医院医疗质量控制简报

XXX市人民医院质控分析简报

（2018年1-6月）一、医疗服务能力评价医院出院人次CMCMI组数平均住院日平均总费用平均药费药占比平均耗材费耗材费占比低风险死亡率时间指数费用指数XXX市人民医院14821471.900.99322216.983703.33899.9124.30%255.286.89%0.0000%0.960.80二级医院平均值20031889.490.94462237.524366.231086.6624.51%289.896.38%0.0090%1.000.98在124家医院中排名7974366230254764677114314XXX市人民医院12211232.431.00942076.483593.63873.4624.31%235.196.54%0.0000%0.940.76二级医院平均值16641596.390.95402117.204426.751083.8524.11%302.896.57%0.0089%1.010.98在124家医院中排名807136662718436457681335XXX市人民医院16201606.170.99152146.803777.22784.5620.77%457.7612.12%0.0000%0.930.76（一）2018年1-6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比月份1月2月3月

二级医院平均值20171918.470.95152307.594505.121084.0823.65%308.546.59%0.0081%1.010.98在124家医院中排名70674477262626339711413374月XXX市人民医院13031292.730.99212246.973981.65927.3323.29%388.649.76%0.0000%0.940.81二级医院平均值在124家医院中排名5月XXX市人民医院14011336.830.95422356.983934.00893.0322.70%355.259.03%0.0000%0.950.82二级医院平均值19151828.910.95012347.594450.101036.6922.98%317.596.81%0.0022%1.000.9在124家医院中排名80795858354151597989145116月XXX市人民医院13951345.680.96462197.014009.77893.8022.29%400.189.98%0.0000%0.960.82二级医院平均值18551768.400.94752317.654446.701010.3522.43%315.046.81%0.0046%1.000.98在124家医院中排名7876547433485762839915214表1出院人数2500我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。表2CMI

■二级医院平均值我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。表3平均住院费用■二级医院平均值我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。表4平均药品费用

■二级医院平均值我院平均药品费用1-6均低于云南省二级综合医院平均水平。表5耗材费占比14.00%■二级医院平均值我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。表6时间指数

我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。表7费用指数1.2我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。（二）XXX州二级综合医院2018年1-6月DRGs统计报表医院名称出院醴cmi平均费用药费平材亡死数时间数

县人民医院县医院县人民医院县人民医院市人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县第二人民医院县人民医院出院人数315783500030000250002000015000100005000■出院人数31578在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五，为15172人。

DRG总量35000■DRG总量在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0.9678。平均住院天数■平均住院天数在XXX州11家二级综合医院中，我院平均住院天数排第三，为7.05天。平均费用■平均费用在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一，为4143.04元。

平均药费1200■平均药费在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高，排第^一，为1037.98元。平均耗材60087.92■平均耗材在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347.66元。

平均耗材60087.92■平均耗材在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，为440。时间指数■时间指数在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96。

0.90.850.80.750.70.65费用指数■费用指数在XXX州11家二级综合医院中，我院费用指数排第十，为0.88。0.90.850.80.750.70.65费用指数■费用指数（三）我院2018年1-6月DRGs统计表（医院各科室）科室名称DRG总量病例数CMI组数平均住院天数平均总费用平均药费药占比平均耗材费时间指数（与本院比）费用指数（与本院比）权重大于2病例数III、IV级手术例数重症医学科168.72582.909265.099944.23327.5833.46%397.320.742.59230外二科1053.29231.14111137.115021.39799.8515.93%1245.71.031.316742内一科1253.411501.0899607.423806.81277.4233.56%55.31.080.9910急诊科26.46251.058281.761915.7891547.76%35.290.260.500眼科798.747791.0253316.053758.29189.025.03%1154.460.880.987148内三科1043.910311.0125727.44187.941229.9729.37%179.081.081.0921内二科1129.3311880.95061427.14127.051275.130.90%45.541.031.08140外一科723.727720.93751016.684160.08859.6720.66%197.40.971.091920中医科522.235850.89277583965.4874.5122.05%22.71.161.0330外三科583.846980.8365607.524508.99791.3317.55%521.751.091.18928妇产科978.7412130.8069345.461503.92244.4416.25%52.920.790.392169DRG总DRG总量2018年1-6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科），其次为内二科、外二科。2018年1-6科（呼吸重点专科），其次为内二科、外二科。2018年1-6月我院所有临床科室中出院病例数最高为妇产科内二科，其次为内二科、内一科（呼吸重点专科）。CMI3.5■CMI2018年1-6月我院所有临床科室中CMI最高为重症医学科，其次为外二科、内一科（呼吸重点专科）。150100500.组数150100500.组数2018年1-6月我院所有临床科室中DRG组数最高为内二

科，其次为外二科、外一科。药占比47.76%■药占比60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%科，其次为外二科、外一科。药占比47.76%■药占比60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%30.90%20.66%22.05%17.55%16.25%33-46%3356%29.37%30-9CIiIISTII2018年1-6月我院所有临床科室中药占比最高为急诊科，2017年7-12月我院所有住院部科室中时间指数最低为妇产科，其次为重症医学科、眼科、外一科。费用指数最低为妇产科，其次为眼科、内四科、外三科。

1210权重大于2病例数111210权重大于2病例数11■权重大于2病例数2017年7-12月我院所有临床科室中权重＞2病例数最高为外二科，其次为外一科，内二科，重症医学科、外三科、妇产科并列。III、2级手术例数.III、2III、2级手术例数.III、2级手术例数数最高为妇产科，其次为眼科、外二科、外一科。存在问题：1、CMI值、DRGs组数偏低；2、权重＞2病例数、III、IV级手术偏少；3、平均住院费用、平均药品费用偏高；4、时间消耗指数、费用消耗指数偏高。原因分析：1、我院收治病种覆盖面不广；2、收治病种中疑难危重病例数偏少，RW>2病例数较少；3、医疗技术水平受限，开展III、IV级手术少；4、平均住院日虽逐渐下降，但在云南省二级医院中仍偏高，部分病例诊疗不规范，检查、用药不合理，导致费用指数、时间消耗指数偏高；5、病案首页填写不规范，主要诊断选择理解不到位，手术、操作编码排序不当或重要有创操作未填写。整改措施：1、改变科室病种结构，多收治疑难危重病例；2、注重人才培养，积极开展III、IV级手术；3、按诊疗指南规范诊疗，合理检查、合理用药，将合理用药纳入科室、个人绩效考核；4、加强病案首页填写培训，规范病案首页填写，将病案首页填写质量纳入科室绩效考核。二、各科室效率指标（2018年1-6月）\项目科室X出院人数平均住院日平均病床周转次数实际病床使用率内一科11507.4223.093.9%内二科11887.123.898.8%内三科10317.421.085.9%外一科7726.6819.377.9%夕卜二科9237.1123.194.3%外三科6987.5217.573.2%妇产科12135.4633.7121.9%眼科7796.0532.5107.6%

中医科585824.4102.3%ICU585.0911.634.4%急诊科251.7617.59.7%全院84227.4223.492.4出院人数2500200015002500200015001000500II14311501143316061443.45116824Illlllll6824■出院人数我院2017年度出院人数最多为内二科，其次为内一科、妇产科。平均住院日我院2017年度平均住院日9个住院科室中，最短为妇产科，其次为眼科、外二科。平均病床周转次数806058.740205fT36.737.535.840.236.IIII11111806058.740205fT36.737.535.840.236.IIII11111113.612■平均病床周转次数我院2017年度平均病床周转次数最快为妇产科，其次为内二科、内一科。实际病床使用率120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%110.10%111.50%101.70%.■■86.40%74.50%75.80%73.60%77.00%76.00%11111111&%上冷@/冷/声帘奔咨■实际病床使用率我院2017年度实际病床使用率最高为妇产科，其次为内二科、内一科。三、病历质控情况（一）运行病历、出院病历质量检查2018年1-6月病历质量检查情况统计

\项目科室X抽查例数甲级病历数乙级病历数丙级病历数甲级率乙级率丙级率妇产科1891827096.30%3.70%0.00%内二科2182126097.25%2.75%0.00%内三科2232146395.96%2.69%1.35%内一科2162078195.83%3.70%0.46%中医科1351305096.30%3.70%0.00%夕卜二55%5.38%1.08%夕卜三科1791699194.41%5.03%0.56%夕卜一86%5.49%1.65%眼科1491436095.97%4.03%0.00%重症医学科36333091.67%8.33%0.00%急诊科42384090.48%9.52%0.00%合计17551671741095.21%4.22%0.57%病案质量统计图100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%■甲级率■乙级率■丙级率2018年1-6月运行病历及出院病历质量检查，病历完成

质量最好的科室为眼科，其次为妇产科、内二科、内一科。存在问题：1、上级医师审阅签字不及时；2、个别病历、病程记录、医嘱打印不及时；3、病程记录完成不及时，术后首次病程记录、手术记录未在规定时限内完成；4、部分病程记录中未体现病情变化、辅助检查结果回报记录分析、治疗变更、疗效观察等内容；5、化验单标识不及时。6、术后首次病程记录书写不规范，个别内容与手术记录雷同（拷贝手术记录），术后患者返回病房时生命体征无记录；7、抢救记录、死亡记录书写不规范；8、个别死亡病历首页患者出院情况选择错误；9、死亡患者病历首页“是否尸检”未填，附页抢救次数、成功次数未填；10、个别科室病历上交不及时；11、一次性医用高值耗材使用知情同意书及植入性材料知情同意书项目填写不全；12、条形码黏贴不及时。原因分析：1、主管医师责任心不强；2、科室质控不到位；3、医务人员医疗安全责任意识不强；3、拷贝病历病程记录不修改。整改措施：1、加强医疗安全警示教育；2、科室加强质控；3、严格病历质量考核，并将病历质量纳入科室、个人绩效考核。（二）病案首页质控情况科室病案首页数据质量优秀率各科室住院病案首页填报完整率主要诊断选择正确率主要诊断编码正确率主要手术及操作选择正确率手术及操作编码正确率其他诊断编码正确率其他诊断填写完整正确率内一科内二科内三科内四科外一科

夕卜二科外三科眼科妇产科ICU中医科急诊科病案首页填写质量100.00%95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%95.00%90.00%85.00%80.00%75.00%主要诊断填写质量100.00%98.00%96.00%94.00%92.00%90.00%88.00%86.00%84.00%82.00%100.00%98.00%96.00%94.00%92.00%90.00%88.00%86.00%84.00%82.00%100.50%100.00%99.50%99.00%98.50%98.00%97.50%97.00%100.50%100.00%99.50%99.00%98.50%98.00%97.50%97.00%96.50%96.00%95.50%手术及操作填写质量■主要手术及操作选择正确率.手术及操作编码正确率■其他诊断编码正确率.其他诊断填写完整正确率100.00%99.50%99.00%98.50%98.00%97.50%97.00%96.50%96.00%95.50%95.00%2018年1-6月病案首页填写质量较好的科室为眼科，其次为妇产科、内二科、内一科。存在问题：1、主要诊断选择不当，个别病例肿瘤形态学编码作为出院诊断；2、其他诊断填写不全；3、其他诊断排序不当；4、手术、操作填写不全，排序不当；5、其他项目填写不全、填写错误等。原因分析：1、对病案首页填写基本要求理解不到位；2、对主要诊断、主要手术操作编码选择基本原则未掌握；3、责任心不强，粗心大意。整改措施：1、科室加强病案首页质控，病案室在上传前把好质量关；2、加强病案首页填写基本要求培训，个别医生单独指导；3、将病案首页填写质量纳入科室、个人绩效考核。四、医疗质量与医疗安全（一）重点手术及术后并发症管理2018年1-6月手术管理（手术例数及择期手术后并发症发生率统计分析）月份住院重点手术总例数住院重点手术死亡例数手术后感染例数择期手术后并发症（发生率）肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理代谢紊乱肺部感染人工气道意外脱出1月12700000000000002月8800000000000003月16400000000000004月9100000000000005月11900000000000006月1520000000000000合计58900000000000002018年1-6月重点手术分类例数月份卵巢恶性肿瘤手术乳腺恶性肿瘤手术腹腔镜下胆囊切除术结直肠恶性肿瘤手术髋关节置换术前列腺恶性肿瘤手术椎间盘手术膀胱恶性肿瘤手术白内障+人工晶体植入术子宫肌瘤手术心脏起搏器、除颤器植入或更换剖宫产经皮心血管射频消融术经皮导管房\室间隔缺损封堵术宫颈恶性肿瘤手术1月0019010008660150002月00411000495028000

3月10120311010790291004月007031205071163105月009000308321200016月0180312110941220001-61159111381484333130411各种重点八、、术所占比例0.17%0.17%10.02%0.17%1.87%0.51%1.36%0.17%82.17%5.60%0.51%22.07%0.68%0.17%0.17%各种重点手术所占比例90.00%82.17%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%10.02%22.07%20.00%f0.17%°°5-60%10.00%0.17%0.17%-/三87%136%°■0.51%■0.68%0.17%0.17%0.00%=.系列12018年1-6月重点手术共有589例，其中排在前三位为白内障+人工品体植入术、剖宫产、腹腔镜下胆囊切除术，无围手术期死亡，无并发症发生。存在问题：恶性肿瘤手术及心血管介入手术例数较少。原因分析：医疗技术有限，大部分恶性肿瘤手术转上级医院治疗。整改措施：1、注重人才培养；2、加强重点手术术后并发症管理。（二）非计划再次手术管理2018年1-6月非计划再次手术2例，其中1例为外二科患者，行骨折内固定植入物取出术，术中发生再次骨折，再次行内固定手术；1例为外三科输尿管结石钬激光碎石术后，置入的输尿管支架管位置上移，再次行输尿管支架管调整术；术后患者恢复好。（三）重点疾病及非计划重返住院统计分析2018年1-6月重点疾病统计分析月份住院重点疾病总例数死亡例数2周内再住院例数16-31天内再住院例数1、急性心肌梗死2、充血性心力衰竭3、脑出血和脑梗死4、创伤性颅脑损伤5、消化道出血（无并发症）6、累计身体多个部位的损伤7、细菌性肺炎（成人、无并发症）8、慢性阻塞性肺疾病1月5181105145531511153522月44710131562496044453月52200011623794455484月44210031422894247315月4301002155231510028336月3860000116341312024241-6月27454111487619970477251233各种重点疾病所占比例0.51%31.91%7.25%2.55%1.71%0.26%9.14%8.49%月份9、糖尿病伴短期与长期并发症10、结节性甲状腺肿n、急性阑尾炎伴1弥漫性腹膜炎及1脓肿2、前列腺增生13、肾衰竭14、败血症（成人）15、高血压病（成人）16、急性胰腺炎17、恶性肿瘤术后化疗18、顺产1月24055018571552月16184106613546

3月2815410105112454月31148408361385月38345305863446月35359016350421-6月17293135924604812270各种重点疾病所占比例6.27%0.33%1.13%1.28%0.33%0.07%16.76%1.75%0.44%9.84%30.00%24.72%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%■各种重点疾病所占比例各种重点疾病所占比例2017年7-12月重点疾病监测18个病种共2500例，疑难危重病例数较上半年增多，死亡4例，2周内再次住院430.00%24.72%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%■各种重点疾病所占比例存在问题：1、重点疾病监测中疑难、危重病例数较少;2、部分病历存在药物使用不合理；3、活血化瘀类药物存在不合理使用；4、对部分病情容易反复患者估计不充分。原因分析：医疗技术有限，危重病例转院较多，科室管理不到位。

整改措施：1、注重人才队伍建设，提高疑难危重患者

诊治水平；2、加强抗菌素、活血化瘀类药物使用管理；3、加强重点疾病监管，科室定期分析。（四）医疗安全不良事件4.35%0.00%10.14%85.51%・I级事件所占比例・II级事件所占比例・III级事件所占比例・IV级事件所占比例2018年1-6月医疗安全不良事件等级统计表4.35%0.00%10.14%85.51%・I级事件所占比例・II级事件所占比例・III级事件所占比例・IV级事件所占比例月份不良事件总例数I级例数I级事件所占比例II级例数II级事件所占比例III级例数III级事件所占比例IV级例数IV级事件所占比例1月1900.00%00.00%1789.47%210.53%2月1700.00%15.88%635.29%1058.82%3月2000.00%00.00%1890.00%210.00%4月1200.00%18.33%1083.33%18.33%5月2300.00%00.00%2086.96%313.04%6月1100.00%218.18%872.73%19.09%1-6月10200.00%43.92%7977.45%1918.63%不良事件等级所占比例2018年1-6月医疗安全不良事件科室上报情况统计表科室1月2月3月4月5月6月1-6月内一科62002010

内二科21522113内三科1031117外一科0010326夕卜二科57245326夕卜三科2010126妇产科11443013眼科2010104中医科0010113放射科0511209手术室0100102急诊科0000101检验科0000000供应室0010012合计1917201223111027-9月各科室不良事件上报例数■7-9月各科室不良事件上报例数2018年1-6月医疗安全不良事件类别统计表不良事件类别1月2月3月4月5月6月1-6月不良事件占比跌倒坠床5141501615.69%输血不良反应00000000.00%器械不良事件1210341110.78%职业暴露2232151514.71%给药错误00001010.98%脱管10113176.86%

设备不良事件2811101312.75%药物不良反应4154612120.59%意外穿刺伤10100021.96%其他事件3333201413.73%后勤00100010.98%治安事件00001010.98%合计191720122311102不良事件占比30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%■不良事件占比2017年7-12月共报告医疗安全不良事件90例，其中II级事件1例，占1・11%，III级事件70例，占77.78%，IV级事件19例占21.11%oII级事件为术后硬膜外导管断裂，部分残留在患者体内，行二次手术取出。不良事件类别中，前三位分别为：职业暴露、脱管、药物不良反应、器械不良事件，主要是因为实习、进修人员增加，护理宣教不到位及操作不当所致；在所有不良事件中，发生给药错误4例、跌倒坠床7例，虽未给患者造成严重伤害，但此类错误都是因为查对制度落实不到位，宣教不足及患者无人陪护等导致的不良事件，护理部已组织相关责任科室讨论整改。存在问题：1、不良事件上报不及时；2、不良事件上报表单选择错误；3、不良事件表单信息填写不全或填写错误。原因分析：1、医务人员对不良事件上报流程、上报时限不熟悉；2、对不良事件上报系统操作不熟练，反复修改;3、对不良事件管理重视不够。整改措施：1、科室加强对不良事件管理；2、加强对不良事件上报制度、上报流程、上报系统操作培训；3、鼓励积极上报不良事件。四、单病种、临床路径（一）单病种2018年1-6月单病种实施情况统计表单病种实施例数平均住院日平均住院费用1、子宫切除术2812.136082.822、剖宫产1096.532510.643、肺炎4、半月板切除术0005、脑梗死1347.194571.596、急性心肌梗死3418025.337、慢性心力衰竭1707.714727.088、腹股沟斜疝修补术9、甲状腺切除术00010、阑尾切除术806.434587.4511、乳腺手术000合计160140120100111■60293979000—0单病种实施例数单病种平均住院日160005000400030002000100070006315.172017年7-12月共实施单病种管理392例，占出院总人数比例为4.79%，其中完成较好的为剖宫产、脑梗死、肺炎。存在问题：1、个别病历未签署知情告知书；2、部分患者治疗不规范，抗生素使用起点过高；3、部分单病种病例数较少；5、科室定期分析不到位；6、单病种实施例数较上半年减少。原因分析：1、诊疗不规范，未按诊疗指南进行诊疗。2、科室监管不到位。整改措施：1、加强单病种管理，规范诊疗；2、科室定期分析。（二）临床路径各科室临床路径完成情况统计表（2018年1-6月）科别出院人数入径人数退出例数完成例数入径率完成率内一科1150111029108196.52%97.39%内二科11887651774864.39%97.78%内三科10318484180782.25%95.17%外一科771532952369.00%98.31%夕卜二科9246681065872.29%98.50%外三科6985722554781.95%95.63%妇产科12137331571860.43%97.95%眼科7796901567588.58%97.83%中医科5854261241472.82%97.18%ICU58急诊科25合计84226344173617175.33%97.27%

1200■出院人数・入径人数■完成例数100.00%90.00%80.00%1200■出院人数・入径人数■完成例数100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%各科室临床路径上报存在问题统计表（2018年1-6月）科别住院号错误径外药品比率超标非本月出院住院＜3天未入径无住院号重复上报诊断不符系统中找不到合计内一科1020802960580268内二科1318571330301225内三科0318015413000368外一科513241728000168外二科157351950020123

外三科13831210230105妇产科301750900000214眼科171331600000157中医科854020100065合计11113611811221104013116932017年7-12月实施临床路径管理总人数为5671人，占出院总人数比例为69.34%，完成临床路径5405人，完成率为95.31%。存在问题：1、临床路径入径率未达到70%水平；2、临床路径告知书签字不及时；3、变异、退出情况未如实记录;部分病种治疗不符合临床路径规范，径外用药过多。4、科室定期分析不到位，对变异、退出病例无分析。原因分析：1、住院科室调整及临床路径考核方案改变，导致入径率有所下降；2、诊疗不规范，未按诊疗指南进行诊疗。3、科室监管不到位。整改措施：1、加强临床路径管理，规范诊疗；2、科室定期分析，重点对变异、退出病例进行分析。五、输血管理2018年1-6月输血管理统计表科室输血例数有指征输血例数红细胞(U)血小板(ml)血浆(ml)妇产科661701300内三科22600夕卜二科23239101400内二科484818103700内一科22500外一科55160600外三科1130800

ICU22801300合计898932709100300血浆（ml）■血浆（ml）2017年7-12月输血198例，占出院总人数的1.59%,成分输血比例为100%，有指征输血比例为100%，输血知情同意书签署率100%，输血前常规九项检查比例100%。存在问题：1、临床输血有效评估缺项；2、个别病历输血记录不及时，临床输血有效评估不及时；3、个别输血记录输血时间、输血量存在医护不一致。原因分析：1、个别医师对输血前评估不充分；2、工作责任心不强，拖沓；3、关键时间点医护沟通不足。整改措施：1、科室加强合理输血监管；2、加强工作责任心；3、医护加强沟通。六、危急值管理2017年7-12月检查情况统计

科别报告例数所占危急值比例功能科458.23%放射科13524.68%检验科36767.09%合计547所占危急值比例6.40%30.80%62.80%■功能科所占危急值比例6.40%30.80%62.80%■功能科■放射科.检验科科室危急值例数危急值占比登记不全例数登记不全占比记录不及时例数记录不及时占比内一科478.87%1225.53%1429.79%内二科13725.85%64.38%1611.68%内三科5911.13%46.78%813.56%外一科489.06%714.58%1122.92%夕卜二科224.15%313.64%627.27%外三科71.32%114.29%342.86%妇产科213.96%628.57%733.33%眼科30.57%00.00%00.00%急诊科7814.