重症手足口病识别与应急处置课件1

重症手足口病识别与应急处置重症手足口病识别与应急处置1（优选）重症手足口病识别与应急处置（优选）重症手足口病识别与应急处置台湾：发生389例重症感染者，55人死亡阜阳：手足口病大流行多地流行台湾：再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡台湾：129106例HFMD,其中405例为严重的中枢神经系统感染,78例死亡1998年2000年2001年2008年至今流行概况台湾：发生389例重症感染者，55人死亡阜阳：手足口病大流流行概况至4月8日24时止，我省报告手足口病病例数10959例与2010年同期比，上升58%与2011年同期比，上升92.72%其中重症病例57例，死亡5例。流行概况至4月8日24时止，我省报告手足口病病例数10959普遍易感患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高但成人大多已通过隐性感染获得抗体流行病学特点普遍易感流行病学特点四季均可发病，常见于4～8月份。流行病学特点四季均可发病，常见于4～8月份。流行病学特点传染性强，传播途径复杂飞沫传播、粪口传播、密切接触；传染期长肠道排毒可达8周；引起手足口病的病毒多（20余种），感染后产生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；目前尚无预防疫苗。流行病学特点传染性强，传播途径复杂飞沫传播、粪口传播、密切接触；流行病学8普通病例典型病例不典型病例重症病例重型危重型临床分类8普通病例临床分类9典型病例潜伏期多为210天，平均35天急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。普通病例表现9典型病例普通病例表现重症手足口病识别与应急处置课件1早期插管:插管指征与传统标准不同2009年我国手足口病病原检测EV71结果2009年我国手足口病病原检测EV71结果—呼吸频率增快、呼吸困难与2010年同期比，上升58%出院诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹新加坡的资料7例死亡病例与131例非死亡患儿比较2009年我国手足口病病原检测EV71结果3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；入院诊断手足口病重症并肺水肿第2期（神经系统受累期）11部分病例皮疹表现不典型单一部位皮疹或仅有口腔疱疹或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71流行中都有报道无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病不典型病例表现早期插管:插管指征与传统标准不同11部分病例皮疹表现不典型12神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。重症病例表现12神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖重症病例重型神经系统受累表现危重型出现下列情况之一者频繁惊厥、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全的表现重症病例重型神经系统受累表现

第5期（恢复期）

第4期（心肺功能衰竭期）

第3期（心肺功能衰竭前期）第2期（神经系统受累期）

第1期（手足口出疹期）临床分期临床分期第5期（恢复期）第4期（心肺功能衰竭期）15（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高（二）血生化检查 部分病例可有ALT、AST、CKMB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高；CRP一般不升高；乳酸水平升高（三）血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。实验室检查15（一）血常规实验室检查16（四）脑脊液检查 神经系统受累时可表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。实验室检查16（四）脑脊液检查实验室检查0g/kg/次，Q4-8h;四季均可发病，常见于4～8月份。死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高主要发生在脑干脑炎病例入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至94/75mmHg，心率184/min，停用米力农颠覆了既往对于手足口病的认识。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎其中重症病例57例，死亡5例。患儿，男，4月，2009.国内在救治重症手足口病患儿时，比较成功使用了这类药物。入院查体T38℃，HR216/min，R44次/min，BP158/104mmHg。引起手足口病的病毒多（20余种），感染后产生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；与2010年同期比，上升58%最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。2．呼吸、循环衰竭治疗极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；有条件CVP、ABP监测17第17

页（一）胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。物理学检查0g/kg/次，Q4-8h;17第17页（一）胸X线检查18第18

页（一）临床诊断病例1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断标准18第18页（一）临床诊断病例诊断标准19（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断标准19（二）确诊病例诊断标准20第20

页（一）其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断20第20页（一）其他儿童发疹性疾病鉴别诊断21（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别诊断21（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎鉴别诊断22第22

页（四）肺炎肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断22第22页（四）肺炎鉴别诊断23第23

页具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危、重病例：（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。重症病例早期识别23第23页具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有3岁以下多见病情进展迅速多在病程2－5天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率1025%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。肺水肿重症病例特点3岁以下多见肺水肿重症病例特点（3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神经系统症状，部分最先出现神经系统症状或以神经系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；EV71相关重症手足口病主要为神经系统受累颠覆了既往对于手足口病的认识。地塞米松半衰期长，对下丘脑垂体肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；目前主张小剂量、中疗程使用激素。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断（6）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。对重症病例的发生机制不清。7℃，R12次/分,P200次/分，BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物（病死率92.出院诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留EV71对神经系统损害第2期（神经系统受累期）临床医师缺乏新的认识，影响了救治。部分病例皮疹表现不典型单一部位皮疹或仅有口腔疱疹降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素发热100％四肢惊跳98%精神差或萎靡81%呕吐（63％）嗜睡43%腹壁反射减弱或消失80%颈抵抗71%膝反射减弱或消失57%四肢肌力下降43%70例神经系统受累患儿（3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神经系统症状呼吸急促40例（50％）心动过速65例（81％）危重病例往往持续心动过速220240/min以上,少数室速血压升高40例（50％）四肢末梢循环不良30例（37.5％），其中6例发生失代偿性休克70例神经系统受累患儿呼吸急促40例（50％）70例神经系统受累患儿EV71是引起重症手足口病的“元凶”病例数EV71(%)普通病例114171540.69重症病例1381080.60死亡病例35392.802009年我国手足口病病原检测EV71结果EV71EV71是引起重症手足口病的“元凶”病例数EV71(%)普28EV71病毒血症侵入中枢神经损害脑干交感神经过度兴奋

儿茶酚胺大量释放入血全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热EV71感染发病机制28EV71病毒血症侵入中枢神经损害脑干交感神经过度兴奋主要发生在脑干脑炎病例为EV71感染的致死原因预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）高血糖、白细胞数增多、肢体无力提示肺水肿即将发生或已发生的征象—交感亢进表现皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压—呼吸急促或呼吸困难EV71相关神经源性肺水肿主要发生在脑干脑炎病例EV71相关神经源性肺水肿早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊EV71相关神经源性肺水肿EV71相关神经源性肺水肿发病第5天11：42两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。发病第5天14：17两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状

发病第6天15：52原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留

EV71相关神经源性肺水肿发病第5天11：42发病第5天14：17晚期表现皮肤苍白、湿冷濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线双肺大片浸润影此期病死率极高EV71相关神经源性肺水肿EV71相关神经源性肺水肿无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎多发生在5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高EV71对神经系统损害无菌性脑膜炎多发生在5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高EV71对脑干脑炎MRI影像

脑脱髓鞘病变MRI影像

MRI表现脑干脑炎MRI影像脑脱髓鞘病变MRI影像MRI表现肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率加快高血压意识改变颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干脑炎的主要表现肌阵挛颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异男，14月发热、手足皮疹2天,肢体抖动,呕吐1天查体:神志清,精神差,手、足、臀部皮疹,口腔疱疹.双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀,双肺听诊未闻及干湿性啰音,心率120次/分,心音有力,四肢末梢温暖初步诊断手足口病并脑炎病例1男，14月病例1入院后25分钟,患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑,四肢湿冷,胸片示双肺渗出性改变立即气管插管,机械通气PEEP12cmH2O综合治疗机械通气83小时顺利脱机,12天出院,无后遗症病例1入院后25分钟,患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑,四肢湿冷,胸片示患儿，男，4月，2009.7.13.16:40入院主诉发热4天，肢体抖动3天，昏迷7小时查体:T38.7℃，R12次/分,P200次/分，BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。辅助检查脑脊液WBC100×106/L,泮氏试验＋＋，血糖23.4mmol/l初步诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿病例2患儿，男，4月，2009.7.13.16:40入院病例2救治经过立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与21液及3％氯化钠扩容、甘露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱等治疗，3天后意识清醒，恢复自主呼吸，4天后呼吸节律规整，精神好转，四肢活动好，停止机械通气。上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCR检测EV71阳性,头颅MRI示桥脑及延髓异常信号灶。出院诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿病例2救治经过立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与21液患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院入院查体T38℃，HR216/min，R44次/min，BP158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹病例3患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为辅助检查血常规WBC21.7x109,N76.3,L17.5,M6.2血糖18.6mmol/L胸部X线肺水肿血气PH7.25，PaO265mmHg，PaCO255mmHg，SaO292%，BE7mmol/L入院诊断手足口病重症并肺水肿病例3辅助检查病例3入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至94/75mmHg，心率184/min，停用米力农入院11小时胸部X线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，6小时后病情稳定病例3入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的43第43

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门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。处置流程43第43页门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询44第44

页（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。处置流程44第44页（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在台湾：发生389例重症感染者，55人死亡第4期使用IVIG的疗效有限。呼吸急促40例（50％）入院11小时胸部X线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。较强的传染性爆发、流行;暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等。（三）呼吸、心率增快。胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。为EV71感染的致死原因（3）发生罕见或已消灭的传染病；多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡与2010年同期比，上升58%（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；第2期一般不主张使用糖皮质激素。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊EV71相关重症手足口病主要为神经系统受累台湾资料78例死亡病例45第45

页（一）普通病例。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。治疗台湾：发生389例重症感染者，55人死亡45第45页（一46第46

页（二）重症病例。1.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：甘露醇0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h;10％甘油果糖0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。必要时加用呋噻米。治疗46第46页（二）重症病例。治疗47第47

页（2）酌情应用糖皮质激素治疗。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg•d），氢化可的松3-5mg/（kg•d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg•d）。病情稳定后，尽早停用。治疗47第47页（2）酌情应用糖皮质激素治疗。治疗48第48

页（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第4期使用IVIG的疗效有限。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。治疗48第48页（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/49第49

页（5）严密观察病情变化:生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测治疗49第49页（5）严密观察病情变化:治疗502．呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。治疗502．呼吸、循环衰竭治疗治疗51（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP.不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。治疗51（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议52（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量6080ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。治疗52（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量治疗53第53

页（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。治疗53第53页（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置54第54

页（8）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂（西咪替丁、奥美拉唑等）。（10）继发感染时给予抗生素治疗。治疗54第54页（8）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。治第1期第2期第3期第4期第5期对症治疗甘露醇丙种球蛋白收入ICU：氧疗；血管活性药物；丙种球蛋白、糖皮质激素呼吸机；多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗治疗要点第1期第2期第3期第4期第5期对症治疗甘露醇收入ICU：氧台湾资料78例死亡病例多为5岁以下儿童，尤其7~12月婴儿多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡多为EV71感染关于死亡病例的文献台湾资料78例死亡病例关于死亡病例的文献新加坡的资料7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高关于死亡病例的文献新加坡的资料7例死亡病例与131例非死亡患儿比较关于死亡病例早期插管:插管指征与传统标准不同不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。对心血管支持治疗的看法第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。国内、台湾和澳大利亚EV71流行中广泛应用肢体功能障碍者给予康复治疗流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。新加坡的资料7例死亡病例与131例非死亡患儿比较—交感亢进表现皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。初步诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿0g/kg/次，Q4-8h;无特异性改变。（1）部分重症及死亡病例皮疹(疱疹)不典型，甚至无皮疹，临床诊断十分困难（2）死亡病例大多数在病程5天内（3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神经系统症状，部分最先出现神经系统症状或以神经系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现（4）重症及死亡病例临床表现均有发热重症识别体会早期插管:插管指征与传统标准不同（1）部分重症及死亡病例皮（5）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，部分病例随病情发展后血糖和白细胞不但不升高，反而会逐渐下降（6）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。血压增高有可能是本病出现肺水肿前驱客观体征之一（3岁以下小儿尤要注意监测血压）重症识别体会（5）重症病例开始血糖和血液白细胞升高，部分病例随病情发展后60较强的传染性爆发、流行;引起的手足口病病情重，病死率高。部分临床表现不典型。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既往对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。EV71感染带来的问题60较强的传染性爆发、流行;EV71感染带来的问题对抗病毒治疗的看法卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见目前尚无得到肯定的抗病毒药物可试用的药物有利巴韦林、炎琥宁等治疗体会/讨论对抗病毒治疗的看法卫生部指南中无抗病毒药物推荐意见治疗体会/关于激素的应用用药的依据是基于抑制过度炎症反应使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据目前主张小剂量、中疗程使用激素。如氢化可的松35mg／(kg·d)，分23次给予，可用至7d。地塞米松半衰期长，对下丘脑垂体肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。治疗体会/讨论关于激素的应用用药的依据是基于抑制过度炎症反应治疗体会/讨论关于IVIG的应用国内、台湾和澳大利亚EV71流行中广泛应用有报道脑干脑炎并肺水肿病人IVIG治疗后IL6、IL8及IL10等细胞因子明显下降，提示IVIG对EV71感染有一定治疗作用《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》建议严重脓毒症患儿可考虑适当使用免疫球蛋白。1项对100例脓毒症患儿使用IVIG的随机对照研究表明，IVIG显著降低了病死率和住院时间，并减少其他并发症尤其是DIC的发生。治疗体会/讨论关于IVIG的应用国内、台湾和澳大利亚EV71流行中广泛应用对心血管支持治疗的看法米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物（病死率92.3％→36.4％）尤其给予肾上腺素和血管舒张药后血压正常但仍有低心排量和高血管阻力时，即有在儿茶酚胺抵抗时，可取得好的疗效。国内在救治重症手足口病患儿时，比较成功使用了这类药物。治疗体会/讨论对心血管支持治疗的看法米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭关于呼吸支持早期插管:插管指征与传统标准不同

—呼吸频率增快、呼吸困难

—胸片出现间质性肺水肿或两侧不对称

—GCS<8分

—休克复苏无效不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。治疗体会/讨论关于呼吸支持早期插管:插管指征与传统标准不同治疗体会/讨论关于降颅压经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标神经症状体征是使用脱水剂的绝对指征病情第二阶段即应积极降颅压治疗病情第三阶段需要强有力降颅压措施降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素治疗体会/讨论关于降颅压经腰穿测颅压不是使用脱水剂的可靠指标治疗体会/讨论少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视EV71相关重症手足口病主要为神经系统受累早期诊断需特别重视发热不退、肢体抖动烦躁表现脑干脑炎并发神经源性肺水肿为致死因素早期脱水治疗可能对阻断病情进展有益大剂量激素和丙球可能对抢救危重症有益小结少数脑炎患儿无皮疹流行季节应重视小结如何应对突发公共卫生事件非典为何如此肆虐？一位公共卫生专家认为不是因为病毒的传染性太强，而是因为我们的预警机制太弱。由于缺乏未雨绸缪的公共卫生意识，缺乏完善的疾病预防控制网络，非典迅速蔓延，导致全国5000多人感染，经济和社会发展受到影响，这是一个沉痛的教训。

非典启示我们只有建立强大的公共卫生应急体系，筑起疾病预防控制的牢固防线，才能实现经济和社会的协调发展。如何应对突发公共卫生事件非典为何如此肆虐？一位公共卫生专家认（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎四季均可发病，常见于4～8月份。2．呼吸、循环衰竭治疗颠覆了既往对于手足口病的认识。2．呼吸、循环衰竭治疗无特异性改变。使用的时机、剂量、疗程、疗效及安全性等至关重要的问题尚无循证医学证据（3）发生罕见或已消灭的传染病；最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。查体:神志清,精神差,手、足、臀部皮疹,口腔疱疹.第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。台湾：129106例HFMD,其中405例为严重的中枢神经系统感染,78例死亡地塞米松半衰期长，对下丘脑垂体肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。仍不能纠正者给予胶体液输注。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。主要发生在脑干脑炎病例突发公共卫生事件主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响公众健康和生命安全的事件。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎突发公共卫生事件主要包括传染病传染病疫情突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，发病率远远超过常年发病率水平的情况。包括以下情况（1）发生霍乱疫情及暴发疫情；（2）乙类、丙类传染病暴发或多例死亡；（3）发生罕见或已消灭的传染病；（4）发生新发传染病的疑似病例；（5）可能造成严重影响公众健康和社会稳定的传染病疫情,以及上级卫生行政部门临时规定的疫情。传染病疫情突发性传染病是指某种传染病在短时间内发生、波及范围重症手足口病识别与应急处置重症手足口病识别与应急处置71（优选）重症手足口病识别与应急处置（优选）重症手足口病识别与应急处置台湾：发生389例重症感染者，55人死亡阜阳：手足口病大流行多地流行台湾：再次暴发EV71感染，80677人发病，其中重症感染291例，41人死亡台湾：129106例HFMD,其中405例为严重的中枢神经系统感染,78例死亡1998年2000年2001年2008年至今流行概况台湾：发生389例重症感染者，55人死亡阜阳：手足口病大流流行概况至4月8日24时止，我省报告手足口病病例数10959例与2010年同期比，上升58%与2011年同期比，上升92.72%其中重症病例57例，死亡5例。流行概况至4月8日24时止，我省报告手足口病病例数10959普遍易感患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高但成人大多已通过隐性感染获得抗体流行病学特点普遍易感流行病学特点四季均可发病，常见于4～8月份。流行病学特点四季均可发病，常见于4～8月份。流行病学特点传染性强，传播途径复杂飞沫传播、粪口传播、密切接触；传染期长肠道排毒可达8周；引起手足口病的病毒多（20余种），感染后产生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；目前尚无预防疫苗。流行病学特点传染性强，传播途径复杂飞沫传播、粪口传播、密切接触；流行病学78普通病例典型病例不典型病例重症病例重型危重型临床分类8普通病例临床分类79典型病例潜伏期多为210天，平均35天急性起病，发热（或不发热），口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现丘疹、丘疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。普通病例表现9典型病例普通病例表现重症手足口病识别与应急处置课件1早期插管:插管指征与传统标准不同2009年我国手足口病病原检测EV71结果2009年我国手足口病病原检测EV71结果—呼吸频率增快、呼吸困难与2010年同期比，上升58%出院诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹新加坡的资料7例死亡病例与131例非死亡患儿比较2009年我国手足口病病原检测EV71结果3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；入院诊断手足口病重症并肺水肿第2期（神经系统受累期）81部分病例皮疹表现不典型单一部位皮疹或仅有口腔疱疹或仅表现为咳嗽、流涕、食欲不振等症状。急性呼吸道感染是EV71、CoXA16感染的常见临床症状，在澳大利亚、加拿大和中国台湾的EV71流行中都有报道无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病不典型病例表现早期插管:插管指征与传统标准不同11部分病例皮疹表现不典型82神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。重症病例表现12神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖重症病例重型神经系统受累表现危重型出现下列情况之一者频繁惊厥、昏迷、脑疝呼吸困难、紫绀，血性泡沫痰、肺部罗音等休克等循环功能不全的表现重症病例重型神经系统受累表现

第5期（恢复期）

第4期（心肺功能衰竭期）

第3期（心肺功能衰竭前期）第2期（神经系统受累期）

第1期（手足口出疹期）临床分期临床分期第5期（恢复期）第4期（心肺功能衰竭期）85（一）血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高（二）血生化检查 部分病例可有ALT、AST、CKMB升高，病情危重者可有cTnI、血糖升高；CRP一般不升高；乳酸水平升高（三）血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。实验室检查15（一）血常规实验室检查86（四）脑脊液检查 神经系统受累时可表现为外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。（五）病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。（六）血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。实验室检查16（四）脑脊液检查实验室检查0g/kg/次，Q4-8h;四季均可发病，常见于4～8月份。死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高主要发生在脑干脑炎病例入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至94/75mmHg，心率184/min，停用米力农颠覆了既往对于手足口病的认识。（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎其中重症病例57例，死亡5例。患儿，男，4月，2009.国内在救治重症手足口病患儿时，比较成功使用了这类药物。入院查体T38℃，HR216/min，R44次/min，BP158/104mmHg。引起手足口病的病毒多（20余种），感染后产生的抗体缺乏交叉保护力，人群可反复发病；与2010年同期比，上升58%最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。2．呼吸、循环衰竭治疗极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；有条件CVP、ABP监测87第87

页（一）胸X线检查可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。物理学检查0g/kg/次，Q4-8h;17第17页（一）胸X线检查88第88

页（一）临床诊断病例1.流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断标准18第18页（一）临床诊断病例诊断标准89（二）确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断标准19（二）确诊病例诊断标准90第90

页（一）其他儿童发疹性疾病 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断20第20页（一）其他儿童发疹性疾病鉴别诊断91（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本，结合病原学或血清学检查做出诊断。（三）脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。鉴别诊断21（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎鉴别诊断92第92

页（四）肺炎肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。（五）暴发性心肌炎以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。鉴别诊断22第22页（四）肺炎鉴别诊断93第93

页具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危、重病例：（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。重症病例早期识别23第23页具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有3岁以下多见病情进展迅速多在病程2－5天发生神经系统症状心肺部症状重症病死率1025%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。肺水肿重症病例特点3岁以下多见肺水肿重症病例特点（3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神经系统症状，部分最先出现神经系统症状或以神经系统症状为主，或者在出现重症之前表现为精神不好、肌肉颤抖、下肢无力至轻瘫表现（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；EV71相关重症手足口病主要为神经系统受累颠覆了既往对于手足口病的认识。地塞米松半衰期长，对下丘脑垂体肾上腺轴有抑制作用，不作为首选。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；目前主张小剂量、中疗程使用激素。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断（6）危重病人开始阶段血压升高，而后下降。对重症病例的发生机制不清。7℃，R12次/分,P200次/分，BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见米力农被认为是神经源性肺水肿和心肺衰竭时心血管支持首选药物（病死率92.出院诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留EV71对神经系统损害第2期（神经系统受累期）临床医师缺乏新的认识，影响了救治。部分病例皮疹表现不典型单一部位皮疹或仅有口腔疱疹降颅压过程中保证有效循环和电解质平衡，避免新的脑损害因素发热100％四肢惊跳98%精神差或萎靡81%呕吐（63％）嗜睡43%腹壁反射减弱或消失80%颈抵抗71%膝反射减弱或消失57%四肢肌力下降43%70例神经系统受累患儿（3）重症病例除呼吸道症状明显外大部分病例均出现神经系统症状呼吸急促40例（50％）心动过速65例（81％）危重病例往往持续心动过速220240/min以上,少数室速血压升高40例（50％）四肢末梢循环不良30例（37.5％），其中6例发生失代偿性休克70例神经系统受累患儿呼吸急促40例（50％）70例神经系统受累患儿EV71是引起重症手足口病的“元凶”病例数EV71(%)普通病例114171540.69重症病例1381080.60死亡病例35392.802009年我国手足口病病原检测EV71结果EV71EV71是引起重症手足口病的“元凶”病例数EV71(%)普98EV71病毒血症侵入中枢神经损害脑干交感神经过度兴奋

儿茶酚胺大量释放入血全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热EV71感染发病机制28EV71病毒血症侵入中枢神经损害脑干交感神经过度兴奋主要发生在脑干脑炎病例为EV71感染的致死原因预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）高血糖、白细胞数增多、肢体无力提示肺水肿即将发生或已发生的征象—交感亢进表现皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压—呼吸急促或呼吸困难EV71相关神经源性肺水肿主要发生在脑干脑炎病例EV71相关神经源性肺水肿早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X线常无异常发现或仅有双肺纹理增粗、模糊EV71相关神经源性肺水肿EV71相关神经源性肺水肿发病第5天11：42两肺纹理增多、模糊，两肺野未见明显实变影。发病第5天14：17两肺野可见弥散分布斑片状模糊影，部分融合成片状，由肺门向外逐渐变淡，形成蝴蝶状

发病第6天15：52原两肺野大片模糊明显吸收消散，两肺野中内仍可见少许残留

EV71相关神经源性肺水肿发病第5天11：42发病第5天14：17晚期表现皮肤苍白、湿冷濒死感双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X线双肺大片浸润影此期病死率极高EV71相关神经源性肺水肿EV71相关神经源性肺水肿无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎多发生在5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高EV71对神经系统损害无菌性脑膜炎多发生在5岁以下小儿，婴幼儿发生率最高EV71对脑干脑炎MRI影像

脑脱髓鞘病变MRI影像

MRI表现脑干脑炎MRI影像脑脱髓鞘病变MRI影像MRI表现肌阵挛步态不稳颅神经功能障碍眼运动异常心率加快高血压意识改变颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干脑炎的主要表现肌阵挛颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异男，14月发热、手足皮疹2天,肢体抖动,呕吐1天查体:神志清,精神差,手、足、臀部皮疹,口腔疱疹.双瞳孔等大等圆,口唇无紫绀,双肺听诊未闻及干湿性啰音,心率120次/分,心音有力,四肢末梢温暖初步诊断手足口病并脑炎病例1男，14月病例1入院后25分钟,患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑,四肢湿冷,胸片示双肺渗出性改变立即气管插管,机械通气PEEP12cmH2O综合治疗机械通气83小时顺利脱机,12天出院,无后遗症病例1入院后25分钟,患儿出现呼吸浅快,皮肤花斑,四肢湿冷,胸片示患儿，男，4月，2009.7.13.16:40入院主诉发热4天，肢体抖动3天，昏迷7小时查体:T38.7℃，R12次/分,P200次/分，BP147/58mmHg,呼吸浅慢，双肺湿罗音，四肢冰冷，指趾紫绀，口腔疱疹，双足皮疹。辅助检查脑脊液WBC100×106/L,泮氏试验＋＋，血糖23.4mmol/l初步诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿病例2患儿，男，4月，2009.7.13.16:40入院病例2救治经过立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与21液及3％氯化钠扩容、甘露醇、丙球、甲基强的松龙、速尿、白蛋白、东莨菪碱等治疗，3天后意识清醒，恢复自主呼吸，4天后呼吸节律规整，精神好转，四肢活动好，停止机械通气。上机时胸片示大片状渗出病变，肛试子PCR检测EV71阳性,头颅MRI示桥脑及延髓异常信号灶。出院诊断手足口病并脑炎，神经源性肺水肿病例2救治经过立即行气管插管机械通气，气管内喷出血性液，给与21液患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为主诉由乡卫生院转入省手足口病重症定点医院入院查体T38℃，HR216/min，R44次/min，BP158/104mmHg。神志清，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。可见呼吸三凹症，双肺可闻及湿啰音，心音低钝，四肢末梢发凉，双掌心及臀部可见数个疱疹病例3患儿，男，1岁9个月，以“发热皮疹2天，伴呼吸困难1小时”为辅助检查血常规WBC21.7x109,N76.3,L17.5,M6.2血糖18.6mmol/L胸部X线肺水肿血气PH7.25，PaO265mmHg，PaCO255mmHg，SaO292%，BE7mmol/L入院诊断手足口病重症并肺水肿病例3辅助检查病例3入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的松龙等治疗，血压渐降至94/75mmHg，心率184/min，停用米力农入院11小时胸部X线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。立即给与扩容、肾上腺素泵入等治疗，6小时后病情稳定病例3入院后立即给予气管插管机械通气，米力农、丙种球蛋白、甲基强的113第113

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门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。处置流程43第43页门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询114第114

页（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。处置流程44第44页（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在台湾：发生389例重症感染者，55人死亡第4期使用IVIG的疗效有限。呼吸急促40例（50％）入院11小时胸部X线示两肺野清晰，随后血压进行性下降至测不出。较强的传染性爆发、流行;暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等。（三）呼吸、心率增快。胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。为EV71感染的致死原因（3）发生罕见或已消灭的传染病；多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡与2010年同期比，上升58%（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；第2期一般不主张使用糖皮质激素。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊EV71相关重症手足口病主要为神经系统受累台湾资料78例死亡病例115第115

页（一）普通病例。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。治疗台湾：发生389例重症感染者，55人死亡45第45页（一116第116

页（二）重症病例。1.神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：甘露醇0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h;10％甘油果糖0.5-1.0g/kg/次，Q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。必要时加用呋噻米。治疗46第46页（二）重症病例。治疗117第117

页（2）酌情应用糖皮质激素治疗。第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg•d），氢化可的松3-5mg/（kg•d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg•d）。病情稳定后，尽早停用。治疗47第47页（2）酌情应用糖皮质激素治疗。治疗118第118

页（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第4期使用IVIG的疗效有限。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。治疗48第48页（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/119第119

页（5）严密观察病情变化:生命指征瞳孔、浅反射CSF末梢循环/毛细血管再充盈白细胞计数快速血糖/血气＋电解质胸片/MRI有条件CVP、ABP监测治疗49第49页（5）严密观察病情变化:治疗1202．呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。治疗502．呼吸、循环衰竭治疗治疗121（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP.不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。治疗51（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议122（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量6080ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。治疗52（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量治疗123第123

页（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。治疗53第53页（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置124第124

页（8）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂（西咪替丁、奥美拉唑等）。（10）继发感染时给予抗生素治疗。治疗54第54页（8）监测血糖变化，严重高血糖可用胰岛素。治第1期第2期第3期第4期第5期对症治疗甘露醇丙种球蛋白收入ICU：氧疗；血管活性药物；丙种球蛋白、糖皮质激素呼吸机；多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗治疗要点第1期第2期第3期第4期第5期对症治疗甘露醇收入ICU：氧台湾资料78例死亡病例多为5岁以下儿童，尤其7~12月婴儿多并发神经系统异常（脑炎、脑膜炎、迟缓性瘫痪）或心肌炎多死于肺水肿、肺出血，80%发病后24h内死亡多为EV71感染关于死亡病例的文献台湾资料78例死亡病例关于死亡病例的文献新加坡的资料7例死亡病例与131例非死亡患儿比较死亡者呕吐发生率高，口腔溃疡发生率低，心动过速、呼吸急促、低血压或高血压、胃肠道出血及神经系统异常发生率明显高，白细胞明显增高关于死亡病例的文献新加坡的资料7例死亡病例与131例非死亡患儿比较关于死亡病例早期插管:插管指征与传统标准不同不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。对心血管支持治疗的看法第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。国内、台湾和澳大利亚EV71流行中广泛应用肢体功能障碍者给予康复治疗流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。新加坡的资料7例死亡病例与131例非死亡患儿比较—交感亢进表现皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数吸入氧浓度80%100%，PIP2030cmH2O，PEEP48cmH2O，f2040次/分，潮气量68ml/kg左右。第4期休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，