病情观察讲稿

内 容第六章病情观察与诊断一、教学目标掌握.望神的分类、各自的表现及所示的病情轻重。望色中五色各自的主病。.舌诊中正常舌的特点；异常舌的舌色、舌形、舌态、舌苔的表现及意义。.问诊所包含的主要内容。.脉诊的部位与方法及正常脉象。熟悉.望形态、望头颈五官、望皮肤的主要内容。.问寒热的分类及代表的意义。.疼痛的性质及代表的意义。.异常脉象及主病。了解1.闻诊与按诊的内容。中医护理评估主要涵盖了中医的望、闻、问、切四诊内容。四诊是中医进行疾病诊断的主要手段，尤其切诊是中医诊断的精髓所在。辨证论治是中医的基本特点之一，是对疾病的更加细致和准确的认识。中医护理原则是在中医基本治则的基础上，结合中医护理的特点总结出以指导中医护理临床的基本原则。因此，本章内容对掌握中医护理特点，加强对中医和中医护理的理解尤为重要。二、教学重点神的分类、各自的表现及所示的病情轻重。望色中五色各自的主病。三、教学难点八纲辨证、脉诊四、教学方法：理论讲授、讨论法、启发法五、教学手段：多媒体课件教学六、教学时数：2学时七、教学过程第一节诊法诊法是指中医诊察和了解疾病有关资料的基本方法，主要包括望、闻、问、切四种，简称四诊。第一节望诊观察病人的外部表现，诊断病证的诊法一、望神（一）神的含义自然界的变化规律“变化莫测谓之神”指人的生命活动的外在表现（广义）指人的精神，意识，思维（狭义）（二）望神的内容（目，面色，神情，呼吸，形态等）（三）对神的判断（有神，无神，假神）有神：目光精彩，面色红润，神志正常，表情自然，呼吸平稳，肌肉不削，动态自如。无神：目光晦暗，面色无华，神志导常，表情呆滞，呼吸异常，肌肉消瘦，动态不自如。假神：危重病人突然出现精神暂时好转的假象1）突然想见亲人，或遗嘱,2）突然面色泛红如妆 突突然出现，迅速消失3）突然声音有力4）突然能食 」二、望色：主要是望面色（一）望面色的原理「1.血脉丰富，皮肤薄嫩故脏腑气血盛衰可以反映在面色、2.面部与内脏关系密切

（二）色与泽的意义「1.色一颜色一反映血液的盛衰L泽一光泽一反映精气的盛衰（三）正常面色p1.特征:光明润泽，例:中国人—红黄隐隐，明润含蓄Y2.主色:一生不变的肤色、3.客色:因客观条件的变化，面色也发生相应的生理变化（四）病理面色。特征:晦暗枯槁<2.善色:病轻一预后好一光明润泽例:发高烧，脸红发亮-3恶色:病重一预后不好一晦暗枯槁（五）五色主病.面白：面色白而无华 提示虚证，寒证。面部失养，失温1）淡白一气血不足2）白白一阳虚有湿包括13）苍白一寒证、亡阳.面赤：面色发红1）满面通红1）满面通红一实热证2）两颧潮红一虚热证血脉充盈包括13）泛红如妆一戴阳证.面黄：面色发黄1)2)萎黄一淡黄无华1)2)萎黄一淡黄无华〜脾胃虚弱，气血不足黄胖一淡黄而虚浮〜脾虚有湿包括13）黄疸一目，皮肤，尿皆黄（三黄）鲜明一湿热晦暗一寒湿.面青：惊风（四肢抽搐）剧痛（如心绞痛，胆结石）,寒证瘀血（小儿先天性心脏病，口唇发青）.面黑：肾虚，水饮，痛，寒，瘀三、望形体.强弱-身体强壮：骨骼粗大，肌肉结实，发毛光泽‘身体虚弱：骨胳细小，肌肉消瘦，发毛干枯.胖瘦,肥胖：阳气虚，痰湿盛:胖人多痰、消瘦：阴血虚，瘦人多火.体质形态阴脏人：体型矮胖，头圆颈粗，肩宽胸厚，身体姿势多后仰。阳较弱而阴偏旺，患病易从阴化寒。阳脏人：体型瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前俯，阴较亏而阳偏旺，患病易从阳化热。平脏人：体型介于前两者之间。阴阳平衡，气血调匀。四、望态.动静姿态动、强、仰、伸：多属阳、热、实证。静、弱、俯、屈：多属阴、寒、虚证。仰卧伸足，不欲衣被者，多属实热证。蜷卧缩足，喜加衣被者，多属虚寒证。.异常动作的表现和意义睑、唇、指、趾颤动者，属为动风先兆，或气血不足，筋脉失养。恶寒战栗者，属伤寒欲作战汗，或为疟疾。肢体软弱，运动不灵者，多属痿病。关节拘挛，屈伸不利者，多属痹病。五、局部望诊（一）头部.头形头形过大，属先天不足，肾精亏损，水液停聚。头形过小，属先天不足，肾精亏损。方头，属先天不足，肾精亏损，脾胃虚弱。头摇，属肝风内动，或老年气血不足，脑神失养。.囱门囟门突起，称囟填，多属实证。因于温病火邪上攻，脑髓有病，颅内水液停聚所致。囟门凹陷，称囟陷，因为吐泻伤津、气血不足和先天精亏脑髓失充所致。多属虚证。囟门迟闭，称解颅，多属肾气不足，发育不良。见于佝偻病患儿。.头发（1）发黄：发黄干枯，稀疏易落者，属精血不足。小儿发结如穗，枯黄无泽者，属疳积病。（2）脱发：片状脱发，显露圆形光亮头皮者，称为斑秃。为血虚受风所致。青壮年头发稀疏易落，多为肾虚、血热。（3）发白：青年白发，多为肾虚或劳神伤血。也有先天禀赋所致者。（二）五官.望目望目可诊察神的旺衰和精气的盛衰。目部分候五脏的理论：瞳仁属肾，称为水轮；黑睛属肝，称为风轮；白睛属肺，称为气轮；两眦血络属心，称为血轮；胞睑属脾，称为肉轮。全目赤肿者，属肝经风热。眼窝凹陷者，属伤津液，或气血不足。眼球突出者，见于肺胀或瘿病。瞳孔缩小者，属肝胆火炽，或为中毒。瞳孔散大者，属肾精耗竭，属病危。瞪目直视者，属脏腑精气将绝，属病危。戴眼反折，即两目上视，角弓反张。属太阳经绝证，属病危。昏睡露晴者，属脾气虚衰，胞睑失养。双眼睑下垂，多为先天不足，脾肾亏虚；单眼睑下垂，属脾虚。（二）望耳小儿耳背有红络，耳根发凉：为出麻疹先兆。耳内流脓水，称为脓耳。属肝胆湿热熏蒸或肾阴不足而虚火上炎所致。（三）望鼻鼻翼煽动：多属肺热或哮喘病。鼻塞流腥臭脓涕：鼻渊。鼻内出血，称为鼻衄。多属肺胃蕴热。（四）望口与唇望口与唇主要可诊察脾与目的病变。口唇樱桃红色，多见于煤气中毒。其他色泽变化及其意义参五色主病”。口唇糜烂：脾胃积热上蒸。小儿口腔、舌上布满白斑：鹅口疮。口襟：即口闭而难开，牙关紧闭，属实证，见于痉病、惊风、破伤风等。口撮：即上下口唇紧聚，为邪正交争所致，可见于脐风。口振：战栗鼓颌，口唇振摇，为邪正剧争所致，见于疟疾或战寒先兆。（五）望齿与龈望齿与龈主要可诊察胃、肾的病变。（六）望咽喉望咽喉主要诊察肺、胃、肾的病变。.色泽咽部深红，肿痛明显：属实热证。咽部嫩红，肿痛不显：属肾阴虚，虚火上炎。咽部淡红漫肿，属痰湿凝聚。.形态咽部一侧或咽后壁红肿高起，吞咽困难，身发寒热者，为喉痈，因风热痰火壅滞所致。咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛，溃烂有黄白色脓点：称为乳蛾，为肺胃热毒壅盛。若溃腐日久，周围淡红或苍白，多属虚证。咽部有灰白假膜，拭之不去，重擦出血，很快复生：为白喉。是外感疫邪所致。六、望皮肤（一）斑疹.斑：色深红或青紫，点大成片，平铺于皮肤，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑：斑色红紫，形似锦纹云片，兼身热烦躁脉数等实热证表现。阴斑：斑色青紫，隐隐稀少，兼面白肢凉脉虚等虚寒证表现。.疹：色红或白，点小如粟，或如花瓣，高出皮肤，抚之碍手，压之褪色。麻疹：疹色桃红，形似麻粒，先见于发际颜面，渐及于躯干四肢，后按发出顺序逐渐消退。风疹：疹色淡红，细小稀疏，皮肤瘙痒，症状轻微。隐疹：疹色淡红或淡白，小似麻粒，大如花瓣，高出皮肤，界限清楚，皮肤瘙痒，搔之融合成片，时发时止。（二）水疱.白疹：湿温病人皮肤出现白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，.水痘：呈椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分批出现，大小不等。.湿疹：皮肤出现红斑，迅速形成丘疹、水疱，破后渗液，出现红色湿润之糜烂面。.热气疮：口角唇边鼻旁起成族粟米大小的水疱，灼热疼痛。（三）疮疡.痈：患部红肿高大，根盘紧束，灼热疼痛，属阳证。.疽：患部漫肿无头，皮色不变或晦暗，局部麻木，不热少痛，属阴证。.疔：患部形小如粟，顶白根硬而深，麻木痒痛，多发于颜面手足，身发寒热。.疖：患部形小而圆，红肿热痛不甚，出脓即愈。（四）其他.丹毒：皮肤发红，色如涂丹，边缘清楚，灼热疼痛。.白驳风：皮肤白斑，界限分明。.肌肤甲错：皮肤干枯粗糙，状如鱼鳞。见于血瘀日久。七、望排出物凡排出物色白清稀者多属虚证、寒证，色黄稠浊者多属实证、热证。.痰痰白清稀：寒痰。痰黄稠有块：热痰。痰少而粘难于咯出：燥痰。痰白滑量多易于咯出：湿痰。咯吐腥臭脓血痰：肺痈。痰中带血色鲜红：咯血，多属肺热。.涎口中清涎量多：脾胃虚寒。口中时吐粘涎：脾胃湿热。小儿口角流涎：脾虚湿盛或胃热虫积。睡中流涎：胃热或宿食内停。.涕流清涕：风寒、鼻鼽。流浊涕：凤热、鼻渊.唾：肾病、寒证二、望呕吐物望呕吐物主要可诊察胃的病变和判断病性的寒热虚实。.呕吐物清稀无酸臭味：属寒呕。见于胃阳虚和寒邪犯胃。.呕吐物秽浊有酸臭味：属热呕。见于胃中有热。.呕吐黄绿苦水：肝胆郁热或湿热。.呕吐清水痰涎：水饮内停。.吐血鲜红或紫暗有块，挟食物残渣：见于肝火犯胃、胃有积热或胃府血瘀。三、望大便（见问诊）四、望小便（见问诊）五、望小儿指纹.正常小儿指纹

色浅红，隐现于食指内侧前缘，不超出凤关。2.病理小儿指纹“三关测轻重”风关异常，属邪气入络，邪浅病轻；气关异常，属邪气入经，邪深病重；命关异常，邪入脏腑，病情危重。若食指络脉透过三关至指甲，称为透关射甲，主病凶险，预后不良。“浮沉分表里”指纹浮显：多属表证。指纹沉隐：多属里证。“淡滞定虚实”指纹浅淡：多属虚证。指纹浓滞：多属实证。“红紫辨寒热”颜色鲜红：外感表证、寒证。颜色紫红：里热证。颜色青色：疼痛、惊风。颜色紫黑：血络郁闭，属病危。颜色淡白：脾虚、疳积。六、望舌舌诊是通过观察舌象，以了解机体生理功能和病理变化的舌诊是通过观察舌象，以了解机体生理功能和病理变化的诊察方法。概说（一）舌的形态结构声体一一肌肉、血脉组成舌舌舌苔一一丝状乳头形成（胃气所生）石底一一舌下静脉等（二）舌诊的原理.舌与脏腑的关系密切：舌为心之苗，脾之外候；舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边属肝胆。..舌与经络的关系密切：足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经、手少阴心经与舌相连。.舌与气血津液的关系密切：舌体的形质和舌色与气血的盈亏和运行有关；舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏、输布有关。（三）舌诊的方法和注意事项.望舌的体位，伸舌的姿势。.诊舌的方法。.诊舌的注意事项。（四）正常舌象.正常舌象的特征淡红舌、薄白苔。即舌色淡红鲜明，舌质滋润，大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白，干湿适中。提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。.舌象的生理变异正常舌象受到内外环境的影响，可以产生生理性变异。变异因素有年龄、体质、性别、气候等。正常生理变异的舌象有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等。（五）望舌体.舌色1）舌色淡红舌：正常人，轻病（如感冒初期）2）淡白舌：寒证、虚证，包括气虚、血虚、阳虚。3）红绛舌：实热、虚热、热入营血。4）青紫舌：气血不畅。.舌形1）老嫩<老：粗糙苍老：实嫩：细腻浮胖：虚2）胖瘦（胖｛色淡：阳虚有湿色红：脾胃湿热I瘦｛舌红：阴虚火旺'■舌淡：气血虚3）齿痕舌：脾虚湿盛4）裂舌j淡：血虚不润，精血亏虚]「红：阴虚火旺,阴津耗损J阴血亏损,不能荣润舌面淡白胖嫩：脾虚湿侵「红点：温毒入血，热毒乘心，湿热蕴血5）点刺j白点：脾胃气虚而热毒攻冲，将糜烂之兆,黑点：血中热盛而血瘀.舌态1）歪斜舌：中风，肝风挟痰尸舌红：热入心包2）强硬舌：1舌胖苔厚腻：肝风挟痰（中风）〔舌淡红或青紫：肝阳上亢（中风）3）痿软舌：阴亏已极、气血俱虚4）颤动舌：肝风5）吐弄舌：心脾有热。病危而吐舌，多为心气已绝。弄舌多为热甚动风先兆、先天愚型患儿。6）短缩舌：多为病情危重的征象。舌短缩色淡或青紫而湿润者，为寒凝筋脉或气血虚衰；舌短缩色红绛而干者，为热病伤津；舌短缩而舌体胖大者，为风痰阻络。（六）望舌苔望舌苔包括观察苔质和苔色两方面的变化。.苔质苔质即舌苔的质地、形态，望苔质包括观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落等。（一）薄、厚苔以是否“见底”为标准。主要反映邪正的盛衰和邪气之深浅。薄苔见于正常人，或表证；厚苔见于里证，主痰湿、食积、里热等。（二）润、燥苔润燥苔主要反映津液盈亏及其输布情况。（1）润苔：舌苔干湿适中，不滑不燥。属正常舌苔；疾病过程中津液未伤。（2）滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴。主寒证；主痰湿。（3）燥苔：苔干燥无津，甚则舌苔干裂。津液耗损；湿浊内阻，津液不能上承。（4）糙苔：十分干燥，苔质粗糙。热盛伤津之重症。（三）腻、腐苔腻苔与腐苔皆主食积、痰浊，脓腐苔主内痈。（四）剥落苔主胃气匮乏，胃阴枯涸，或气血两虚。（五）偏、全苔（略）（六）真、假苔判断病情轻重和病势顺逆。真苔提示胃气尚存，假苔多为胃气匮乏的逆证。.苔色（一）白苔主表证、寒证。须结合苔质、舌质等情况综合分析。（1）苔薄白而润，正常舌象；表证初起；里证轻证；阳虚内寒。（2）舌苔薄白而干，属风热表证。（3）舌苔薄白而滑，属外感寒湿，或水湿内停。（4）舌苔白厚腻，属痰饮、湿浊、食积内停。（5）舌苔白厚干，属痰浊湿热。（6）舌苔白如积粉，见于瘟疫和内痈，为温病秽浊湿邪与热毒相结。苔白而燥裂，属燥热伤津。（二）黄苔主热证、里证。淡黄苔为热轻；深黄苔为热重；焦黄苔为热极。(1)薄黄苔，属风热表证，或风寒化热入里。(2)黄腻苔，属湿热蕴结、痰饮化热，或食积热腐。(3)黄糙苔、黄瓣苔、焦黄苔，均主邪热伤津，燥结腑实之证。(4)黄滑苔，主阳虚寒湿、痰饮化热；气血亏虚之体感受湿热之邪。(三)灰黑苔主里热炽盛和阴寒内盛。苔色深浅与寒热程度相应。注意苔质的润燥，此为判断灰黑苔寒热属性的关键。(1)灰黑苔，舌面湿润，主阳虚寒湿、痰饮内停。(2)黄腻灰黑苔，主湿热内蕴，日久不化。(3)焦黑苔，舌质干裂起刺，主热极津枯。(4)霉酱苔，主宿食湿浊久积化热上熏;血淤气滞;湿热夹痰。第二节闻诊一、听声音声音主要是气通过肺、喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等脏腑器官而发出。(一)正常声音正常声音的特点：发声自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符。男性多声低而浊，女性多声高而清；儿童声尖而清脆；老人多浑厚而低沉。（二）病变声音一）发音.语声高亢洪亮有力：属阳证、实证、热证。.语声低微细弱懒言：属阴证、虚证、寒证。.语声重拙，称为声重：属外感风寒，痰浊阻肺，鼻窍不通。.音哑和失音：新病多实，多因外感风寒或风热犯肺，痰湿阻肺所致，即所谓“金实不鸣”；久病多虚，由阴虚火旺，肺肾精气内虚所致，即所谓“金破不鸣”；暴怒呼喊或持续喧讲所致，属气阴耗伤。妊娠失音，属生理现象。.太息：又称叹息。指病人情志抑郁，胸胁满闷时发出的长吁或短叹声音的症状。属肝气郁结。二）语言语言异常的一般规律均为心神病变。.谵语：神识不清，语无伦次，声高有力，属热扰心神之实证。.郑声：神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊，属心气大伤，精神散乱之虚证。.独语：病人自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。多因心气不足或气郁痰结所致。可见于癫病、郁病。.错语：病人语言错乱，语后自知言错。虚证多见于久病体虚或老年体衰；实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍。.狂言：病人精神错乱，语无伦次，狂躁妄言。多因气郁化火，或痰火互结，内扰心神所致。多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。.语謇：神志清楚而吐字困难，或吐字不清。为中风先兆或后遗症。也有因习惯而成者。三）呼吸.呼吸气粗，疾出疾入：热证、实证。.呼吸气微，徐出徐入：寒证、虚证。.喘：呼吸困难，急迫，张口抬肩，甚则鼻翼煽动。主要与肺肾有关。喘分虚实，声高气粗者为实喘；声低气微者为虚喘。.哮：呼吸急促似喘，喉间哮鸣。多由痰饮内伏所致。喘不兼哮，哮必兼喘。喘以气息急迫，呼吸困难为主症；哮以喉中哮鸣为特征。.少气：呼吸微弱短促而声低，气少不足以息，言语无力。为久病体虚，或肺肾气虚。.短气：呼吸短促而不能接续，气短不足以息的轻度呼吸困难，似喘而不抬肩，呼吸虽急而无痰鸣。短气有虚实之分。四）咳嗽.咳声低微：虚证（肺气虚损）。.咳声不扬，痰黄稠难咯：热证（热邪犯肺，肺津被灼）。.干咳无痰或少痰：燥邪犯肺或阴虚肺燥。.咳有痰声，量多易咯：痰湿阻肺。.顿咳：咳声短促，呈阵发性、痉挛性，声响连续不断，咳后有鸡啼样回声。.白喉：咳声如犬吠，伴语声嘶哑，吸气困难。五）呕吐.有声有物为呕吐；有物无声为吐；有声无物为干呕。皆属胃气不降所致。.吐势徐缓，声音微弱，吐物清稀者，属虚寒证；吐势较猛，声音壮厉，吐出粘痰黄水或酸腐或苦者，属实热证。.喷射状呕吐:为热扰神明。.朝食暮吐或暮食朝吐，为反为，属脾胃阳虚；饮水即吐，属水逆症。六）呃逆呃逆，古称“啰”，是胃气上逆，从咽而发的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。呃声频作，高亢而短，声响有力，为实证、热证。呃声低沉而长，声弱无力，为虚证、寒证。新病呃逆，其声有力，为寒邪或热邪客于胃。久病、重病呃逆不止，声低气怯无力，为胃气衰败之危候。若因饮食刺激或遇感风寒而致的短暂呃逆，不为病态。七）暧气暧气古称“噫”，胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声沉长而缓的症状。暧气酸腐，为宿食，属实证。暧声频作，并与情志变化有关，属肝气犯胃。暧声低沉断续，属胃虚气逆。暧声频作，脘腹冷痛，属寒邪客胃。二、嗅气味.口气口中散发臭气，口臭者，多因消化不良或口腔不洁;口出酸臭之气，且食欲不振，多为胃肠积滞。.二便之气大便酸臭难闻，多因胃肠有湿热；大便泄泻臭如败卵，矢气酸臭者，多因宿食内停，消化不良。小便黄赤且臊臭者，多因膀胱湿热；小便中有烂苹果味，见消渴病人。.经带之气月经臭秽者，多属热证；月经气腥者，多属寒证。白带黄稠，伴恶臭，多因湿热下注；白带清稀，臭味轻者，多属脾胃虚寒。第三节问诊一、问诊的方法、态度认真，语言和蔼、提出问题，抓住主诉，围绕主诉进行询问、语言通俗易懂，不用医学专用术语、适当提示，但不可套问、危重病人抢救为先二、问诊内容.一般情况发病情况主诉「病情演变V诊治经过现病史既往史：过去史例:患慢性肝炎五年家族史：遗传病传染病个人史：出生史，生活习惯，工作环境，月经史,婚姻史，生育史等三、问现在症（一）问寒热.寒：病人目觉怕冷；得衣被，近火取暖寒不解者为恶寒，“见于表证”“得衣被，近火取暖寒能解者为畏寒，“见于里证”.热：病人体温升高或自觉发热壮热：高热不退，持续高热：实热证（39'C以上）气虚低热：38'C以下.原因1阴虚〔肝郁"阴虚潮热一下午或夜间低热、“心、甘 阳明潮热一日晡热甚（3〜5点）潮热：按时发热或热甚：湿温潮热—下什身热不扬（不能外透）五心烦热：阴虚内热（二）问汗.自汗：白天不因于热而经常汗出.“见于气虚，阳虚”.盗江：睡,汗出,醒后汗止“见于阴虚,气阴两虚”.半身汗：身体：侧汗出：气血不畅.头汗：但头汗出［常人：头背阳气盛易出汗病人上焦热盛］中焦湿热''虚阳上越.战汗：先战栗而后汗出“邪正剧争” ；正胜：不发热，脉正常'邪胜：发热,脉数.腋汗：腋下汗出：湿热

.黄汗：白衣腋下部分染黄：湿热（三）问疼痛.疼痛的机理r｛不通不荣.疼痛的性质1）胀痛：气滞;胸，胁，腹'肝阳、肝火：头，目2）刺痛：瘀血3）冷痛：寒证4）灼痛：热证5）隐痛：虚证（喜按）6）绞痛：实邪阻滞（拒按）例:胆结石,心绞痛，胆道蛔虫7）重痛：湿证8）空痛：虚证9）掣痛：扯痛：筋病（与肝有关）例:坐骨神经痛，一处连着另一处痛10）走窜痛：；气滞、风痹11）固定痛二血瘀寒湿痹痛例:关节疼痛3.疼痛的部位1）头痛a）辨经络《TOC\o"1-5"\h\z前额痛一阳明（白芷） 、1）头痛a）辨经络《两侧痛一少阳（柴胡） [巅顶一厥阴（吴茱萸） [引经药直达病所头后连顶一太阳（羌活） 」b）辨虚实病程短，痛无休止，为实病程长，痛有休止，为虚2）胸痛心病:伴心悸肺病:伴咳喘痰3）胁痛：肝胆病4）脘痛：胃病5）腹痛：r脐腹一脾胃虚弱，虫积小小腹一子宫，膀胱病变〔少腹一肝经病变，兰尾（妇科病）6）背痛：足太阳蟀，督脉（羌活，独活）7）腰痛：「两侧肌肉痛，劳累加重，休息减轻一肾虚（劳损）J脊柱痛，刺痛，活动减轻一瘀血（骨质增生）腰部沉重而痛，阴雨天加重一寒湿（风湿性关节炎）p8）四肢痛 行痹（游走性痛）J痛痹（剧烈性痛）a）痹证］着痹（沉重而痛）〔热痹（红肿热痛）b）肾虚：足跟痛：鹿角霜c）痛风：晚上痛甚（与饮食习惯有关如多食动物内脏，海鲜，酒）①脱骨疽：血栓闭塞性脉管炎：受冻9）全身痛」感冒1久病卧床（四）问睡眠.失眠：难以入睡，睡后易醒，彻夜不眠，早醒原因J阴血不足,心神失养［心神不安（失眠）1阳热亢盛，扰乱心神 」.嗜睡：又称多眠.无论昼夜时时欲睡脾气不足：食后困顿原因《心肾阳虚：精神疲惫，时时欲睡，畏寒肢冷〔痰湿内盛：头脑昏沉,时时欲睡：舌苔白腻（五）问饮1.口渴与饮水口不渴：津液未伤 「实热证口渴多饮：津液已伤一消消渴病〔汗吐下「显热口渴不多饮一J瘀血痰饮「热入营血2.食欲与食量1）食欲不振：食少，纳呆，不欲食：脾胃虚弱、湿邪困脾、食滞胃肠〃肝胆湿热（讨厌油）2）厌食，伤食2）厌食,孕妇（择食）3）多食易饥［胃火亢盛一便干L胃强脾弱一便稀4）饥不欲食：胃阴虚（胃炎）（六）问二便1、问大便正常大便一天一至二次便质不干不稀，排便不困难1）便秘:便次减低,便质干燥，排便困难「热盛伤津：便秘，伴有热象（承气汤）原因《寒邪凝滞：便秘，伴有寒象（温脾汤）气机郁滞：便秘，伴有腹胀，矢气，肠鸣虚：正气不足：便秘，排便无力,老年人，久病，产妇等2）泄泻:便次增多，稀脾虚泄泻：完谷不化;先干后稀,食少腹胀,消,面色萎黄一参苓白戊散肾虚泄泻：完谷不,化五更泄,食少,腰酸,畏寒肢冷一四神丸或参苓白戊散+茯神,干姜肝郁脾虚：时干时稀，排便不爽，与情志有关一痛泻要方大肠湿热：泻下黄臭，排便不爽，肛门灼热，舌苔黄腻伤食泄泻：泻下酸臭，爱腐吐酸,苔厚腻寒湿泄泻：泻下清稀，腹冷痛，苔白3）痢疾：大便脓血，里急后重：大肠湿热证、脾肾阳虚2、问小便:正常人：白天3：5次，夜间0：1次，尿量1000：1800毫升尿黄:热证（药物除外,如黄连,维生素B）尿清:寒证、J色白:肾虚不固尿浊：色黄:湿热下注

尿频：色清:肾虚（夜间更甚）、色黄:湿热尿痛：膀胱湿热遗尿：（3岁以下为生理）肾气不固（晚天）尿失禁：肾气不固癃闭：小便不畅,点滴而出为癃，小便不通,点滴不出为闭广结石一小便突然中断I瘀血一前列腺病变（老年男性较多）原因j湿热一尿黄，尿痛肾虚不能气化一尿清（七）问经带1.问月经初潮：14岁左右（12〜1.问月经初潮：14岁左右（12〜18）周期:28左右1）月经的生理经期:3〜5天经量:50〜100ml经色:正红2月1次一并月J3月1次一季经特殊生理:1年1次一避经一生不来一但能受孕暗经【绝红:49岁左右2）病理:「色淡，质稀：气虚，血虚a）经色，经质导常j色红，质稠：血热,色紫暗,有血块：血瘀b）周期异常1月经先期：提前7天以上：气虚不固，血热1月经后期：延后7天以上：血虚，血瘀''月经错乱：先后不定 「肝郁：乳房长痛［肾虚：腰膝酸软c）经期、经量异常’一经期太长，经量太多：气虚，血热、经期太短，经量太少：血虚，肾虚d）痛经：经前，经期，经后腹痛/气滞血瘀一胀痛（经前，经期）j寒凝血脉一冷痛 （经前，经期）-气血不足，肝肾亏虚（经后）e）闭经：原发性：18岁以后不来月经 ]“肾虚，血虚，血瘀继发性：月经中止三个月以上Jf）崩漏：非经期阴道出血，其中大量出血曰崩，淋漓不断曰漏原因血热:色红，质稠[气虚:色淡，质稀'一血瘀:色紫暗,有血块2.带下.白带：带下色白量多，质稀，淋漓不绝。多因脾肾阳虚，寒湿下注所致。.黄带：带下色黄，质粘而臭秽。多由湿热下注所致。.赤白带：白带中混有血液，赤白杂见。多因肝经郁热或湿热下注所致。（八）问小儿小儿科古称“哑科”，主要通过询问陪诊者来得到相关资料，主要是了解出生前后，预防接种、传染病史等情况。新生儿主要是询问母亲在妊娠期及产育期的情况；婴幼儿发育快，脾胃功能弱，主要询问小儿喂养及生长发育情况；5个月〜5周岁的小儿，主要询问预防接种、传染病接触史的情况。第四节切诊一脉诊（一）诊脉概述一、脉诊原理脉象是指脉动应指的形象。脉象的产生与心脏搏动、心气盛衰、脉道通利和气血盈亏直接有关。（一）心、脉是形成脉象的主要脏器（二）气血是形成脉象的物质基础（三）其他脏腑与脉象形成的关系二、诊脉部位（一）三部九候诊法《素问》三部九候诊法，又称遍诊法。分为上（头）、中（手卜下（足）三部，每部又分天、地、人三候，合称三部九候。（二）人迎寸口诊法人迎寸口诊法见于《内经》，是通过诊人迎、寸口两部脉象并互相参照，进行分析的一种诊法。人迎主要反映体表的情况，寸□主要反映内脏的情况。（三）仲景三部诊法仲景三部诊法，指诊寸口脉候脏腑，诊趺阳脉候胃气，诊太溪脉候肾气的诊法。（四）寸口诊法.寸口部位：是手腕部挠骨茎突内侧的一段动脉（挠动脉），又称气口、脉口。.独取寸口脉诊病的原理：一是寸口位于手太阴肺经的原穴部位，是脉之大会，肺经起于中焦，可以反映胃气的强弱。二是肺朝百脉，脏腑气血变化能通过肺经反映于寸口。三是寸口处部位固定且诊脉方便。.寸口分候脏腑：左寸候心，右寸候肺，左关候肝，右关候脾胃，左右尺候肾。三、诊脉方法（一）时间诊脉时间以清晨（平旦）未起床、未进食时最佳。（二）体位诊脉时病人的正确体位是正坐、仰卧均可，心脏与寸口同水平，直腕、仰掌。（三）指法.选指：医生诊脉时选择食指、中指和无名指。手指呈弓形，以指目取脉。.布指：三指平齐，中指定关，食指定寸，无名指定尺，布指疏密适度.运指：指切脉时运用指力的轻重、挪移及布指变化以体察脉象。常用的指法有：举法：手指用较轻的力取脉，称浮取。按法：手指用较重的力取脉，称沉取。寻法：手指由轻到重，由重到轻，左右推寻，找寻最明显的脉动部位，调节合适的指力以取脉。总按：三指同时用力诊脉，总体辨别脉象。单诊：用一指诊察寸关尺的某一部脉象。（四）平息平息，是指医生诊脉时呼吸平静、调匀，以便以息计算脉数。（五）五十动四、脉象要素（1）脉位：脉搏跳动显现部位的深浅，如浮、沉。（2）脉率：脉搏的至数和节律。如迟、数。如促、结、代。（3）脉形：脉搏跳动的形态，如大小、软硬等。（4）脉势：指脉搏跳动的强弱、流利程度等。（二）正常脉象『1.有胃：不浮不沉,不快不慢,不强不弱,从容和缓一、特点"2.有神：节律整齐，柔和有力%.有根：尺脉沉取有力二、变异.脉象受年龄、性别、形体、生活起居、精神情志、季节、气候、昼夜、地理环境的影响而出现生理变异。.四季平脉.挠动解剖位置异常（三）常见病及临床意义.浮脉（1）脉象特征：轻取即得，重按稍减而不空，举之有余，按之不足。（2）临床意义：主表证。瘦人见浮脉、夏秋季节脉偏浮，不属病脉。2.沉脉（1）脉象特征：轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。（2）临床意义：主里证。此外肥胖者、冬季脉亦偏沉。.迟脉（1）脉象特征：脉动一息不足四至（一分钟不满60次）。（2）临床意义：主寒证，亦见于邪热结聚之里实热证。.数脉（1）脉象特征：脉来一息五至以上而不满七至（约每分钟脉跳90-130次）。（2）临床意义：主热证、里虚证。此外，儿童脉较数，属正常脉。.虚脉（1）脉象特征：举之无力，按之空豁，应指松软。是一切无力脉的总称。（2）临床意义：主虚证。多为气血两虚。.实脉（1）脉象特征：脉来充盛，举按皆有力。为一切有力脉的总称。（2）临床意义：主实证。若两手六部脉均实大，而无病候，为六阳脉，此属正常脉。.洪脉（1）脉象特征：浮大有力、来盛去衰，如波涛汹涌。（2）临床意义：主阳明气分热盛。此外，正常人夏季脉较洪。.细脉（1）脉象特征：脉细如