青光眼药物治疗课件整理-002

青光眼药物治疗1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克青光眼药物治疗青光眼药物治疗1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克青光眼药物治疗山西医科大学第一医院眼科

王春芳青光眼治疗的认识过去现在尽量降低眼压降低眼压改善视乳头血流灌注保护视网膜神经细胞青光眼药物治疗1、战鼓一响，法律无声。——英国青光眼药物治疗1青光眼药物治疗课件整理_0022青光眼药物治疗课件整理_0023青光眼药物治疗课件整理_0024青光眼药物治疗课件整理_0025青光眼药物治疗以后眼压应该降低初次就诊眼压的25~30%只使用一到两种药物，不要再加用第三，第四种药物——可以增加防腐剂的毒性作用（有叠加作用）药物中防腐剂（苯扎氯胺BAK）与药物引起的慢性炎症有关，对眼睛不利（尤其是可以引起眼表疾病）两种药物使用后眼压不能降低到理想水平，应该使用激光治疗青光眼药物治疗以后眼压应该降低初次就诊眼压的25~30%6单剂治疗——最大程度降低眼压高反应率昼夜眼压曲线平稳不引起快速抗药反应或药效长期漂移非降眼压引起的视神经保护作用青光眼药物疗效单剂治疗——最大程度降低眼压青光眼药物疗效7评价青光眼药物时需要考虑两个因素：有效性：能有效保存视功能患者愿意使用：确保患者有较好依从性*依从性：不频繁和不严重副作用不频繁用药和长时间作用费用产品稳定性评价青光眼药物时需要考虑两个因素：8依从性采用简单治疗的患者以及对该病认识较多的患者用药的依从性较好一项研究发现，使用一种药物的患者依从治疗的比例为49%，而使用多种药物的患者依从治疗的比例为32%青光眼患者治疗的不依从性至少是25%依从性采用简单治疗的患者以及对该病认识较多的患者用药的依从性9理想抗青光眼药物的标准有效降低眼内压提高视神经乳头血液灌注量阻止视网膜神经细胞受损特别是神经节细胞没有局部或全身的副作用理想抗青光眼药物的标准有效降低眼内压10评估青光眼药物疗效眼压控制与否是金标准？一问我们自己：评估青光眼药物疗效一问我们自己：11过去人们普遍认为眼压对青光眼性视神经病变的作用不是很重要，认为眼压是青光眼的几个“危险因素”之一最近，根据“循证医学”的证据，人们开始认识到控制眼压是青光眼治疗的重要成分在稳定视野方面，手术作为青光眼的初始治疗与药物治疗相比不具有长期优势眼压持续低于18mmHg与视野稳定呈正相关眼压可能不是青光眼诊断的必要条件，但是降低眼压对视野损害前到晚期青光眼患者的治疗可能都有重要的作用过去人们普遍认为眼压对青光眼性视神经病变的作用不是很重要，认12单纯以眼压值为标准

会造成50%的患者漏诊单纯以眼压测定的平均值作为标准

可能会造成50%的青光眼患者漏诊

(正常眼压性青光眼)患有青光眼视野损害和视神经病变

若根据眼科医生目前的“标准”

他们的眼压可能属于正常范围单纯以眼压值为标准

会造成50%的患者漏诊单纯以眼压测定的平13眼压高低是否与青光眼的严重程度线性相关？再问我们自己：眼压高低是否与再问我们自己：14眼压是已知青光眼危险因素中唯一可以被有效控制的因素。当眼压达到临界值时，视网膜神经节细胞开始死亡，眼压更高时，发生视网膜神经节细胞死亡的情况会增加降低30%眼压，可以减少视野恶化危险的3倍眼压一天内有波动，早晨高晚上低24小时眼压波动和视野缺损呈正相关平均眼压和眼压波动是视野缺损的危险因素，在患者依从的前提下使用单剂治疗最大限度降低眼压，平稳眼压也非常重要眼压是已知青光眼危险因素中唯一可以被有效控制的因素。当眼压达15眼压水平与视神经损伤

眼压水平视神经（mmHg）损伤率20~243%25~297%30~3414%35~3952%40~4461%45~4975%50~5483%眼压水平与视神经损伤眼压水平视神经16三问我们自己：如何知道每个病人理想的靶眼压？三问我们自己：如何知道17每一位患者应设定一个“目标眼压”（targetpressure）假设的“最好的猜测”眼压水平视神经损伤愈重，眼压降得愈低——预防进一步损伤危险因素愈多，诊断时损伤愈多——更需要较低眼压治疗过程中出现进行性损伤——需重新设定目标眼压每一位患者应设定一个“目标眼压”（targetpressu18目标眼压安全眼压（印度，2001）早期(13mmHg)中期(12mmHg)晚期(11mmHg)C/D愈大眼压应愈低>=0.8(11mmHg)0.5~0.8(12.53mmHg)<=0.5(14.42mmHg)目标眼压安全眼压（印度，2001）19抗青光眼药物发展史Pilocarpine1877Diamox1954Timolol 1978Betoptic/Betagan1985TimololXE1995Trusopt 1996Xalatan 1997Alphagan1998Travatan/Lumigan2000Xalacom2001……抗青光眼药物发展史Pilocarpine20β-肾上腺能受体阻滞剂α-肾上腺能受体激动剂拟副交感神经药物（缩瞳剂）碳酸酐酶抑制剂（局部及全身）前列腺素(postaglandins,PGs)高渗剂视神经保护药物抗青光眼药物β-肾上腺能受体阻滞剂抗青光眼药物21治疗青光眼的主要药物药物分类作用机制主要品种缩瞳药缩瞳促进房水流出匹罗卡品β肾上腺素受体阻滞剂减少房水生成噻吗洛尔、倍他洛尔卡替洛尔左旋布诺洛尔α肾上腺素受体激动剂减少房水生成促进房水流出地匹福林、阿法根口服碳酸酐酶抑制剂减少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制剂减少房水生成布林佐胺、多佐胺前列腺素衍生物通过葡萄膜巩膜通道促进房水流出拉坦前列素、曲伏前列素比马前列胺视神经保护剂多种途径益脉康、弥可保治疗青光眼的主要药物药物分类作用机制主要品种缩瞳药缩22一、β-受体阻滞剂•

贝特舒–

特异性阻断

1-受体–

降低眼压–

阻断Ca++内流–舒张血管增加血流比Timolol强–保护神经元–

有效保护视野一、β-受体阻滞剂•

贝特舒23独特的多重作用机制，有效保护视野贝特舒®选择性

1受体阻滞剂降低IOP增加视乳头血流灌注Ca++通道阻滞剂直接保护神经元细胞有效保护视野独特的多重作用机制，有效保护视野贝特舒®选择性

1受体阻滞24二、α2肾上腺素能激动剂•

0.2%阿法根–

强力、高选择性α2肾上腺素能激动剂–

减少房水生成减低眼压（↓20%-30%）–

增加葡萄膜巩膜途径引流–

降眼压作用与Timolol相当–

无对心、肺副作用二、α2肾上腺素能激动剂•

0.2%阿法根25三、前列腺素制剂20世纪末青光眼研究重大进展–

与β阻滞剂联用有附加作用–

比β阻滞剂效力大–

仅轻度结膜充血或虹膜色素加深睫毛变长

–长期应用无飘移现象–全身副作用发生率低三、前列腺素制剂20世纪末青光眼研究重大进展26PGs将取代β受体阻滞剂

作为一线治疗药物对大部分患者有明显的降眼压效果QD使用，患者使用方便，依从性好单剂治疗不需要其它药物降眼压曲线平稳保持全天眼压平稳低水平是青光眼患者最重要的神经保护措施PGs将取代β受体阻滞剂

作为一线治疗药物对大部分患者有明显27曲伏前列素能产生33%眼压降低降低的眼压可以维持12个月健康眼睛的昼夜眼压波动为3.7mmHg使用曲伏前列素得到的昼夜波动为3.6mmHg能够将全天眼压控制到健康眼睛的程度对青光眼患者具有重要的临床意义，可能增加视野的稳定并减少视野损害曲伏前列素能产生33%眼压降低28四、碳酸酐酶抑制剂

CAI类降眼压的机理与其它药物不同治疗青光眼中具有不可替代的地位

CAI类的应用范围最广泛能和其它任何一类药物联合应用增强降眼压作用四、碳酸酐酶抑制剂

CAI类降眼压的机理与其它29II型和IV型碳酸酐酶同功酶存在于人的睫状体中其中II型同功酶与房水的生成关系密切碳酸酐酶催化二氧化碳和水生成碳酸,碳酸随后分解成氢离子和碳酸氢根离子(H+＋HCO3-)。碳酸氢根离子进而在眼睫状突上皮中形成渗透梯度,使睫状体上皮细胞中的水向高渗的细胞间隙转移而形成房水。CAI类药物抑制CA，从而影响上述过程,减少房水生成而使眼压下降。碳酸酐酶抑制剂的作用机理II型和IV型碳酸酐酶同功酶存在于人的睫状体中碳酸酐酶抑制剂30临床用于治疗青光眼和降低眼压已有40多年具有可靠的降眼压疗效:40-60%非选择性地作用于全身各组织引起多种全身性副作用国外临床统计显示,约有50%以上的患者因无法耐受其副作用而被迫终止治疗口服碳酸酐酶抑制剂临床用于治疗青光眼和降低眼压已有40多年口服碳酸酐酶抑制剂31

全身副作用发生率超过50%

肾结石，胃部刺激痉挛、恶心、食欲不振

及腹泻，味觉障碍，感觉异常,四肢麻木

皮肤过敏，再生障碍性贫血等

长期用药可发生低钾钠血症电解质紊乱及代谢性酸中毒

局部用CAI未见上述不良反应发生口服碳酸酐酶抑制剂的副作用全身副作用发生率超过50%口服碳酸酐酶抑制剂的副作用32口服类CAI制剂禁忌症

严重肝脏疾患严重慢性阻塞性肺病某些继发性青光眼肾病(包括肾结石)妊娠对磺胺类药物过敏口服类CAI制剂禁忌症33局部碳酸酐酶抑制剂(TCAI)Trusopt:2%Dorzolamide(多佐胺)Azopt(派立明®):1%Brinzolamide(布林佐胺)Cosopt:多佐胺+噻吗心安

与CAI口服制剂相比更少的全身性副作用更方便有效的局部治疗局部碳酸酐酶抑制剂(TCAI)Trusopt:2%Do34与CAI口服制剂相比更少的全身性副作用更方便有效的局部治疗与国外已经上市的同类产品相比更高的眼部舒适度更少的眼部不良反应更好的治疗顺应性派立明®

---产品特点与CAI口服制剂相比派立明®---产品特点35独特的微粉工艺,使派立明®混悬液

保持与人生理相同的pH

值和渗透压(pH=7.5,渗透压为300mOsm/Kg)

无需振荡即可保持混悬状态达8周时间

提供极佳的眼部舒适度，保证患者的顺应性派立明®的工艺特点独特的微粉工艺,使派立明®混悬液派立明®的工艺特点36派立明：7.55.05.56.06.57.08.0HumanTears{pH特殊的微粉工艺,使1%布林佐胺混悬液能够在pH=7的环境下保持持续稳定2%多佐胺溶液只能在非生理环境下保持稳定

1%布林佐胺混悬液7.52%多佐胺溶液派立明：7.55.05.56.06.57.08.0Human37派立明®---临床药理学因1%,2%及3%浓度布林佐胺降眼压效果相似故派立明®选用1%浓度的布林佐胺一般在用药2个小时后达到最大的降压效果用药2个月后疗效达到稳定状态单侧用药后只会影响本侧眼的眼压而不会对对侧眼产生影响可以提高青光眼患者的眼血流灌注量派立明®---临床药理学因1%,2%及3%浓度布林佐胺降眼38派立明®---用法用量单独或者协同用药时:每日2次,每次1滴部分患者每日3次,每次1滴效果更好同时使用两种以上药物时,给药时间至少间隔5分钟替代其它药物时,停用该药物并从第2天起,开始应用派立明®派立明®---用法用量单独或者协同用药时:每日2次,39派立明®---适应症开角型青光眼和高眼压症及其他青光眼可作为对ß受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药协同治疗药物派立明®---适应症开角型青光眼和高眼压症及其他青光眼40派立明®---不良反应全身性不良反应味觉异常,包括口苦和异味(5.6%)和头痛(2.1%)滴药后压迫泪囊区和轻轻闭眼能有所缓解眼局部不良反应滴药后短暂的视物模糊(5.1%)、眼部不适(3.0%)、异物感(2.3%)以及充血(2.1%)通常是轻度到中度，无需治疗即可缓解，一般不会导致治疗终止派立明®---不良反应全身性不良反应41派立明®禁忌症对布林佐胺或药品成份过敏者已知对磺胺过敏者严重肾功能不全者(肌酐清除率<30ml/min)高氮性酸中毒者派立明®禁忌症42高度选择性地抑制CA-II,减少房水生成单独用药能够有效降低IOP达20%协同用药能够继续降低IOP约20%pH值7.5的混悬制剂,提供良好的舒适性更少的全身和局部副作用,更高的治疗顺应性派立明®---总结高度选择性地抑制CA-II,减少房水生成派立明®---总结43五、匹罗杰（Pilogel）•4%毛果芸香碱凝胶QN•

有效控制眼压达24小时–

降压幅度早晨35%~38%–

24小时后25%~26%减少日间的缩瞳和近视五、匹罗杰（Pilogel）•4%毛果芸香碱凝胶Q44视功能保护的药物灯盏细辛（益脉康）——传统中药•

具有保持或改善视野作用•

可以减少神经节细胞死亡•

提高受损神经节细胞的存活能力•

为青光眼视神经保护研究开辟新方向

提示：灯盏细辛具有视神经保护作用视功能保护的药物灯盏细辛（益脉康）——传统中药45越来越多的证据表明：眼内压虽然是一个重要的因素，但却不是导致青光眼病情进展与损害的唯一因素。降低眼压是青光眼治疗中的一个重要手段，而不是治疗目标青光眼治疗不应只局限于降低眼内压，而应通过治疗阻止视神经损害的发展，最终达到有效保护视野和视功能的目标青光眼治疗的最终目标——有效保护视野和视功能越来越多的证据表明：眼内压虽然是一个重要的因素，但却不是导致46青光眼治疗临床思考青光眼治疗47⑴缩瞳剂:Pilocarpine眼液和眼膏⑵β－肾上腺能受体阻滞剂：0.5%Timolol、0.5%Betagan⑶碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺⑷高渗剂：50％甘油盐水、甘露醇急闭常用的药物治疗⑴缩瞳剂:Pilocarpine眼液和眼膏急闭常用的药48青光眼国内流行病学全球范围第二位的不可逆致盲性眼病我国人群中

原发性青光眼患病率为0.52%

40岁以上，原发性青光眼发病率达1.41%继发性青光眼的发病率为0.06%先天性青光眼的发病率为0.02%以全国13亿人口计算，约患者6百多万青光眼国内流行病学全球范围第二位的不可逆致盲性眼病49治疗临床目标确立个案化靶眼压水平闭角型：解除房角关闭因素控制眼压致靶眼压水平开角型：直接控制眼压致靶眼压水平考虑视神经保护治疗治疗临床目标确立个案化靶眼压水平50闭角型青光眼治疗临床要点实质性房角关闭之前－－最佳时机不忽略残余青光眼治疗重视慢性患者系统保护性治疗与监控原则上手术治疗为主，药物为辅加强宣教，争取更多的预防性治疗开展临床循证医学研究，提高疗效闭角型青光眼治疗临床要点实质性房角关闭之前－－最佳时机51开角型青光眼治疗临床要点个案化靶眼压重视治疗时机强调长期监控慎重选择首选治疗方法：药物、手术、激光开角型青光眼治疗临床要点个案化靶眼压52青光眼治疗临床误区例举只凭眼压高于21mmHg就开始治疗一味偏重手术或用药不考虑个案化的靶眼压评估同类药重复全量使用如Timolol+Batagan不恰当的药物配伍或手术方式房角全闭使用Xalatan青光眼治疗临床误区例举只凭眼压高于21mmHg就开始治疗53感兴趣的药物配伍贝特舒＋适力达贝特舒＋派立明＋？－－－？？？感兴趣的药物配伍贝特舒＋适力达54感兴趣的手术方法创伤更小，更难做的手术——非穿透创伤更小，高新技术方法——激光滤过睫状体光凝对闭角型青光眼：更早的预防性治疗——YAG开放房角的手术——周边虹膜光凝房角分离（Phaco）感兴趣的手术方法创伤更小，更难做的手术——非穿透55青光眼的药物治疗是一门艺术艺术家对艺术的追求是永无止境的青光眼的药物治疗是一门艺术56青光眼治疗

的追踪随访青光眼治疗

的追踪随访57开始的疗效决定于眼压控制长期疗效取决于分析青光眼损伤状况建立良好基线供日后对比视野及视乳头为常检项目正确仔细记录原始状况，指导治疗电脑视野计定量性评估视野波动新诊断青光眼第1年内应做2~3次视野开始的疗效决定于眼压控制58各种监测方法的比较早期青光眼监测视神经改变敏感晚期青光眼监测视野改变更敏感弥漫性损伤监测盘沿改变较敏感局限性损伤监测RNFL改变较敏感各种监测方法的比较早期青光眼监测视神经改变敏感59青光眼视神经检测的重要性视神经损害早于视功能损害属于客观性检查，可靠性强视盘C/D>0.6?盘沿宽度<0.2?盘沿切迹、进行性丢失双眼C/D差>0.2

视盘线状出血视网膜神经纤维层缺损青光眼视神经检测的重要性视神经损害早于视功能损害60发现青光眼视神经损害的演变过程视盘在青光眼表现的重要性1857vonGraefe1869vonJaeger正常视盘大小的变异1899Elschnig青光眼视杯扩大1922Elliot

青光眼视盘色变淡1922Elliot1973Schwartz视盘描绘标准化1923Pickard青光眼为视神经病变1955Duke-Elder1989Shields视杯扩大早于视野缺损1960Aulhorn&Harms青光眼为垂直视杯1973Kirsch&AndersonWeisman盘沿切迹为青光眼体征1978Radius,Maumenee&Green视盘出血为青光眼体征1889Bjerrum视盘出血为青光眼恶化体征1977Drance&Begg发现青光眼视神经损害的演变过程61不同大小的正常视盘视盘直径0.85~2.43mm，轴索0.7~1.2百万不同大小的正常视盘视盘直径0.85~2.43mm，轴索0.762何谓盘沿形态？不同象限的盘沿宽度变化过去青光眼视盘评价注重视杯形态描述：正常视杯是横椭圆形青光眼视杯是竖椭圆形其实青光眼视神经病理改变的部位在盘沿何谓盘沿形态？不同象限的盘沿宽度变化63目前对正常眼盘沿的形态描述是：即ISNT下方盘沿最宽上方次之鼻侧较窄颞侧最窄目前对正常眼盘沿的形态描述是：即ISNT64盘沿宽度曲线盘沿宽度曲线65分析盘沿形态的要点青光眼早期损害先从下方/上方盘沿丢失鼻侧盘沿宽度为自身标准其正常变异小青光眼晚期才改变鼻侧盘沿向下/上逐渐变宽——生理性变窄——病理性分析盘沿形态的要点青光眼早期损害先从下方/上方盘沿丢失66青光眼早期常有视神经上下方不对称性损害以下方盘沿丢失最常见正常眼下方盘沿宽度>上方反之提示下方盘沿丢失比较上、下方盘沿宽度能更早地发现青光眼青光眼早期67生理性大视杯生理性大视杯68正常不对称正常不对称69视盘发育因素对盘沿的影响类似青光眼的视盘发育异常牵牛花综合征、视盘小凹横椭圆视盘鼻侧盘沿可宽于上下方盘沿应除外此类视盘的正常变异视盘血管主干发出位置对盘沿的影响视盘发育因素对盘沿的影响类似青光眼的视盘发育异常70视盘血管主干发出位置影响盘沿宽度，血管偏向方盘沿较窄，血管远离方盘沿较宽，这可能是视神经发育过程中，血管偏位占据的空间影响到视神经纤维及其周围组织的分布。假如某患者下方盘沿<=上方，当其视盘血管主干明显偏下时，其正常的可能性大，因视盘血管发育因素可解释此现象；当其视盘血管主干明显偏上时，提示青光眼特征性盘沿丢失。视盘血管主干发出位置影响盘沿宽度，血管偏向方盘沿较窄，血管远71青光眼药物治疗课件整理_00272进一步研究的建议

亚太青光眼指南POAG/PACG的患病率及发病率青光眼及窄角的自然病程青光眼的危险因素亚洲人中央角膜厚度、视盘参数正常值INST模式在亚洲人的适用性获得目标眼压的证据基于视功能指标的ACG临床分级亚洲人窄角机制的澄清窄角筛查及预防的有效性进一步研究的建议亚太青光眼指南POAG/PACG的患病73青光眼医师的独白患病率高，我国晚期病人多－－责任的危机可控制不可治愈－－难治，终身治疗青光眼致视神经损害的原因？－－迷惑目前的主流方法仍只是降眼压！－－无奈闭青预防性治疗(激光，超乳)理想！－－窃喜、争议先手术？先药物？－－临床理念的冲突青光眼治疗是一项社会工程！－－渴望理解新药新手术，发展的机理研究－－永恒的期盼青光眼医师的独白患病率高，我国晚期病人多－－责任的危机74Thankyou

Thankyou75谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha76青光眼药物治疗1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克青光眼药物治疗青光眼药物治疗1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克青光眼药物治疗山西医科大学第一医院眼科

王春芳青光眼治疗的认识过去现在尽量降低眼压降低眼压改善视乳头血流灌注保护视网膜神经细胞青光眼药物治疗1、战鼓一响，法律无声。——英国青光眼药物治疗77青光眼药物治疗课件整理_00278青光眼药物治疗课件整理_00279青光眼药物治疗课件整理_00280青光眼药物治疗课件整理_00281青光眼药物治疗以后眼压应该降低初次就诊眼压的25~30%只使用一到两种药物，不要再加用第三，第四种药物——可以增加防腐剂的毒性作用（有叠加作用）药物中防腐剂（苯扎氯胺BAK）与药物引起的慢性炎症有关，对眼睛不利（尤其是可以引起眼表疾病）两种药物使用后眼压不能降低到理想水平，应该使用激光治疗青光眼药物治疗以后眼压应该降低初次就诊眼压的25~30%82单剂治疗——最大程度降低眼压高反应率昼夜眼压曲线平稳不引起快速抗药反应或药效长期漂移非降眼压引起的视神经保护作用青光眼药物疗效单剂治疗——最大程度降低眼压青光眼药物疗效83评价青光眼药物时需要考虑两个因素：有效性：能有效保存视功能患者愿意使用：确保患者有较好依从性*依从性：不频繁和不严重副作用不频繁用药和长时间作用费用产品稳定性评价青光眼药物时需要考虑两个因素：84依从性采用简单治疗的患者以及对该病认识较多的患者用药的依从性较好一项研究发现，使用一种药物的患者依从治疗的比例为49%，而使用多种药物的患者依从治疗的比例为32%青光眼患者治疗的不依从性至少是25%依从性采用简单治疗的患者以及对该病认识较多的患者用药的依从性85理想抗青光眼药物的标准有效降低眼内压提高视神经乳头血液灌注量阻止视网膜神经细胞受损特别是神经节细胞没有局部或全身的副作用理想抗青光眼药物的标准有效降低眼内压86评估青光眼药物疗效眼压控制与否是金标准？一问我们自己：评估青光眼药物疗效一问我们自己：87过去人们普遍认为眼压对青光眼性视神经病变的作用不是很重要，认为眼压是青光眼的几个“危险因素”之一最近，根据“循证医学”的证据，人们开始认识到控制眼压是青光眼治疗的重要成分在稳定视野方面，手术作为青光眼的初始治疗与药物治疗相比不具有长期优势眼压持续低于18mmHg与视野稳定呈正相关眼压可能不是青光眼诊断的必要条件，但是降低眼压对视野损害前到晚期青光眼患者的治疗可能都有重要的作用过去人们普遍认为眼压对青光眼性视神经病变的作用不是很重要，认88单纯以眼压值为标准

会造成50%的患者漏诊单纯以眼压测定的平均值作为标准

可能会造成50%的青光眼患者漏诊

(正常眼压性青光眼)患有青光眼视野损害和视神经病变

若根据眼科医生目前的“标准”

他们的眼压可能属于正常范围单纯以眼压值为标准

会造成50%的患者漏诊单纯以眼压测定的平89眼压高低是否与青光眼的严重程度线性相关？再问我们自己：眼压高低是否与再问我们自己：90眼压是已知青光眼危险因素中唯一可以被有效控制的因素。当眼压达到临界值时，视网膜神经节细胞开始死亡，眼压更高时，发生视网膜神经节细胞死亡的情况会增加降低30%眼压，可以减少视野恶化危险的3倍眼压一天内有波动，早晨高晚上低24小时眼压波动和视野缺损呈正相关平均眼压和眼压波动是视野缺损的危险因素，在患者依从的前提下使用单剂治疗最大限度降低眼压，平稳眼压也非常重要眼压是已知青光眼危险因素中唯一可以被有效控制的因素。当眼压达91眼压水平与视神经损伤

眼压水平视神经（mmHg）损伤率20~243%25~297%30~3414%35~3952%40~4461%45~4975%50~5483%眼压水平与视神经损伤眼压水平视神经92三问我们自己：如何知道每个病人理想的靶眼压？三问我们自己：如何知道93每一位患者应设定一个“目标眼压”（targetpressure）假设的“最好的猜测”眼压水平视神经损伤愈重，眼压降得愈低——预防进一步损伤危险因素愈多，诊断时损伤愈多——更需要较低眼压治疗过程中出现进行性损伤——需重新设定目标眼压每一位患者应设定一个“目标眼压”（targetpressu94目标眼压安全眼压（印度，2001）早期(13mmHg)中期(12mmHg)晚期(11mmHg)C/D愈大眼压应愈低>=0.8(11mmHg)0.5~0.8(12.53mmHg)<=0.5(14.42mmHg)目标眼压安全眼压（印度，2001）95抗青光眼药物发展史Pilocarpine1877Diamox1954Timolol 1978Betoptic/Betagan1985TimololXE1995Trusopt 1996Xalatan 1997Alphagan1998Travatan/Lumigan2000Xalacom2001……抗青光眼药物发展史Pilocarpine96β-肾上腺能受体阻滞剂α-肾上腺能受体激动剂拟副交感神经药物（缩瞳剂）碳酸酐酶抑制剂（局部及全身）前列腺素(postaglandins,PGs)高渗剂视神经保护药物抗青光眼药物β-肾上腺能受体阻滞剂抗青光眼药物97治疗青光眼的主要药物药物分类作用机制主要品种缩瞳药缩瞳促进房水流出匹罗卡品β肾上腺素受体阻滞剂减少房水生成噻吗洛尔、倍他洛尔卡替洛尔左旋布诺洛尔α肾上腺素受体激动剂减少房水生成促进房水流出地匹福林、阿法根口服碳酸酐酶抑制剂减少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺局部用碳酸酐酶抑制剂减少房水生成布林佐胺、多佐胺前列腺素衍生物通过葡萄膜巩膜通道促进房水流出拉坦前列素、曲伏前列素比马前列胺视神经保护剂多种途径益脉康、弥可保治疗青光眼的主要药物药物分类作用机制主要品种缩瞳药缩98一、β-受体阻滞剂•

贝特舒–

特异性阻断

1-受体–

降低眼压–

阻断Ca++内流–舒张血管增加血流比Timolol强–保护神经元–

有效保护视野一、β-受体阻滞剂•

贝特舒99独特的多重作用机制，有效保护视野贝特舒®选择性

1受体阻滞剂降低IOP增加视乳头血流灌注Ca++通道阻滞剂直接保护神经元细胞有效保护视野独特的多重作用机制，有效保护视野贝特舒®选择性

1受体阻滞100二、α2肾上腺素能激动剂•

0.2%阿法根–

强力、高选择性α2肾上腺素能激动剂–

减少房水生成减低眼压（↓20%-30%）–

增加葡萄膜巩膜途径引流–

降眼压作用与Timolol相当–

无对心、肺副作用二、α2肾上腺素能激动剂•

0.2%阿法根101三、前列腺素制剂20世纪末青光眼研究重大进展–

与β阻滞剂联用有附加作用–

比β阻滞剂效力大–

仅轻度结膜充血或虹膜色素加深睫毛变长

–长期应用无飘移现象–全身副作用发生率低三、前列腺素制剂20世纪末青光眼研究重大进展102PGs将取代β受体阻滞剂

作为一线治疗药物对大部分患者有明显的降眼压效果QD使用，患者使用方便，依从性好单剂治疗不需要其它药物降眼压曲线平稳保持全天眼压平稳低水平是青光眼患者最重要的神经保护措施PGs将取代β受体阻滞剂

作为一线治疗药物对大部分患者有明显103曲伏前列素能产生33%眼压降低降低的眼压可以维持12个月健康眼睛的昼夜眼压波动为3.7mmHg使用曲伏前列素得到的昼夜波动为3.6mmHg能够将全天眼压控制到健康眼睛的程度对青光眼患者具有重要的临床意义，可能增加视野的稳定并减少视野损害曲伏前列素能产生33%眼压降低104四、碳酸酐酶抑制剂

CAI类降眼压的机理与其它药物不同治疗青光眼中具有不可替代的地位

CAI类的应用范围最广泛能和其它任何一类药物联合应用增强降眼压作用四、碳酸酐酶抑制剂

CAI类降眼压的机理与其它105II型和IV型碳酸酐酶同功酶存在于人的睫状体中其中II型同功酶与房水的生成关系密切碳酸酐酶催化二氧化碳和水生成碳酸,碳酸随后分解成氢离子和碳酸氢根离子(H+＋HCO3-)。碳酸氢根离子进而在眼睫状突上皮中形成渗透梯度,使睫状体上皮细胞中的水向高渗的细胞间隙转移而形成房水。CAI类药物抑制CA，从而影响上述过程,减少房水生成而使眼压下降。碳酸酐酶抑制剂的作用机理II型和IV型碳酸酐酶同功酶存在于人的睫状体中碳酸酐酶抑制剂106临床用于治疗青光眼和降低眼压已有40多年具有可靠的降眼压疗效:40-60%非选择性地作用于全身各组织引起多种全身性副作用国外临床统计显示,约有50%以上的患者因无法耐受其副作用而被迫终止治疗口服碳酸酐酶抑制剂临床用于治疗青光眼和降低眼压已有40多年口服碳酸酐酶抑制剂107

全身副作用发生率超过50%

肾结石，胃部刺激痉挛、恶心、食欲不振

及腹泻，味觉障碍，感觉异常,四肢麻木

皮肤过敏，再生障碍性贫血等

长期用药可发生低钾钠血症电解质紊乱及代谢性酸中毒

局部用CAI未见上述不良反应发生口服碳酸酐酶抑制剂的副作用全身副作用发生率超过50%口服碳酸酐酶抑制剂的副作用108口服类CAI制剂禁忌症

严重肝脏疾患严重慢性阻塞性肺病某些继发性青光眼肾病(包括肾结石)妊娠对磺胺类药物过敏口服类CAI制剂禁忌症109局部碳酸酐酶抑制剂(TCAI)Trusopt:2%Dorzolamide(多佐胺)Azopt(派立明®):1%Brinzolamide(布林佐胺)Cosopt:多佐胺+噻吗心安

与CAI口服制剂相比更少的全身性副作用更方便有效的局部治疗局部碳酸酐酶抑制剂(TCAI)Trusopt:2%Do110与CAI口服制剂相比更少的全身性副作用更方便有效的局部治疗与国外已经上市的同类产品相比更高的眼部舒适度更少的眼部不良反应更好的治疗顺应性派立明®

---产品特点与CAI口服制剂相比派立明®---产品特点111独特的微粉工艺,使派立明®混悬液

保持与人生理相同的pH

值和渗透压(pH=7.5,渗透压为300mOsm/Kg)

无需振荡即可保持混悬状态达8周时间

提供极佳的眼部舒适度，保证患者的顺应性派立明®的工艺特点独特的微粉工艺,使派立明®混悬液派立明®的工艺特点112派立明：7.55.05.56.06.57.08.0HumanTears{pH特殊的微粉工艺,使1%布林佐胺混悬液能够在pH=7的环境下保持持续稳定2%多佐胺溶液只能在非生理环境下保持稳定

1%布林佐胺混悬液7.52%多佐胺溶液派立明：7.55.05.56.06.57.08.0Human113派立明®---临床药理学因1%,2%及3%浓度布林佐胺降眼压效果相似故派立明®选用1%浓度的布林佐胺一般在用药2个小时后达到最大的降压效果用药2个月后疗效达到稳定状态单侧用药后只会影响本侧眼的眼压而不会对对侧眼产生影响可以提高青光眼患者的眼血流灌注量派立明®---临床药理学因1%,2%及3%浓度布林佐胺降眼114派立明®---用法用量单独或者协同用药时:每日2次,每次1滴部分患者每日3次,每次1滴效果更好同时使用两种以上药物时,给药时间至少间隔5分钟替代其它药物时,停用该药物并从第2天起,开始应用派立明®派立明®---用法用量单独或者协同用药时:每日2次,115派立明®---适应症开角型青光眼和高眼压症及其他青光眼可作为对ß受体阻滞剂无效或有使用禁忌的患者的单独治疗用药协同治疗药物派立明®---适应症开角型青光眼和高眼压症及其他青光眼116派立明®---不良反应全身性不良反应味觉异常,包括口苦和异味(5.6%)和头痛(2.1%)滴药后压迫泪囊区和轻轻闭眼能有所缓解眼局部不良反应滴药后短暂的视物模糊(5.1%)、眼部不适(3.0%)、异物感(2.3%)以及充血(2.1%)通常是轻度到中度，无需治疗即可缓解，一般不会导致治疗终止派立明®---不良反应全身性不良反应117派立明®禁忌症对布林佐胺或药品成份过敏者已知对磺胺过敏者严重肾功能不全者(肌酐清除率<30ml/min)高氮性酸中毒者派立明®禁忌症118高度选择性地抑制CA-II,减少房水生成单独用药能够有效降低IOP达20%协同用药能够继续降低IOP约20%pH值7.5的混悬制剂,提供良好的舒适性更少的全身和局部副作用,更高的治疗顺应性派立明®---总结高度选择性地抑制CA-II,减少房水生成派立明®---总结119五、匹罗杰（Pilogel）•4%毛果芸香碱凝胶QN•

有效控制眼压达24小时–

降压幅度早晨35%~38%–

24小时后25%~26%减少日间的缩瞳和近视五、匹罗杰（Pilogel）•4%毛果芸香碱凝胶Q120视功能保护的药物灯盏细辛（益脉康）——传统中药•

具有保持或改善视野作用•

可以减少神经节细胞死亡•

提高受损神经节细胞的存活能力•

为青光眼视神经保护研究开辟新方向

提示：灯盏细辛具有视神经保护作用视功能保护的药物灯盏细辛（益脉康）——传统中药121越来越多的证据表明：眼内压虽然是一个重要的因素，但却不是导致青光眼病情进展与损害的唯一因素。降低眼压是青光眼治疗中的一个重要手段，而不是治疗目标青光眼治疗不应只局限于降低眼内压，而应通过治疗阻止视神经损害的发展，最终达到有效保护视野和视功能的目标青光眼治疗的最终目标——有效保护视野和视功能越来越多的证据表明：眼内压虽然是一个重要的因素，但却不是导致122青光眼治疗临床思考青光眼治疗123⑴缩瞳剂:Pilocarpine眼液和眼膏⑵β－肾上腺能受体阻滞剂：0.5%Timolol、0.5%Betagan⑶碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺⑷高渗剂：50％甘油盐水、甘露醇急闭常用的药物治疗⑴缩瞳剂:Pilocarpine眼液和眼膏急闭常用的药124青光眼国内流行病学全球范围第二位的不可逆致盲性眼病我国人群中

原发性青光眼患病率为0.52%

40岁以上，原发性青光眼发病率达1.41%继发性青光眼的发病率为0.06%先天性青光眼的发病率为0.02%以全国13亿人口计算，约患者6百多万青光眼国内流行病学全球范围第二位的不可逆致盲性眼病125治疗临床目标确立个案化靶眼压水平闭角型：解除房角关闭因素控制眼压致靶眼压水平开角型：直接控制眼压致靶眼压水平考虑视神经保护治疗治疗临床目标确立个案化靶眼压水平126闭角型青光眼治疗临床要点实质性房角关闭之前－－最佳时机不忽略残余青光眼治疗重视慢性患者系统保护性治疗与监控原则上手术治疗为主，药物为辅加强宣教，争取更多的预防性治疗开展临床循证医学研究，提高疗效闭角型青光眼治疗临床要点实质性房角关闭之前－－最佳时机127开角型青光眼治疗临床要点个案化靶眼压重视治疗时机强调长期监控慎重选择首选治疗方法：药物、手术、激光开角型青光眼治疗临床要点个案化靶眼压128青光眼治疗临床误区例举只凭眼压高于21mmHg就开始治疗一味偏重手术或用药不考虑个案化的靶眼压评估同类药重复全量使用如Timolol+Batagan不恰当的药物配伍或手术方式房角全闭使用Xalatan青光眼治疗临床误区例举只凭眼压高于21mmHg就开始治疗129感兴趣的药物配伍贝特舒＋适力达贝特舒＋派立明＋？－－－？？？感兴趣的药物配伍贝特舒＋适力达130感兴趣的手术方法创伤更小，更难做的手术——非穿透创伤更小，高新技术方法——激光滤过睫状体光凝对闭角型青光眼：更早的预防性治疗——YAG开放房角的手术——周边虹膜光凝房角分离（Phaco）感兴趣的手术方法创伤更小，更难做的手术——非穿透131青光眼的药物治疗是一门艺术艺术家对艺术的追求是永无止境的青光眼的药物治疗是一门艺术132青光眼治疗

的追踪随访青光眼治疗

的追踪随访133开始的疗效决定于眼压控制长期疗效取决于分析青光眼损伤状况建立良好基线供日后对比视野及视乳头为常检项目正确仔细记录原始状况，指导治疗电脑视野计定量性评估视野波动新诊断青光眼第1年内应做2~3次视野开始的疗效决定于眼压控制134各种监测方法的比较早期青光眼监测视神经改变敏感晚期青光眼监测视野改变更敏感弥漫性损伤监测盘沿改变较敏感局限性损伤监测RNFL改变较敏感各种监测方法的比较早期青光眼监测视神经改变敏感135青光眼视神经检测的重要性视神经损害早于视功能损害属于客观性检查，可靠性强视盘C/D>0.6?盘沿宽度<0.2?盘沿切迹、进行性丢失双眼C/D差>0.2

视盘线状出血视网膜神经纤维层缺损青光眼视神经检测的重要性视神经损害早于视功能损害136发现青光眼视神经损害的演变过