利尿药与脱水药

关于利尿药与脱水药第一页，共二十八页，2022年，8月28日教学目标掌握

呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用、临床应用、不良反应与用药护理；熟悉

螺内酯和甘露醇的作用特点及临床应用；了解

利尿药的作用部位和作用机制。第二页，共二十八页，2022年，8月28日情景导入导入情景：

田女士，40岁。因小孩生病，匆忙中从七楼将小孩抱着跑下楼梯，到医院安置完小孩后，发现自己心慌，经医生询问病史，诉说双下肢近两年一直处于浮肿状态。医生初步诊断为风湿性心脏病、心功能不全Ⅱ度。安排住院，给予口服地高辛、氢氯噻嗪、10%氯化钾进行治疗。请思考：

1．使用利尿药治疗的目的是什么？2．为什么同时口服氯化钾？换用螺内酯可以吗？

第三页，共二十八页，2022年，8月28日水肿体液在组织间隙积聚体液在体腔中积聚积水第一节┃利尿药

利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物，临床用于各种原因引起的水肿等等。第四页，共二十八页，2022年，8月28日

尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过一、利尿药作用的生理学基础原尿约180L/d肾血流量肾小球有效滤过压决定原尿量药物对此处的利尿作用弱第五页，共二十八页，2022年，8月28日（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：30–35%Na+被重吸收,水的再吸收↓，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。3、远曲小管和集合管:5–10%Na+被重吸收。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。第六页，共二十八页，2022年，8月28日65–70%Na+被重吸收5–10%Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶皮质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢呋塞米呋塞米H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+30–35%Na+被重吸收近曲小管远曲小管集合管第七页，共二十八页，2022年，8月28日二、常用利尿药的分类、作用部位及机制机制药物

主要作用部位分类螺内酯氨苯喋啶远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间接地抑制Na+-K+交换直接抑制Na+-K+交换

低效利尿药

呋塞米布美他尼依他尼酸髓袢升枝粗段皮质和髓质部抑制Na+-2Cl--K+

同向转运系统，抑制Na+、Cl-

的重吸收

高效利尿药乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶留K+利尿药同高效利尿药氢氯噻嗪远曲小管近段(皮质部)

中效利尿药

第八页，共二十八页，2022年，8月28日高效利尿药(袢利尿药)

呋塞米、依他尼酸、布美他尼

呋塞米（Furosemide，速尿）

【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。●作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部第九页，共二十八页，2022年，8月28日

抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl--

K+共同转运体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。

●作用机制：第十页，共二十八页，2022年，8月28日2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。第十一页，共二十八页，2022年，8月28日【临床应用】严重水肿（心、肝、肾）急性肺水肿（首选药）和脑水肿：急慢性肾功能衰竭（早期-较好防治作用）扩张肾血管→肾血流↑→尿量↑→冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死加速某些毒物的排出（药物中毒的抢救）高钾血症和高钙血症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。心性水肿：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药和血管扩张药，利尿药仅起辅助作用。肾性水肿：对于急性肾功能不全，利尿药大多有效；慢性肾功不全可用大剂量呋塞米治疗。肝性水肿：开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷。原则上先用螺内酯或氨苯蝶啶，无效时加用呋塞米或噻嗪类。第十二页，共二十八页，2022年，8月28日【不良反应与用药护理】1.水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症等，低钾血症最多见。限制含钠食物摄入，注意补充钾盐或与留钾利尿药合用。2.耳毒性：大剂量快速静脉给药时可引起耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。应避免与对听神经有损害的氨基糖苷类抗生素合用。3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：抑制尿酸排泄。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制。第十三页，共二十八页，2022年，8月28日中效利尿药

氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪

氢氯噻嗪（双氢克尿噻）【药理作用】

1.利尿作用：温和、持久。作用部位：远曲小管近段

第十四页，共二十八页，2022年，8月28日◆作用机制抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运体，使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。

第十五页，共二十八页，2022年，8月28日2.抗利尿作用机制：因其排Na＋、Cl－，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。3.降压作用用药初期因利尿、减少血容量而降压，后期因排钠，减少钠钙交换，使血管扩张而降压。

第十六页，共二十八页，2022年，8月28日【临床应用】1.治疗各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加。对心性水肿时，与强心苷合用补充钾盐。2.治疗高血压：为常用的基础降压药，与其他降压药合用。3.治疗尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。第十七页，共二十八页，2022年，8月28日【不良反应与用药护理】1.水、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯血症等。2.代谢异常（三高）

①高血糖。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用GS减少→血糖↑，糖尿病患者应慎用。②高脂血症。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血症患者不宜使用。③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。第十八页，共二十八页，2022年，8月28日低效利尿药

螺内酯(安体疏通)

氨苯喋啶部位

远曲小管和集合管远曲小管和集合管机制

竞争对抗醛固酮抑制Na+-K+交换特点作用弱，起效慢，维持时间长用途醛固酮增多的顽固性水肿各种轻度水肿如肝硬化和肾病综合症水肿第十九页，共二十八页，2022年，8月28日乙酰唑胺

作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使Na+

、H+交换减少，产生弱的利尿作用。目前很少用于利尿，因可使眼内压降低，主要用于治疗青光眼和脑水肿。

常见不良反应有嗜睡、面部和四肢麻木，长期应用可发生低血钾、代谢性酸中毒等。第二十页，共二十八页，2022年，8月28日

利尿药利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；中效双克常用到，心性水肿效果好，留钾利尿作用差，各型水肿吾用它，强中谨防“四一症”，弱效注意钾过剩。注：1.强中弱分别指强中弱效能利尿药。

2．“四一症”指强效能药四低一高。（低血容量，血钾，血氯，血钠，高尿酸血症）中效能药四高一低（高血氧，尿素氮血症，尿酸血症，血糖，低血钾）第二十一页，共二十八页，2022年，8月28日

脱水药指能迅速提高血浆和肾小管液渗透压，从而使组织脱水的药物。特点：①i.V后迅速提高血浆渗透压。②经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。③在体内不易被代谢。第二节┃脱水药第二十二页，共二十八页，2022年，8月28日甘露醇(20%的高渗水溶液)【作用及应用】1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。降低颅内压的首选药，可用于脑水肿。可降低眼压治疗青光眼。静滴后20min，颅内压显著下降，持续6～8h。口服不吸收，只发挥泻下作用。第二十三页，共二十八页，2022年，8月28日2.利尿作用水和电解质的排出↑①稀释血液→循环血容量↑→肾小球滤过率↑→尿量↑②肾小管腔液渗透压↑→利尿3.扩张肾血管，增加肾血流量

用于预防急性肾衰

第二十四页，共二十八页，2022年，8月28日【不良反应】

注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。【禁忌症】

慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。第二十五页，共二十八页，2022年，8月28日高效利尿药呋塞米★（速尿）中效利尿药氢氯噻嗪★（双氢克尿噻）低效利尿药留钾利尿药，如螺内酯★（安体舒通）利尿药课堂小结脱水药：甘露醇★第二十六页，共二十八页，2022年，8月28日课堂练习1．急性肺水肿首选的静脉注射药是（）A．甘露醇B．山梨醇C．呋塞米