血液透析病人高血压的治疗知识详解(医学健康行业讲座培训课件)

血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）主讲人XXX血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）主讲人1

内容血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系影响血液透析病人高血压的可能因素血液透析病人血压控制的目标值及其测量注意事项血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）内容血液透析病人高血2GFR水平和高血压患病率之间的关系

NHANESIII预测20岁以上成年患者（1988~1994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。

（医学健康行业讲座培训课件）GFR水平和高血压患病率之间的关系（医学健康行业讲座培训3（医学健康行业讲座培训课件）（医学健康行业讲座培训课件）4血液透析病人高血压的患病率血液透析病人高血压是非常常见的如果用JNC7的标准（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg），在一个2535名HD病人的研究中，仅14%的病人血压正常。同时在高血压的病人中，也仅有30%的患者血压得到控制

AmJMed2003,115:291-297（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的患病率血液透析病人高血压是非常常见的5

CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg，CVD的风险将倍增在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素

K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南（医学健康行业讲座培训课件）CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病学研究显示血压水6血液透析病人的高血压与CVD

及死亡率的关系心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍AmJKidneyDis32:112-119,1998持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素

AmJKidneyDis1993,21:113-118（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人的高血压与CVD

7血液透析病人的高血压与CVD

及死亡率的关系SBP180mmHg,预后差

KidneyInt1996,Suppl155:s1743-174一个对非DM的慢性血透病人研究显示，增加的脉压是死亡的独立危险因素

KidneyInt2002,61:717-726（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人的高血压与CVD

8血液透析病人的高血压与CVD

及死亡率的关系研究显示：增加的脉压与左室质量的增加、大动脉顺应性的降低、小血管的重建及冠脉血管扩张能力降低有关

JHepertens2003,21：1407-1414减少脉压可以使小动脉结构恢复正常

Hypertension1991,18:722-727（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人的高血压与CVD

9血液透析病人的血压与死亡率的关系有研究显示，血液透析病人的血压与死亡率呈U型曲线，即过低或过高的血压都使病人的死亡危险增加

KidneyInt1998,54:561-569（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人的血压与死亡率的关系有研究显示，血液透析病人的血10血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系影响血液透析病人高血压的可能因素血液透析病人血压控制的目标值及其测量方法血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系（医学健11影响血液透析病人高血压的可能因素钠及容量过多HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压

KidneyInt2002,61:266-275当通过缓慢的透析（8小时3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常

NephrololDialTransplant1995,10:831-837（医学健康行业讲座培训课件）影响血液透析病人高血压的可能因素钠及容量过多（医学健康行业讲12影响血液透析病人高血压的可能因素增加的血管收缩活性肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经兴奋性增高内皮素水平的升高内源性类洋地黄物质的增加（医学健康行业讲座培训课件）影响血液透析病人高血压的可能因素增加的血管收缩活性（医学健康13交感神经系统的高活性所扮演的角色交感神经系统活性增高在高血压以及与其相关的慢性肾衰竭及其他脏器损害中扮演了重要角色1992年Converseandcolleagues采用微神经照相术发现在维持性血液透析病人肌肉交感神经系统活性是增加的交感神经系统活性的增加不仅仅是尿毒症的后果，更重要的是肾脏损害通过传入的肾脏感觉神经激活了交感神经系统，是慢性肾衰竭病生理变化的早期事件（医学健康行业讲座培训课件）交感神经系统的高活性所扮演的角色交感神经系统活性增高在高血压14交感神经系统活性增加与高血压增加的交感神经系统活性刺激肾素的释放活化肾素-血管紧张素-醛固酮系统AngII通过中枢及其促进交感神经末梢肾上腺素的神经传递刺激交感神经的活性增加的交感神经系统活性通过促进钠的重吸收，导致容量的潴留

Nephron1997(10):184-187（医学健康行业讲座培训课件）交感神经系统活性增加与高血压增加的交感神经系统活性刺激肾15交感神经系统的高活性所扮演的角色研究显示，高血压合并糖尿病者有更高的交感神经系统活性

Circulation2003，108：3097-3101研究显示，交感神经系统活性增高与ESRD病人的死亡率及心血管的转归相关

Circulation2002,105:1354-1359（医学健康行业讲座培训课件）交感神经系统的高活性所扮演的角色研究显示，高血压合并糖尿病者16交感神经系统的高活性所扮演的角色有研究显示：Beta-blockers不仅仅有利于ESRD病人血压的控制、减少心律紊乱，降低死亡率，而且改进了左室的功能Nephron2002,91:222-227（医学健康行业讲座培训课件）交感神经系统的高活性所扮演的角色有研究显示：Beta-blo17影响血液透析病人高血压的可能因素血管舒张活性下降NO激肽心房利钠肽（医学健康行业讲座培训课件）影响血液透析病人高血压的可能因素血管舒张活性下降（医学健康行18影响血液透析病人高血压的可能因素促红细胞生成素的使用(15-20%)Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生其它甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症（医学健康行业讲座培训课件）影响血液透析病人高血压的可能因素促红细胞生成素的使用(15-19血液透析病人高血压的可能发病机制肾血管疾病和肾动脉狭窄既往存在的高血压与肾移植相关的因素移植肾慢性肾功能下降尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗

（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的可能发病机制肾血管疾病和肾动脉狭窄（医学20血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系影响血液透析病人高血压的可能因素血液透析病人血压控制的目标值及其测量方法血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系（医学健21血液透析病人血压的目标值高血压的预防、检查、评估和治疗全国联合会第7次报告（JNC7）对成年人高血压分期和治疗的建议:SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg可诊为高血压正常血压为120/80mmHg

JAMA289:2560-2572,2003（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人血压的目标值高血压的预防、检查、评估和治疗全22血液透析病人血压的目标值

透析前血压应该<140/90mmHg，透析后应<130/80mmHg（C)

K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人血压的目标值（医学健康行业讲座培训课件）23血液透析病人血压的目标值CVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压。部分病人（40-50%）在透析过程中血压下降，而血压的降低是短时间的（12-14小时）用ABPM监测的血压或病人在家自测的血压可能是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实际的可操作性及经济的原因，很难实行（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人血压的目标值CVD的风险和血压之间的关系在24透前血压vs透后血压一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的相关性JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究显示：透后血压最能代表用ABPM检测的透析间期血压NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表透析间期血压

AmJKidneyDis1997,29:678-684（医学健康行业讲座培训课件）透前血压vs透后血压一些研究显示：透前收缩压与25

血压的测量应遵循美国心脏病联盟和高血压的预防、监测、评估和治疗的全国联合会的第七次报告（JNC7）对动脉血压的推荐测量方法（A）病人最少应安静地在有靠背的椅子上坐5分钟，脱去袖子，将上臂置于与心脏水平相当的位置。测量30分钟前不吸烟或不进食含咖啡因的食物应用适合上臂尺寸的袖带:充气袋宽度约为上臂经尺骨鹰嘴至肩峰中点处测量的周径的40％,袖带内的充气袋至少应环绕80％的上臂周径（医学健康行业讲座培训课件）血压的测量应遵循美国心脏病联盟和26

血压的测量太小的充气袋可导致错误高读血压3.2/2.4mmHg～12/8mmHg，对肥胖者可高达30mmHg。过大的充气袋将导致错误低读10～30mmHg听诊器胸件应低于袖带的底缘（即在尺骨窝上2cm）袖带应充气至可感知的SBP30mmHg以上，以2～3mmHg/秒的速度放气。首先听到声音（第一期）的血压为收缩压，声音消失(第五期)为舒张压（医学健康行业讲座培训课件）血压的测量太小的充气袋可导致错误27

血压的测量应取间隔2分钟的2次或更多次测量的读数的平均值。如果头两次的读数相差大于5mmHg，应再测量并取平均值如血压升高必须再次就诊测量以确诊高血压

（医学健康行业讲座培训课件）血压的测量应取间隔2分钟的2次或28血压的测量

血液透析病人应注意的问题选择非瘘侧上肢如果双上肢实施过多次手术建立血管通路,则应选取在大腿或小腿处测量,选用合适尺寸的袖带,并且只能取卧位（医学健康行业讲座培训课件）血压的测量血液透析病人应注意的问题29血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系影响血液透析病人高血压的可能因素血液透析病人血压控制的目标值及其测量方法血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系（医学健30血液透析患者控制血压的措施建立治疗目标透析前血压应<140/90mmHg，透析后应130/80mmHg（C)分析影响高血压的因素容量？血钙水平？EPO应用？药物不足？（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者控制血压的措施建立治疗目标（医学健康行业讲座31血液透析患者控制血压的措施确定合适的干体重，并逐渐达到干体重高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性采取措施限制钠的摄入：2-3g/d限制水的入量延长透析时间增加透析频率（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者控制血压的措施确定合适的干体重，并逐渐32血液透析患者控制血压的措施其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等调整透析液钙离子浓度调整EPO剂量调整降压药物（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者控制血压的措施其他：可调钠透析、序贯透析、33

血液透析患者应用降压药物治疗原则大多数CKD病人需2种或2种以上降压药以达到血压目标值根据CKD的类型及CVD合并症选择“优先选择的降压药物”优先选择的药物是指那些除降压作用外，还有其他减慢肾脏病进展和降低心血管病危险的机制的药物不论CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南时都应将其视为CVD的“最高危人群”（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者应用降压药物治疗原则大多数CKD病人需2种或234

血液透析患者应用降压药物治疗原则若优先选择的降压药物加至最大剂量或出现副作用而仍未达到治疗目标时，则可考虑联合应用其他药物与当前用药联合更有效减轻当前用药的副作用对合并症有益同时考虑对生活治疗质量、费用及依从性的影响副作用及与其他药物交叉作用最少的药物应优先考虑优先考虑长效、每日服药一次的药物优先考虑价廉的药物（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者应用降压药物治疗原则若优先选择的降压药物加至最35

CKD患者抗高血压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见（医学健康行业讲座培训课件）CKD患者抗高血压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素36

CVD患者优先选择的降压药物——————————————————————————————————————————————CVD类型噻嗪类或ACEI或

β-受体阻断剂钙离子醛固酮襻利尿剂ARB拮抗剂拮抗剂——————————————————————————————————————————————收缩性心力衰竭

×

×

×a×

心梗后的收缩功能障×

××

心梗后×慢性稳定性心绞痛

×

×冠心病的高危者

×

×××脑卒中的预防××阵发性室上速

×

×b——————————————————————————————————————————————————————a仅部分β-受体阻断剂(卡维地洛,必索洛尔,美托洛尔琥珀酸盐)b非二氢吡啶类钙离子拮抗剂

（医学健康行业讲座培训课件）CVD患者优先选择的降压药物———————————————37

β-受体阻断剂的种类及分类选择性的β-受体阻断剂能够选择性的阻断β1受体:比索洛尔(康可,博苏),美托洛尔(倍他洛克)非选择性β-受体阻断剂同时阻断β1受体和β2受体:普奈洛尔(心得安)由于其对β2受体的作用，非选择性β-受体阻断剂可导致支气管收缩、严重的外周血管疾病症状恶化，并可掩盖交感神经介导的低血糖症状（医学健康行业讲座培训课件）β-受体阻断剂的种类及分类选择性的β-受体阻断剂能够选择性38β-受体阻断剂的种类及分类和β联合阻滞剂卡维地洛(Carvediol):达利全β受体阻滞作用强,为普奈洛尔的3倍阻断突触后1受体,扩张血管,降低外周血管阻力盐酸阿洛罗尔(Arotinolol):阿尔马阿尔对肾上腺素β和受体均有一定的阻滞作用,两者作用强度之比为8:1（医学健康行业讲座培训课件）β-受体阻断剂的种类及分类和β联合阻滞剂（医学健康行业讲座39β-受体阻断剂治疗高血压的剂量

______________________________________________________________降压药物

常用剂量mg/天（每日用药次数）______________________________________________________________非选择性β-受体阻断剂

喷布洛尔(Levatol)10-20(1)普萘洛尔(Inderal)40-480(2)噻吗洛尔(Blocadren)20-60(2)选择性β-受体阻断剂

阿替洛尔(Tenomin)25-100(1-2)

必索洛尔(Zebeta)2.5-10(1)美托洛尔酒石酸盐(Lopressor)50-300(2),β-受体阻断剂

卡维地洛(Coreg)5-50(2)拉贝洛尔(Normodyne)200-1200(2)___________________________________________________________________

（医学健康行业讲座培训课件）β-受体阻断剂治疗高血压的剂量______________40每种降压药物的CKD和CVD适应征___________________________________________________________降压药物除降压以外的其他适应征

CKDCVD其他___________________________________________________________钙通道阻断剂（CCBs）二氢吡啶类•治疗心绞痛•治疗雷诺现象•治疗因舒张功能•治疗偏头痛不全所致的充血性•治疗食道痉挛心力衰竭非二氢吡啶类•降低尿蛋白•治疗阵发性室上速•治疗偏头痛（如硫氮卓酮,•治疗房速和房颤•治疗食道痉挛维拉帕米）•治疗心绞痛•治疗因舒张功能不全导致的心力衰竭—————————————————————————————（医学健康行业讲座培训课件）每种降压药物的CKD和CVD适应征____________41每种降压药物的CKD和CVD适应征—————————————————————————————降压药物除降压以外的其他适应征

CKDCVD其他—————————————————————————————α-肾上腺能系统

外周α-肾上腺能阻断剂

•不推荐应用

•治疗良性（ALLHAT中前列腺不良预后的增生风险增加）

中枢α-肾上腺能阻断剂

—————————————————————————————（医学健康行业讲座培训课件）每种降压药物的CKD和CVD适应征—————————————42每种降压药物的CKD和CVD适应征—————————————————————————————降压药物除降压以外的其他适应征

CKDCVD其他————————————————————————————直接血管扩张剂

•治疗雷诺现象醛固酮拮抗剂•心梗后伴有LV（eplerenone）收缩功能障碍及有心力衰竭症状者—————————————————————————————（医学健康行业讲座培训课件）（医学健康行业讲座培训课件）每种降压药物的CKD和CVD适应征—————————————43血液透析患者应用降压药物治疗原则抗高血压药物夜间服用较好,可减少夜间血压波动并避免透析清晨给药出现的透析中低血压（C)CKD病人常表现为非杓型：指平均收缩压或舒张压与睡眠相关的钝性降低（10％）的状态.最严重的情况是睡眠血压等于或高于清醒时血压研究显示:CKD及HD病人中74-82%为非杓型，远远高于原发性高血压患者（10-25%）（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者应用降压药物治疗原则抗高血压药物夜间服用较好,可44血液透析患者应用降压药物治疗原则开始用药时应了解药物的副作用，CKD病人有发生药物治疗副作用的高度危险。对降压药副作用的监测应比普通人群更频繁同时了解药物是否通过透析清除,以合理用药（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者应用降压药物治疗原则开始用药时应了解药物的副作用45透析对药物的清除____________________________________

透析清除%

HDPD_____________ACEIBenazeprilYes?Enalapril35?Fosinopril2?RamiprilYes?ARBLosartanNoneNoneIrbesartanNoneNoneValsartanNoneNoneTelmisartanNone?（医学健康行业讲座培训课件）透析对药物的清除____________46透析对药物的清除___________________________________________________透析清除%

HDPD_______________CCBAmilodipine??NifedipineLowLowNicardipine??Felodipine??VerapamilLowYesAntiadrenergicdrugsClonidine5?Methyldopa6030-40（医学健康行业讲座培训课件）透析对药物的清除___________47透析对药物的清除___________________________________________________透析清除%

HDPD____________-BlockerAtenolol7553MetoprololHigh?CarvidilolNoneNoneVasodialatorHydrolazineNoneNoneMinoxidilYesYes_____________________________________________________（医学健康行业讲座培训课件）透析对药物的清除____________48结语血液透析病人的高血压是常见但又棘手的问题应该认真分析每一个病人高血压的原因，根据病人的具体情况（特别是伴发的心血管疾病），合理选择用药通过持续性的质量改进，让更多的血液透析病人血压达标减少心血管事件，降低死亡率（医学健康行业讲座培训课件）结语血液透析病人的高49谢

谢（医学健康行业讲座培训课件）谢谢（医学健康行业讲座培训课件）50血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）主讲人XXX血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）主讲人51

内容血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系影响血液透析病人高血压的可能因素血液透析病人血压控制的目标值及其测量注意事项血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）内容血液透析病人高血52GFR水平和高血压患病率之间的关系

NHANESIII预测20岁以上成年患者（1988~1994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。

（医学健康行业讲座培训课件）GFR水平和高血压患病率之间的关系（医学健康行业讲座培训53（医学健康行业讲座培训课件）（医学健康行业讲座培训课件）54血液透析病人高血压的患病率血液透析病人高血压是非常常见的如果用JNC7的标准（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg），在一个2535名HD病人的研究中，仅14%的病人血压正常。同时在高血压的病人中，也仅有30%的患者血压得到控制

AmJMed2003,115:291-297（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的患病率血液透析病人高血压是非常常见的55

CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病学研究显示血压水平和CVD间有分级的、独立的、很强的相关性当SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg时，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg，CVD的风险将倍增在年龄大于50岁者，SBP大于140mmHg是关键的、比DBP更重要的CVD危险因素

K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南（医学健康行业讲座培训课件）CKD患者的高血压与CVD的关系大量流行病学研究显示血压水56血液透析病人的高血压与CVD

及死亡率的关系心血管疾病占终末期肾脏疾病死亡率的40%-50%，并且终末期肾脏疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍AmJKidneyDis32:112-119,1998持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要因素

AmJKidneyDis1993,21:113-118（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人的高血压与CVD

57血液透析病人的高血压与CVD

及死亡率的关系SBP180mmHg,预后差

KidneyInt1996,Suppl155:s1743-174一个对非DM的慢性血透病人研究显示，增加的脉压是死亡的独立危险因素

KidneyInt2002,61:717-726（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人的高血压与CVD

58血液透析病人的高血压与CVD

及死亡率的关系研究显示：增加的脉压与左室质量的增加、大动脉顺应性的降低、小血管的重建及冠脉血管扩张能力降低有关

JHepertens2003,21：1407-1414减少脉压可以使小动脉结构恢复正常

Hypertension1991,18:722-727（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人的高血压与CVD

59血液透析病人的血压与死亡率的关系有研究显示，血液透析病人的血压与死亡率呈U型曲线，即过低或过高的血压都使病人的死亡危险增加

KidneyInt1998,54:561-569（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人的血压与死亡率的关系有研究显示，血液透析病人的血60血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系影响血液透析病人高血压的可能因素血液透析病人血压控制的目标值及其测量方法血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系（医学健61影响血液透析病人高血压的可能因素钠及容量过多HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前及透后血压

KidneyInt2002,61:266-275当通过缓慢的透析（8小时3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常

NephrololDialTransplant1995,10:831-837（医学健康行业讲座培训课件）影响血液透析病人高血压的可能因素钠及容量过多（医学健康行业讲62影响血液透析病人高血压的可能因素增加的血管收缩活性肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经兴奋性增高内皮素水平的升高内源性类洋地黄物质的增加（医学健康行业讲座培训课件）影响血液透析病人高血压的可能因素增加的血管收缩活性（医学健康63交感神经系统的高活性所扮演的角色交感神经系统活性增高在高血压以及与其相关的慢性肾衰竭及其他脏器损害中扮演了重要角色1992年Converseandcolleagues采用微神经照相术发现在维持性血液透析病人肌肉交感神经系统活性是增加的交感神经系统活性的增加不仅仅是尿毒症的后果，更重要的是肾脏损害通过传入的肾脏感觉神经激活了交感神经系统，是慢性肾衰竭病生理变化的早期事件（医学健康行业讲座培训课件）交感神经系统的高活性所扮演的角色交感神经系统活性增高在高血压64交感神经系统活性增加与高血压增加的交感神经系统活性刺激肾素的释放活化肾素-血管紧张素-醛固酮系统AngII通过中枢及其促进交感神经末梢肾上腺素的神经传递刺激交感神经的活性增加的交感神经系统活性通过促进钠的重吸收，导致容量的潴留

Nephron1997(10):184-187（医学健康行业讲座培训课件）交感神经系统活性增加与高血压增加的交感神经系统活性刺激肾65交感神经系统的高活性所扮演的角色研究显示，高血压合并糖尿病者有更高的交感神经系统活性

Circulation2003，108：3097-3101研究显示，交感神经系统活性增高与ESRD病人的死亡率及心血管的转归相关

Circulation2002,105:1354-1359（医学健康行业讲座培训课件）交感神经系统的高活性所扮演的角色研究显示，高血压合并糖尿病者66交感神经系统的高活性所扮演的角色有研究显示：Beta-blockers不仅仅有利于ESRD病人血压的控制、减少心律紊乱，降低死亡率，而且改进了左室的功能Nephron2002,91:222-227（医学健康行业讲座培训课件）交感神经系统的高活性所扮演的角色有研究显示：Beta-blo67影响血液透析病人高血压的可能因素血管舒张活性下降NO激肽心房利钠肽（医学健康行业讲座培训课件）影响血液透析病人高血压的可能因素血管舒张活性下降（医学健康行68影响血液透析病人高血压的可能因素促红细胞生成素的使用(15-20%)Hct上升、血粘滞性增高及组织氧化增强使血管阻力增加促进血管内皮细胞的增殖及内皮素-1的产生其它甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症（医学健康行业讲座培训课件）影响血液透析病人高血压的可能因素促红细胞生成素的使用(15-69血液透析病人高血压的可能发病机制肾血管疾病和肾动脉狭窄既往存在的高血压与肾移植相关的因素移植肾慢性肾功能下降尸体肾，尤其是来自有高血压家庭史的供体环孢素、普乐可复和其他免疫抑制剂和皮质激素治疗

（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的可能发病机制肾血管疾病和肾动脉狭窄（医学70血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系影响血液透析病人高血压的可能因素血液透析病人血压控制的目标值及其测量方法血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系（医学健71血液透析病人血压的目标值高血压的预防、检查、评估和治疗全国联合会第7次报告（JNC7）对成年人高血压分期和治疗的建议:SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg可诊为高血压正常血压为120/80mmHg

JAMA289:2560-2572,2003（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人血压的目标值高血压的预防、检查、评估和治疗全72血液透析病人血压的目标值

透析前血压应该<140/90mmHg，透析后应<130/80mmHg（C)

K/DOQI关于透析患者心血管疾病的临床实践指南（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人血压的目标值（医学健康行业讲座培训课件）73血液透析病人血压的目标值CVD的风险和血压之间的关系在肾衰竭时很复杂血液透析患者间断的体液容量变化也会影响血压。部分病人（40-50%）在透析过程中血压下降，而血压的降低是短时间的（12-14小时）用ABPM监测的血压或病人在家自测的血压可能是较好的代表透析间期血压的指标，但是鉴于实际的可操作性及经济的原因，很难实行（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人血压的目标值CVD的风险和血压之间的关系在74透前血压vs透后血压一些研究显示：透前收缩压与左室肥厚有极好的相关性JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究显示：透后血压最能代表用ABPM检测的透析间期血压NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人认为透前与透后的平均血压可能更好的代表透析间期血压

AmJKidneyDis1997,29:678-684（医学健康行业讲座培训课件）透前血压vs透后血压一些研究显示：透前收缩压与75

血压的测量应遵循美国心脏病联盟和高血压的预防、监测、评估和治疗的全国联合会的第七次报告（JNC7）对动脉血压的推荐测量方法（A）病人最少应安静地在有靠背的椅子上坐5分钟，脱去袖子，将上臂置于与心脏水平相当的位置。测量30分钟前不吸烟或不进食含咖啡因的食物应用适合上臂尺寸的袖带:充气袋宽度约为上臂经尺骨鹰嘴至肩峰中点处测量的周径的40％,袖带内的充气袋至少应环绕80％的上臂周径（医学健康行业讲座培训课件）血压的测量应遵循美国心脏病联盟和76

血压的测量太小的充气袋可导致错误高读血压3.2/2.4mmHg～12/8mmHg，对肥胖者可高达30mmHg。过大的充气袋将导致错误低读10～30mmHg听诊器胸件应低于袖带的底缘（即在尺骨窝上2cm）袖带应充气至可感知的SBP30mmHg以上，以2～3mmHg/秒的速度放气。首先听到声音（第一期）的血压为收缩压，声音消失(第五期)为舒张压（医学健康行业讲座培训课件）血压的测量太小的充气袋可导致错误77

血压的测量应取间隔2分钟的2次或更多次测量的读数的平均值。如果头两次的读数相差大于5mmHg，应再测量并取平均值如血压升高必须再次就诊测量以确诊高血压

（医学健康行业讲座培训课件）血压的测量应取间隔2分钟的2次或78血压的测量

血液透析病人应注意的问题选择非瘘侧上肢如果双上肢实施过多次手术建立血管通路,则应选取在大腿或小腿处测量,选用合适尺寸的袖带,并且只能取卧位（医学健康行业讲座培训课件）血压的测量血液透析病人应注意的问题79血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系影响血液透析病人高血压的可能因素血液透析病人血压控制的目标值及其测量方法血液透析病人高血压的治疗（医学健康行业讲座培训课件）血液透析病人高血压的患病率及其与CVD、死亡率的关系（医学健80血液透析患者控制血压的措施建立治疗目标透析前血压应<140/90mmHg，透析后应130/80mmHg（C)分析影响高血压的因素容量？血钙水平？EPO应用？药物不足？（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者控制血压的措施建立治疗目标（医学健康行业讲座81血液透析患者控制血压的措施确定合适的干体重，并逐渐达到干体重高血容量是长期接受血液透析患者高血压的主要因素，大约50%的患者在一定程度上为容量依赖性采取措施限制钠的摄入：2-3g/d限制水的入量延长透析时间增加透析频率（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者控制血压的措施确定合适的干体重，并逐渐82血液透析患者控制血压的措施其他：可调钠透析、序贯透析、血容量监测等调整透析液钙离子浓度调整EPO剂量调整降压药物（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者控制血压的措施其他：可调钠透析、序贯透析、83

血液透析患者应用降压药物治疗原则大多数CKD病人需2种或2种以上降压药以达到血压目标值根据CKD的类型及CVD合并症选择“优先选择的降压药物”优先选择的药物是指那些除降压作用外，还有其他减慢肾脏病进展和降低心血管病危险的机制的药物不论CKD的病因为何，在实施药物治疗的指南时都应将其视为CVD的“最高危人群”（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者应用降压药物治疗原则大多数CKD病人需2种或284

血液透析患者应用降压药物治疗原则若优先选择的降压药物加至最大剂量或出现副作用而仍未达到治疗目标时，则可考虑联合应用其他药物与当前用药联合更有效减轻当前用药的副作用对合并症有益同时考虑对生活治疗质量、费用及依从性的影响副作用及与其他药物交叉作用最少的药物应优先考虑优先考虑长效、每日服药一次的药物优先考虑价廉的药物（医学健康行业讲座培训课件）血液透析患者应用降压药物治疗原则若优先选择的降压药物加至最85

CKD患者抗高血压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见（医学健康行业讲座培训课件）CKD患者抗高血压药物的选择推荐使用可抑制肾素-血管紧张素86

CVD患者优先选择的降压药物——————————————————————————————————————————————CVD类型噻嗪类或ACEI或

β-受体阻断剂钙离子醛固酮襻利尿剂ARB拮抗剂拮抗剂——————————————————————————————————————————————收缩性心力衰竭

×

×

×a×

心梗后的收缩功能障×

××

心梗后×慢性稳定性心绞痛

×

×冠心病的高危者

×

×××脑卒中的预防××阵发性室上速

×

×b——————————————————————————————————————————————————————a仅部分β-受体阻断剂(卡维地洛,必索洛尔,美托洛尔琥珀酸盐)b非二氢吡啶类钙离子拮抗剂

（医学健康行业讲座培训课件）CVD患者优先选择的降压药物———————————————87

β-受体阻断剂的种类及分类选择性的β-受体阻断剂能够选择性的阻断β1受体:比索洛尔(康可,博苏),美托洛尔(倍他洛克)非选择性β-受体阻断剂同时阻断β1受体和β2受体:普奈洛尔(心得安)由于其对β2受体的作用，非选择性β-受体阻断剂可导致支气管收缩、严重的外周血管疾病症状恶化，并可掩盖交感神经介导的低血糖症状（医学健康行业讲座培训课件）β-受体阻断剂的种类及分类选择性的β-受体阻断剂能够选择性88β-受体阻断剂的种类及分类和β联合阻滞剂卡维地洛(Carvediol):达利全β受体阻滞作用强,为普奈洛尔的3倍阻断突触后1受体,扩张血管,降低外周血管阻力盐酸阿洛罗尔(Arotinolol):阿尔马阿尔对肾上腺素β和受体均有一定的阻滞作用,两者作用强度之比为8:1（医学健康行业讲座培训课件）β-受体阻断剂的种类及分类和β联合阻滞剂（医学健康行业讲座89β-受体阻断剂治疗高血压的剂量

______________________________________________________________降压药物

常用剂量mg/天（每日用药次数）______________________________________________________________非选择性β-受体阻断剂

喷布洛尔(Levatol)10-20(1)普萘洛尔(Inderal)40-480(2)噻吗洛尔(Blocadren)20-60(2)选择性β-受体阻断剂

阿替洛尔(Tenomin)25-100(1-2)

必索洛尔(Zebeta)2.5-10(1)美托洛尔酒石酸盐(Lopressor)50-300(2),β-受体阻断剂

卡维地洛(Coreg)5-50(2)拉贝洛尔(Normodyne)200-1200(2)___________________________________________________________________

（医学健康行业讲座培训课件）β-受体阻断剂治疗高血压的剂量______________90每种降压药物的CKD和CVD适应征___________________________________________________________降压药物除降压以外的其他适应征

CKDCVD其他___________________________________________________________钙通道阻断剂（CCBs）二氢吡啶类•治疗心绞痛•治疗雷诺现象•治疗因舒张功能•治疗偏头痛不全所致的充血性•治疗食道痉挛心力衰竭非二氢吡啶类•降低尿蛋白•治疗阵发性室上速•治疗偏头痛（如硫氮卓酮,•治疗房速和房颤•治疗食道痉挛维拉帕米）•治疗心绞痛•治疗因舒张功能不全导致的心力衰竭—————————————————————————————（医学健康行业讲座培训课件）每种降压药物的CKD和CVD适应征____________91每种降压药物的CKD和CVD适应征—————————————————————————————降压药物除降压以外的其他适应征

CKDCVD其他—————————————————————————————α-肾上腺能系统

外周α-肾上腺能阻断剂

•不推荐应用

•治疗良性（ALLHAT中前列腺不良预后的增生风险增加）

中枢α-肾上腺能阻断剂

—————————————————————————————（医学健康行业讲座培训课件）每种降压药物的CKD和CVD适应征—————————————92每种降压药物的CKD和CVD适应征—————————————————————————————降压药物除降压以外的其他适应征

CKDCVD其他————————————————————————————直接血管扩张剂

•治疗雷诺现象醛固酮拮抗剂•心梗后伴有LV（eplerenone）收缩功能障碍及有心力衰竭症状者—————————————————————————————（医学健康行业讲座培训课件）（医学健康行业讲座培训课件）每种降压药物的CKD和CVD适应征—————————————93血液透析患者应用降压药物治疗原则抗高血压药物夜间服用较好,可减少夜间血压波动并避免透析清晨给药出现的透析中低血压（C)CKD病人常表现为非杓型：指平均收缩压或舒张压与睡眠相关的钝性降低（10％）的状态.最严重的情况是睡眠血压等于或高于清醒时血压研究显示:CKD及HD