结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件

结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照肺结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照结节病是一种以非干酪性类上皮肉芽肿为特征的多系统疾病,几乎任何器官均可受累.胸部受累常见,占本病发病率和死亡率的大部分.在结节病的某些阶段约90%的患者可出现胸部放射影像异常,估计20%演变成慢性肺疾病导致肺纤维化.尽管在肺受累时胸部平片是首选的影像检查方法,但CT在发现淋巴结增大和细微病变上更敏感.肺结节病可呈现各型放射影像表现:双侧肺门淋巴结肿大是最常见所见,其次是间质性肺病.在HRCT上肺受累的最典型表现是沿淋巴周围分布的微结节,纤维化改变和双侧肺门周围区高密度影.不典型表现有肿块样或肺泡致密影,蜂窝样囊肿,粟粒样高密度影,马赛克密度,气管支气管受累和胸膜病变.也可见到一些并发症表现,如曲霉球.如果要获得及时诊断和减少发病率和死亡率,认识本病的典型和不典型放射学表现是非常关键的.抓住提示结节病的特点并与病理所见对照有助于缩小鉴别诊断的范围.笔者偶然间捡到了一张2011年9月2日出版的《关心下一代周报》，上面刊登了由徐州市铜山区汗王镇中心中学董宝珠老师撰写的《“有用”之用与“无用”之用》这篇文章。文中引用了中南大学教授蔡言厚发表的《中国高考状元调查报告》。《报告》中指出：1977年至2008年，32年间的高考状元中，没有一个成为做学问、经商、从政等方面的顶尖人才，他们的职业成就远远低于社会的预期。造成这种现象的原因是多方面的，就培育角度看，只重视了对智力方面的“深加工”，而忽略了对情商的培养，这是长期以来教育者在培育学生方面的缺失。本文就初中语文课堂教学的案例，探讨在初中语文课堂教学中如何实施情商培养。一、概念情商（EQ）又称情绪智力，是近年来心理学家们提出的与智力和智商相对应的概念。它主要是指人在情绪、情感、意志、耐受挫折等方面的品质。长期以来，人们都习惯性地把智商看得很重，普遍以为，智商高则成就大。随着社会的发展，人们的观念悄然发生改变，开始关注情商。在审视自己过去观念、行为的同时，更新其理念，调整其做法，注重培养情商。二、必要性农村初中，剔除寒暑假、法定假日及休息天，学生每周在校时间占60%以上。而且即使假日和休息天，学生们也不一定能与父母朝夕相处，因为他们的父辈们忙于出外务工挣钱，很少能与孩子沟通。现在的孩子绝大多数是独子，与爷爷奶奶之间有很大的代沟，他们孤独、寂寞，心里渴望着有人与己交流，盼望着有人为他们指点迷津。因此在学生成长的路上，老师的作用凸显出来。作为语文学科而言，不仅要培养学生阅读、思考、写作、交流等能力，更重要的是让他们从文学作品中，受到高尚的情操与趣味的熏陶，丰富自己的精神世界。所以，在学生成长的关键时期，利用初中语文课堂培养学生的情商责无旁贷。三、内容1.形成坚强的品格通常情况下，坚强的品格不是先天具有的，需要后天的培养。初中阶段的学生正处于青春发育的关键时期，心理不稳定。在其成长的过程中，必然会遭遇到这样那样的“挫折”“困难”“矛盾”，需要教师给予指点鼓励，走出困境。以苏教版（以下略）《老山界》一文为例，文章叙述了红军翻越老山界的全过程，以时间为序，记叙了一天半内所发生的事情。文中运用朴素的语言和环境描写，来叙述故事和烘托气氛。在课堂教学时，引领学生熟读课文，理解红军翻越老山界的“难”，感受红军所处的环境，总结出红军不怕艰险的顽强意志和革命乐观主义精神。在学生理解、感受、感叹的同时，适时的引导学生与自己所遇到的挫折相对比，从而树立起坚定的信心，不被挫折所压垮，最终形成坚强的品格。2.展示动手本质从古猿到人的进化过程中，劳动起到了决定性的作用。因此，动手能力是人的本质。科学发展，社会进步，社会自动化程度高了。在家是独子的初中生，过着衣来伸手、饭来张口的无忧生活，懒惰成为绝大多数学生的共性。依据新课标，新的课堂教学模式，要求学生在课堂上能积极的动手操作。无论是导学预习还是练习检测，都要求学生自己去发现问题，提出问题，解决问题。在语文课堂教学中，笔者要求学生根据导学案的要求去做，从训练中发现自己的不足，以小组为单位将未能解决的问题或有争议的问题向老师质疑，逐步形成由会被动解疑到能主动质疑的能力，从而培养其自主学习的意识，杜绝坐享其成。随着时间的推移，学生在学习中动手意识得到强化。如此，潜移默化的过渡到生活。3.展现和谐魅力以《散步》为例，文章选取“散步”这生活的一角，以“我”和母亲的关系为主线，渐次展现了一家四口祖孙三代互敬互爱，融洽和谐的关系，体现中华民族尊老爱幼的传统美德。文章虽然篇幅短小，却富有浓重的情味，这种人与人之间的融洽所表现出来的就是和谐，当然人和自然的共处更是一种和谐。如《明天不封阳台》《都市精灵》等为我们展现了美好的山水草木以及奇异的鸟兽，这些和谐的自然组合，构成了人类生存的最佳环境。作为人类，要善待自然，因为只有和谐，我们的生活才会安定，我们的生活才会美好。4.突出创新意识江泽民同志指出：“创新是一个民族进步的灵魂”。传统的教学模式是以知识、课本、教师为中心，教师是课堂的全权组织者，学生只是被动的学习。而新课标的理念，要求充分调动学生学习的积极性，主动参与学习。教师是引导者、参与者，为学生创造良好的课堂学习氛围，尊重学生，能倾听学生的建议和想法。新课标的实施，为培养学生创新意识提供了良好的机遇，突出学生的创新灵性成为可能。一位教师在授《济南的冬天》这一课时，首先让学生阅读。学生通过阅读，独立思考提出了各种各样有价值的问题，如：一学生问：“为什么济南的人一看那些小山，心中便觉得有了着落，有了依靠？”另一学生马上站起来说：“这要联系前文，因为小山把济南周围围了个圈儿只有北边缺点口，好像把济南放在摇篮里当然觉得有了依靠。”又有一学生站起来补充：“摇篮让我想起了妈妈……”这些教师及时给予了表扬，孩子们心里也乐开了花，其他学生也纷纷想表达自己的见解。学生在课堂上讨论、交流、发言，能拓宽他们的思维，提高他们的能力。学生自然成为课堂的主体，教学中教者只不过适时的加以点拨和引导而已，学生也能充分感觉到通过自己的主动实践获得知识的快乐，他们会更感兴趣的学习。总之，教师教会学生文化知识的同时，千万不能忘记培育人的这一神圣职责。在当今社会，不仅要有高智商又要有高情商，有时甚至情商作用盖过了智商。为了学生后天的发展，让我们携手奋进，托起明天的太阳！“兴趣是最好的老师。.”兴趣是学生学习的先导，没有兴趣，任凭天赋再好，也是学不好英语的。在农村初中英语教学中采用生动有趣、灵活多变的教学方法，就能有效地激发学生的学习兴趣，提高教学质量。如何利用灵活多变的教学方法，激发学生的学习兴趣呢？我在教学过程中尝试了以下几种方法：一、创设情景教学法可根据课本内容，在课堂上创设情景，设置活动。初中英语教材中有许多贴近实际生活、符合交际性原则的题材，如问候、打电话、购物、问路、自我介绍、看病等。我们可以充分利用这些题材，组织学生进行表演，甚至还可以鼓励学生不受课本内容的限制，发挥自己的想像力、创造力，模仿课本上的句型，自编新的对话，进行自编自演。这些活动既能激发学生对外语的兴趣和积极性，又能使他们掌握语言的基础知识，获得运用语言的基本技能，同时也对其他同学进行了听力训练。二、实物展示教学法学生学习英语倍感枯燥，要想让学生有滋有味地学习，还得借助于一些实物。教师在上课前有目的、有计划准备一些实物，上课时带到教室，到用时拿出来展示。例如，在教授“therebe”句型结构时，如拿一个包，包里装一件东西，像尺子、橡皮、小刀等小东西，一次只一件东西，但不要告诉学生包里装的是什么，然后问学生：What’sinthebag？”让他们去猜，这是同学们会说出许多“Thereisa…”结构的句子来。当有同学猜中时，就把包里的东西作为奖品，奖给猜中的同学；然后再放一件小东西，再让同学去猜。这样反复多次后，在包里放进两三个相同的东西，如两块橡皮或三个小刀等，再让学生去猜，练习“Thereare…”句型结构的复数形式。再如在教学in，on，behind，infrontof，under，beside，near等方位介词时，可以拿一个盒子和一个花皮球，给学生们展示出它们之间的方位关系，让学生们有一种“一目了然”的感觉，这种方法比单纯的语言讲解好掌握、好理解，而且印象深、记得牢。易于激发学生学习热情，活跃课堂气氛，开发学生的发散思维，变被动学习为主动学习。三、多媒体采用教学法或图片（简笔画）教学法近年来农村学校教学设备不断改善，多媒体逐渐走进课堂。有些学校有一两个多媒体教室，英语课尽量采用多媒体教学能避免学生学习中过度疲劳，注意力不集中，教师应遵循兴奋与抑制过程的平衡规律，努力营造轻松的课堂氛围，达到这种目的多媒体教学是最好的手段。这些都能大大地增强语言的感染力，引起学生极大的兴趣。例如：在JEFCBook2Lesson4VisittoLanzhou（冀教版），先展示代表兰州的几幅图片，如兰州段的黄河，中山桥，黄河母亲雕像，兰州宾馆等。在课堂上，我一边展示课件，一边运用英语交际的情景，把学生的思维引入兰州市，在大脑里参观兰州的风景，这样更能调动学生的各种感官，使他们的听说能力得到良好的发展。这一段课件的运用，不仅吸引了同学们的注意力，引出主题，而且锻炼了学生的听力，使其快速地进入英语氛围中。在英语教学中使用电教手段，可以为学生创设运用英语交际的情景。如果没有电教设备，老师还可以借助图片或简笔画来介绍课文大意或让学生根据图画内容，自己组织语言来复述课文。这比老师只在黑板上写几个课文中的词组来提示学生复述课文要直观得多、生动得多，这对训练学生的听说能力特别有作用。四、英语歌曲的妙用法唱英语歌，也是兴趣教学中不可缺少的一部分。在英语课前唱支英语歌可以起到活跃气氛和引导学生进入英语的氛围中。如唱TheABCSong，可以使学生很容易地记住26个字母的排列顺序，不用吹飞之力就能背出字母表，且会经久不忘。又如唱TheDayoftheWeek可以使学生记住一周七天的顺序及说法。学生既爱学也爱唱，极大地培养了他们对英语的兴趣。五、顺口溜教学法教师可以把语法中一些注意事项或规律编成顺口溜，以利于学生记忆。如视动词后跟动词不定式作宾语补足语省略“to”这一规律编成顺口溜；“四看（look，notice，watch，see）；三使（make，have，let）；二听（hear，listen）；一感觉（feel）；半帮助（help）。”又如把主谓宾结构的句子变成一般疑问句，要用助动词“do”或“does”来使句子变成一般疑问句，这一规律编成顺口溜“Do”子打头尾带钩？这样学生既容易记忆又掌握英语语法规律。以上五种方法是我在教学过程经常使用的一些方法。无论哪种手段都能从学生内心唤醒学习热情，激发学生学习英语的兴趣。当然仅有兴趣，没有系统而严密的知识网络结构也是学不好英语的。为此，我在教学中还采用了对比方法和归纳总结法，把一些读音相同、词形相近、意义相同或相近、意思相反的词汇放在一起，通过对比分析加以掌握和记忆。例如在教学lookforwardto短语时，把以前学过的有关短语lookat，lookfor，lookoutof等短语罗列出来，通过对比和归纳总结使学生在脑海中形成一个系统而严密的知识网络结构也培养了他们的发散思维能力，从而使英语教学质量稳步提高。结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照结节病的典型和不典1结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件2结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件3结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件4结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件5不典型特点

淋巴结肿大:单侧,孤立,前和后纵隔

肺泡实变:肿块样高密度影,团块,孤立性肺结节,融合的肺泡影(肺泡结节型)

毛玻璃高密度影

线状影:小叶间隔增厚,小叶内线状影

纤维囊性改变:囊肿,肺大泡,肺气肿,蜂窝肺改变上肺和中肺为著

粟粒样高密度影

气道受累:马赛克密度型,气管支气管异常,肺膨胀不全

胸膜病变:积液,乳糜胸,血胸,气胸,胸膜肥厚,钙化

胸膜斑块样高密度影

霉菌球,曲霉球不典型特点

淋巴结肿大:单侧,孤立,前和后纵隔

肺泡6流行病学世界各地结节病的发生率有很大不同,可能是因为环境因素,调查方法和遗传易感因素的差异所致.人口学因素包括人种,种族划分,年龄和性别,显著影响当地的发生率.同时也有家族群发的科学依据.

尽管结节病可发生于任何年龄,性别和人种,但一般发生于小于40岁的成人,发病高峰在20-29岁.在大多数研究中,考虑人种和种族因素,妇女发生率略高于男性.流行病学世界各地结节病的发生率有很大不同,可能是因为环境因素7估计在总体人口中的发生率为少于每十万人口1-40例.在美国,年龄校正后年发生率黑人是白人的三倍还多(35.5:10.9/10万人口).在世界范围内,美国黑人,瑞典人和丹麦人发病率最高.结节病在印度,沙特阿拉伯,西班牙,葡萄牙和南美罕见报道,可能部分是由于没有大样本筛查项目或肺肉芽肿性病变更容易发生在结核病,麻风病和霉菌感染.

结节病的表现和自然史也受流行病学因素的影响.白人往往无症状,而黑人有严重的多系统疾病.黑人中已报道有较高的死亡率,但是这些数据可能医疗条件差异而存在偏倚.估计在总体人口中的发生率为少于每十万人口1-40例.在美国,8临床特点最常见的临床特点是呼吸系统症状(即咳嗽,呼吸困难,支气管高敏感),疲劳,盗汗,体重减轻,和结节红斑.但有50%的结节病没有症状,只是偶然在胸片上发现异常.

肺功能检查一般表现为肺活量减小和一氧化碳弥散能力减低的限制性通气障碍.在阶段1-4这些肺功能改变更常见和显著.如果出现支气管内结节病,就会发生阻塞性通气障碍.在5.7%结节病例中存在气道阻塞;气道阻塞与发病率增加,呼吸道症状发作频繁和放射影像第4阶段病变相关,因此认为是预后不良的表现.临床特点最常见的临床特点是呼吸系统症状(即咳嗽,呼吸困难,9临床过程各异.仅2/3结节病患者保持稳定或在诊断后10年内缓解,以后很少或没有后果.但是,20%的患者发展成慢性病导致肺纤维化.缓解一年以上不常复发(<5%),但复发可见于任何年龄任何器官.不到5%患者死于结节病,往往是由于广泛和不可复性肺纤维化,伴呼吸心脏衰竭和神经系统受累.

预后不良的相关因素包括初诊时即为2或3期肺病,发病在40岁以后,黑人,高血钙,脾大,骨受累,慢性葡萄膜炎和冻疮样狼疮.预后较好(自然缓解率>85%)的早期病变的特点是发热,多关节炎,结节红斑和双侧淋巴结肿大(Löfgren综合征).临床过程各异.仅2/3结节病患者保持稳定或在诊断后10年内10发病机理结节病是一种免疫介导的多系统疾病.最广泛接受的结节病发病机理是一个或多个特定的环境致病原引起易感患者免疫系统的炎症反应.但是发现可能造成疾病的抗原.类上皮细胞肉芽肿是细胞介导的免疫刺激的结果.激活的肺泡巨噬细胞和T细胞释放白介素-1,纤维连接蛋白,和肺泡巨噬细胞源性生长因子,而它再激活和聚集其它T细胞和纤维母细胞.激活的T细胞释放其它因子(白介素-2,单核细胞趋化因子和干扰素)刺激和聚集其它免疫细胞.这个过程可疑自然缓解,或继续进展成广泛的非干酪性肉芽肿形成(结节病典型的组织学特点)和纤维化.发病机理结节病是一种免疫介导的多系统疾病.最广泛接受的结节11组织学所见结节病的组织学特征是非干酪样肉芽肿.肉芽肿中心有组织细胞,类上皮细胞,和多核巨细胞构成的核,该核被淋巴细胞,散在分布的浆细胞和各种数量不等过的纤维母细胞和外周的胶原包绕.巨细胞细胞之内有星状体和Schaumann体.肉芽肿的中心部分主要由表达CD4蛋白的淋巴细胞组成,而周围区淋巴细胞表达CD8.纤维母细胞,肥大细胞,胶原和蛋白多糖的致密带包绕肉芽肿并导致纤维化,终器损伤和不可复性器官损害.纤维化改变往往从外周开始向中心蔓延,导致完全纤维化,玻璃样变性或二者都有.偶尔肉芽肿可呈现局灶性凝固性坏死,提示坏死性结节样肉芽肿可能是结节病的一种变型.肺实质的肉芽肿呈特征性分布,与淋巴管在支气管血管周围间质间隙,胸膜下间质间隙和较少情况下小叶间隔内(即淋巴管分布)相关.肺上叶受累最严重.在经过肺活检和尸检的结节病病例中超过一般的病例可见血管受累.组织学所见结节病的组织学特征是非干酪样肉芽肿.肉芽肿中心有12分期和预后40多年前,Siltzbach根据胸片所见类型建立了结节病分期系统,该系统由于其对疾病的预后评估有重要价值而仍在广泛应用.

Siltzbach分级系统定义了结节病的以下五个分期:0期,胸片表现正常;1期,仅有淋巴结增大;2期,淋巴结增大和肺实质病变;3期,仅有肺实质病变;4期,肺纤维化.分期和预后40多年前,Siltzbach根据胸片所见类型13在本论述中,约5%–10%患者是0期病变;50%是1期;25%–30%是2期;10%–12%是3期.

尽管多数患者或者缓解或者稳定但还是有1/4进展为肺纤维化.一般来说,较高分期患者肺功能恶化,但是放射学分期与肺功能异常的严重程度不相关.1期患者60%–90%自发缓解,2期患者40%–70%自发缓解,3期10%–20%自发缓解,4期缓解者0%.放射分期是在使用CT之前建立的,与预后相关的数据采集是基于胸部平片所见而非CT.CT,尤其是HRCT在发现早期甚至是长期预后良好的1期患者的细微肺实质病变上远远比胸片更敏感;然而CT所见对预后的价值还没有进行广泛深入研究.在本论述中,约5%–10%患者是0期病变;50%是1期14结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件15诊断结节病的诊断是建立在临床和放射学所见,以及存在一个或多个器官非干酪样细胞肉芽肿的组织学证据和没有致病微生物或颗粒的基础之上.已知病因的肉芽肿和局部结节样反应必须排除在外.肉芽肿性病变见于很多疾病,如结核病,铍中毒,麻风病,过敏性肺炎,Crohn病,原发性胆管硬化和霉菌病.而且局部结节样反应可见于引流肿瘤的淋巴结或慢性炎症部位.这样的反应也见于经过放化疗的患者.诊断结节病的诊断是建立在临床和放射学所见,以及存在一个或多个16如果为了诊断必需对淋巴结或肺组织或胸膜组织进行活检,可选择经气管活检,CT导引下活检或外科活检三种方法之一.外科活检必须是在其它两种方法不能明确诊断或需进行纵隔淋巴结和/或肺活检时情况下才能使用.这种活检可以微创的方式进行,如颈纵隔镜检查,Chamberlain术(一种对主动脉肺窗或主动脉旁淋巴结进行活检的胸骨旁微创开胸术),或视频辅助胸腔镜外科活检.如果为了诊断必需对淋巴结或肺组织或胸膜组织进行活检,可选择经17支气管内超声的发展是最近支气管成像方面最为重要的进步.支气管内超声与结合细针抽吸活检是一种微创技术常规用于许多肺病中心,可以替代如纵隔镜等创伤较大的方法来评估增大的纵隔和肺门淋巴结而改善诊断结果.其临床应用和诊断优点经与传统放射学方法和其它诊断步骤进行的比较研究而确立下来.

当怀疑结节病时,诊断最好要弄清a.组织学查证,b.评估范围和受累器官的严重程度,c.评估病变是否稳定或可能进展d.决定治疗是否对患者有益.支气管内超声的发展是最近支气管成像方面最为重要的进步.支气管18HRCT的使用HRCT被证明在评估细微肺实质细节和区别肺结节病患者的炎症和纤维化病变上比传统CT优越.薄层准直(1-to1.5-mm层厚)和高空间频率重建算法的使用所生成的高分辨CT图像改善了对结节和网状病变,增厚的小叶间隔,淡薄的毛玻璃样高密度影的探知水平,是这一技术对结节病的认知和处理尤其有价值.HRCT的使用HRCT被证明在评估细微肺实质细节和区别肺结节19HRCT在对已选2或3期结节病患者的活动性炎症与不可逆性纤维化病变的区别上尤其有用.结节,毛玻璃样高密度影和肺泡实变提示经治疗可能逆转的肉芽肿性炎症.与之相比,蜂窝状改变,肺大泡,宽而粗糙的间隔带,结构扭曲变形,容积减小和牵拉性支气管扩张则提示不可逆的纤维化病变.HRCT在对已选2或3期结节病患者的活动性炎症与不可逆性纤维20HRCT在核实临床表现不典型或放射影像特征不常见的患者的具体诊断上也很有用.

在结合临床的情况下,对结节病典型影像特点(即双侧淋巴结增大和淋巴周围型微结节)和病变的解剖分布(即上叶为著)的观察可以指向非常具体的诊断.但是不典型的表现必须增加鉴别诊断的范围,包括与结核病和其它肉芽肿性炎症,矽肺,恶性病变和尘肺鉴别.HRCT在核实临床表现不典型或放射影像特征不常见的患者的具体21表2HRCT结节病可逆性和不可逆性病变

可逆性肺实质病变*

微结节,大结节

肺泡实变:融合的肺实变影

毛玻璃样高密度影

小叶间隔增厚

小叶内线状高密度影

不可逆性肺实质病变†

蜂窝状高密度影,囊肿,肺大泡,肺气肿

结构扭曲变形

牵拉性支气管扩张,细支气管扩张

肺上叶容积减小,肺门回缩

足菌肿(见于10%的终末期结节病和先前存在的囊腔)

*这些特点提示肉芽肿性炎

†这些特点提示慢性和纤维化.表2HRCT结节病可逆性和不可逆性病变

可逆性肺实质病22放射病理对照开放性肺活检罕用于结节病.但Nishimura等对8例结节病患者做了开放性肺活检将组织病理学所见与CT特点进行对照.在CT上看到了支气管血管束增厚和血管周围的小结节,与位于包绕气道和血管的结缔组织鞘内的肉芽肿对应.胸膜和胸膜下结节与邻近脏层胸膜的肉芽肿相对应.毛玻璃样高密度影则代表肉芽肿性病变在肺泡间隔和小血管周围的聚集,伴或不伴纤维化.未见肺泡炎.大结节(直径>1cm)代表融合的肉芽肿.在CT上实变区内的细支气管气象代表伴周围纤维化的细支气管扩张和病理分析上的蜂窝样的微小囊肿.在60例结节病患者的序列研究中,CT所见的气道异常(即支气管壁增厚,支气管腔变窄或缩窄与活检样本的支气管内肉芽肿相对应.

肉芽肿的聚集构成了CT上数毫米或更大(微结节)的结节样特征.微结节融合可形成更大的致密影和肿块,类似于在胸片和CT上伴或不伴支气管气象的肺实变.放射病理对照开放性肺活检罕用于结节病.但Nishimura23淋巴结增大的典型类型最常见的类型是边缘清楚,双侧对称肺门和右侧气管旁淋巴结增大.双侧肺门淋巴结增大单独或合并纵隔淋巴结增大估计见于95%的结节病患者.中纵隔淋巴结((在左支气管旁水平,隆突下水平和主动脉肺窗水平)和或血管前淋巴结,受累约占患者的50%.

双侧肺门淋巴结肿大可以是炎症(尤其是霉菌或结核菌感染)或恶性病变(即淋巴瘤)的特点.但是如果没有具体的症状和体征那么结节病是最常见的双侧淋巴结增大的原因.在对100名胸片可见双侧淋巴结增大的患者进行定点研究中,最终诊断为结节病的有74例.作者得出结论在双侧淋巴结增大而没有恶性病变病史,体格检查和血常规正常的患者恶性病变的风险很低.在这些病例中不需要组织学判定.但是如果胸片所见进一步发展或出现确切的体征和症状时则需要活检.淋巴结增大的典型类型最常见的类型是边缘清楚,双侧对称肺门和右24图2.4例结节病患者淋巴结增大的典型(a,b)和不典型(c,d)放射学所见.

a.轴位对比增强CT扫描(纵隔窗)显示双侧对称肺门(箭)和隆突下(星)淋巴结增大.b.轴位CT左肺动脉水平平扫(纵隔窗)示右侧气管旁和左肺门(箭)淋巴结增大.尽管右侧肺门未显示,但也已受累.c.轴位CT平扫(纵隔窗)可见肺门(箭)淋巴结点状钙化,也见于其它肉芽肿性病变.d.轴位对比增强CT扫描示双侧肺门和纵隔(箭)淋巴结蛋壳样钙化.这一所见保证将结节病包含在本病例的鉴别诊断之内.图2.4例结节病患者淋巴结增大的典型(a,b)和不典25结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件26淋巴结增大的不典型类型少见情况下,淋巴结增大的放射学所见可以是非对称性的或位于不常见位置(即内乳区,脊柱旁区和腿后区).这样的所见需与淋巴瘤和结核病鉴别.孤立性一侧肺门淋巴结增大(常在右侧)的病理少于5%.纵隔淋巴结肿大不伴肺门淋巴结肿大更少见.

增大的淋巴结最终可以钙化.在结节病淋巴结钙化的发生与其它肉芽肿性病变一样与病变发生的时间密切相关.发病5年后钙化见于3%患者,发病10年钙化见于20%的患者.钙化可没有固定形状,或呈点状,爆米花样,蛋壳样.蛋壳样钙化也见于矽肺,结节病其他类型的钙化与结核病和组织胞浆菌病的钙化无法区别.不典型淋巴结增大更常见于50岁以上的患者.淋巴结增大的不典型类型少见情况下,淋巴结增大的放射学所见可以27典型肺实质表现淋巴周围分布的微结节

微结节病变的淋巴周围分布是结节病患者最常见(75%–90%)的肺实质病变类型.HRCT示边缘锐利,小的圆形结节,常常双侧对称分布,以上中肺为著但并不是固定不变.结节最常见于胸膜下支气管血管周围间质,较少见于小叶间隔.尽管结节样肉芽肿以微结节病变开始,但随着时间的推移,这些微结节病变可以融合形成较大病变(大结节).

结节样肉芽肿常常造成支气管血管周围间质结节样或不规则增厚.HRCT上支气管血管周围广泛的结节改变高度提示结节病.但是大多数结节病患者间质增厚并不广泛.典型肺实质表现淋巴周围分布的微结节

微结节病变的淋巴周围28图3.a.女性结节病患者右肺轴位HRCT扫描示呈典型淋巴周围分布的微结节.b.肺活检标本显微照相(放大,×100;H-E染色)示大量包绕支气管壁和直接位于正常支气管上皮下方的类上皮肉芽肿.

图3.a.女性结节病患者右肺轴位HRCT扫描示呈典型淋巴29纤维化改变大多数病例结节性肉芽肿随时间而吸收消失.但仍有约20%的患者随时间纤维化改变逐渐明显,产生CT或放射学上线样致密影,牵拉性支气管扩张和结构扭曲(叶间裂和支气管血管束移位)纤维化呈片状分布,以中上肺为著.

广泛的间质纤维化可造成肺动脉高压和继而右心衰.影像所见可预示主肺动脉突出,右或左肺动脉增宽,右心室增大和周围血管透过度减低.纤维化改变大多数病例结节性肉芽肿随时间而吸收消失.但仍有约230结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件31双侧肺门旁致密影在HRCT上融合的结节样致密影呈双侧实变区,边缘不规则模糊,从肺门向外周放射.常可见伴有或不伴有支气管气象.这些实变区外周密度不均匀并常伴有微结节.

不典型肺实质表现

肺结节和肿块

肺结节和肿块在有肺实质致密影的患者中占15%–25%.在CT上常表现为边缘模糊的不规则致密影,直径1–4cm代表融合的间质肉芽肿.这些病变一般呈多发性双侧性,可位于肺门周围和肺外周.可有或没有支气管气象,但很少见到空洞形成(<3%).这些肿块周围可见小的卫星结节产生所谓”银河征”的表现.在其它肉芽肿性疾病和肿瘤也可见相同征象.

双侧肺门旁致密影在HRCT上融合的结节样致密影呈双侧实变区32最近描述的CT征”葡萄串”征由在HRCT上沿淋巴管分布的多发微结节组成.这一CT特点与病理上CD4表达淋巴细为主和无纤维化的非干酪样非融合性肉芽肿相对应.多数这些微结节形成的串是圆形的,位于胸膜下深部和位于肺中上叶外周区.

偶尔,肺实质病变融合,形成聚合的肿块,这个肿块由支气管血管周围纤维组织包绕肺门周围支气管和血管的异常聚合体组成.这些肿块一般见于双侧中上肺野,类似于进行性大块纤维化.尽管这些病变在结节病比较典型但也见于其它疾病(铍中毒,结核病,滑石肺),应考虑与之鉴别诊断.

孤立的肿块或结节在结节病少见;但是单个融合的肉芽肿可以呈孤立性肿块样的表现.在结合临床的情况下,多发边缘清楚的大结节(直径大于5mm)可类似于转移病变.

最近描述的CT征”葡萄串”征由在HRCT上沿淋巴管分布的多发33结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件34肺结节和肿块肺结节和肿块在有肺实质致密影的患者中占15%–25%.在CT上常表现为边缘模糊的不规则致密影,直径1–4cm代表融合的间质肉芽肿.这些病变一般呈多发性双侧性,可位于肺门周围和肺外周.可有或没有支气管气象,但很少见到空洞形成(<3%).这些肿块周围可见小的卫星结节产生所谓”银河征”的表现.在其它肉芽肿性疾病和肿瘤也可见相同征象.

最近描述的CT征”葡萄串”征由在HRCT上沿淋巴管分布的多发微结节组成.这一CT特点与病理上CD4表达淋巴细为主和无纤维化的非干酪样非融合性肉芽肿相对应.多数这些微结节形成的串是圆形的,位于胸膜下深部和位于肺中上叶外周区.肺结节和肿块肺结节和肿块在有肺实质致密影的患者中占15%–235偶尔,肺实质病变融合,形成聚合的肿块,这个肿块由支气管血管周围纤维组织包绕肺门周围支气管和血管的异常聚合体组成.这些肿块一般见于双侧中上肺野,类似于进行性大块纤维化.尽管这些病变在结节病比较典型但也见于其它疾病(铍中毒,结核病,滑石肺),应考虑与之鉴别诊断.

孤立的肿块或结节在结节病少见;但是单个融合的肉芽肿可以呈孤立性肿块样的表现.在结合临床的情况下,多发边缘清楚的大结节(直径大于5mm)可类似于转移病变.偶尔,肺实质病变融合,形成聚合的肿块,这个肿块由支气管血管周36结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件37结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件38结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件39片状肺实变肺泡实变在结节病中见于10%–20%的患者.常常是双侧对称和主要累及中上肺野的支气管血管周围区.实变的中心区往往边缘模糊,可见支气管气象.结节病肺泡实变代表大量微结节(腺泡的和间质的)的融合,这些结节压迫周围肺泡和填充肺泡含气间隙.这些融合结节典型表现为在放射学上多发直径大于5mm的致密影,一种类似于肺炎,结核病,闭塞性细支气管肺炎的腺泡型或肺泡型病变.片状肺实变肺泡实变在结节病中见于10%–20%的患者.常40结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件41片状毛玻璃样致密影在结节病有肺实质改变的患者中片状毛玻璃样致密影见于40%患者;广泛的毛玻璃样致密影更少见.片状毛玻璃样致密影是由多发微结节样肉芽肿和纤维化的间质性病变融合而形成的,这些病变导致气道受压而不像肺泡炎那样是肺泡填塞.这些毛玻璃样致密影边缘模糊,在CT上其内可见常可见支气管血管结构.偶尔,肺泡内肉芽肿,散在的托屑细胞或透明膜可导致肺泡实变;但气道是开通的,在CT上出现支气管气象的表现.

结节病的片状毛玻璃样致密影总是伴有其他异常并常叠加在间质性结节的背景之上.但同样所见也见于支气管肺泡细胞癌,淋巴瘤,尘肺病,肺炎和闭塞性细支气管肺炎.片状毛玻璃样致密影在结节病有肺实质改变的患者中片状毛玻璃样致42

43线网状影在50%的结节病患者可见孤立的线条网状影,而以线条型为主要反射学特征的仅占15%–20%.此型是由于小叶间隔和小叶内隔增厚所致,常见于中上肺野的胸膜下.明显的和不规则的小叶间隔增厚近似癌性淋巴管炎.但癌性淋巴管炎特点是在HRCT上小叶间隔和胸膜下区较淋巴瘤或结节病受累更广泛更严重.线网状影在50%的结节病患者可见孤立的线条网状影,而以线条型44结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件45纤维囊性变纤维性囊肿,肺大泡和瘢痕旁肺气肿是结节病进展阶段.纤维性和囊性病变一般累及中上肺野和伴行较大气道,呈外周分布.主支气管或上叶支气管向后移位和体积减小(尤其是上叶)是慢性纤维化的典型表现.纤维囊性变纤维性囊肿,肺大泡和瘢痕旁肺气肿是结节病进展阶段.46结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件47蜂窝样囊肿结节病的蜂窝样囊肿主要分布在中上肺野的胸膜下区,而肺底部常不受累偶尔这种纤维囊性变可见于下肺野,是不常见位置,可误认为特发性肺纤维化.蜂窝样囊肿结节病的蜂窝样囊肿主要分布在中上肺野的胸膜下区,而48结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件49肺实质病变的空洞形成肺实质病变的空洞形成是结节病的少见所见.见于10%的终末期病人.由于肉芽肿融合中心坏死的原发空洞性结节病少见(<0.8%)(47)并常见于有腺泡性或结节性病变的年轻人.胸片和CT上最明显的空洞实际上是结节病纤维化囊肿进展期形成的肺大泡,气泡或囊肿.因为空洞形成最常发生在进展期纤维化区域,这些假性空洞衬以致密纤维组织而不是肉芽肿.肺实质病变的空洞形成肺实质病变的空洞形成是结节病的少见所见.50霉菌球形成霉菌球形成是4期囊肿性结节病的并发症.当先前的肺大泡和囊肿(一般在上叶)被腐生菌常常是曲菌属植入时可形成曲菌球空洞继发感染时可类似于化脓性肺脓肿的厚壁空洞.结节病假性空洞内的气液平面是并发霉菌感染的最初征象之一.肺霉菌球的特征性放射学特点是占据空洞部分或大部的活动的高密度影,其周围是有空气组成的边缘称作新月征或Monod征.已知囊肿区附近的新的胸膜增厚常常先于霉菌球或空气半月征.曲菌球作为结节病的合并症其发病率从1%to3%,但在放射学3-4期患者则更高一点.霉菌球形成霉菌球形成是4期囊肿性结节病的并发症.当先前的肺51曲菌球可伴有咯血,而咯血是一种有时量很大和致命的常见症状.这种肺出血是结节病的次常见死亡原因.霉菌球的壁由支气管动脉的分支供血,血液较容易流入空洞内.曾经提出各种假设来解释曲菌球造成出血的原因,包括空洞壁血管受到曲菌侵蚀,曲菌产生的内毒素作用和霉菌球的机械性磨擦.也有霉菌球导致炎症反应造成局部血液血管内皮生长因子增高继而促进空洞壁血管形成的证据.在此过程中产生的新生血管其壁脆弱易出血至空洞内.

曲菌球可伴有咯血,而咯血是一种有时量很大和致命的常见症状.这52结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件53粟粒样高密度影此型在结节病罕见(<1%),其影像所见需与结核病,尘肺病和转移病变这一类病变相鉴别.组织胞浆菌病,水痘,朗格汉斯细胞组织细胞增生症也应包括在鉴别诊断之列.但这些疾病的粟粒样高密度影比结节病更少见.粟粒样高密度影此型在结节病罕见(<1%),其影像所见需54结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件55气道受累结节病患者HRCT上气道受累的最常见表现是马赛克密度型,空气潴留,气管支气管异常和肺膨胀不全气道受累结节病患者HRCT上气道受累的最常见表现是马赛克密度56马赛克密度型马赛克密度是指吸气相所见的不均匀密度.此型可为片状间质性病变,小气道病变或血管性病变的表现.结节病患者最常由肉芽肿或纤维化累及小气道造成其阻塞而形成.为了核实由空气潴留造成的CT所见,吸气相马赛克所见必须与呼气相肺实质表现相对比.马赛克密度型马赛克密度是指吸气相所见的不均匀密度.此型可为片57结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件58空气潴留很多研究表明空气潴留是肺结节病的一种常见(95%)的,非特异性特征.以呼气相CT肺野密度减低为特征的空气潴留的发生率或范围在放射学各阶段没有差别.因此,可能很多因素共同导致结节病的空气潴留.尽管多数结节病患者呼气相CT上空气潴留的位置提示小气道病变,但一些研究已经证明空气潴留可发生于次级肺小叶水平,其分布提示是小叶下,亚段和段受累.空气潴留很多研究表明空气潴留是肺结节病的一种常见(95%)的59气管支气管异常由于较大气道病变的支气管狭窄是肺结节病患者支气管镜检查的一种相对常见的偶然所见.相比之下,有症状的支气管狭窄罕见(2%–8%).狭窄或支气管受压是由支气管壁内肉芽肿积聚,较大气道受增大淋巴结的外在压迫,终末期肺实质病变大支气管扭曲变形所致.在支气管造影和CT研究已经报道狭窄,不规则,扭曲变形,成串,和局部肺不张的结节病所见.右中叶支气管由于其长度较长,管径相对较小,与中间干支气管分支时角度较锐,邻近引流右下叶以及中上叶的淋巴结而尤其易于狭窄.

肺膨胀不全—小的支气管内肉芽肿或增大的支气管周围淋巴结导致叶或段支气管阻塞从而造成肺膨胀不全.气管支气管异常由于较大气道病变的支气管狭窄是肺结节病患者支气60结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件61胸膜病变结节病时胸膜受累罕见(1%–4%).胸膜受累的表现包括渗出性或漏出性胸腔积液,出血性或乳糜性胸腔积液(乳糜胸是一种由纵隔淋巴结或胸导管受累造成的罕见并发症),气胸,胸膜肥厚和少见的胸膜钙化.尽管也有大量胸腔积液的报道,但一般胸腔积液量较小并在2-3月内吸收.气胸,一种在结节病纤维化后期的进展性大泡性病变的后遗症,由于气肿性肺气泡的破裂或胸膜下结节样肉芽肿的坏死而造成气胸.胸膜病变结节病时胸膜受累罕见(1%–4%).胸膜受累的表现包62结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件63胸膜斑块样致密影胸膜斑块样致密影是类似于胸膜斑的肺致密影.由多发融合的微结节(肉芽肿)构成,这些病变常有清楚而不规则的边缘.见于双侧近胸膜处,多位于上中肺,有时伴胸腔积液.胸膜斑块样致密影最常见于结节病,矽肺和煤工肺.胸膜斑块样致密影胸膜斑块样致密影是类似于胸膜斑的肺致密影.由64谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷65结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照肺结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照结节病是一种以非干酪性类上皮肉芽肿为特征的多系统疾病,几乎任何器官均可受累.胸部受累常见,占本病发病率和死亡率的大部分.在结节病的某些阶段约90%的患者可出现胸部放射影像异常,估计20%演变成慢性肺疾病导致肺纤维化.尽管在肺受累时胸部平片是首选的影像检查方法,但CT在发现淋巴结增大和细微病变上更敏感.肺结节病可呈现各型放射影像表现:双侧肺门淋巴结肿大是最常见所见,其次是间质性肺病.在HRCT上肺受累的最典型表现是沿淋巴周围分布的微结节,纤维化改变和双侧肺门周围区高密度影.不典型表现有肿块样或肺泡致密影,蜂窝样囊肿,粟粒样高密度影,马赛克密度,气管支气管受累和胸膜病变.也可见到一些并发症表现,如曲霉球.如果要获得及时诊断和减少发病率和死亡率,认识本病的典型和不典型放射学表现是非常关键的.抓住提示结节病的特点并与病理所见对照有助于缩小鉴别诊断的范围.笔者偶然间捡到了一张2011年9月2日出版的《关心下一代周报》，上面刊登了由徐州市铜山区汗王镇中心中学董宝珠老师撰写的《“有用”之用与“无用”之用》这篇文章。文中引用了中南大学教授蔡言厚发表的《中国高考状元调查报告》。《报告》中指出：1977年至2008年，32年间的高考状元中，没有一个成为做学问、经商、从政等方面的顶尖人才，他们的职业成就远远低于社会的预期。造成这种现象的原因是多方面的，就培育角度看，只重视了对智力方面的“深加工”，而忽略了对情商的培养，这是长期以来教育者在培育学生方面的缺失。本文就初中语文课堂教学的案例，探讨在初中语文课堂教学中如何实施情商培养。一、概念情商（EQ）又称情绪智力，是近年来心理学家们提出的与智力和智商相对应的概念。它主要是指人在情绪、情感、意志、耐受挫折等方面的品质。长期以来，人们都习惯性地把智商看得很重，普遍以为，智商高则成就大。随着社会的发展，人们的观念悄然发生改变，开始关注情商。在审视自己过去观念、行为的同时，更新其理念，调整其做法，注重培养情商。二、必要性农村初中，剔除寒暑假、法定假日及休息天，学生每周在校时间占60%以上。而且即使假日和休息天，学生们也不一定能与父母朝夕相处，因为他们的父辈们忙于出外务工挣钱，很少能与孩子沟通。现在的孩子绝大多数是独子，与爷爷奶奶之间有很大的代沟，他们孤独、寂寞，心里渴望着有人与己交流，盼望着有人为他们指点迷津。因此在学生成长的路上，老师的作用凸显出来。作为语文学科而言，不仅要培养学生阅读、思考、写作、交流等能力，更重要的是让他们从文学作品中，受到高尚的情操与趣味的熏陶，丰富自己的精神世界。所以，在学生成长的关键时期，利用初中语文课堂培养学生的情商责无旁贷。三、内容1.形成坚强的品格通常情况下，坚强的品格不是先天具有的，需要后天的培养。初中阶段的学生正处于青春发育的关键时期，心理不稳定。在其成长的过程中，必然会遭遇到这样那样的“挫折”“困难”“矛盾”，需要教师给予指点鼓励，走出困境。以苏教版（以下略）《老山界》一文为例，文章叙述了红军翻越老山界的全过程，以时间为序，记叙了一天半内所发生的事情。文中运用朴素的语言和环境描写，来叙述故事和烘托气氛。在课堂教学时，引领学生熟读课文，理解红军翻越老山界的“难”，感受红军所处的环境，总结出红军不怕艰险的顽强意志和革命乐观主义精神。在学生理解、感受、感叹的同时，适时的引导学生与自己所遇到的挫折相对比，从而树立起坚定的信心，不被挫折所压垮，最终形成坚强的品格。2.展示动手本质从古猿到人的进化过程中，劳动起到了决定性的作用。因此，动手能力是人的本质。科学发展，社会进步，社会自动化程度高了。在家是独子的初中生，过着衣来伸手、饭来张口的无忧生活，懒惰成为绝大多数学生的共性。依据新课标，新的课堂教学模式，要求学生在课堂上能积极的动手操作。无论是导学预习还是练习检测，都要求学生自己去发现问题，提出问题，解决问题。在语文课堂教学中，笔者要求学生根据导学案的要求去做，从训练中发现自己的不足，以小组为单位将未能解决的问题或有争议的问题向老师质疑，逐步形成由会被动解疑到能主动质疑的能力，从而培养其自主学习的意识，杜绝坐享其成。随着时间的推移，学生在学习中动手意识得到强化。如此，潜移默化的过渡到生活。3.展现和谐魅力以《散步》为例，文章选取“散步”这生活的一角，以“我”和母亲的关系为主线，渐次展现了一家四口祖孙三代互敬互爱，融洽和谐的关系，体现中华民族尊老爱幼的传统美德。文章虽然篇幅短小，却富有浓重的情味，这种人与人之间的融洽所表现出来的就是和谐，当然人和自然的共处更是一种和谐。如《明天不封阳台》《都市精灵》等为我们展现了美好的山水草木以及奇异的鸟兽，这些和谐的自然组合，构成了人类生存的最佳环境。作为人类，要善待自然，因为只有和谐，我们的生活才会安定，我们的生活才会美好。4.突出创新意识江泽民同志指出：“创新是一个民族进步的灵魂”。传统的教学模式是以知识、课本、教师为中心，教师是课堂的全权组织者，学生只是被动的学习。而新课标的理念，要求充分调动学生学习的积极性，主动参与学习。教师是引导者、参与者，为学生创造良好的课堂学习氛围，尊重学生，能倾听学生的建议和想法。新课标的实施，为培养学生创新意识提供了良好的机遇，突出学生的创新灵性成为可能。一位教师在授《济南的冬天》这一课时，首先让学生阅读。学生通过阅读，独立思考提出了各种各样有价值的问题，如：一学生问：“为什么济南的人一看那些小山，心中便觉得有了着落，有了依靠？”另一学生马上站起来说：“这要联系前文，因为小山把济南周围围了个圈儿只有北边缺点口，好像把济南放在摇篮里当然觉得有了依靠。”又有一学生站起来补充：“摇篮让我想起了妈妈……”这些教师及时给予了表扬，孩子们心里也乐开了花，其他学生也纷纷想表达自己的见解。学生在课堂上讨论、交流、发言，能拓宽他们的思维，提高他们的能力。学生自然成为课堂的主体，教学中教者只不过适时的加以点拨和引导而已，学生也能充分感觉到通过自己的主动实践获得知识的快乐，他们会更感兴趣的学习。总之，教师教会学生文化知识的同时，千万不能忘记培育人的这一神圣职责。在当今社会，不仅要有高智商又要有高情商，有时甚至情商作用盖过了智商。为了学生后天的发展，让我们携手奋进，托起明天的太阳！“兴趣是最好的老师。.”兴趣是学生学习的先导，没有兴趣，任凭天赋再好，也是学不好英语的。在农村初中英语教学中采用生动有趣、灵活多变的教学方法，就能有效地激发学生的学习兴趣，提高教学质量。如何利用灵活多变的教学方法，激发学生的学习兴趣呢？我在教学过程中尝试了以下几种方法：一、创设情景教学法可根据课本内容，在课堂上创设情景，设置活动。初中英语教材中有许多贴近实际生活、符合交际性原则的题材，如问候、打电话、购物、问路、自我介绍、看病等。我们可以充分利用这些题材，组织学生进行表演，甚至还可以鼓励学生不受课本内容的限制，发挥自己的想像力、创造力，模仿课本上的句型，自编新的对话，进行自编自演。这些活动既能激发学生对外语的兴趣和积极性，又能使他们掌握语言的基础知识，获得运用语言的基本技能，同时也对其他同学进行了听力训练。二、实物展示教学法学生学习英语倍感枯燥，要想让学生有滋有味地学习，还得借助于一些实物。教师在上课前有目的、有计划准备一些实物，上课时带到教室，到用时拿出来展示。例如，在教授“therebe”句型结构时，如拿一个包，包里装一件东西，像尺子、橡皮、小刀等小东西，一次只一件东西，但不要告诉学生包里装的是什么，然后问学生：What’sinthebag？”让他们去猜，这是同学们会说出许多“Thereisa…”结构的句子来。当有同学猜中时，就把包里的东西作为奖品，奖给猜中的同学；然后再放一件小东西，再让同学去猜。这样反复多次后，在包里放进两三个相同的东西，如两块橡皮或三个小刀等，再让学生去猜，练习“Thereare…”句型结构的复数形式。再如在教学in，on，behind，infrontof，under，beside，near等方位介词时，可以拿一个盒子和一个花皮球，给学生们展示出它们之间的方位关系，让学生们有一种“一目了然”的感觉，这种方法比单纯的语言讲解好掌握、好理解，而且印象深、记得牢。易于激发学生学习热情，活跃课堂气氛，开发学生的发散思维，变被动学习为主动学习。三、多媒体采用教学法或图片（简笔画）教学法近年来农村学校教学设备不断改善，多媒体逐渐走进课堂。有些学校有一两个多媒体教室，英语课尽量采用多媒体教学能避免学生学习中过度疲劳，注意力不集中，教师应遵循兴奋与抑制过程的平衡规律，努力营造轻松的课堂氛围，达到这种目的多媒体教学是最好的手段。这些都能大大地增强语言的感染力，引起学生极大的兴趣。例如：在JEFCBook2Lesson4VisittoLanzhou（冀教版），先展示代表兰州的几幅图片，如兰州段的黄河，中山桥，黄河母亲雕像，兰州宾馆等。在课堂上，我一边展示课件，一边运用英语交际的情景，把学生的思维引入兰州市，在大脑里参观兰州的风景，这样更能调动学生的各种感官，使他们的听说能力得到良好的发展。这一段课件的运用，不仅吸引了同学们的注意力，引出主题，而且锻炼了学生的听力，使其快速地进入英语氛围中。在英语教学中使用电教手段，可以为学生创设运用英语交际的情景。如果没有电教设备，老师还可以借助图片或简笔画来介绍课文大意或让学生根据图画内容，自己组织语言来复述课文。这比老师只在黑板上写几个课文中的词组来提示学生复述课文要直观得多、生动得多，这对训练学生的听说能力特别有作用。四、英语歌曲的妙用法唱英语歌，也是兴趣教学中不可缺少的一部分。在英语课前唱支英语歌可以起到活跃气氛和引导学生进入英语的氛围中。如唱TheABCSong，可以使学生很容易地记住26个字母的排列顺序，不用吹飞之力就能背出字母表，且会经久不忘。又如唱TheDayoftheWeek可以使学生记住一周七天的顺序及说法。学生既爱学也爱唱，极大地培养了他们对英语的兴趣。五、顺口溜教学法教师可以把语法中一些注意事项或规律编成顺口溜，以利于学生记忆。如视动词后跟动词不定式作宾语补足语省略“to”这一规律编成顺口溜；“四看（look，notice，watch，see）；三使（make，have，let）；二听（hear，listen）；一感觉（feel）；半帮助（help）。”又如把主谓宾结构的句子变成一般疑问句，要用助动词“do”或“does”来使句子变成一般疑问句，这一规律编成顺口溜“Do”子打头尾带钩？这样学生既容易记忆又掌握英语语法规律。以上五种方法是我在教学过程经常使用的一些方法。无论哪种手段都能从学生内心唤醒学习热情，激发学生学习英语的兴趣。当然仅有兴趣，没有系统而严密的知识网络结构也是学不好英语的。为此，我在教学中还采用了对比方法和归纳总结法，把一些读音相同、词形相近、意义相同或相近、意思相反的词汇放在一起，通过对比分析加以掌握和记忆。例如在教学lookforwardto短语时，把以前学过的有关短语lookat，lookfor，lookoutof等短语罗列出来，通过对比和归纳总结使学生在脑海中形成一个系统而严密的知识网络结构也培养了他们的发散思维能力，从而使英语教学质量稳步提高。结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照结节病的典型和不典66结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件67结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件68结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件69结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件70不典型特点

淋巴结肿大:单侧,孤立,前和后纵隔

肺泡实变:肿块样高密度影,团块,孤立性肺结节,融合的肺泡影(肺泡结节型)

毛玻璃高密度影

线状影:小叶间隔增厚,小叶内线状影

纤维囊性改变:囊肿,肺大泡,肺气肿,蜂窝肺改变上肺和中肺为著

粟粒样高密度影

气道受累:马赛克密度型,气管支气管异常,肺膨胀不全

胸膜病变:积液,乳糜胸,血胸,气胸,胸膜肥厚,钙化

胸膜斑块样高密度影

霉菌球,曲霉球不典型特点

淋巴结肿大:单侧,孤立,前和后纵隔

肺泡71流行病学世界各地结节病的发生率有很大不同,可能是因为环境因素,调查方法和遗传易感因素的差异所致.人口学因素包括人种,种族划分,年龄和性别,显著影响当地的发生率.同时也有家族群发的科学依据.

尽管结节病可发生于任何年龄,性别和人种,但一般发生于小于40岁的成人,发病高峰在20-29岁.在大多数研究中,考虑人种和种族因素,妇女发生率略高于男性.流行病学世界各地结节病的发生率有很大不同,可能是因为环境因素72估计在总体人口中的发生率为少于每十万人口1-40例.在美国,年龄校正后年发生率黑人是白人的三倍还多(35.5:10.9/10万人口).在世界范围内,美国黑人,瑞典人和丹麦人发病率最高.结节病在印度,沙特阿拉伯,西班牙,葡萄牙和南美罕见报道,可能部分是由于没有大样本筛查项目或肺肉芽肿性病变更容易发生在结核病,麻风病和霉菌感染.

结节病的表现和自然史也受流行病学因素的影响.白人往往无症状,而黑人有严重的多系统疾病.黑人中已报道有较高的死亡率,但是这些数据可能医疗条件差异而存在偏倚.估计在总体人口中的发生率为少于每十万人口1-40例.在美国,73临床特点最常见的临床特点是呼吸系统症状(即咳嗽,呼吸困难,支气管高敏感),疲劳,盗汗,体重减轻,和结节红斑.但有50%的结节病没有症状,只是偶然在胸片上发现异常.

肺功能检查一般表现为肺活量减小和一氧化碳弥散能力减低的限制性通气障碍.在阶段1-4这些肺功能改变更常见和显著.如果出现支气管内结节病,就会发生阻塞性通气障碍.在5.7%结节病例中存在气道阻塞;气道阻塞与发病率增加,呼吸道症状发作频繁和放射影像第4阶段病变相关,因此认为是预后不良的表现.临床特点最常见的临床特点是呼吸系统症状(即咳嗽,呼吸困难,74临床过程各异.仅2/3结节病患者保持稳定或在诊断后10年内缓解,以后很少或没有后果.但是,20%的患者发展成慢性病导致肺纤维化.缓解一年以上不常复发(<5%),但复发可见于任何年龄任何器官.不到5%患者死于结节病,往往是由于广泛和不可复性肺纤维化,伴呼吸心脏衰竭和神经系统受累.

预后不良的相关因素包括初诊时即为2或3期肺病,发病在40岁以后,黑人,高血钙,脾大,骨受累,慢性葡萄膜炎和冻疮样狼疮.预后较好(自然缓解率>85%)的早期病变的特点是发热,多关节炎,结节红斑和双侧淋巴结肿大(Löfgren综合征).临床过程各异.仅2/3结节病患者保持稳定或在诊断后10年内75发病机理结节病是一种免疫介导的多系统疾病.最广泛接受的结节病发病机理是一个或多个特定的环境致病原引起易感患者免疫系统的炎症反应.但是发现可能造成疾病的抗原.类上皮细胞肉芽肿是细胞介导的免疫刺激的结果.激活的肺泡巨噬细胞和T细胞释放白介素-1,纤维连接蛋白,和肺泡巨噬细胞源性生长因子,而它再激活和聚集其它T细胞和纤维母细胞.激活的T细胞释放其它因子(白介素-2,单核细胞趋化因子和干扰素)刺激和聚集其它免疫细胞.这个过程可疑自然缓解,或继续进展成广泛的非干酪性肉芽肿形成(结节病典型的组织学特点)和纤维化.发病机理结节病是一种免疫介导的多系统疾病.最广泛接受的结节76组织学所见结节病的组织学特征是非干酪样肉芽肿.肉芽肿中心有组织细胞,类上皮细胞,和多核巨细胞构成的核,该核被淋巴细胞,散在分布的浆细胞和各种数量不等过的纤维母细胞和外周的胶原包绕.巨细胞细胞之内有星状体和Schaumann体.肉芽肿的中心部分主要由表达CD4蛋白的淋巴细胞组成,而周围区淋巴细胞表达CD8.纤维母细胞,肥大细胞,胶原和蛋白多糖的致密带包绕肉芽肿并导致纤维化,终器损伤和不可复性器官损害.纤维化改变往往从外周开始向中心蔓延,导致完全纤维化,玻璃样变性或二者都有.偶尔肉芽肿可呈现局灶性凝固性坏死,提示坏死性结节样肉芽肿可能是结节病的一种变型.肺实质的肉芽肿呈特征性分布,与淋巴管在支气管血管周围间质间隙,胸膜下间质间隙和较少情况下小叶间隔内(即淋巴管分布)相关.肺上叶受累最严重.在经过肺活检和尸检的结节病病例中超过一般的病例可见血管受累.组织学所见结节病的组织学特征是非干酪样肉芽肿.肉芽肿中心有77分期和预后40多年前,Siltzbach根据胸片所见类型建立了结节病分期系统,该系统由于其对疾病的预后评估有重要价值而仍在广泛应用.

Siltzbach分级系统定义了结节病的以下五个分期:0期,胸片表现正常;1期,仅有淋巴结增大;2期,淋巴结增大和肺实质病变;3期,仅有肺实质病变;4期,肺纤维化.分期和预后40多年前,Siltzbach根据胸片所见类型78在本论述中,约5%–10%患者是0期病变;50%是1期;25%–30%是2期;10%–12%是3期.

尽管多数患者或者缓解或者稳定但还是有1/4进展为肺纤维化.一般来说,较高分期患者肺功能恶化,但是放射学分期与肺功能异常的严重程度不相关.1期患者60%–90%自发缓解,2期患者40%–70%自发缓解,3期10%–20%自发缓解,4期缓解者0%.放射分期是在使用CT之前建立的,与预后相关的数据采集是基于胸部平片所见而非CT.CT,尤其是HRCT在发现早期甚至是长期预后良好的1期患者的细微肺实质病变上远远比胸片更敏感;然而CT所见对预后的价值还没有进行广泛深入研究.在本论述中,约5%–10%患者是0期病变;50%是1期79结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件80诊断结节病的诊断是建立在临床和放射学所见,以及存在一个或多个器官非干酪样细胞肉芽肿的组织学证据和没有致病微生物或颗粒的基础之上.已知病因的肉芽肿和局部结节样反应必须排除在外.肉芽肿性病变见于很多疾病,如结核病,铍中毒,麻风病,过敏性肺炎,Crohn病,原发性胆管硬化和霉菌病.而且局部结节样反应可见于引流肿瘤的淋巴结或慢性炎症部位.这样的反应也见于经过放化疗的患者.诊断结节病的诊断是建立在临床和放射学所见,以及存在一个或多个81如果为了诊断必需对淋巴结或肺组织或胸膜组织进行活检,可选择经气管活检,CT导引下活检或外科活检三种方法之一.外科活检必须是在其它两种方法不能明确诊断或需进行纵隔淋巴结和/或肺活检时情况下才能使用.这种活检可以微创的方式进行,如颈纵隔镜检查,Chamberlain术(一种对主动脉肺窗或主动脉旁淋巴结进行活检的胸骨旁微创开胸术),或视频辅助胸腔镜外科活检.如果为了诊断必需对淋巴结或肺组织或胸膜组织进行活检,可选择经82支气管内超声的发展是最近支气管成像方面最为重要的进步.支气管内超声与结合细针抽吸活检是一种微创技术常规用于许多肺病中心,可以替代如纵隔镜等创伤较大的方法来评估增大的纵隔和肺门淋巴结而改善诊断结果.其临床应用和诊断优点经与传统放射学方法和其它诊断步骤进行的比较研究而确立下来.

当怀疑结节病时,诊断最好要弄清a.组织学查证,b.评估范围和受累器官的严重程度,c.评估病变是否稳定或可能进展d.决定治疗是否对患者有益.支气管内超声的发展是最近支气管成像方面最为重要的进步.支气管83HRCT的使用HRCT被证明在评估细微肺实质细节和区别肺结节病患者的炎症和纤维化病变上比传统CT优越.薄层准直(1-to1.5-mm层厚)和高空间频率重建算法的使用所生成的高分辨CT图像改善了对结节和网状病变,增厚的小叶间隔,淡薄的毛玻璃样高密度影的探知水平,是这一技术对结节病的认知和处理尤其有价值.HRCT的使用HRCT被证明在评估细微肺实质细节和区别肺结节84HRCT在对已选2或3期结节病患者的活动性炎症与不可逆性纤维化病变的区别上尤其有用.结节,毛玻璃样高密度影和肺泡实变提示经治疗可能逆转的肉芽肿性炎症.与之相比,蜂窝状改变,肺大泡,宽而粗糙的间隔带,结构扭曲变形,容积减小和牵拉性支气管扩张则提示不可逆的纤维化病变.HRCT在对已选2或3期结节病患者的活动性炎症与不可逆性纤维85HRCT在核实临床表现不典型或放射影像特征不常见的患者的具体诊断上也很有用.

在结合临床的情况下,对结节病典型影像特点(即双侧淋巴结增大和淋巴周围型微结节)和病变的解剖分布(即上叶为著)的观察可以指向非常具体的诊断.但是不典型的表现必须增加鉴别诊断的范围,包括与结核病和其它肉芽肿性炎症,矽肺,恶性病变和尘肺鉴别.HRCT在核实临床表现不典型或放射影像特征不常见的患者的具体86表2HRCT结节病可逆性和不可逆性病变

可逆性肺实质病变*

微结节,大结节

肺泡实变:融合的肺实变影

毛玻璃样高密度影

小叶间隔增厚

小叶内线状高密度影

不可逆性肺实质病变†

蜂窝状高密度影,囊肿,肺大泡,肺气肿

结构扭曲变形

牵拉性支气管扩张,细支气管扩张

肺上叶容积减小,肺门回缩

足菌肿(见于10%的终末期结节病和先前存在的囊腔)

*这些特点提示肉芽肿性炎

†这些特点提示慢性和纤维化.表2HRCT结节病可逆性和不可逆性病变

可逆性肺实质病87放射病理对照开放性肺活检罕用于结节病.但Nishimura等对8例结节病患者做了开放性肺活检将组织病理学所见与CT特点进行对照.在CT上看到了支气管血管束增厚和血管周围的小结节,与位于包绕气道和血管的结缔组织鞘内的肉芽肿对应.胸膜和胸膜下结节与邻近脏层胸膜的肉芽肿相对应.毛玻璃样高密度影则代表肉芽肿性病变在肺泡间隔和小血管周围的聚集,伴或不伴纤维化.未见肺泡炎.大结节(直径>1cm)代表融合的肉芽肿.在CT上实变区内的细支气管气象代表伴周围纤维化的细支气管扩张和病理分析上的蜂窝样的微小囊肿.在60例结节病患者的序列研究中,CT所见的气道异常(即支气管壁增厚,支气管腔变窄或缩窄与活检样本的支气管内肉芽肿相对应.

肉芽肿的聚集构成了CT上数毫米或更大(微结节)的结节样特征.微结节融合可形成更大的致密影和肿块,类似于在胸片和CT上伴或不伴支气管气象的肺实变.放射病理对照开放性肺活检罕用于结节病.但Nishimura88淋巴结增大的典型类型最常见的类型是边缘清楚,双侧对称肺门和右侧气管旁淋巴结增大.双侧肺门淋巴结增大单独或合并纵隔淋巴结增大估计见于95%的结节病患者.中纵隔淋巴结((在左支气管旁水平,隆突下水平和主动脉肺窗水平)和或血管前淋巴结,受累约占患者的50%.

双侧肺门淋巴结肿大可以是炎症(尤其是霉菌或结核菌感染)或恶性病变(即淋巴瘤)的特点.但是如果没有具体的症状和体征那么结节病是最常见的双侧淋巴结增大的原因.在对100名胸片可见双侧淋巴结增大的患者进行定点研究中,最终诊断为结节病的有74例.作者得出结论在双侧淋巴结增大而没有恶性病变病史,体格检查和血常规正常的患者恶性病变的风险很低.在这些病例中不需要组织学判定.但是如果胸片所见进一步发展或出现确切的体征和症状时则需要活检.淋巴结增大的典型类型最常见的类型是边缘清楚,双侧对称肺门和右89图2.4例结节病患者淋巴结增大的典型(a,b)和不典型(c,d)放射学所见.

a.轴位对比增强CT扫描(纵隔窗)显示双侧对称肺门(箭)和隆突下(星)淋巴结增大.b.轴位CT左肺动脉水平平扫(纵隔窗)示右侧气管旁和左肺门(箭)淋巴结增大.尽管右侧肺门未显示,但也已受累.c.轴位CT平扫(纵隔窗)可见肺门(箭)淋巴结点状钙化,也见于其它肉芽肿性病变.d.轴位对比增强CT扫描示双侧肺门和纵隔(箭)淋巴结蛋壳样钙化.这一所见保证将结节病包含在本病例的鉴别诊断之内.图2.4例结节病患者淋巴结增大的典型(a,b)和不典90结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照课件91淋巴结增大的不典型类型少见情况下,淋巴结增大的放射学所见可以是非对称性的或位于不常见位置(即内乳区,脊柱旁区和腿后区).这样的所见需与淋巴瘤和结核病鉴别.孤立性一侧肺门淋巴结增大(常在右侧)的病理少于5%.纵隔淋巴结肿大不伴肺门淋巴结肿大更少见.

增大的淋巴结最终可以钙化.在结节病淋巴结钙化的发生与其它肉芽肿性病变一样与病变发生的时间密切相关.发病5年后钙化见于3%患者,发病10年钙化见于20%的患者.钙化可没有固定形状,或呈点状,爆米花样,蛋壳样.蛋壳样钙化也见于矽肺,结节病其他类型的钙化与结核病和组织胞浆菌病的钙化无法区别.不典型淋巴结增大更常见于50岁以上的患者.淋巴结增大的不典型类型少见情况下,淋巴结增大的放射学所见可以92典型肺实质表现淋巴周围分布的微结节

微结节病变的淋巴周围分布是结节病患者最常见(75%–90%)的肺实质病变类型.HRCT示边缘锐利,小的圆形结节,常常双侧对称分布,以上中肺为著但并不是固定不变.结节最常见于胸膜下支气管血管周围间质,较少见于小叶间隔.尽管结节样