有机磷农药中毒

急性有机磷农药中毒阜阳市人民医院急诊科：时春焱（AOPP）概述有机磷类农药是20世纪60年代在世界各地普遍生产和使用，主要用作杀虫剂，而且常与其他农药杀虫剂混合使用。其中毒的发生率和病死率均占农药中毒的首位。有机磷类农药大都呈油状或结晶状，具有特殊的蒜臭味，挥发性较强，易溶于有机溶剂，对光、热、氧稳定，遇碱迅速分解破坏。敌百虫为白色结晶，易溶于水，遇碱后可转变为毒性更强的敌敌畏。有机磷农药的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为4类：一、剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷等。（3911）（1059）（1605）二、高毒类：甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、速灭磷等。三、中度毒类：乐果、敌百虫、久效磷、除草磷等。四、低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、四硫特普等。中毒原因1．生产性中毒皮肤污染、呼吸道吸入。2．使用性中毒皮肤污染、呼吸道吸入。3．生活性中毒误服、自服。毒物的吸收和代谢有机磷消化道呼吸道皮肤和粘膜吸收入人体肝脏氧化产物毒性增强水解产物毒性降低48h后完全排出体外肾脏粪便呼吸（少量）排泄中毒机制进入体内的有机磷农药可迅速与胆碱酯酶（ChE）结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使ChE失去水解乙酰胆碱（Ach）的能力，造成Ach蓄积而引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列中毒症状。

磷酰化胆碱酯酶早期尚可部分水解恢复其活性，老化的磷酰化胆碱酯酶恢复其活性只能靠再生。体内的胆碱能神经1．交感和副交感神经的节前纤维；2．副交感神经节后纤维；3．横纹肌的运动神经肌肉接头；4．一些控制汗腺和血管收缩的交感神经节后纤维；5．中枢神经系统。临床表现

一、潜伏期

与有机磷农药的品种、剂量、吸收途径及机体健康状况等因素有关。

口服中毒——约5分钟～2小时内，呼吸道吸入——约30分钟，皮肤吸收——2～6小时后。临床表现二、急性中毒症状

胆碱能危象。1．毒蕈碱样症状（M样症状）出现最早。——主要是副交感神经末梢兴奋所致。①腺体分泌亢进：多汗、流涎、口鼻分泌物增多及肺水肿等。②平滑肌痉挛：呼吸困难、恶心呕吐、腹痛、腹泻及二便失禁等。③瞳孔缩小：虹膜括约肌收缩，使瞳孔缩小（重者针尖样）。④心血管功能抑制：心动过缓、血压下降和心律失常等。临床表现2．烟碱样症状（N样症状）——为交感神经节兴奋和横纹肌活动异常。①交感神经节和肾上腺髓质兴奋：血压升高、心跳加快、心律失常。②横纹肌神经肌肉接头受刺激：肌束震颤、肌肉痉挛。（兴奋）肌力减退、肌肉麻痹。（抑制）呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。临床表表现3．中枢神神经系系统症症状——主主要为为中枢枢神经经系统统功能能障碍碍。早期———头头晕、、头痛痛、倦倦怠、、乏力力、共共济失失调等等，随后———烦烦躁不不安、、言语语不清清及意意识障障碍。。重者———脑脑水肿肿、癫癫痫样样抽搐搐，甚甚至呼吸中中枢麻痹。。临床表表现三、中中间综综合征征（IntermediatesyndromeIMS）一些患患者在在急性性中毒毒后约约l～4天，出出现以以肌肉麻麻痹为特征征的临临床表表现，，常造成成猝死死。因其其发生生时间间介于于急性性有机机磷中中毒胆胆碱能能危象象消失失后和迟发发性神神经病病变发发生前，故称称“中中间综综合征征”。。主要表表现：：肢体体近端端肌肉肉（颈颈、上上肢））麻痹痹。颅神经经（眼眼肌、、面肌肌）麻麻痹。。呼吸肌肌麻痹痹———可致致周围性性呼吸衰衰竭。。发生机机理：可能能与胆胆碱酯酯酶受受到长长期抑抑制，，影响响神经-肌肉肉接头头处突突触后后的功功能有有关。。临床表表现四、有有机磷磷迟发发性神神经病病（OPIDP））部分急急性有有机磷磷重度度中毒毒患者者在症症状消消失后后2～3周，可可发生生迟发发性神神经损损害，，出现现感觉、、运动动型多多发性性神经经病变变表现，，主要要累及及肢体体末端端，可可发生生下肢肢瘫痪痪、四四肢肌肌肉萎萎缩，，多伴伴有感感觉减减退。。发病机机制：可能能是由由于有有机磷磷农药药抑制制神经经靶酯酯酶（NTE））并使其其老化化所致致。临床表表现五、并并发症症1．脑水肿肿以下情情况应应考虑虑有脑脑水肿肿：①应用用足量量解毒毒剂后后，其其他症症状已已明显显好转转，而而意识识障碍碍仍不不见好好转；；②球结结膜充充血、、水肿肿，两两侧瞳瞳孔不不等大大或眼眼底视视神经经乳头头水肿肿；③有中中枢性性呼吸吸衰竭竭表现现；④相对对的脉脉搏变变慢，，而血血压升升高；；⑤频繁繁发生生喷射射性呕呕吐。。临床表现2．中毒性心肌损损害第一心音低钝钝，心律失常常或呈奔马律律，心电图异异常。3．猝死其原因有以下下几种可能：：①中枢性呼吸吸衰竭；②脑水肿、脑脑疝形成；③中毒性心肌肌损害所致的的严重心律失失常；④急性呼吸窘窘迫综合征(ARDS)；⑤IMS；；⑥“反跳”。临床表现4．上消化道出血血①腐蚀性胃肠炎炎。②应激性溃疡。。5．肺部感染肺水肿或呕吐吐物吸入肺内内，并发感染染。诊断要点1．有明确的的有机磷农药药接触史2．患者衣服服、呕吐物或或皮肤有大蒜臭味。3．典型的临临床表现：多多汗、流涎、、瞳孔缩小、、肌颤。4．全血ChE活活力降低——可确诊。。5．患者血、、胃内容物及及可疑污染物物的有机磷检检测。6．阿托品试试验：阿托品品l～2mg肌肉或静脉脉注射，如很很快出现“阿阿托品化”可可排除。7．应与中暑暑、急性胃肠肠炎、脑炎及及其他农药中中毒等鉴别。。诊断断要要点点急性性中中毒毒程程度度分分级级分分为为三级级1．．轻轻度度中中毒毒出出现现轻轻度度M样样症症状状和和中中枢枢症症状状，，全血血胆胆碱碱酯酯酶酶活活性性在在50％％～～70％％。2．．中中度度中中毒毒M样样症症状状加加重重,出出现现N样样症症状状，，全血血胆胆碱碱酯酯酶酶活活性性在在30％％～～50％％。3．．重重度度中中毒毒除除上上述述症症状状加加重重外外，，出出现现肺肺水水肿肿、、抽搐搐、、昏昏迷迷、、呼呼吸吸肌肌麻麻痹痹或或脑脑水水肿肿之之一一者者，，全血血胆胆碱碱酯酯酶酶活活性性在30％％以以下下。急救救与与处处理理急救救原原则则：：切断断毒毒源源，，治本本为为主主，，标本本兼兼治治，，以标标保保本本。。在急急救救中中须须视视当当时时具具体体情情况况和和病病人人的的病病情情，，采采取取先先后后顺顺序序不不同同的的急急救救措措施施。。急救救与与处处理理一、、清清除除毒毒物物和和防防止止毒毒物物继继续续吸吸收收（治治本本））1．．立立即即使使患患者者脱脱离离中中毒毒现现场场，，2．．脱脱去去污污染染衣衣服服，，用用温温肥肥皂皂水水彻彻底底清清洗洗。。3．．口口服服中中毒毒者者反反复复洗洗胃胃：：重症症患患者者可可留置置胃胃管管。洗胃胃液液：：①温温清清水水（（30～～35℃℃））②2％％碳碳酸酸氢氢钠钠（（敌百百虫虫忌用用））③1：：5000高高锰锰酸酸钾钾（（对硫硫磷磷忌用用））4．．活活性性碳碳30～～50g胃胃管管注注入入。。5．．导导泻泻硫酸酸钠钠20～～40g或或20%甘甘露露醇醇500ml。。急救救与与处处理理二、、特特效效解解毒毒药药的的应应用用（一一））应应用用原原则则早期期、、足足量量、、联联合合、、重重复复。。合理理选选择择给给药药途途径径。。肌注注、、静静注注。。根据据酶酶活活力力停停药药。。当全全血血ChE活活力力恢恢复复至至正正常常值值50～～60%以上上时，，可可停停药药观观察察；；稳定定在在60%以以上上超超过过12小小时时可可出出院院。。急救救与与处处理理（二二））胆胆碱碱酯酯酶酶复复能能剂剂（治治本本））———能能恢恢复复被被有有机机磷磷抑抑制制的的ChE活活性性，，减减轻轻烟烟碱碱样样症症状状。。肟类类化化合合物物：碘碘解解磷磷定定（（PAM-I））氯磷磷定定（（PAM-Cl））双复复磷磷（（DMO4）用药药原原则则：：尽早早用用药药、、首首量量要要足足、、酌酌情情重重复复用用药药。。一般般采采用用静注注或或肌肌注注；；不宜宜静静滴滴。须与与阿阿托托品品合合用用。。急救救与与处处理理注意意事事项项：：对各各种种有有机机磷磷中中毒毒的的疗疗效效不不一一。。氯磷磷定定和和碘碘解解磷磷对内内吸吸磷磷、、对对硫硫磷磷、、甲甲胺胺磷磷、、甲甲拌拌磷磷等等中中毒毒疗疗效效好，对对敌敌百百虫虫、、敌敌敌敌畏畏等等中中毒毒疗疗效效差差，，对对乐乐果果和和马马拉拉硫硫磷磷中中毒毒疗疗效效可可疑疑。。双复复磷磷对敌敌敌敌畏畏及及敌敌百百虫虫效效果果较较好。对已已老老化化的的胆胆碱碱酯酯酶酶无无复复能能作作用用。给给药药越越早早，，作作用用越越好好。。一一般般于于中中毒毒48h后后应应用用效效果果差差。。依ChE活活性性决决定定停停药药。。用药药期期间间注注意意观观察察肟肟类类复复能能剂剂的的毒毒副副作作用用。。肟类类复复能能剂剂的的毒毒副副作作用用短暂暂的的眩眩晕晕、、视视力力模模糊糊、、复复视视、、血血压压增增高高等等。。过量量可可引引起起癫癫痫痫样样发发作作和和抑制制胆胆碱碱酯酯酶酶活活力力。碘解解磷磷定注射射过过快快可可致致暂时时性性呼呼吸吸抑抑制制。双复复磷磷剂剂量量过过大大可可引引起起室室性性期期前前收收缩缩和和传传导导阻阻滞滞。。个个别别患患者者发发生生中中毒毒性性肝肝病病。。急救救与与处处理理（三三））抗抗胆胆碱碱药药（治治标标））1．．外外周周作作用用较较强强的的抗抗胆胆碱碱药药———阿阿托托品品(为为M胆胆碱碱受受体体阻阻断断药药））能减轻由于Ach蓄积所所引起的毒蕈蕈碱样症状和和中枢神经系系统症状，同同时对呼吸中中枢具有兴奋奋作用，但对对烟碱样症状状和ChE复复能没有作用用。对中枢神经中中毒症状的作作用较弱。急救与处理用药原则：早期、足量、、快速、反复复给药，迅速速达到“阿托托品化”。须与复能剂合合用。急救与处理注意事项：阿托品剂量应应根据病情用用药个体化。。在用药中观察察，在观察中中用药！直到毒蕈碱样样症状消失或或出现“阿托托品化”后减减量维持，并并逐步减量、、停药。“阿托品化”表表现应综合判判断，“一干二动””较可靠。当全血ChE活力恢恢复并稳定在60%以上时停用阿托品品。两种药物合用用，阿托品量应减减少，以防阿托品中毒。。阿托品化及阿阿托品中毒的的指标阿托品化阿托品中毒瞳孔较前扩大大瞳瞳孔散大到边边口干、皮肤干干燥皮皮肤极极度干燥颜面潮红体体温温升高心率加快（90～100次/min)心动过速、心心律失常稍有躁动神神智智模糊、烦躁躁不安、抽搐、昏迷肺部罗音消失失肠肠麻痹、尿潴潴留阿托品中毒的的原因诊断错误。盲目大量用药药。不注意个体化化。用药前未了解解患者是否已已用过药。两药联用未减减量。“阿托品化””后未及时减减量。（多发生于中毒毒后1～2天天）阿托品中毒的的治疗及时停药。应用阿托品拮拮抗剂——匹匹鲁卡品（毛毛果芸香碱））。不用新斯的明、毒毒扁豆碱等ChE抑制药药。适当补液促排排，有条件可可透析。对症治疗：如如躁动者可给给予安定。密切观察，一一旦再出现有有机磷中毒症症状时，仍可可用少量阿托品维持““阿托品化””。测定血液中阿阿托品或全血血ChE活力，，以指导治疗疗。“反跳”与阿阿托品依赖现现象“反跳”：残留有机磷农药重重新吸收或解解毒药停用过过早所致。阿托品依赖现现象：长期应用阿托托品使突触或或靶器官中M受体上调，，还使M受体体对Ach的的敏感性增加加。急救与处理２．中枢性抗抗胆碱药东莨菪碱、苯苯那辛、苯甲甲托品、开马马君。这类药对中枢神经胆胆碱能受体有有明显抑制作作用，能较好地减减轻或消除有有机磷农药中中毒出现的躁躁动不安、惊惊厥、和中枢枢呼吸抑制。。但对抗外周毒蕈蕈碱症状较弱弱，常用量也不不能对抗外周周烟碱样中毒毒症状。一般须同时合合用复能剂或或其他药物。。急救与处理３．中枢和外外周抗胆碱药药——长托宁（（盐酸戊乙奎奎醚）是具有较强的的中枢抗胆碱(抗M，N)作用和较强强的外周抗胆碱(抗M强，抗抗N轻弱)作作用的新型抗抗胆碱药。具有选择性，，作用强而全全面，对M1、M3、N1、N2受体均有作用用，对M２受体无明显作作用，故能较好和和较全面地对对抗有机磷农农药中毒导致致的胆碱能功功能亢进的一一系列中毒症症状，同时不不良反应较少少或较轻。急救与处理长托宁的用法法：首次用量：轻度中毒1～～2mg，中毒中毒2～～4mg，重度中毒3～～6mg；同时根据中毒毒程度分别伍伍用氯磷定500～2500mg。。重复剂量：1～2mg。。胆碱能受体各各亚型在体内内的分布受体名称受受体亚型分分布M型受体M1脑、腺体、胃胃黏膜M2心脏、中枢和外周周神经元突触前膜M3腺体、平滑肌肌、脑N型受体N1（神经元型））神经节节后神经元胞胞体上、中枢神经N2（肌肉型）运运动终板突触触前后膜急救与处理（四）急救复复方制剂——由2种不同作用特点点的抗胆碱药药与1种作用较快、较较强的复能剂剂组成。解磷注射液：：含阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg。苯克磷注射液液：苯甲托品开马君双复磷急救与处理三、对症治疗疗及防治并发发症（治标）1．急性呼吸衰竭竭或肺水肿有机磷农药中中毒的死因主主要是呼吸衰衰竭，可发生生于中毒本身身或解毒剂过过量。除解毒治疗外外，还须：①及时清除分分泌物，保持呼吸道通通畅；②正确氧疗，机机械通气；ARDS：呼气末正压通通气。③限制入量，，加强利尿；；④糖皮质激素素应用。急救与处理“中间综合征征”（IMS）的的防治①充分认识中间间综合征是提提高抢救成功功率的关键。。②对高危患者应应密切观察是是否出现胸闷闷、气短、面面色苍白或紫紫绀、呼吸表表浅等表现。。③一旦出现呼吸吸肌麻痹建议议采用突击量量氯磷定。④