甲状腺癌的诊断及治疗课件

文章来源：南阳胸科医院甲状腺癌的诊断与手术治疗进展文章来源：南阳胸科医院甲状腺癌的诊断与1分化型甲状腺癌病理分型乳头状癌：约占85％。早、中期多为淋巴结转移。滤泡状癌：约占5-10％，中度恶性，早期血运转移。髓样癌：少见，占5%。中度恶性，滤泡旁细胞。未分化癌：少见。高度恶性。分化型甲状腺癌病理分型乳头状癌：约占85％。早、中期多为淋2中国1989-2008年新发病例数资料来源：ACancerJournalforClinicians中国1989-2008年新发病例数资料来源：ACancer3发病率上升的病理类型发病率上升的病理类型4甲状腺癌的临床表现颈部逐渐增大无痛性肿块。体检无意发现。部分病人以声音嘶哑，吞咽困难或淋巴结肿大为首发症状。肿块质硬，表面光滑或不光滑。边界清楚或不清楚。侵犯气管或周围组织，则较固定。甲状腺癌的临床表现颈部逐渐增大无痛性肿块。5甲状腺癌的诊断彩超：可达90％以上的诊断率同位素：冷、热结节，少用CT/MRI：结节和周围器官的关系PET:定性诊断和定位诊断细针穿刺：定性诊断彩超：可达90％以上的诊断率6甲状腺癌的诊断及治疗课件7甲状腺癌的诊断及治疗课件8甲状腺癌的诊断及治疗课件9甲状腺癌的诊断及治疗课件10Ca横:纵比>1Ca横:纵比>111甲状腺癌的诊断及治疗课件12甲状腺癌的诊断及治疗课件13甲状腺癌的诊断及治疗课件14甲状腺癌的诊断及治疗课件15细针穿刺和彩超的对比EurJSurg2001Sep;167(9):656329nodulesin309patients：细针穿刺和彩超的对比EurJSurg2001Sep;16甲状腺癌的手术变数最大的手术甲状腺癌的手术变数最大的手术17甲状腺癌手术：三要点甲状腺的手术淋巴结的手术危险因素甲状腺的手术淋巴结的手术危险因素18肿瘤的危险因素高危组：1.年龄小于15岁或大于45岁。2.男性。3.结节直径大于4cm。4.甲状腺外膜受侵5.有放射性暴露史。6.颈部淋巴结广泛转移包膜受侵。肿瘤的危险因素高危组：19低危组：1.年龄大于15岁或小于45岁。2.结节直径小于4cm。3.无放射暴露史。4.无远处转移。5.无颈部淋巴结转移。6.无其它侵润性变异。低危组：20甲状腺切多少？甲状腺切多少？21局部切除局部切除22单侧叶全切术？182例：“一侧全叶+/-峡部切除术”19.8个月后再次接受全切除术。结果：44%（80/182）对侧叶有癌

12%（22/182）有颈淋巴结转移Thyroid2001Sep;11(9):877-81（It）单侧叶全切术？182例：“一侧全叶+/-峡部切除术”Thyr23单侧腺叶全切术10年生存率：单侧腺叶切除术：69.4％单侧全切＋峡部＋对侧大部：85％*全切或近全切：92％**Duren.WorldJSurg.2003单侧腺叶全切术10年生存率：单侧全切＋峡部＋对侧大部：85％24全甲状腺切除术好处：切除甲状腺的多中心癌（高达82%）术后通过131I来检查和治疗转移灶术后通过Tg来监测癌是否复发全甲状腺切除术好处：25全甲状腺切除的弊端全甲状腺切除的弊端261.甲状腺全切2.甲状腺近全切>1.5cm，或多个，或侵出甲状腺，或有淋巴结转移，或age<15岁or>45岁，或有远处转移，或分化差1.甲状腺全切2.甲状腺近全切>1.5cm，或多个，或侵273.患侧全切+对侧大部切除<1cm，且单个，且未侵出甲状腺，且无淋巴结转移，且age:15～45岁，且无远处转移，且分化好3.患侧全切+对侧大部切除<1cm，且单个，且未侵出甲状腺284.患侧全切+峡部切除（最小的手术）<0.5-1cm，且单个，且未侵出甲状腺，且无淋巴转移，且age:15～45岁，且无远处转移，且分化好4.患侧全切+峡部切除（最小的手术）<0.5-1cm，且单29甲状腺癌的诊断及治疗课件30淋巴结清扫术？淋巴结清扫术？31淋巴结转移复发后预后不好的原因高并发症再清扫难DedifferentiationUndifferentiation生长迅速对I131不敏感淋巴结转移复发后预后不好的原因高并发症再清扫难32术式发展情况一、传统颈清术：Crile在1906年首创(132cases)：颈内静脉区：切除包括颈内静脉副神经区：切除副神经和胸锁乳突肌

全颈清扫术！

CrileGW,JAMA.1906;47:1780-1785术式发展情况一、传统颈清术：Crile在1906年首创(133术式发展情况二、功能性颈清术：三保留手术或改良性颈清术(MRND)：保留胸锁乳突肌保留颈内静脉保留副神经

也是全颈清扫术！BoccaE.AnnOtolRhinalLaryngol,1967,76:975术式发展情况二、功能性颈清术：三保留手术或改良性颈清术(MR34VIIIIIIIVVIVIIIIIIIVVI35Copyrightrestrictionsmayapply.Centralandlateralcervicalcompartments淋巴结的清扫中央组先于侧方组二大区域：中央组侧方组Copyrightrestrictionsmayapp36甲状腺癌淋巴结转移规律n=97甲状腺癌淋巴结转移规律n=9737PalazzoEurJSurgOncol2006N=208PalazzoEurJSurgOncol200638术式发展情况非全颈性清除术，有利于功能的保留针对不同的肿瘤淋巴结转移的规律三、选择性颈清术(SND)：1991年提出RobbinsKT.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1991;117.术式发展情况非全颈性清除术，有利于功能的保留三、选择性颈清术39SND手术指征主要是用于具有淋巴结转移风险因素，但还没有明显的淋巴结转移的患者，主要是指早期或中早期的患者。SND手术指征主要是用于具有淋巴结转移风险因素，但还没有明显40风险因素1.肿瘤较小（0.5-1cm),但年龄大于45岁2.肿瘤较小（小于1cm），但侵出甲状腺外膜，超声没有提示淋巴结转移3.肿瘤虽然位于甲状腺包膜内，但肿瘤大于1cm。4虽然超声没有提示淋巴结转移，但肿瘤较大（1-2cm）。风险因素1.肿瘤较小（0.5-1cm),但年龄大于45岁412001版：SND名称的正确写法

(SelectiveNeckdissection)SND(VI)SND(VI+IV)SND(II+III+IV)…...RobbinsKT.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2002;128.2001版：SND名称的正确写法

(SelectiveN42甲状腺癌术后处理TSH抑制治疗手术131I放疗TSH抑制治疗手术131I放疗43碘131治疗机理：由于分化型甲状腺癌细胞有摄碘功能，因此，病灶可以聚集碘131，通过辐射生物效应，发挥治疗作用。碘131治疗机理：由于分化型甲状腺癌细胞有摄碘功能，因此，病44碘131治疗适应症一、Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌二、所有年龄小于45岁Ⅱ期分化型甲状腺癌患者三、大多数年龄大于45岁Ⅱ期甲状腺癌患者四、术后评估为复发转移高危险的其他情况。五选择性Ⅰ期分化型甲状腺癌患者，特别是肿瘤病灶多发性，出现淋巴结转移，甲状腺包膜侵润或血管侵润的患者注：1.肿瘤高危组是否一定行碘131治疗，需做临床评估，不能一律作为碘131治疗的适应症。2.术后残留甲状腺组织超过一叶，在碘131治疗前，应争取再次手术切除腺叶。碘131治疗适应症一、Ⅲ和Ⅳ期（TNM分期）分化型甲状腺癌45TSH治疗机理：甲状腺癌做次全切除术或全切除术者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。乳头状癌和滤泡状癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。TSH治疗机理：甲状腺癌做次全切除术或全切除术者应终身服用甲46

TSH抑制治疗高危人群：TSH<0.1mu/L低危组：0.1mu/L<TSH<0.5mu/L多年低危组：0.3mu/L<TSH<2.0mu/L由于抑制性TSH可对机体造成一定的毒性作用。如快速心率失常，骨质脱钙及甲状腺毒症相关行表现。要保证每天摄取一定量的钙和维生素D.

TSH抑制治疗高危人群：TSH<0.1mu/L47分子靶向治疗索拉非尼范得他尼放射性I131治疗失败晚期分化型甲状腺癌甲状腺髓样癌。近期效果良好，远期效果有待观察。下一个标志性的药物：伊马替尼分子靶向治疗索拉非尼48Thanks!Thanks!49文章来源：南阳胸科医院甲状腺癌的诊断与手术治疗进展文章来源：南阳胸科医院甲状腺癌的诊断与50分化型甲状腺癌病理分型乳头状癌：约占85％。早、中期多为淋巴结转移。滤泡状癌：约占5-10％，中度恶性，早期血运转移。髓样癌：少见，占5%。中度恶性，滤泡旁细胞。未分化癌：少见。高度恶性。分化型甲状腺癌病理分型乳头状癌：约占85％。早、中期多为淋51中国1989-2008年新发病例数资料来源：ACancerJournalforClinicians中国1989-2008年新发病例数资料来源：ACancer52发病率上升的病理类型发病率上升的病理类型53甲状腺癌的临床表现颈部逐渐增大无痛性肿块。体检无意发现。部分病人以声音嘶哑，吞咽困难或淋巴结肿大为首发症状。肿块质硬，表面光滑或不光滑。边界清楚或不清楚。侵犯气管或周围组织，则较固定。甲状腺癌的临床表现颈部逐渐增大无痛性肿块。54甲状腺癌的诊断彩超：可达90％以上的诊断率同位素：冷、热结节，少用CT/MRI：结节和周围器官的关系PET:定性诊断和定位诊断细针穿刺：定性诊断彩超：可达90％以上的诊断率55甲状腺癌的诊断及治疗课件56甲状腺癌的诊断及治疗课件57甲状腺癌的诊断及治疗课件58甲状腺癌的诊断及治疗课件59Ca横:纵比>1Ca横:纵比>160甲状腺癌的诊断及治疗课件61甲状腺癌的诊断及治疗课件62甲状腺癌的诊断及治疗课件63甲状腺癌的诊断及治疗课件64细针穿刺和彩超的对比EurJSurg2001Sep;167(9):656329nodulesin309patients：细针穿刺和彩超的对比EurJSurg2001Sep;65甲状腺癌的手术变数最大的手术甲状腺癌的手术变数最大的手术66甲状腺癌手术：三要点甲状腺的手术淋巴结的手术危险因素甲状腺的手术淋巴结的手术危险因素67肿瘤的危险因素高危组：1.年龄小于15岁或大于45岁。2.男性。3.结节直径大于4cm。4.甲状腺外膜受侵5.有放射性暴露史。6.颈部淋巴结广泛转移包膜受侵。肿瘤的危险因素高危组：68低危组：1.年龄大于15岁或小于45岁。2.结节直径小于4cm。3.无放射暴露史。4.无远处转移。5.无颈部淋巴结转移。6.无其它侵润性变异。低危组：69甲状腺切多少？甲状腺切多少？70局部切除局部切除71单侧叶全切术？182例：“一侧全叶+/-峡部切除术”19.8个月后再次接受全切除术。结果：44%（80/182）对侧叶有癌

12%（22/182）有颈淋巴结转移Thyroid2001Sep;11(9):877-81（It）单侧叶全切术？182例：“一侧全叶+/-峡部切除术”Thyr72单侧腺叶全切术10年生存率：单侧腺叶切除术：69.4％单侧全切＋峡部＋对侧大部：85％*全切或近全切：92％**Duren.WorldJSurg.2003单侧腺叶全切术10年生存率：单侧全切＋峡部＋对侧大部：85％73全甲状腺切除术好处：切除甲状腺的多中心癌（高达82%）术后通过131I来检查和治疗转移灶术后通过Tg来监测癌是否复发全甲状腺切除术好处：74全甲状腺切除的弊端全甲状腺切除的弊端751.甲状腺全切2.甲状腺近全切>1.5cm，或多个，或侵出甲状腺，或有淋巴结转移，或age<15岁or>45岁，或有远处转移，或分化差1.甲状腺全切2.甲状腺近全切>1.5cm，或多个，或侵763.患侧全切+对侧大部切除<1cm，且单个，且未侵出甲状腺，且无淋巴结转移，且age:15～45岁，且无远处转移，且分化好3.患侧全切+对侧大部切除<1cm，且单个，且未侵出甲状腺774.患侧全切+峡部切除（最小的手术）<0.5-1cm，且单个，且未侵出甲状腺，且无淋巴转移，且age:15～45岁，且无远处转移，且分化好4.患侧全切+峡部切除（最小的手术）<0.5-1cm，且单78甲状腺癌的诊断及治疗课件79淋巴结清扫术？淋巴结清扫术？80淋巴结转移复发后预后不好的原因高并发症再清扫难DedifferentiationUndifferentiation生长迅速对I131不敏感淋巴结转移复发后预后不好的原因高并发症再清扫难81术式发展情况一、传统颈清术：Crile在1906年首创(132cases)：颈内静脉区：切除包括颈内静脉副神经区：切除副神经和胸锁乳突肌

全颈清扫术！

CrileGW,JAMA.1906;47:1780-1785术式发展情况一、传统颈清术：Crile在1906年首创(182术式发展情况二、功能性颈清术：三保留手术或改良性颈清术(MRND)：保留胸锁乳突肌保留颈内静脉保留副神经

也是全颈清扫术！BoccaE.AnnOtolRhinalLaryngol,1967,76:975术式发展情况二、功能性颈清术：三保留手术或改良性颈清术(MR83VIIIIIIIVVIVIIIIIIIVVI84Copyrightrestrictionsmayapply.Centralandlateralcervicalcompartments淋巴结的清扫中央组先于侧方组二大区域：中央组侧方组Copyrightrestrictionsmayapp85甲状腺癌淋巴结转移规律n=97甲状腺癌淋巴结转移规律n=9786PalazzoEurJSurgOncol2006N=208PalazzoEurJSurgOncol200687术式发展情况非全颈性清除术，有利于功能的保留针对不同的肿瘤淋巴结转移的规律三、选择性颈清术(SND)：1991年提出RobbinsKT.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1991;117.术式发展情况非全颈性清除术，有利于功能的保留三、选择性颈清术88SND手术指征主要是用于具有淋巴结转移风险因素，但还没有明显的淋巴结转移的患者，主要是指早期或中早期的患者。SND手术指征主要是用于具有淋巴结转移风险因素，但还没有明显89风险因素1.肿瘤较小（0.5-1cm),但年龄大于45岁2.肿瘤较小（小于1cm），但侵出甲状腺外膜，超声没有提示淋巴结转移3.肿瘤虽然位于甲状腺包膜内，但肿瘤大于1cm。4虽然超声没有提示淋巴结转移，但肿瘤较大（1-2cm）。风险因素1.肿瘤较小（0.5-1cm),但年龄大于45岁902001版：SND名称的正确写法

(SelectiveNeckdissection)SND(VI)SND(VI+IV)SND(II+III+IV)…...RobbinsKT.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2002;128.2001版：SND名称的正确写法

(SelectiveN91甲状腺癌术后处理TSH抑制治疗手术131I放疗TSH抑制治疗