瓣膜性心脏病病历课件

病历病历1般信息患者李志珍,女,60岁,农民,湖南吉首市人。于2019年7月8日因“反复活动后胸心、气促8年,再发加重1月”入院。般信息2现病史患者自2019年起无明显诱因出现活动后胸阃、气促,胸闷以左胸以及肋弓下严重,上坡或爬楼时加重,休息后可自行缓解,每次发作持续5-10分钟,并伴有四肢乏力当时每月发作1次左右。之后胸闷发作逐渐频繁。2019年因上述症状在当地医院诊断为“冠心病”予“稳心颗粒”“欣康胶囊”“阿司匹林”治疗后症状无明显缓解。之后患者未予重视,一直未进一步诊治故上述症状反复发作Page3现病史3现病史2019年6月患者症状加重。日常活动中即可出现胸闷,每次发作持续半小时左右每周发作2到3次。且患者食欲减退、腹胀、恶心、呕吐数次,呕吐呈非喷射性,为胃内容物,无咖啡色或鲜红色呕吐物。夜尿增多,每晚3到5次,白天几乎不解小便,双下肢水肿。夜间可平卧,但出现夜间阵发性呼吸困难。在当地医院诊断为“风心病”予住院治疗(具体治疗不详)现病史4现病史自起病以来,无发热、无胸痛、心悸、晕厥,无咳嗽、咳痰、咯血,无呕血、黑便等不适。患者精神、食欲差,睡眠可,夜尿增多,每晚3到5次,白天几乎不解小便,大便正常,体重减轻5公斤。现病史5既往史、个人史既往史:既往体健。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生于湖南省吉首市,久居本地,否认血吸虫疫水接触史,无烟、酒等不良嗜好,无长期用药史。否认毒物接触史e6既往史、个人史6婚育史、家族史月经史:18岁初潮,行经期4-5天,月经周期30天左右。47岁绝经。婚姻生育史:23岁结婚,配偶体健,育有2子1女,子女均体健。家族史:父母健在,兄弟姐妹均体健,否认家族性遗传性疾病及家族内类似病史婚育史、家族史7体查体温:36.0°C,脉搏:90次/分,呼吸21次/分血压85/55mmHg。慢性病容,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性双肺呼吸章粗未闻及干湿性啰音意孕胸膜摩擦。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第6朋间左锁骨中间外1cm,心尖区拍举样搏动,未触及震颤。心界向左下扩天,心率90次分,律齐,A2减弱,主动脉瓣听诊区可闻及收缩期46级粗糙杂音,并向颈部传导;二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级吹岚样杂音。腹平软,肝脾触诊不满意,并区及肾区无叩痛,移动性浊音阴性。双下肢虫度回陷性水肿。Page8体查8辅助检查血常规(07-08):L16.9%尿常规(07-11):尿隐血10Ery/L肾功能(07-08):BUN950mmoW,UA5928umoM肝功能(07-09):ALT1758ul,AST70.0u,TP48.0g/,ALB261g/,A/G1.19,DBIL7umol/,GGT571u/电解质(0708):Na1300mmol,ca1.87mmo,Mg0.7mmol/血脂(07-09):TG1.83mmoM,HDL-CH063mmol/,APO-A10.74q/TP、HV、乙肝丙肝均阴性。Pageg辅助检查9辅助检查心电图(07-08):1、窦性心律;2、左室肥大。胸片(07-05):1、肺部感染,左侧少量胸水;2、心影增大;3、右中肺野第4前肋间可疑小结节肺部CT(07-12):1、双侧胸腔积液并右下肺压迫不张;2、心包腔内少量积液;3、右肺门淋巴结肿大。心脏彩超(07-11):1、全心增大;2、室壁运动不协调;3、主动脉瓣狭窄(重度)并关闭不全(中-重度);4、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣返流;5、心功能减退。Page10辅助检查10瓣膜性心脏病病历课件11瓣膜性心脏病病历课件12瓣膜性心脏病病历课件13瓣膜性心脏病病历课件14瓣膜性心脏病病历课件15瓣膜性心脏病病历课件16瓣膜性心脏病病历课件17瓣膜性心脏病病历课件18病历病历19般信息患者李志珍,女,60岁,农民,湖南吉首市人。于2019年7月8日因“反复活动后胸心、气促8年,再发加重1月”入院。般信息20现病史患者自2019年起无明显诱因出现活动后胸阃、气促,胸闷以左胸以及肋弓下严重,上坡或爬楼时加重,休息后可自行缓解,每次发作持续5-10分钟,并伴有四肢乏力当时每月发作1次左右。之后胸闷发作逐渐频繁。2019年因上述症状在当地医院诊断为“冠心病”予“稳心颗粒”“欣康胶囊”“阿司匹林”治疗后症状无明显缓解。之后患者未予重视,一直未进一步诊治故上述症状反复发作Page3现病史21现病史2019年6月患者症状加重。日常活动中即可出现胸闷,每次发作持续半小时左右每周发作2到3次。且患者食欲减退、腹胀、恶心、呕吐数次,呕吐呈非喷射性,为胃内容物,无咖啡色或鲜红色呕吐物。夜尿增多,每晚3到5次,白天几乎不解小便,双下肢水肿。夜间可平卧,但出现夜间阵发性呼吸困难。在当地医院诊断为“风心病”予住院治疗(具体治疗不详)现病史22现病史自起病以来,无发热、无胸痛、心悸、晕厥,无咳嗽、咳痰、咯血,无呕血、黑便等不适。患者精神、食欲差,睡眠可,夜尿增多,每晚3到5次,白天几乎不解小便,大便正常,体重减轻5公斤。现病史23既往史、个人史既往史:既往体健。否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认手术、外伤、输血史,否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。个人史:出生于湖南省吉首市,久居本地,否认血吸虫疫水接触史,无烟、酒等不良嗜好,无长期用药史。否认毒物接触史e6既往史、个人史24婚育史、家族史月经史:18岁初潮,行经期4-5天,月经周期30天左右。47岁绝经。婚姻生育史:23岁结婚,配偶体健,育有2子1女,子女均体健。家族史:父母健在,兄弟姐妹均体健,否认家族性遗传性疾病及家族内类似病史婚育史、家族史25体查体温:36.0°C,脉搏:90次/分,呼吸21次/分血压85/55mmHg。慢性病容,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性双肺呼吸章粗未闻及干湿性啰音意孕胸膜摩擦。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第6朋间左锁骨中间外1cm,心尖区拍举样搏动,未触及震颤。心界向左下扩天,心率90次分,律齐,A2减弱,主动脉瓣听诊区可闻及收缩期46级粗糙杂音,并向颈部传导;二尖瓣听诊区可闻及收缩期2/6级吹岚样杂音。腹平软,肝脾触诊不满意,并区及肾区无叩痛,移动性浊音阴性。双下肢虫度回陷性水肿。Page8体查26辅助检查血常规(07-08):L16.9%尿常规(07-11):尿隐血10Ery/L肾功能(07-08):BUN950mmoW,UA5928umoM肝功能(07-09):ALT1758ul,AST70.0u,TP48.0g/,ALB261g/,A/G1.19,DBIL7umol/,GGT571u/电解质(0708):Na1300mmol,ca1.87mmo,Mg0.7mmol/血脂(07-09):TG1.83mmoM,HDL-CH063mmol/,APO-A10.74q/TP、HV、乙肝丙肝均阴性。Pageg辅助检查27辅助检查心电图(07-08):1、窦性心律;2、左室肥大。胸片(07-05):1、肺部感染,左侧少量胸水;2、心影增大;3、右中肺野第4前肋间可疑小结节肺部CT(07-12):1、双侧胸腔积液并右下肺压迫不张;2、心包腔内少量积液;3、右肺门淋巴结肿大。心脏彩超(07-11):1、全心增大;2、室壁运动不协调;3、主动脉瓣