病理学与病理生理学课件第八章心功能不全实用课件

病理学与病理生理学课件第八章心功能不全病理学与病理生理学课件第八章心功能不全1第一节概述心力衰竭（heartfailure）心肌的收缩和(或)舒张功能发生障碍，使心输出量减少到不能满足机体代谢需要的病理生理过程。第一节概述心力衰竭（heartfailure）2心功能不全(Cardiacinsufficiency)包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。

心力衰竭（heartfailure)患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。心功能不全与心力衰竭心功能不全(Cardiacinsufficiency3(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第二节心力衰竭的病因和诱因(Causesandpredisposing第二节4一、病因(Causes)心输出量不足血液回流障碍缺血瘀血始动环节舒缩障碍负荷过重心输出量不足血液回流障碍缺血瘀血始动环节舒缩障碍负荷过重5(一)心肌受损

(Impairedmyocardium)

心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等

心肌代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的VitB1缺乏(一)心肌受损心肌心肌缺血、缺氧及严重的VitB1缺乏6

(二)心脏负荷过度(Overloadformyocardium)压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷容量负荷：心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷压力负荷过度高血压;肺A高压;主A,肺A及其瓣膜狭窄射血阻力↑容量负荷过度瓣膜闭锁不全;房室隔缺损;高动力循环舒张末期容积↑

(二)心脏负荷过度压力负荷：心室收缩时承受的负7二、诱因(Predisposingfactors)

感染心律失常电解质及酸碱平衡紊乱妊娠和分娩二、诱因(Predisposingfactors)感染8肾小管对水钠的重吸收↑心肌兴奋—收缩耦联障碍高输出量性心力衰竭肺淤血的主要表现:呼吸困难(dyspnea)压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型中度心力衰竭(moderateheartfailure)中度心力衰竭(moderateheartfailure)(1)心肌能量生成障碍肌球蛋白头部和肌动蛋白结合重度心力衰竭(severeheartfailure)低输出量性心力衰竭舒张性衰竭(diastolicheartfailure)factorsofheartfailure)高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流病变重的区域心肌完全丧失收缩功能(Classificationofheartfailure)第三节心力衰竭的分类肾小管对水钠的重吸收↑(Classificationof9按病变累及的部位左心衰竭(left-sidedheartfailure)

右心衰竭(right-sidedheartfailure)

全心衰竭(wholeheartfailure)

按病变累及的部位左心衰竭(left-sidedhea10按心肌舒缩功能收缩性衰竭(systolicheartfailure)舒张性衰竭(diastolicheartfailure)按心肌舒缩功能收缩性衰竭(systolicheart11按心输出量低输出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

按心输出量低输出量性心力衰竭12低输出量型心衰高输出量型心衰前高输出量型心衰正常心输出量正常人低输出量高输出量高输出量正常心输出量正常人13按心力衰竭的发展速度分为:急性心力衰竭

(acuteheartfailure)慢性心力衰竭(chronicheartfailure)按心力衰竭的发展速度分为:急性心力衰竭14按病情的严重程度分为:轻度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

按病情的严重程度分为:轻度心力衰竭(mildhear15肺循环淤血(pulmonarycongestion)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活(Impairedmyocardium)(Consequencesof(Classificationofheartfailure)过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型心室充盈(ventricularfilling)受损过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型V2(αβ):活性次之(orthopnea)肾小管对水钠的重吸收↑收缩性衰竭(systolicheartfailure)肌节长度2.肺循环淤血(pulmonarycongestion)肌红蛋白含量增多※肌钙蛋白与Ca2+结合障碍(二)肺循环淤血(Pulmonarycongestion)(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍(Causesandpredisposing肾血流量↓，滤过率↓(Mechanismsofheartfailure)

第四节心力衰竭的发病机制肺循环淤血(pulmonarycongestion)(M16心肌收缩舒张的分子机制舒张收缩心肌收缩舒张的分子机制舒张收缩17Ca2+与调节蛋白结合心肌兴奋胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动蛋白结合形成横桥与肌球蛋白结合的ATP水解释放出能量

肌动蛋白滑动

心肌收缩Ca2+与调节蛋白结合心肌兴奋胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动18心肌收缩性减弱收缩相关蛋白质被破坏心肌能量代谢紊乱心肌兴奋－收缩耦联障碍心肌的不平衡生长心肌收缩性减弱收缩相关蛋白质被破坏19(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)1心肌收缩蛋白的破坏心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。心肌细胞坏死心肌细胞凋亡(Injuriesofmyocardialcontra20严重缺血缺氧细菌病毒感染中毒（锑等）心肌细胞坏死线粒体肿胀溶酶体破坏中性粒、巨噬细胞浸润严重缺血缺氧细菌病毒感染中毒（锑等）心肌细胞坏死线粒体肿胀21线粒体功能异常钙稳态失衡OFRTNFIL-1IL-6IFN儿茶酚胺ATPNO[H+]凋亡启动因子释放心肌细胞凋亡心肌收缩线粒体功能异常钙稳态失衡OFRTNF儿茶酚胺ATPNO[H222、心肌能量代谢紊乱(1)心肌能量生成障碍

(2)能量利用障碍

(3)心肌储能减少

(Disorderofmyocardialenergymetabolism)2、心肌能量代谢紊乱(1)心肌能量生成障碍(Disorde23ATP缺乏引起的后果:

Ca2+转运障碍Ca2+分布异常Ca2+超载Ca2+与肌钙蛋白作用异常细胞水肿线粒体形态功能异常提供的化学能转化的机械能蛋白质合成心肌收缩性减弱ATP缺乏引起的后果:Ca2+转运障碍Ca2+分布异常Ca24心肌能量利用障碍(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型心肌能量利用障碍肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:过度肥25

心肌储能减少(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性↓，储能的CP↓．心肌储能减少磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)26(Impairedexcitation-contractioncoupling)

3.心肌兴奋—收缩耦联障碍※

肌浆网处理Ca2+功能障碍※胞外Ca2+内流障碍※肌钙蛋白与Ca2+结合障碍(Impairedexcitation-contracti27肌浆网Ca2+摄取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱。(1)肌浆网处理Ca2+功能障碍PLA肌浆网Ca2+泵P-PLA去甲肾上腺素受体肌浆网Ca2+摄取能力↓(1)肌浆网处理Ca2+功能障碍28按病情的严重程度分为:(1)肌浆网处理Ca2+功能障碍按心力衰竭的发展速度分为:中度心力衰竭(moderateheartfailure)ATP缺乏引起的后果:心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加1心肌收缩蛋白的破坏收缩性衰竭(systolicheartfailure)心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱。室壁厚度/心腔半径过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型收缩性衰竭(systolicheartfailure)神经-体液调节机制激活(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍肺淤血的主要表现:呼吸困难(dyspnea)增加血液携氧能力；全心衰竭(wholeheartfailure)心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。(Consequencesof高输出量性心力衰竭心肌的收缩和(或)舒张功能发生障碍，使心输出量减少到不能满足机体代谢需要的病理生理过程。肌浆网Ca2+储存量↓心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。肌浆网Ca2+释放量↓

Ry-受体Ca2+Ca2+钙储存蛋白H+肌浆网储存钙减少H+浓度增加Ry-受体减少按病情的严重程度分为:肌浆网Ca2+储存量↓肌浆网Ca2+29(2)胞外Ca2+内流障碍Ca2+Ca2+K+肾上腺素+受体腺甘酸环化酶激活ATPcAMPH+心肌收缩(2)胞外Ca2+内流障碍Ca2+Ca2+K+肾上腺素+30

高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流β1-肾上腺受体下调

心肌内去甲肾上腺素减少酸中毒降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流β1-肾上腺受体下调31(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了troponin上的Ca2+结合部位。(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍324.心肌肥大的不平衡生长(Imbalancegrowthofmyocardialhypertrophy)－－肥大心肌发生衰竭的基础心肌重量的增加超过心交感神经元轴突的增长,去甲肾上腺素含量减少

肥大心肌毛细血管数量增加不足，缺血缺氧心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降肥大心肌肌浆网Ca2+处理能力下降4.心肌肥大的不平衡生长(Imbalancegrowth33心肌舒张性能异常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)Ca2+与调节蛋白解离心肌收缩完毕胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动蛋白分离横桥解除心肌舒张心肌舒张性能异常(Impairedmyocardiald34细胞内钙离子复位延缓肌浆网胞浆Ca2+Ca2+Ca2+肌钙蛋白Ca2+Ca2+ATP酶Na+-Ca2+交换体细胞内钙离子复位延缓肌浆网胞浆Ca2+Ca2+Ca2+肌钙35肌球-肌动蛋白复合体解离障碍ATP缺乏心室舒张势能减少

心肌收缩减弱心室硬度、顺应性

心肌肥大,炎细胞浸润,纤维化心室压力--容积（p-V）曲线肌球-肌动蛋白复合体解离障碍ATP缺乏心室舒张势能减少36心脏各部舒缩活动的不协调常见原因：心律失常如：同一心室，由于病变呈区域性分布：病变轻的区域心肌舒缩活动↓病变重的区域心肌完全丧失收缩功能非病变区心肌功能相对正常→不协调→心输出量↓

心脏各部舒缩活动的不协调常见原因：心律失常37第五节心功能不全的代偿机制(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)

第五节(Compensatorymechanismsto38心泵功能障碍组织器官供血↓快速启动的功能性调整神经-体液调节机制缓慢持久的结构性适应心输出量↓心泵功能障碍组织器官供血↓快速启动的神经-体液调节机制缓慢持39肥大心肌毛细血管数量增加不足，缺血缺氧肺淤血的主要表现:呼吸困难(dyspnea)细胞线粒体数量增多过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型心输出量(cardiacoutput,CO)减少→不协调→心输出量↓肾血流量↓，滤过率↓肾小管对水钠的重吸收↑(Consequencesof当CVP>16cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。保障重要器官血供；Na+-Ca2+交换体(Mechanismsofheartfailure)病变重的区域心肌完全丧失收缩功能心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。肾素－血管紧张素－醛固酮系统(Overloadformyocardium)神经-体液调节机制激活

交感－肾上腺髓质系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活肥大心肌毛细血管数量增加不足，缺血缺氧神经-体液调节机制激活40血流重新分布去甲肾上腺素大量释放外周血管收缩血压上升组织缺血缺氧缓解心肌收缩心输出量肾素－血管紧张素－醛固酮系统AgII醛固酮钠水重吸收血浆容量ET交感－肾上腺髓质系统缺血缺氧血流重新分布去甲肾上腺素大量释放外周血管收缩血压上升组织缺血41增强心肌收缩力增加血容量维持重要器官的血流灌注快速作用慢速作用促进心肌的肥大增强心肌收缩力快速作用慢速作用促进心肌的肥大42心内代偿

心率加快

心脏扩张心肌肥大心内代偿心率加快心脏扩张心肌肥大431.心率加快机制压力感受器传入冲动交感神经兴奋心率容量感受器兴奋迷走神经兴奋性减弱心输出量心室舒张末期容积1.心率加快机制压力感受器传入冲动交感神经兴奋心率容量感受44利在一定范围内，心输出量↑弊心率过快(>150次/分)对机体不利:增加心肌耗氧量心脏舒张期过短冠脉血流过少；心室充盈不足利在一定范围内，心输出量↑弊心率过快(>150次/分)对452.心脏扩张Frank-Starling定律肌节初长1.7收缩力02.12.23.65mLmaxNormal2.心脏扩张Frank-Starling定律肌节初长1.7收46紧张源性扩张

心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张肌节长度2.2m代偿肌源性扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张肌节长度2.2m失代偿紧张源性扩张肌源性扩张473.心肌肥大心肌肥大的定义心肌细胞体积增大，重量增加3.心肌肥大心肌肥大的定义心肌细胞体积增大，重量增加48心肌肥大的种类离心性肥大在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。向心性肥大

在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。心肌肥大的种类离心性肥大向心性肥大49离心性肥大向心性肥大原因前负荷↑后负荷↑肌节复制串联复制并联复制形态变化心腔明显扩大心壁明显增厚室壁厚度/心腔半径↓或基本正常明显增大意义减轻前负荷克服增加的后负荷离心性肥大向心性肥大原因前负荷↑后负荷↑肌节复制串联复制并联50利：增加心肌收缩力,有助于维持CO；室壁厚度增加,降低室壁张力,降低心肌耗氧量弊：心肌收缩性减弱；能量代谢障碍等利：51心外代偿血流重分布红细胞增多组织利用氧能力增强****血容量增加血流重分布****血容量增加52(一)血容量增加机制肾血流量↓，滤过率↓肾小管对水钠的重吸收↑

醛固酮系统作用

ADH作用增加回心血量,但可致前负荷增加意义(一)血容量增加机制肾血流量↓，滤过率↓增加回心血量53(二)血流重分布

保障重要器官血供；增加后负荷(三)红细胞增多

增加血液携氧能力；增加血粘度(四)组织细胞利用氧的能力增强

细胞线粒体数量增多肌红蛋白含量增多病理学与病理生理学课件第八章心功能不全实用课件54(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六节心脏泵血功能障碍对机体的主要影响(Consequencesof第六节55心输出量

(cardiacoutput,CO)减少

射血分数

(ejectionfraction)降低心室充盈(ventricularfilling)受损心率(heartrate)增快一、低排出量综合征(syndromeoflowoutput)

特点为:

心输出量(cardiacoutput,CO)减少一56心慌、无力、头晕皮肤苍白尿少心源性休克临床表现:心慌、无力、头晕临床表现:57、静脉淤血综合征(syndromeofvenouscongestion)，包括:

体循环淤血

(systemiccongestion)

肺循环淤血(pulmonarycongestion)

、静脉淤血综合征(syndromeofvenousco58(一)体循环淤血(Systemiccongestion)

当CVP>16cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。(一)体循环淤血当CVP>16cmH2O时，即出现体循环59主要表现颈静脉充盈或怒张肝肿大及肝功能损害胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状心性水肿主要表现60(二)肺循环淤血(Pulmonarycongestion)

当PCWP>18mmHg时，即出现肺循环淤血征，见于左心衰竭。(二)肺循环淤血(Pulmonarycong61呼吸困难的机制:肺淤血、肺水肿→肺顺应性↓气道阻力↑肺间质压力增高刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射性浅快呼吸肺淤血的主要表现:呼吸困难(dyspnea)呼吸困难的机制:肺淤血、肺水肿→肺顺应性↓肺淤血的主要表现:62呼吸困难的表现形式:劳力性呼吸困难

(dyspneaonexertion)端坐呼吸

(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难(paroxysmalnocturnaldyspnea)

呼吸困难的表现形式:劳力性呼吸困难63劳力性呼吸困难的发生机制:回心血量增多，加重肺淤血心率加快，舒张期缩短机体活动时需氧量增加劳力性呼吸困难的发生机制:回心血量增多，加重肺淤血64病理学与病理生理学课件第八章心功能不全病理学与病理生理学课件第八章心功能不全65第一节概述心力衰竭（heartfailure）心肌的收缩和(或)舒张功能发生障碍，使心输出量减少到不能满足机体代谢需要的病理生理过程。第一节概述心力衰竭（heartfailure）66心功能不全(Cardiacinsufficiency)包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。

心力衰竭（heartfailure)患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。心功能不全与心力衰竭心功能不全(Cardiacinsufficiency67(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第二节心力衰竭的病因和诱因(Causesandpredisposing第二节68一、病因(Causes)心输出量不足血液回流障碍缺血瘀血始动环节舒缩障碍负荷过重心输出量不足血液回流障碍缺血瘀血始动环节舒缩障碍负荷过重69(一)心肌受损

(Impairedmyocardium)

心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等

心肌代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的VitB1缺乏(一)心肌受损心肌心肌缺血、缺氧及严重的VitB1缺乏70

(二)心脏负荷过度(Overloadformyocardium)压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷容量负荷：心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷压力负荷过度高血压;肺A高压;主A,肺A及其瓣膜狭窄射血阻力↑容量负荷过度瓣膜闭锁不全;房室隔缺损;高动力循环舒张末期容积↑

(二)心脏负荷过度压力负荷：心室收缩时承受的负71二、诱因(Predisposingfactors)

感染心律失常电解质及酸碱平衡紊乱妊娠和分娩二、诱因(Predisposingfactors)感染72肾小管对水钠的重吸收↑心肌兴奋—收缩耦联障碍高输出量性心力衰竭肺淤血的主要表现:呼吸困难(dyspnea)压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。压力负荷：心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型中度心力衰竭(moderateheartfailure)中度心力衰竭(moderateheartfailure)(1)心肌能量生成障碍肌球蛋白头部和肌动蛋白结合重度心力衰竭(severeheartfailure)低输出量性心力衰竭舒张性衰竭(diastolicheartfailure)factorsofheartfailure)高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流病变重的区域心肌完全丧失收缩功能(Classificationofheartfailure)第三节心力衰竭的分类肾小管对水钠的重吸收↑(Classificationof73按病变累及的部位左心衰竭(left-sidedheartfailure)

右心衰竭(right-sidedheartfailure)

全心衰竭(wholeheartfailure)

按病变累及的部位左心衰竭(left-sidedhea74按心肌舒缩功能收缩性衰竭(systolicheartfailure)舒张性衰竭(diastolicheartfailure)按心肌舒缩功能收缩性衰竭(systolicheart75按心输出量低输出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

按心输出量低输出量性心力衰竭76低输出量型心衰高输出量型心衰前高输出量型心衰正常心输出量正常人低输出量高输出量高输出量正常心输出量正常人77按心力衰竭的发展速度分为:急性心力衰竭

(acuteheartfailure)慢性心力衰竭(chronicheartfailure)按心力衰竭的发展速度分为:急性心力衰竭78按病情的严重程度分为:轻度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

按病情的严重程度分为:轻度心力衰竭(mildhear79肺循环淤血(pulmonarycongestion)肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活(Impairedmyocardium)(Consequencesof(Classificationofheartfailure)过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型心室充盈(ventricularfilling)受损过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型V2(αβ):活性次之(orthopnea)肾小管对水钠的重吸收↑收缩性衰竭(systolicheartfailure)肌节长度2.肺循环淤血(pulmonarycongestion)肌红蛋白含量增多※肌钙蛋白与Ca2+结合障碍(二)肺循环淤血(Pulmonarycongestion)(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍(Causesandpredisposing肾血流量↓，滤过率↓(Mechanismsofheartfailure)

第四节心力衰竭的发病机制肺循环淤血(pulmonarycongestion)(M80心肌收缩舒张的分子机制舒张收缩心肌收缩舒张的分子机制舒张收缩81Ca2+与调节蛋白结合心肌兴奋胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动蛋白结合形成横桥与肌球蛋白结合的ATP水解释放出能量

肌动蛋白滑动

心肌收缩Ca2+与调节蛋白结合心肌兴奋胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动82心肌收缩性减弱收缩相关蛋白质被破坏心肌能量代谢紊乱心肌兴奋－收缩耦联障碍心肌的不平衡生长心肌收缩性减弱收缩相关蛋白质被破坏83(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)1心肌收缩蛋白的破坏心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。心肌细胞坏死心肌细胞凋亡(Injuriesofmyocardialcontra84严重缺血缺氧细菌病毒感染中毒（锑等）心肌细胞坏死线粒体肿胀溶酶体破坏中性粒、巨噬细胞浸润严重缺血缺氧细菌病毒感染中毒（锑等）心肌细胞坏死线粒体肿胀85线粒体功能异常钙稳态失衡OFRTNFIL-1IL-6IFN儿茶酚胺ATPNO[H+]凋亡启动因子释放心肌细胞凋亡心肌收缩线粒体功能异常钙稳态失衡OFRTNF儿茶酚胺ATPNO[H862、心肌能量代谢紊乱(1)心肌能量生成障碍

(2)能量利用障碍

(3)心肌储能减少

(Disorderofmyocardialenergymetabolism)2、心肌能量代谢紊乱(1)心肌能量生成障碍(Disorde87ATP缺乏引起的后果:

Ca2+转运障碍Ca2+分布异常Ca2+超载Ca2+与肌钙蛋白作用异常细胞水肿线粒体形态功能异常提供的化学能转化的机械能蛋白质合成心肌收缩性减弱ATP缺乏引起的后果:Ca2+转运障碍Ca2+分布异常Ca88心肌能量利用障碍(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型心肌能量利用障碍肌球蛋白ATP酶同工酶有三种:过度肥89

心肌储能减少(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性↓，储能的CP↓．心肌储能减少磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)90(Impairedexcitation-contractioncoupling)

3.心肌兴奋—收缩耦联障碍※

肌浆网处理Ca2+功能障碍※胞外Ca2+内流障碍※肌钙蛋白与Ca2+结合障碍(Impairedexcitation-contracti91肌浆网Ca2+摄取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱。(1)肌浆网处理Ca2+功能障碍PLA肌浆网Ca2+泵P-PLA去甲肾上腺素受体肌浆网Ca2+摄取能力↓(1)肌浆网处理Ca2+功能障碍92按病情的严重程度分为:(1)肌浆网处理Ca2+功能障碍按心力衰竭的发展速度分为:中度心力衰竭(moderateheartfailure)ATP缺乏引起的后果:心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加1心肌收缩蛋白的破坏收缩性衰竭(systolicheartfailure)心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱。室壁厚度/心腔半径过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型收缩性衰竭(systolicheartfailure)神经-体液调节机制激活(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍肺淤血的主要表现:呼吸困难(dyspnea)增加血液携氧能力；全心衰竭(wholeheartfailure)心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。(Consequencesof高输出量性心力衰竭心肌的收缩和(或)舒张功能发生障碍，使心输出量减少到不能满足机体代谢需要的病理生理过程。肌浆网Ca2+储存量↓心力衰竭时线粒体摄取Ca2+增多，不利于肌浆网的钙储存。肌浆网Ca2+释放量↓

Ry-受体Ca2+Ca2+钙储存蛋白H+肌浆网储存钙减少H+浓度增加Ry-受体减少按病情的严重程度分为:肌浆网Ca2+储存量↓肌浆网Ca2+93(2)胞外Ca2+内流障碍Ca2+Ca2+K+肾上腺素+受体腺甘酸环化酶激活ATPcAMPH+心肌收缩(2)胞外Ca2+内流障碍Ca2+Ca2+K+肾上腺素+94

高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流β1-肾上腺受体下调

心肌内去甲肾上腺素减少酸中毒降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流β1-肾上腺受体下调95(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了troponin上的Ca2+结合部位。(3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍964.心肌肥大的不平衡生长(Imbalancegrowthofmyocardialhypertrophy)－－肥大心肌发生衰竭的基础心肌重量的增加超过心交感神经元轴突的增长,去甲肾上腺素含量减少

肥大心肌毛细血管数量增加不足，缺血缺氧心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降肥大心肌肌浆网Ca2+处理能力下降4.心肌肥大的不平衡生长(Imbalancegrowth97心肌舒张性能异常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)Ca2+与调节蛋白解离心肌收缩完毕胞浆Ca2+肌球蛋白头部和肌动蛋白分离横桥解除心肌舒张心肌舒张性能异常(Impairedmyocardiald98细胞内钙离子复位延缓肌浆网胞浆Ca2+Ca2+Ca2+肌钙蛋白Ca2+Ca2+ATP酶Na+-Ca2+交换体细胞内钙离子复位延缓肌浆网胞浆Ca2+Ca2+Ca2+肌钙99肌球-肌动蛋白复合体解离障碍ATP缺乏心室舒张势能减少

心肌收缩减弱心室硬度、顺应性

心肌肥大,炎细胞浸润,纤维化心室压力--容积（p-V）曲线肌球-肌动蛋白复合体解离障碍ATP缺乏心室舒张势能减少100心脏各部舒缩活动的不协调常见原因：心律失常如：同一心室，由于病变呈区域性分布：病变轻的区域心肌舒缩活动↓病变重的区域心肌完全丧失收缩功能非病变区心肌功能相对正常→不协调→心输出量↓

心脏各部舒缩活动的不协调常见原因：心律失常101第五节心功能不全的代偿机制(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)

第五节(Compensatorymechanismsto102心泵功能障碍组织器官供血↓快速启动的功能性调整神经-体液调节机制缓慢持久的结构性适应心输出量↓心泵功能障碍组织器官供血↓快速启动的神经-体液调节机制缓慢持103肥大心肌毛细血管数量增加不足，缺血缺氧肺淤血的主要表现:呼吸困难(dyspnea)细胞线粒体数量增多过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶活性下降，原因是V1型转变为V3型心输出量(cardiacoutput,CO)减少→不协调→心输出量↓肾血流量↓，滤过率↓肾小管对水钠的重吸收↑(Consequencesof当CVP>16cmH2O时，即出现体循环淤血征，见于右心衰竭及全心衰竭。保障重要器官血供；Na+-Ca2+交换体(Mechanismsofheartfailure)病变重的区域心肌完全丧失收缩功能心肌细胞死亡导致收缩相关蛋白被分解破坏，心肌收缩力下降。包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。肾素－血管紧张素－醛固酮系统(Overloadformyocardium)神经-体液调节机制激活

交感－肾上腺髓质系统激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活肥大心肌毛细血管数量增加不足，缺血缺氧神经-体液调节机制激活104血流重新分布去甲肾上腺素大量释放外周血管收缩血压上升组织缺血缺氧缓解心肌收缩心输出量肾素－血管紧张素－醛固酮系统AgII醛固酮钠水重吸收血浆容量ET交感－肾上腺髓质系统缺血缺氧血流重新分布去甲肾上腺素大量释放外周血管收缩血压上升组织缺血105增强心肌收缩力增加血容量维持重要器官的血流灌注快速作用慢速作用促进心肌的肥大增强心肌收缩力快速作用慢速作用促进心肌的肥大106心内代偿

心率加快

心脏扩张心肌肥大心内代偿心率加快心脏扩张心肌肥大1071.心率加快机制压力感受器传入冲动交感神经兴奋心率容量感受器兴奋迷走神经兴奋性减弱心输出量心室舒张末期容积1.心率加快机制压力感受器传入冲动交感神经兴奋心率容量感受108利在一定范围内，心输出量↑弊心率过快(>150次/分)对机体不利:增加心肌耗氧量心脏舒张期过短冠脉血流过少；心室充盈不足利在一定范围内，心输出量↑弊心率过快(>150次/分)对1092.心脏扩张Frank-Starling定律肌节初长1.7收缩力02.12.23.65mLmaxNormal2.心脏扩张Frank-Starling定律肌节初长1.7收110紧张源性扩张

心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张肌节长度2.2m代偿肌源性扩张心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张肌节长度2.2m失代偿紧张源性扩张肌源性扩张1113.心肌肥大心肌肥大的定义心肌细胞体积增大，重量增加