社区高血压综合管理的主要内容和措施讲课课件

高血压控制状况美国NHANESI1976-80美国NHANESII1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。*:部资料。中国高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%高血压控制状况美国NHANESI1976-80美国NHAN1高血压的合并症据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达160万以上16成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史2资料来源：1.陈龙喜,杨军,黄海洋.职业与健康.2002年08期.2.高志扬.“慢四病”成为居民主要疾病.科技日报.2006-05-08.高血压的合并症据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达162对靶器官的影响血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官的损害。心脑肾眼对靶器官的影响血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官的损害。3六、对病人进行分层管理Ⅱ1-2个CVD危险因素2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例身高和体重以及体重的变化情况。责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。采纳DASH饮食方案8-14mmHg合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；家庭管理的主要内容伴随的其它疾病及其变化情况。1．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。3、改变不良生活方式的益处2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不

高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、心肌梗死、高血压心脏病一般5-10年后可出现肾小管功能损害最终导致肾衰，甚至尿毒症心脏肾脏六、对病人进行分层管理高血压可导致心肌肥厚，进一步发展4

高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等

高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄，痉挛，渗出，严重时出血高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中5全球及我国高血压现状全球有10亿高血压患者中国近2亿全球有710万人由于高血压而过早死亡中国就有150万高血压而过早死亡中国每年有300万人死于心、脑血管病全球及我国高血压现状全球有10亿高血压患者6高血压的社会特性1、发病的公共性2、产生根源的复杂性3、对经济消耗的严重性4、防治措施的社会综合性高血压的社会特性1、发病的公共性7社区高血压综合管理三种主要管理方式：主要包括协议(契约)管理；自我管理；家庭管理；社区高血压综合管理三种主要管理方式：8一、协议管理定义

对自愿参与“协议管理”的高血压病人，签订高血压规范化管理的协议（慢病管理）。管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导。一、协议管理定义对自愿参与“协议管理”的高血压病人，9协议管理的服务内容主要有以下几个方面：建立高血压健康档案健康体检：包括全年一次全面的体格检查，免费测量血压，健康教育4次，做心电图一次，测血糖一次，计算体重指数一次。非药物治疗指导：饮食指导、适宜有效运动、体重控制、控烟、限酒、心态平和协议管理的服务内容主要有以下几个方面：建立高血压健康档案10建立高血压病人管理档案建立高血压病人管理档案111.病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。2.每次随访的血压水平。3.服用降压药物的种类和剂量。档案中至少要包括以下内容：1.病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和12档案中至少要包括以下内容：4.身高和体重以及体重的变化情况。5.不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。6.伴随的其它疾病及其变化情况。档案中至少要包括以下内容：4.身高和体重以及体重的变化情况13二、自我管理的主要内容和措施指在社区责任医生协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动。这种疾病管理模式非常强调医－患双方的共同参与和病人对自身健康的责任及潜能的提高。二、自我管理的主要内容和措施指在社区责任医生协助下，病人承14自我管理主要内容1.建立高血压患者健康专档。2.社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱乐部）（1）高血压的危害；（2）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力；（3）高血压常见的危险因素；（4）患者对药物作用、副作用的简单了解；（5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；（6）患者寻求健康知识的技能；（7）患者就医的能力；（8）患者对高血压可防可治的信念和信心。自我管理主要内容15.医生对高血压病人自我管理的支持（1）帮助高血压患者制定高血压防治计划，包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。（2）提供支持信息：社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。（3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。.医生对高血压病人自我管理的支持（1）帮助高血压患者制定高血16三、高血压家庭管理的主要内容和措施

家庭管理的定义指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。三、高血压家庭管理的主要内容和措施家庭管理的定义17

家庭管理的主要内容

1.责任医生为患者建立高血压健康专档。2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人制定切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划。3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作，帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。

家庭管理的主要内容

1.责任医生为患者建立高血压健康专档。18根据林先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月的目标。戒烟：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。三、高血压家庭管理的主要内容和措施（8）患者对高血压可防可治的信念和信心。3、对经济消耗的严重性家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作，帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。Ⅰ无其它CVD危险因素3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。林先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。5）对已执行的计划给以肯定。靶器官损害或糖尿病4、防治措施的社会综合性医生对高血压病人自我管理的支持四、管理中注意的问题排除常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄库欣综合征原发性醛固酮增多症肢端肥大症嗜铬细胞瘤大动脉疾病睡眠呼吸暂停低通气综合征药物引起的高血压根据林先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月192、双向转诊：

当怀疑患者为继发性高血压时，

应及时转上级综合医院进一步检查确诊

2、双向转诊：

当怀疑患者为继发性高血压时，

应及时转上级203、转诊原则1、转专科医院继发性高血压难治性高血压伴严重并发症或病情不稳定需要协助完成特殊化验检查的其他2、转回社区诊断明确治疗方案已确定病情稳定3、转诊原则1、转专科医院21五、治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。五、治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降221、血压管理目标首要目标：血压＜140/90mmHg糖尿病：血压＜130/80mmHg肾病：血压＜130/80mmHg

尿蛋白＞1g/24h血压＜125/75mmHg老年人：收缩压＜150mmHg（如能耐受，可进一步降低）1、血压管理目标首要目标：血压＜140/90mmHg232、非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2）<24；腰围：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。2、非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2）<24；243、改变不良生活方式的益处调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠<2.-4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入<25g/d2-4mmHg3、改变不良生活方式的益处调整25重点管理对象：能定期到社区站接受随访管理目前血压水平≥180/110mmHg或血压水平160-179/100-109mmHg但危险分层为高危或很高危的病人一般管理对象能定期到社区站接受随访管理目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人简单管理对象不能定期到社区站接受随访管理或目前血压水平＜140/90mmHg的病人

六、对病人进行分层管理重点管理对象：六、对病人进行分层管理26其他CVD危险因素和病史血压（mmHg）1级Sbp140-159或Dbp90-992级Sbp160-179或Dbp100-1093级Sbp≥180或Dbp≥110Ⅰ无其它CVD危险因素低危非药物疗法观察数月中危非药物（+药物）高危药物+非药物Ⅱ1-2个CVD危险因素中危非药物疗法观察数周中危非药物（+药物）很高危药物+非药物Ⅲ≥3个危险因素或存在靶器官损害或糖尿病高危药物+非药物高危药物+非药物很高危药物+非药物Ⅳ并存相关情况很高危药物+非药物很高危药物+非药物很高危药物+非药物

高血压患者危险分层及处理原则血压（mmHg）1级2级3级Ⅰ无其它CVD危险因素低危中危高27七、对药物治疗的管理1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生治疗的必要性；2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不规律服药的危害；3）让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出现应及早报告，并让病人马上到医生处就诊；七、对药物治疗的管理1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生284）调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mmHg以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。①若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物；②若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。七、对药物治疗的管理4）调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mm29七、对药物治疗的管理5）减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数或剂量；告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。七、对药物治疗的管理5）减药：病人的血压若长期控制，可以建议30

高血压病人管理的初级目标血压水平达标控制其它危险因素改变不良的生活方式高血压病人管理的初级目标血压水平达标311．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。2.

有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。八、评估病人1．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和32八、评估病人4．有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。5.

药物应用情况6.

家庭和社会的支持度7.

经济状况：治疗费用八、评估病人4．有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功331）设定具体目标；2）细化目标并列出达到目标的方法和途径；；3）执行行动计划；4）必要时进行调整；5）对已执行的计划给以肯定。

目标设定的具体步骤1）设定具体目标；目标设定的具体步骤34

举例：林先生，42岁，公司经理，身高172cm，体重93kg，吸烟史20年，平时运动较少，上月两次血155/95mmHg，此次血压150/90mmHg，医生建议首先进行非药物治疗。林先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。举例：林先生，42岁，公司经理，身高172cm35档案中至少要包括以下内容：6成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史2高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰2）爬楼梯20分钟，每周3-4次；1）快走（步行）30分钟，每周4-5次；血压水平160-179/100-109mmHg但危险分层为高危或很（5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。其他CVD危险因素和病史睡眠呼吸暂停低通气综合征通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约3公里。4．有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。第一步：设定目标

责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。档案中至少要包括以下内容：第一步：设定目标责任医生为林先36第二步：分解目标增加体育锻炼可通过以下几种方式：

1）快走（步行）30分钟，每周4-5次；

2）爬楼梯20分钟，每周3-4次；

3）游泳或爬山1小时，每周2-3次。

通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约3公里。根据林先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月的目标。第二步：分解目标增加体育锻炼可通过以下几种方式：通过交谈，了37第三步：执行行动计划

如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原则。第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周内达到目标（每周4-5天步行上班）。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。第三步：执行行动计划如果制定的行动计划切实可行，完成它38第四、五步：调整计划，肯定行为

计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。第四、五步：调整计划，肯定行为计划执行一段时间后，如果39

社区高血压病人分级管理内容项目三级管理（高）二级管理（中）一级管理（低）建立健康档案立即立即立即管理间隔1次/月1次/季1次/年管理方式电话和见面电话发放宣传材料指导非药物治疗每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流药物治疗随访每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流血压每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压每周1次每2周1次每3周1次建议病人至少每年检查1次血脂、血糖、肾功能、血常规、尿常规，心电图可选做社区高血压病人分级管理内容项目三级管理（高）二级管理（中）40高血压管理的评价指标

一）基本指标高血压病人管理率

管理的高血压病人总数/辖区高血压病人总数×100%2.高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数）

规范管理的高血压病人数/年度管理的高血压病人数×100%高血压管理的评价指标

一）基本指标高血压病人管理率2.高血41高血压管理的评价指标3.管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者达标人数占管理高血压患者人数的比例。

（血压达标人数）/应管理高血压人数）×100%

高血压管理的评价指标42二）高血压防治“三率”指标1、高血压知晓率：辖区居民诊断为高血压的患者知晓自己患高血压的比例。

2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例

3、高血压控制率：血压达标的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例。二）高血压防治“三率”指标1、高血压知晓率：辖区居民诊断为高43

谢谢谢谢44高血压的社会特性1、发病的公共性2、产生根源的复杂性3、对经济消耗的严重性4、防治措施的社会综合性高血压的社会特性1、发病的公共性451、血压管理目标首要目标：血压＜140/90mmHg糖尿病：血压＜130/80mmHg肾病：血压＜130/80mmHg

尿蛋白＞1g/24h血压＜125/75mmHg老年人：收缩压＜150mmHg（如能耐受，可进一步降低）1、血压管理目标首要目标：血压＜140/90mmHg461）快走（步行）30分钟，每周4-5次；“慢四病”成为居民主要疾病.第四、五步：调整计划，肯定行为六、对病人进行分层管理告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。Sbp160-179或高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。一般5-10年后可出现肾小管功能损害举例：林先生，42岁，公司经理，身高172cm，体重93kg，吸烟史20年，平时运动较少，上月两次血155/95mmHg，此次血压150/90mmHg，医生建议首先进行非药物治疗。（8）患者对高血压可防可治的信念和信心。控制体重：BMI（kg/m2）<24；减少钠盐摄入钠<2.2、非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2）<24；腰围：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。1）快走（步行）30分钟，每周4-5次；2、非药物治疗目标控474）调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mmHg以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。①若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物；②若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。七、对药物治疗的管理4）调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mm481．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。2.

有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。八、评估病人1．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和49第一步：设定目标

责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。第一步：设定目标责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确50第四、五步：调整计划，肯定行为

计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。第四、五步：调整计划，肯定行为计划执行一段时间后，如果51高血压管理的评价指标

一）基本指标高血压病人管理率

管理的高血压病人总数/辖区高血压病人总数×100%2.高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数）

规范管理的高血压病人数/年度管理的高血压病人数×100%高血压管理的评价指标

一）基本指标高血压病人管理率2.高血52高血压控制状况美国NHANESI1976-80美国NHANESII1988-91中国高血压调查1991知晓率51%73%27%治疗率31%55%12%控制率10%29%3%美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。*:部资料。中国高血压调查2002*30.2%24.7%6.1%高血压控制状况美国NHANESI1976-80美国NHAN53高血压的合并症据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达160万以上16成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史2资料来源：1.陈龙喜,杨军,黄海洋.职业与健康.2002年08期.2.高志扬.“慢四病”成为居民主要疾病.科技日报.2006-05-08.高血压的合并症据统计，我国每年死于高血压并发症的人数多达1654对靶器官的影响血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官的损害。心脑肾眼对靶器官的影响血压长期不达标容易导致心、脑、肾等器官的损害。55六、对病人进行分层管理Ⅱ1-2个CVD危险因素2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例身高和体重以及体重的变化情况。责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。采纳DASH饮食方案8-14mmHg合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；家庭管理的主要内容伴随的其它疾病及其变化情况。1．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。3、改变不良生活方式的益处2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不

高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰高血压可使冠状血管粥样硬化，还可导致心绞痛、心肌梗死、高血压心脏病一般5-10年后可出现肾小管功能损害最终导致肾衰，甚至尿毒症心脏肾脏六、对病人进行分层管理高血压可导致心肌肥厚，进一步发展56

高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中风，如脑梗塞、脑出血，一过性脑供血不足等

高血压可导致眼底视网膜变化，眼底动脉狭窄，痉挛，渗出，严重时出血高血压引起脑动脉硬化，可以引起各种类型的中57全球及我国高血压现状全球有10亿高血压患者中国近2亿全球有710万人由于高血压而过早死亡中国就有150万高血压而过早死亡中国每年有300万人死于心、脑血管病全球及我国高血压现状全球有10亿高血压患者58高血压的社会特性1、发病的公共性2、产生根源的复杂性3、对经济消耗的严重性4、防治措施的社会综合性高血压的社会特性1、发病的公共性59社区高血压综合管理三种主要管理方式：主要包括协议(契约)管理；自我管理；家庭管理；社区高血压综合管理三种主要管理方式：60一、协议管理定义

对自愿参与“协议管理”的高血压病人，签订高血压规范化管理的协议（慢病管理）。管理的服务包括饮食、体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导。一、协议管理定义对自愿参与“协议管理”的高血压病人，61协议管理的服务内容主要有以下几个方面：建立高血压健康档案健康体检：包括全年一次全面的体格检查，免费测量血压，健康教育4次，做心电图一次，测血糖一次，计算体重指数一次。非药物治疗指导：饮食指导、适宜有效运动、体重控制、控烟、限酒、心态平和协议管理的服务内容主要有以下几个方面：建立高血压健康档案62建立高血压病人管理档案建立高血压病人管理档案631.病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。2.每次随访的血压水平。3.服用降压药物的种类和剂量。档案中至少要包括以下内容：1.病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和64档案中至少要包括以下内容：4.身高和体重以及体重的变化情况。5.不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。6.伴随的其它疾病及其变化情况。档案中至少要包括以下内容：4.身高和体重以及体重的变化情况65二、自我管理的主要内容和措施指在社区责任医生协助下，病人承担一定的预防性或治疗性活动。这种疾病管理模式非常强调医－患双方的共同参与和病人对自身健康的责任及潜能的提高。二、自我管理的主要内容和措施指在社区责任医生协助下，病人承66自我管理主要内容1.建立高血压患者健康专档。2.社区高血压自我管理教育培训（健康大课堂、高血压俱乐部）（1）高血压的危害；（2）高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力；（3）高血压常见的危险因素；（4）患者对药物作用、副作用的简单了解；（5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；（6）患者寻求健康知识的技能；（7）患者就医的能力；（8）患者对高血压可防可治的信念和信心。自我管理主要内容67.医生对高血压病人自我管理的支持（1）帮助高血压患者制定高血压防治计划，包括临床评估、设立目标、制定行动计划等。（2）提供支持信息：社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持。主要是高血压防治的知识和技能、健康生活方式的教育等。（3）支持渠道：专家讲座、高血压俱乐部、热线电话、随访等。.医生对高血压病人自我管理的支持（1）帮助高血压患者制定高血68三、高血压家庭管理的主要内容和措施

家庭管理的定义指在医务人员协助下，病人家属承担对家庭高血压病人生活方式、行为和用药情况的监督作用的一种管理模式。三、高血压家庭管理的主要内容和措施家庭管理的定义69

家庭管理的主要内容

1.责任医生为患者建立高血压健康专档。2.家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人制定切合家庭实际的、个体化的高血压管理计划。3.家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作，帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。

家庭管理的主要内容

1.责任医生为患者建立高血压健康专档。70根据林先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月的目标。戒烟：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。三、高血压家庭管理的主要内容和措施（8）患者对高血压可防可治的信念和信心。3、对经济消耗的严重性家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作，帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯。Ⅰ无其它CVD危险因素3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。林先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。5）对已执行的计划给以肯定。靶器官损害或糖尿病4、防治措施的社会综合性医生对高血压病人自我管理的支持四、管理中注意的问题排除常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄库欣综合征原发性醛固酮增多症肢端肥大症嗜铬细胞瘤大动脉疾病睡眠呼吸暂停低通气综合征药物引起的高血压根据林先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月712、双向转诊：

当怀疑患者为继发性高血压时，

应及时转上级综合医院进一步检查确诊

2、双向转诊：

当怀疑患者为继发性高血压时，

应及时转上级723、转诊原则1、转专科医院继发性高血压难治性高血压伴严重并发症或病情不稳定需要协助完成特殊化验检查的其他2、转回社区诊断明确治疗方案已确定病情稳定3、转诊原则1、转专科医院73五、治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。五、治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降741、血压管理目标首要目标：血压＜140/90mmHg糖尿病：血压＜130/80mmHg肾病：血压＜130/80mmHg

尿蛋白＞1g/24h血压＜125/75mmHg老年人：收缩压＜150mmHg（如能耐受，可进一步降低）1、血压管理目标首要目标：血压＜140/90mmHg752、非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2）<24；腰围：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至5g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。2、非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2）<24；763、改变不良生活方式的益处调整平均SBP降低（范围）减重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采纳DASH饮食方案8-14mmHg减少钠盐摄入钠<2.-4g2-8mmHg体育活动30min/d4-9mmHg控制酒精摄入<25g/d2-4mmHg3、改变不良生活方式的益处调整77重点管理对象：能定期到社区站接受随访管理目前血压水平≥180/110mmHg或血压水平160-179/100-109mmHg但危险分层为高危或很高危的病人一般管理对象能定期到社区站接受随访管理目前血压水平≥140/90mmHg的其他高血压病人简单管理对象不能定期到社区站接受随访管理或目前血压水平＜140/90mmHg的病人

六、对病人进行分层管理重点管理对象：六、对病人进行分层管理78其他CVD危险因素和病史血压（mmHg）1级Sbp140-159或Dbp90-992级Sbp160-179或Dbp100-1093级Sbp≥180或Dbp≥110Ⅰ无其它CVD危险因素低危非药物疗法观察数月中危非药物（+药物）高危药物+非药物Ⅱ1-2个CVD危险因素中危非药物疗法观察数周中危非药物（+药物）很高危药物+非药物Ⅲ≥3个危险因素或存在靶器官损害或糖尿病高危药物+非药物高危药物+非药物很高危药物+非药物Ⅳ并存相关情况很高危药物+非药物很高危药物+非药物很高危药物+非药物

高血压患者危险分层及处理原则血压（mmHg）1级2级3级Ⅰ无其它CVD危险因素低危中危高79七、对药物治疗的管理1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生治疗的必要性；2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不规律服药的危害；3）让病人了解所服药物可能出现的副作用，一旦出现应及早报告，并让病人马上到医生处就诊；七、对药物治疗的管理1）让病人了解血压控制的重要性，了解终生804）调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mmHg以上，应到医生处调整所用药物的种类或剂量。①若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物；②若有部分反应，可增大剂量或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药。七、对药物治疗的管理4）调药：告诉病人治疗3个月后血压水平依然在140/90mm81七、对药物治疗的管理5）减药：病人的血压若长期控制，可以建议病人在医生的指导下试图小心、逐步地减少服药数或剂量；告戒病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。七、对药物治疗的管理5）减药：病人的血压若长期控制，可以建议82

高血压病人管理的初级目标血压水平达标控制其它危险因素改变不良的生活方式高血压病人管理的初级目标血压水平达标831．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和高血压的病程等。2.

有无其它可改变的心血管病危险因素，如吸烟、酗酒、缺乏体力活动、高盐和高脂肪饮食、血脂异常、血糖异常、超重或肥胖等。3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。八、评估病人1．血压情况：目前的血压水平、既往的血压水平、最高血压水平和84八、评估病人4．有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。5.

药物应用情况6.

家庭和社会的支持度7.

经济状况：治疗费用八、评估病人4．有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功851）设定具体目标；2）细化目标并列出达到目标的方法和途径；；3）执行行动计划；4）必要时进行调整；5）对已执行的计划给以肯定。

目标设定的具体步骤1）设定具体目标；目标设定的具体步骤86

举例：林先生，42岁，公司经理，身高172cm，体重93kg，吸烟史20年，平时运动较少，上月两次血155/95mmHg，此次血压150/90mmHg，医生建议首先进行非药物治疗。林先生也非常渴望通过生活方式的改善来降低血压。举例：林先生，42岁，公司经理，身高172cm87档案中至少要包括以下内容：6成以上的冠心病人、8成以上脑梗塞病人、9成脑出血病人均有高血压史2高血压可导致心肌肥厚，进一步发展造成心衰2）爬楼梯20分钟，每周3-4次；1）快走（步行）30分钟，每周4-5次；血压水平160-179/100-109mmHg但危险分层为高危或很（5）患者掌握行为矫正的基本技能：合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、严格控制食盐等技能；2）让病人按时、按量服用降压药物，了解不不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。其他CVD危险因素和病史睡眠呼吸暂停低通气综合征通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约3公里。4．有无其它慢性疾病，如支气管哮喘、痛风、肝肾功能不全等。2、高血压治疗率：高血压患者中近2周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例3．有无心脏、脑和肾等靶器官损害和临床情况。第一步：设定目标

责任医生为林先生进行了诊断和评估分级，确定非药物治疗的指导，林先生也意识到自己平时运动较少，希望将“增加体育锻炼”作为自己控制血压的首要目标。档案中至少要包括以下内容：第一步：设定目标责任医生为林先88第二步：分解目标增加体育锻炼可通过以下几种方式：

1）快走（步行）30分钟，每周4-5次；

2）爬楼梯20分钟，每周3-4次；

3）游泳或爬山1小时，每周2-3次。

通过交谈，了解到林先生平时工作很忙，周末经常加班，自驾车上下班，单位和家的距离约3公里。根据林先生的情况，决定将周一至周五“步行上班”作为最近三个月的目标。第二步：分解目标增加体育锻炼可通过以下几种方式：通过交谈，了89第三步：执行行动计划

如果制定的行动计划切实可行，完成它通常非常容易。往往需要得到家人和朋友的支持和帮助。要遵循循序渐进的原则。第一周先有1天步行上班，以后每周增加1次，在4周内达到目标（每周4-5天步行上班）。在执行行动计划前，往往需要一些辅助工具。第三步：执行行动计划如果制定的行动计划切实可行，完成它90第四、五步：调整计划，肯定行为

计划执行一段时间后，如果没有困难，就按照计划执行。如果没有达到预期的目标，就要进行适当的调整。诱导病人去发现自己行为带来的益处，这样病人才有可能坚持下去。比如林先生锻炼了一段时间后，可以让他仔细回顾一下和锻炼前相比都有哪些改善，林先生可能感觉精力更充沛，体重和血压有下降趋势，他就会肯定自己的行为并持之以恒。第四、五步：调整计划，肯定行为计划执行一段时间后，如果91

社区高血压病人分级管理内容项目三级管理（高）二级管理（中）一级管理（低）建立健康档案立即立即立即管理间隔1次/月1次/季1次/年管理方式电话和见面电话发放宣传材料指导非药物治疗每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流药物治疗随访每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流每次就诊和随访交流血压每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压每周1次每2周1次每3周1次建议病人至少每年检查1次血脂、血糖、肾功能、血常规、尿常规，心电图可选做社区高血压病人分级管理内容项目三级管理（高）二级管理（中）92高血压管理的评价指标

一）基本指标高血压病人管理率

管理的高血压病人总数/辖区高血压病人总数×100%2.高血压病人规范管理率（实施分级规范管理的人数）

规范管理的高血压病人数/年度管理的高血压病人数×100%高血压管理的评价指标

一）基本指标高血压病人管理率2.高血93高血压管理的评价指标3.管理人群血压控制率：接受管理的高血压患者达标人数占管理高血压患者人数的比例。

（血压达标人数）/应管理高血压人数）