烧伤手术治疗课件

1目的要求1.掌握烧伤诊断及鉴别诊断；烧伤的治疗。2.熟悉烧伤的临床表现。3.了解烧伤的病因及病理变化。1目的要求1.掌握烧伤诊断及鉴别诊断；烧伤的治疗。2概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermalinjury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。2概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放3通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。3通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。4烧伤病理生理和临床分期临床分期：急性体液渗出期感染期修复期4烧伤病理生理和临床分期临床分期：5急性体液渗出期

烧伤面积较大而深者此期称休克期（shockstage）体液渗出:１）立即，一般持续３６～４８ｈ；２）伤后２～３ｈ最剧，８ｈ高峰，４８ｈ后逐渐回吸收。早期补液：应先快后慢。5急性体液渗出期烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock6感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:1.皮肤,粘膜屏障功能受抑。

2.机体免疫功能受抑。

3.机体抵抗力降低。

4.易感染性增加。6感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:7修复期创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。

7修复期创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即（1）休克（低血容量性）１）立即，一般持续３６～４８ｈ；基础需水量：用5%葡萄糖深度（深IIº、IIIº）IIº+IIIº>50%TBSA（四）有条件尽早建立静脉输液。可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，3～4周愈，常有瘢痕。毛囊、汗腺深入真皮深层——往往是创面自身修复的基础。IIIº>20%TBSA（5）应激性溃疡和胃扩张（3）肺部感染和急性呼吸衰竭A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理１）立即，一般持续３６～４８ｈ；烧伤严重性分度总简表：约2～4W后焦痂脱落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合（5）应激性溃疡和胃扩张阴伤阳脱：治则：扶阳救逆，固护阴液。包扎疗法(dressing)：适应症：新九分法于儿童之特殊性:脑水肿（cerebraledema）8修复期（1）休克（低血容量性）8修复期9伤情判断最基本要求：面积估算(theextentofburnestimated)深度识别((thedepthofburnassessed)

兼顾：呼吸道损伤的程度9伤情判断最基本要求：10吸入性损伤（inhalationinjury）

初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；

(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；

(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。10吸入性损伤（inhalationinjury）初步11烧伤面积计算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。11烧伤面积计算临床意义:12烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:

手掌法

中国新九分法(ruleofnines)12烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表13手掌法：

以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为１％TBSA。主要用于：ａ.小面积烧伤ｂ.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。13手掌法：以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计14中国新九分法：方法：把人体全身体表面积分为11个9％，另加1％。不计Iº面积。14中国新九分法：方法：151516

部位占成人体表%占儿童体表%

头部39+(12-年龄)

头颈{面部3}9

颈部3

双上臂7双上肢{双前臂6}9x29x2

双手516部位占成人体表%17

部位占成人体表%占儿童体表%

躯干前13躯干{躯干后13}9x39x3

会阴1

双臀5*双下肢{双大腿21}9x5+19x5+1-(12-年龄)

双小腿13}

双足7* 17部位占成人体表%18新九分法（成人）简捷记忆:3-3-35-6-713-131-5*21137**成年女性的臀部和双足各占6%

18新九分法（成人）简捷记忆:早期补液：应先快后慢。颈部3C、热力使细胞代谢障碍导致坏死B、三度烧伤创面。新九分法于儿童之特殊性:（3）肺部感染和急性呼吸衰竭抗休克治疗中并发症IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；异体皮移植（skinallo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microskin).削痂和切痂：深二度或三度创面。把人体全身体表面积分为11个9％，另加1％。１）立即，一般持续３６～４８ｈ；创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即开始。2、补液时应首选下列哪组（ ）浅

IIº（superficialseconddegree临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。兼顾：呼吸道损伤的程度B、三度烧伤创面。方药：黄连解毒汤合清营汤、犀角地黄汤加减。或已发生感染创面。19新九分法于儿童之特殊性:

头面颈:[9+(12-年龄）]％

双下肢:[46-(12-年龄）]％早期补液：应先快后慢。19新九分法于儿童之特殊性:20烧伤深度估计分类方法：三度四分法

Iº

（firstdegreeburn）浅

IIº（superficialseconddegreeburn）深IIº（deeppartialthicknessburn）

IIIº

（thirddegreeburn）附：浅度（Iº

、浅

IIº

）深度（深IIº

、IIIº

）20烧伤深度估计分类方法：三度四分法21烧伤各深度组织损伤层次:Iº:仅伤及表皮浅层,生发层健在。浅

IIº:伤及表皮生发层、真皮乳头层。深IIº

:伤及皮肤真皮层，介于浅

IIº

与

IIIº

之间。

IIIº

:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。21烧伤各深度组织损伤层次:Iº:仅伤及表皮浅层22烧伤深度分度示意图IIº22烧伤深度分度示意图IIº23与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermislayer）与真皮层（dermislayer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层——往往是创面自身修复的基础。23与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermi24C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal）——痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（

capillarynetwork）——血管显露、栓塞情况。24C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nervetermin25烧伤各深度临床表现Iº:表面红斑状、干燥、烧灼感，

3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。25烧伤各深度临床表现Iº:表面红斑状、干燥、烧灼感，26浅

IIº:

局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。

26浅

IIº:272728浅Ⅱ。烧伤

痊愈后28浅Ⅱ。烧伤痊愈后与烧伤深度估计相关的组织解剖痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基地苍白，拔毛痛。尿量（urinevolume）：>1ml/kg/h2、补液时应首选下列哪组（ ）13-13通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。双臀5*脑水肿（cerebraledema）烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。6、成年女性，双下肢(包括双臀、双大腿、双小腿、双足)烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（ ）D、Ⅱ度或Ⅱ度以上烧伤、面积大于30％以上者B、直接由热力引起细胞死亡早期补液：应先快后慢。头颈{面部3}9A、3800ml B、4300ml C、3350ml2、补液时应首选下列哪组（ ）新九分法于儿童之特殊性:IIIº:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal）——痛觉判断。一成年男性，体重50kg，前躯干及双侧上臂Ⅲ度烧伤。异体皮移植（skinallo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microskin).IIº<10%~29%TBSA，or新九分法于儿童之特殊性:之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。R=成人1.2、补液时应首选下列哪组（ ）IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；深度烧伤创面：以手术治疗为主。双足7*达真皮深层仅皮肤附件残留烧伤严重性分度（determinationofseverityofinjury）中国新九分法(ruleofnines)深度识别((thedepthofburnassessed)浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。深度识别((thedepthofburnassessed)2、补液时应首选下列哪组（ ）烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计算。2～3天后痊愈，无瘢痕。A、3800ml B、4300ml C、3350ml(1)燃烧现场相对密闭；周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。29

深IIº

:

可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，3～4周愈，常有瘢痕。与烧伤深度估计相关的组织解剖IIº<10%~29%T30深Ⅱ。创面深Ⅱ。愈合30深Ⅱ。创面深Ⅱ。愈合31IIIº

：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。31IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下323233Ⅲ。创面(修复期)33Ⅲ。创面(修复期)34深度分类损伤层次临床特点愈合过程Ⅰ°（红斑型）仅达表层红斑，热痛、感觉过敏2～3天后痊愈，无瘢痕。Ⅱ°（水疱型）浅Ⅱ°达真皮浅层生发层健在剧痛，水疱大，疱皮薄，基地潮红，明显水肿2W内痊愈，无瘢痕，可有色素沉着深Ⅱ°达真皮深层仅皮肤附件残留痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基地苍白，拔毛痛。数日后可出现网状栓塞血管3～4W愈合，有斑痕Ⅲ°（焦痂型）达皮肤全层，可深及皮下肌和骨骼痛觉消失，创面呈焦痂，痂下严重水肿，数日后出现树枝状栓塞血管约2～4W后焦痂脱落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合34深度分类损伤层次临床特点愈合过程Ⅰ°仅达表层红斑，热痛、35烧伤严重性分度（determinationofseverityofinjury）轻度烧伤（milddegreeburn）：

IIº

，<9%TBSA中度烧伤（moderatedegreeburn）：

IIº

<10%~29%TBSA，or

IIIº

<10%TBSA

35烧伤严重性分度（determinationofsev36重度烧伤(severedegreeburn):IIº

+

IIIº

<30%~49%TBSA，orIIIº

<10%~19%TBSA，orIIº

、

IIIº

<以上，但已发生休克（shock）或有吸入性损伤（inhalationinjury）或有较重的复合伤。36重度烧伤(severedegreeburn):37特重烧伤（majorburn）：

IIº

+

IIIº

>

50%TBSAorIIIº

>

20%TBSA37特重烧伤（majorburn）：38烧伤全身性反应1.低血容量性休克(hypovolemicshock）。

2.烧伤感染

3.重要器官衰竭38烧伤全身性反应1.低血容量性休克(hypovolemic39烧伤严重性分度总简表：IIºor

IIIºorIIº＋IIIºor并发症or合并症轻<9%中10~29%<10%重10~19%30~49%休克，吸入性损伤严重复合伤特>20%>50%严重并发症39烧伤严重性分度总简表：IIºor

IIIºorIIº＋I40烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。40烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染41现场急救

(一)脱离致伤源，避免再损伤。（二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。41现场急救(一)脱离致伤源，避免再损伤。42常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低42常见的并发症（1）休克（低血容量性）43抗休克治疗1.补液公式液体总量=额外丧失量+生理需要量

额外丧失量=烧伤面积X体重kgXRR=成人1.5ml/kg儿童1.8ml/kg婴儿2.0ml/kg

基础(生理)需水量:

成人2500ml儿童60~80ml/kg婴儿100ml/kg

烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计算。43抗休克治疗1.补液公式临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。B、剧痛，创面均匀发红，有水泡中心静脉压（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。B、直接由热力引起细胞死亡方药：益胃汤加西洋参，石斛，山药。浅II度和部分深II度创面可自愈。包扎疗法(dressing)：适应症：肾功能衰竭（renalfailure）头颈{面部3}9之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。皮肤,粘膜屏障功能受抑。双手5IIº+IIIº>50%TBSA浅II度和部分深II度创面可自愈。中心静脉压（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。数日后可出现网状栓塞血管A、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。会阴1烧伤面积较大而深者此期称休克期（shockstage）深度识别((thedepthofburnassessed)双下肢:[46-(12-年龄）]％442.补液量第一个24小时液体总量=额外丧失量+生理需要量第二个24小时液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）45

3.补液种类额外丧失量部分：

晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1

晶体液(saline):含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidalinjection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时≤1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖453.补液种类464.补液方法A.量的分配：888第1个24h1/21/41/4第2个24h1/31/31/3464.补液方法888第1个24h1/21/41/4第2个247

B.质的搭配：休克早期，血液浓缩:

宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。47B.质的搭配：485.调节输液量及速度的指标

b.精神状况（mentalstatus)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。

c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。

a.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脉搏（pulse）：成人〈120次/分，儿童〈140次/分。485.调节输液量及速度的指标49

e.血压（bloodpressure）:收缩压（systolicpressure>90mmHg,脉压差（pulsepressure）>20mmHg，平均动脉压（meanarterialbloodpressure)≥60mmHg。

f.中心静脉压（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。49e.血压（bloodpressure）:收缩压（50

抗休克治疗中并发症输液不足:

休克加重肾功能衰竭（renalfailure）输液过多：肺水肿（pulmonaryedema）脑水肿（cerebraledema）50抗休克治疗中并发症51创面处理原则:

1.浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。

2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。51创面处理原则:52创面初期处理方法：

1.浅度烧伤（superficialdegreeburn)：防止和减轻感染论,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。

2.深度烧伤（deepdegreeburn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangentialexcision)等。52创面初期处理方法：53创面初期处理重要方法：清创术（debridement）——待休克纠正，病人病情平稳后进行。53创面初期处理重要方法：541.包扎疗法(dressing)：适应症：

A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理后的二度创面。

B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。

C、植皮后的创面。2.暴露疗法(exposure)：适应症：

A、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。

B、三度烧伤创面。

C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重或已发生感染创面。541.包扎疗法(dressing)：适应症：552.手术疗法:

切痂植皮:切痂(escharectomy)

削痂植皮:削痂(tragentialexcision)552.手术疗法:56

削痂和切痂：深二度或三度创面。植皮：

a.自体皮移植（autologousskingrafting）:

刃厚皮片（epidermalskingraft）、中厚皮片（intermediatesplitthicknessskingraft）

b.异体皮移植（skinallo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microskin).c.异种皮移植（heterograftofskin)。56削痂和切痂：深二度或三度创面。57生物敷料(BiologicDressings):

异体皮异种皮:猪皮人造皮57生物敷料(BiologicDressings):58-深Ⅱ。痊愈后猪皮覆盖削痂58-深Ⅱ。痊愈后猪皮覆盖削痂59辨证施治火热伤津：治则：清热养阴为主。方药：黄连解毒汤合清营汤、犀角地黄汤加减。阴伤阳脱：治则：扶阳救逆，固护阴液。方药：参附汤合生脉散，四逆汤。火毒内陷：治则：清热凉血解毒。方药：清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。气血两虚：治则：调补气血为主。方药：托里消毒散加减。脾胃虚弱：治则：调理脾胃为主。方药：益胃汤加西洋参，石斛，山药。59辨证施治火热伤津：治则：清热养阴为主。方药：黄连解毒汤60重症监护重症监护重症监护重症监护烧伤预防加强安全教育严格防火措施60重症监护重症监护重症监护重症监护烧伤预防61习题：一成年男性，体重50kg，前躯干及双侧上臂Ⅲ度烧伤。1、问其烧伤面积占体表面积百分比为：（ ）

A、18％ B、22％ C、14％ D、20％ E、16％2、补液时应首选下列哪组（ ）

A、生理盐水、血浆、葡萄糖

B、平衡盐、血浆、葡萄糖

C、生理盐水、全血、葡萄糖

D、生理盐水、右旋糖酐、葡萄糖

E、平衡盐、右旋糖酐、葡萄糖3、第一个24小时内补液量应为：（ ）

A、3800ml B、4300ml C、3350ml D、4150ml E、3500ml61习题：624、浅Ⅱ度烧伤局部创面的临床表现：（ ）

A、轻度发红，轻痛，无水泡

B、剧痛，创面均匀发红，有水泡

C、感觉迟钝，创面苍白，有水泡

D、感觉迟钝，创面苍白，无水泡

E、痛觉消失，创面腊白，无弹性，无水泡5、10岁儿童头颈部(包括头部、面部、颈部)烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（ ）

A、8％ B、9％ C、10％D、11％E、12％6、成年女性，双下肢(包括双臀、双大腿、双小腿、双足)烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（ ）

A、50％ B、46％ C、51％

D、45％ E、48％624、浅Ⅱ度烧伤局部创面的临床表现：（ ）637、下述各种类型的烧伤，哪项属于重度烧伤：（ ）

A、Ⅱ度烧伤，面积大于50％以上者

B、Ⅲ度烧伤，面积大于20％以上者

C、Ⅱ度烧伤，面积为20％，伴有呼吸道灼伤者总

D、Ⅱ度或Ⅱ度以上烧伤、面积大于30％以上者

E、烧伤面积为30％一49％,其中Ⅱ度烧伤占20％以上者8、热力作用于皮肤或粘膜后，局部组织细胞的损害主要归因于：（ ）

A、热力使细胞活性丧失所致

B、直接由热力引起细胞死亡

C、热力使细胞代谢障碍导致坏死

D、热力使蛋白质变性，酶失活引起变质坏死

E、局部血管的挛缩使组织细胞缺血、缺氧，引起变性坏死637、下述各种类型的烧伤，哪项属于重度烧伤：（ ）64急性体液渗出期

烧伤面积较大而深者此期称休克期（shockstage）体液渗出:１）立即，一般持续３６～４８ｈ；２）伤后２～３ｈ最剧，８ｈ高峰，４８ｈ后逐渐回吸收。早期补液：应先快后慢。64急性体液渗出期烧伤面积较大而深者此期称休克期（shoc65烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:

手掌法

中国新九分法(ruleofnines)65烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表（1）休克（低血容量性）B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。早期补液：应先快后慢。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。自体皮移植（autologousskingrafting）:A、轻度发红，轻痛，无水泡3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。burn）中厚皮片（intermediatesplitthicknessskingraft）吸入性损伤（inhalationinjury）B、直接由热力引起细胞死亡深度识别((thedepthofburnassessed)临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。刃厚皮片（epidermalskingraft）、C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重7、下述各种类型的烧伤，哪项属于重度烧伤：（ ）可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，3～4周愈，常有瘢痕。(1)燃烧现场相对密闭；真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal）——痛觉判断。（3）肺部感染和急性呼吸衰竭66烧伤深度估计分类方法：三度四分法

Iº

（firstdegreeburn）浅

IIº（superficialseconddegreeburn）深IIº（deeppartialthicknessburn）

IIIº

（thirddegreeburn）附：浅度（Iº

、浅

IIº

）深度（深IIº

、IIIº

）（1）休克（低血容量性）66烧伤深度估计分类方法：三度四分法67烧伤各深度临床表现Iº:表面红斑状、干燥、烧灼感，

3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。67烧伤各深度临床表现Iº:表面红斑状、干燥、烧灼感，68深度分类损伤层次临床特点愈合过程Ⅰ°（红斑型）仅达表层红斑，热痛、感觉过敏2～3天后痊愈，无瘢痕。Ⅱ°（水疱型）浅Ⅱ°达真皮浅层生发层健在剧痛，水疱大，疱皮薄，基地潮红，明显水肿2W内痊愈，无瘢痕，可有色素沉着深Ⅱ°达真皮深层仅皮肤附件残留痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基地苍白，拔毛痛。数日后可出现网状栓塞血管3～4W愈合，有斑痕Ⅲ°（焦痂型）达皮肤全层，可深及皮下肌和骨骼痛觉消失，创面呈焦痂，痂下严重水肿，数日后出现树枝状栓塞血管约2～4W后焦痂脱落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合68深度分类损伤层次临床特点愈合过程Ⅰ°仅达表层红斑，热痛、69烧伤全身性反应1.低血容量性休克(hypovolemicshock）。

2.烧伤感染

3.重要器官衰竭69烧伤全身性反应1.低血容量性休克(hypovolemic70烧伤严重性分度总简表：IIºor

IIIºorIIº＋IIIºor并发症or合并症轻<9%中10~29%<10%重10~19%30~49%休克，吸入性损伤严重复合伤特>20%>50%严重并发症70烧伤严重性分度总简表：IIºor

IIIºorIIº＋I71常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低71常见的并发症（1）休克（低血容量性）72目的要求1.掌握烧伤诊断及鉴别诊断；烧伤的治疗。2.熟悉烧伤的临床表现。3.了解烧伤的病因及病理变化。1目的要求1.掌握烧伤诊断及鉴别诊断；烧伤的治疗。73概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。热烧伤（thermalinjury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害。2概述烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放74通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。3通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。75烧伤病理生理和临床分期临床分期：急性体液渗出期感染期修复期4烧伤病理生理和临床分期临床分期：76急性体液渗出期

烧伤面积较大而深者此期称休克期（shockstage）体液渗出:１）立即，一般持续３６～４８ｈ；２）伤后２～３ｈ最剧，８ｈ高峰，４８ｈ后逐渐回吸收。早期补液：应先快后慢。5急性体液渗出期烧伤面积较大而深者此期称休克期（shock77感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:1.皮肤,粘膜屏障功能受抑。

2.机体免疫功能受抑。

3.机体抵抗力降低。

4.易感染性增加。6感染期：严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有:78修复期创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即开始。浅II度和部分深II度创面可自愈。III度创面(一般小于3cmX3cm)可由创缘的上皮扩展覆盖,较大的只能靠皮肤移植修复。

7修复期创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即（1）休克（低血容量性）１）立即，一般持续３６～４８ｈ；基础需水量：用5%葡萄糖深度（深IIº、IIIº）IIº+IIIº>50%TBSA（四）有条件尽早建立静脉输液。可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，3～4周愈，常有瘢痕。毛囊、汗腺深入真皮深层——往往是创面自身修复的基础。IIIº>20%TBSA（5）应激性溃疡和胃扩张（3）肺部感染和急性呼吸衰竭A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理１）立即，一般持续３６～４８ｈ；烧伤严重性分度总简表：约2～4W后焦痂脱落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合（5）应激性溃疡和胃扩张阴伤阳脱：治则：扶阳救逆，固护阴液。包扎疗法(dressing)：适应症：新九分法于儿童之特殊性:脑水肿（cerebraledema）79修复期（1）休克（低血容量性）8修复期80伤情判断最基本要求：面积估算(theextentofburnestimated)深度识别((thedepthofburnassessed)

兼顾：呼吸道损伤的程度9伤情判断最基本要求：81吸入性损伤（inhalationinjury）

初步诊断:(1)燃烧现场相对密闭；

(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音；

(3)面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑。10吸入性损伤（inhalationinjury）初步82烧伤面积计算临床意义:烧伤严重程度判断和预后估计的重要依据。作为临床治疗的重要依据：抗休克疗法,特别是补液。11烧伤面积计算临床意义:83烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表面积（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分数计算。国内常用二种方法:

手掌法

中国新九分法(ruleofnines)12烧伤面积计算方法多种方法：根据烧伤区域所占全身体表84手掌法：

以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。若测算者手掌面面积与患者的近似亦可计为１％TBSA。主要用于：ａ.小面积烧伤ｂ.大面积烧伤的散在面或需减去的正常部位体表面积的计算。13手掌法：以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计85中国新九分法：方法：把人体全身体表面积分为11个9％，另加1％。不计Iº面积。14中国新九分法：方法：861587

部位占成人体表%占儿童体表%

头部39+(12-年龄)

头颈{面部3}9

颈部3

双上臂7双上肢{双前臂6}9x29x2

双手516部位占成人体表%88

部位占成人体表%占儿童体表%

躯干前13躯干{躯干后13}9x39x3

会阴1

双臀5*双下肢{双大腿21}9x5+19x5+1-(12-年龄)

双小腿13}

双足7* 17部位占成人体表%89新九分法（成人）简捷记忆:3-3-35-6-713-131-5*21137**成年女性的臀部和双足各占6%

18新九分法（成人）简捷记忆:早期补液：应先快后慢。颈部3C、热力使细胞代谢障碍导致坏死B、三度烧伤创面。新九分法于儿童之特殊性:（3）肺部感染和急性呼吸衰竭抗休克治疗中并发症IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；异体皮移植（skinallo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microskin).削痂和切痂：深二度或三度创面。把人体全身体表面积分为11个9％，另加1％。１）立即，一般持续３６～４８ｈ；创面修复(woundrepair)过程在伤后不久即开始。2、补液时应首选下列哪组（ ）浅

IIº（superficialseconddegree临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。兼顾：呼吸道损伤的程度B、三度烧伤创面。方药：黄连解毒汤合清营汤、犀角地黄汤加减。或已发生感染创面。90新九分法于儿童之特殊性:

头面颈:[9+(12-年龄）]％

双下肢:[46-(12-年龄）]％早期补液：应先快后慢。19新九分法于儿童之特殊性:91烧伤深度估计分类方法：三度四分法

Iº

（firstdegreeburn）浅

IIº（superficialseconddegreeburn）深IIº（deeppartialthicknessburn）

IIIº

（thirddegreeburn）附：浅度（Iº

、浅

IIº

）深度（深IIº

、IIIº

）20烧伤深度估计分类方法：三度四分法92烧伤各深度组织损伤层次:Iº:仅伤及表皮浅层,生发层健在。浅

IIº:伤及表皮生发层、真皮乳头层。深IIº

:伤及皮肤真皮层，介于浅

IIº

与

IIIº

之间。

IIIº

:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。21烧伤各深度组织损伤层次:Iº:仅伤及表皮浅层93烧伤深度分度示意图IIº22烧伤深度分度示意图IIº94与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermislayer）与真皮层（dermislayer）之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深层——往往是创面自身修复的基础。23与烧伤深度估计相关的组织解剖a.表皮层（epidermi95C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal）——痛觉判断。d.真皮下有丰富的血管网（

capillarynetwork）——血管显露、栓塞情况。24C.真皮乳头层有丰富的神经末梢（nervetermin96烧伤各深度临床表现Iº:表面红斑状、干燥、烧灼感，

3～7天脱屑痊愈,短期内有色素沉着。25烧伤各深度临床表现Iº:表面红斑状、干燥、烧灼感，97浅

IIº:

局部红肿明显，大小不一的水疱（blister），水疱剥落后创面红润、潮湿、疼痛明显。如无感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多数有色素沉着。

26浅

IIº:982799浅Ⅱ。烧伤

痊愈后28浅Ⅱ。烧伤痊愈后与烧伤深度估计相关的组织解剖痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基地苍白，拔毛痛。尿量（urinevolume）：>1ml/kg/h2、补液时应首选下列哪组（ ）13-13通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤。双臀5*脑水肿（cerebraledema）烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害。6、成年女性，双下肢(包括双臀、双大腿、双小腿、双足)烧伤，其烧伤面积占体表总面积的：（ ）D、Ⅱ度或Ⅱ度以上烧伤、面积大于30％以上者B、直接由热力引起细胞死亡早期补液：应先快后慢。头颈{面部3}9A、3800ml B、4300ml C、3350ml2、补液时应首选下列哪组（ ）新九分法于儿童之特殊性:IIIº:全层皮肤甚至到皮下、肌肉或骨等。真皮乳头层有丰富的神经末梢（nerveterminal）——痛觉判断。一成年男性，体重50kg，前躯干及双侧上臂Ⅲ度烧伤。异体皮移植（skinallo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microskin).IIº<10%~29%TBSA，or新九分法于儿童之特殊性:之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。R=成人1.2、补液时应首选下列哪组（ ）IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；深度烧伤创面：以手术治疗为主。双足7*达真皮深层仅皮肤附件残留烧伤严重性分度（determinationofseverityofinjury）中国新九分法(ruleofnines)深度识别((thedepthofburnassessed)浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。深度识别((thedepthofburnassessed)2、补液时应首选下列哪组（ ）烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计算。2～3天后痊愈，无瘢痕。A、3800ml B、4300ml C、3350ml(1)燃烧现场相对密闭；周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。100

深IIº

:

可有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝，3～4周愈，常有瘢痕。与烧伤深度估计相关的组织解剖IIº<10%~29%T101深Ⅱ。创面深Ⅱ。愈合30深Ⅱ。创面深Ⅱ。愈合102IIIº

：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下可见树枝状栓塞血管，或可见皮下、肌肉、骨等，不能自愈。31IIIº：焦痂如皮革，蜡白、焦黄或炭化，痛觉消失；痂下10332104Ⅲ。创面(修复期)33Ⅲ。创面(修复期)105深度分类损伤层次临床特点愈合过程Ⅰ°（红斑型）仅达表层红斑，热痛、感觉过敏2～3天后痊愈，无瘢痕。Ⅱ°（水疱型）浅Ⅱ°达真皮浅层生发层健在剧痛，水疱大，疱皮薄，基地潮红，明显水肿2W内痊愈，无瘢痕，可有色素沉着深Ⅱ°达真皮深层仅皮肤附件残留痛觉迟钝，水疱小，疱皮厚，基地苍白，拔毛痛。数日后可出现网状栓塞血管3～4W愈合，有斑痕Ⅲ°（焦痂型）达皮肤全层，可深及皮下肌和骨骼痛觉消失，创面呈焦痂，痂下严重水肿，数日后出现树枝状栓塞血管约2～4W后焦痂脱落，出现肉芽创面，多需植皮方能愈合34深度分类损伤层次临床特点愈合过程Ⅰ°仅达表层红斑，热痛、106烧伤严重性分度（determinationofseverityofinjury）轻度烧伤（milddegreeburn）：

IIº

，<9%TBSA中度烧伤（moderatedegreeburn）：

IIº

<10%~29%TBSA，or

IIIº

<10%TBSA

35烧伤严重性分度（determinationofsev107重度烧伤(severedegreeburn):IIº

+

IIIº

<30%~49%TBSA，orIIIº

<10%~19%TBSA，orIIº

、

IIIº

<以上，但已发生休克（shock）或有吸入性损伤（inhalationinjury）或有较重的复合伤。36重度烧伤(severedegreeburn):108特重烧伤（majorburn）：

IIº

+

IIIº

>

50%TBSAorIIIº

>

20%TBSA37特重烧伤（majorburn）：109烧伤全身性反应1.低血容量性休克(hypovolemicshock）。

2.烧伤感染

3.重要器官衰竭38烧伤全身性反应1.低血容量性休克(hypovolemic110烧伤严重性分度总简表：IIºor

IIIºorIIº＋IIIºor并发症or合并症轻<9%中10~29%<10%重10~19%30~49%休克，吸入性损伤严重复合伤特>20%>50%严重并发症39烧伤严重性分度总简表：IIºor

IIIºorIIº＋I111烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.预防局部和全身性感染4.用非手术及手术方法促使创面早日愈合5.防治器官的并发症6.重视形态、功能的恢复。40烧伤治疗原则1.保护烧伤创面，防止和清除外源性污染112现场急救

(一)脱离致伤源，避免再损伤。（二）镇静止痛：度冷丁或吗啡类药要在确定无严重合并伤后。（三）保持呼吸道通畅。（四）有条件尽早建立静脉输液。（五）保护创面、减少污染。41现场急救(一)脱离致伤源，避免再损伤。113常见的并发症（1）休克（低血容量性）（2）脓毒症（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性肾功能衰竭（5）应激性溃疡和胃扩张（6）心脏功能降低42常见的并发症（1）休克（低血容量性）114抗休克治疗1.补液公式液体总量=额外丧失量+生理需要量

额外丧失量=烧伤面积X体重kgXRR=成人1.5ml/kg儿童1.8ml/kg婴儿2.0ml/kg

基础(生理)需水量:

成人2500ml儿童60~80ml/kg婴儿100ml/kg

烧伤面积：仅指二度，三度烧伤，一度不计算。43抗休克治疗1.补液公式临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）。B、剧痛，创面均匀发红，有水泡中心静脉压（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。B、直接由热力引起细胞死亡方药：益胃汤加西洋参，石斛，山药。浅II度和部分深II度创面可自愈。包扎疗法(dressing)：适应症：肾功能衰竭（renalfailure）头颈{面部3}9之间有一潜在间隙,即表皮真皮结合处——水疱（blister）发生部位。皮肤,粘膜屏障功能受抑。双手5IIº+IIIº>50%TBSA浅II度和部分深II度创面可自愈。中心静脉压（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。数日后可出现网状栓塞血管A、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。以患者本人手指并拢后单侧手掌掌侧面积计为１％TBSA。会阴1烧伤面积较大而深者此期称休克期（shockstage）深度识别((thedepthofburnassessed)双下肢:[46-(12-年龄）]％1152.补液量第一个24小时液体总量=额外丧失量+生理需要量第二个24小时液体总量=额外丧失量/2+生理需要量时间计算以伤后起算临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding）116

3.补液种类额外丧失量部分：

晶胶比：中、重度为2:1，特重度为1:1

晶体液(saline):含电解质的各种制剂,eg:平衡盐溶液、生理盐水、苏打等。胶体液(colloidalinjection）:全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖苷（每24小时≤1000ml)基础需水量：用5%葡萄糖453.补液种类1174.补液方法A.量的分配：888第1个24h1/21/41/4第2个24h1/31/31/3464.补液方法888第1个24h1/21/41/4第2个2118

B.质的搭配：休克早期，血液浓缩:

宜先晶体、糖、再胶体，而后晶、胶、水均衡搭配输入。47B.质的搭配：1195.调节输液量及速度的指标

b.精神状况（mentalstatus)：燥动(agitation)，口干往往是血容量不足的表现。

c.周围循环：肢端温暖，毛细血管充盈，周围动脉搏动。

a.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脉搏（pulse）：成人〈120次/分，儿童〈140次/分。485.调节输液量及速度的指标120

e.血压（bloodpressure）:收缩压（systolicpressure>90mmHg,脉压差（pulsepressure）>20mmHg，平均动脉压（meanarterialbloodpressure)≥60mmHg。

f.中心静脉压（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。49e.血压（bloodpressure）:收缩压（121

抗休克治疗中并发症输液不足:

休克加重肾功能衰竭（renalfailure）输液过多：肺水肿（pulmonaryedema）脑水肿（cerebraledema）50抗休克治疗中并发症122创面处理原则:

1.浅度烧伤创面：以非手术治疗为主。

2.深度烧伤创面：以手术治疗为主。51创面处理原则:123创面初期处理方法：

1.浅度烧伤（superficialdegreeburn)：防止和减轻感染论,尽量保存残留上皮组织，促进创面早期愈合。以非手术疗法为主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。

2.深度烧伤（deepdegreeburn）：尽早去除创面坏死组织，适时覆盖创面，促进创面早期愈合，以手术治疗为主。如:焦痂切开减张术,切痂（escharectomy)和削痂（tangentialexcision)等。52创面初期处理方法：124创面初期处理重要方法：清创术（debridement）——待休克纠正，病人病情平稳后进行。53创面初期处理重要方法：1251.包扎疗法(dressing)：适应症：

A、位于躯干、四肢便于包扎的部位的经清创处理后的二度创面。

B、切削痂后的创面、溶痂后的肉芽创面。

C、植皮后的创面。2.暴露疗法(exposure)：适应症：

A、位于头面、颈、会阴不便包扎部位创面。

B、三度烧伤创面。

C、伤后24小时以上才入院病人且创面污染严重或已发生感染创面。541.包扎疗法(dressing)：适应症：1262.手术疗法:

切痂植皮:切痂(escharectomy)

削痂植皮:削痂(tragentialexcision)552.手术疗法:127

削痂和切痂：深二度或三度创面。植皮：

a.自体皮移植（autologousskingrafting）:

刃厚皮片（epidermalskingraft）、中厚皮片（intermediatesplitthicknessskingraft）

b.异体皮移植（skinallo-transplantation)：嵌入自体皮、微粒皮（microskin).c.异种皮移植（heterograftofskin)。56削痂和切痂：深二度或三度创面。128生物敷料(BiologicDressings):

异体皮异种皮:猪皮人造皮57生物敷料(BiologicDressings):129-深Ⅱ。痊愈后猪皮覆盖削痂58-深Ⅱ。痊愈后猪皮覆盖削痂130辨证施治火热伤津：治则：清热养阴为主。方药：黄连解毒汤合清营汤、犀角地黄汤加减。阴伤阳脱：治则：扶阳救逆，固护阴液。方药：参附汤合生脉散，四逆汤。火毒内陷：治则：清热凉血解毒。方药：清营汤、黄连解毒汤合犀角地黄汤加减。气血两虚：治则：调补气血为主。方药：托里消毒散加减。脾胃虚弱：治则：调理脾胃为主。方药：益胃汤加西洋参，石斛，山药。59辨证施治火热伤津：治则：清热养阴为主。方药：黄连解毒汤131重症监护重症监护重症监护重症监护烧伤预防加强安全教育严格防火措施60重症监护重症监护重症监护重症监护烧伤预防132习题：一成年男性，体重50kg，前躯干及双侧上臂Ⅲ度烧伤。1、问其烧伤面积占体表面积百分比为：（ ）

A、18％ B、22％ C、14％ D、20％ E、16％2、补液时应首选下列哪组（ ）

A、生理盐水、血浆、葡萄糖

B、平衡盐、血浆、葡萄糖

C、生理盐