急性胰腺炎-重症急性胰腺炎诊断治疗的进展课件

江西医学院第一附属医院

王崇文急性胰腺炎江西医学院第一附属医院

王崇文急性胰腺炎1急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的10~20%病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达40~70%本病的死亡率已降至12%左右概述急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多概述2胆石高脂肪高蛋白饮食、酒精高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注SOD功能障碍（占34%，Tamasky）解剖异常十二指肠降段憩室胰腺分裂甲旁亢骨髓瘤急性胰腺炎的病因胆石急性胰腺炎的病因3肉眼及影像学检查无法发现结石B超、CT、MRCP测不出过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径<4mm的胆石胆泥胆色素钙颗粒胆固醇结晶碳酸钙微粒严重性微结石与胰腺炎肉眼及影像学检查无法发现结石微结石与胰腺炎4急性胰腺炎→病损胰腺组织→激活巨噬细胞等→释放炎症介质→细胞因子网络和免疫功能紊乱→全身炎症综合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOF）炎性细胞因子与急性胰腺炎急性胰腺炎→病损胰腺组织→激活巨噬细胞等→释放炎症介质5Ranson分级标准Glascow标准Bank分级标准APACHE-II评分标准病情严重程度的评估Ranson分级标准病情严重程度的评估6Rnason分级标准入院时入院后年龄>55岁RBC压积降低10%以上WBC>16000血钙<2mmol血糖>11.1PaO2<8KPaGOT>150碱丢失>4mmolLDH>350尿素氮升高1.7mmol液体丢失>6L1-3项:轻度,死亡率<0.5%;1-5项:中度,死亡率<40%1-6项:重度,死亡率<60%;7项以上:极重度,死亡率100%Rnason分级标准入院时入院后年龄>55岁RBC7Glascow分级标准1.WBC150005.血钙<2mmol2.血糖10mmol6.白蛋白<32g3.BUN>16mmol7.LDH>600U4.PaO2<8KPa8.GOT100U有3项或3项以上为重度。Glascow分级标准1.WBC150005.血钙<2m8Bank分级标准1.心：休克，心率》130次，心律不齐，ECG异常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困难，PaO2<60mmHg,ARDS6.血液：血球压积降低，DIC3.肾：小便量<50ml/h,BUN升高，Cr升高7.NS:烦躁，意识障碍4.代谢：Ca++,pH无一项：轻度，有1项或几项为重度，死亡率50%Bank分级标准1.心：休克，心率》130次，5.白蛋白：9传统治疗是基础中西结合有前途腹腔灌洗效果好内镜治疗是突破SAP非手术治疗的原则传统治疗是基础SAP非手术治疗的原则10疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重Oddi括约肌痉挛引起或加重休克可能导致胰-心反射，引起猝死解痉镇痛的重要性疼痛可：解痉镇痛的重要性11解痉宁（Bascopin）苯噻苯酸（Fiaprotenicacid）：强烈抑制外分泌及镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性。硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。杜冷丁+阿托品常规药物止痛解痉宁（Bascopin）常规药物止痛12控制：借助MJ电子泵自己控制药物输注。

配方：吗啡0.1mg/ml+氟哌啶0.1mg/ml+布比卡因1mg/ml，还可用曲马多、杜冷丁等用法：首次量5~10ml，单次注入量2ml/次，持续输入量1.5ml/h，锁定时间15分钟减少副作用：可在配方中加入适量的莨菪碱、阿托品、新斯的明等，避免止痛剂的副作用疼痛自控疗法（PCA）控制：借助MJ电子泵自己控制药物输注。疼痛自控疗法（PCA）13改善微循环微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因快速补液扩容、抗休克中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环复方丹参注射液滴入生长抑素降低氧自由基的活性增加抗氧化剂维生素C的含量防治胰腺坏死改善微循环防治胰腺坏死14我国救治SAP的一大优势，使SAP的死亡率降至16.6%有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对MOF有肯定的预防作用改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进炎症消散本院用口服50克大黄浸泡液治疗轻症AP，用清胰汤加减治疗SAP取得良好的效果。中药治疗我国救治SAP的一大优势，使SAP的死亡率降至16.6%中药15选择原则能透过血-胰屏障脂溶性高常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑比较理想的联用方案喹酮类+甲硝唑（替硝唑）不宜使用氨基糖甙类抗菌素联合应用抗生素选择原则联合应用抗生素16PPI40mgivbid抑酸剂的应用PPI40mgivbid抑酸剂的应用17疗效改善症状,减少并发症,降低死亡率适应证轻型AP有轻度出血坏死倾向者SAP有重要器官功能衰竭）SAP有胰性腹水、胸水、感染严重SAP手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂奥曲肽：0.1mgihq4-6h,或0.25mgivgttbid施他林:0.25mgihq1h,或0.25mgivgttbid生长抑素疗效生长抑素18抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施Parson应用腹腔灌洗晚期胰源性败血症的发生率：57%→30%因败血症死亡者：43%→0IV级或V级病人败血症的发生率：83%→33%败血症病人的病死率：33%→0我们应用腹腔灌洗多例出血坏死性胰腺炎病人无1例死亡腹腔灌洗的疗效抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施腹腔灌洗的疗效19急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低MOF的发生率腹腔灌洗的理论依据急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹腔灌洗的理论依据20脐上置输入导管，脐下置引流导管腹腔透析猪尾巴导管灌洗方法脐上置输入导管，脐下置引流导管灌洗方法21急性胰腺炎-重症急性胰腺炎诊断治疗的进展课件22指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行灌洗要充分适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂灌洗时间一般不短于5天终止灌洗的指征症状体征消失血生化指标正常放出的灌洗液化验正常停止灌洗观察1天，若病情稳定再拨管腹腔灌洗治疗的体会指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水腹腔灌洗治疗的体会23加贝脂大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用还能松驰Oddi括约肌的功能、抑制活性氧、增加肝血流量、降低肺动脉压临床应用能缓解症状降低死亡率甲基磺酸(NafamostatMesilate，NM)对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2、a2巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有很强的抑制作用用于血液过滤或持续动脉灌注，尚处于实验研究阶段胰酶抑制剂加贝脂胰酶抑制剂24血液过滤用胰酶抑制制剂（NM）作抗凝剂胰蛋白酶清除率：92.6%（肝素5.5%）局部动脉持续灌注选择胃十二指肠动脉或肝固有动脉灌注胰酶抑制剂早期应用疗效好胰酶抑制剂的使用方法血液过滤胰酶抑制剂的使用方法25急性胰腺炎-重症急性胰腺炎诊断治疗的进展课件26是胆源性AP治疗的突破性进展能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达97.1%并发症少：1~3%安全性好作胰腺坏死灶清创前作EST，可免胆道探查并发MOF或胆源性脓毒血症时，可作ERCP清除胆石对微胆石所致的AP有诊断和治疗双重价值是预防胆源性AP的重要措施使胆源性AP发病率OR为0.51，病死率OR为0.44内镜治疗是胆源性AP治疗的突破性进展内镜治疗27内镜治疗与保守治疗的比较内镜治疗与保守治疗的比较28治疗性ERCP治疗胆源性AP的疗效比保守治疗好SAP作治疗性ERCP不仅不是禁忌症，而是最有效的抢救措施治疗性ERCP应在确诊后24~72小时进行，越早治疗，效果越好努力提高和普及ERCP的操作技术更新内镜治疗观念治疗性ERCP治疗胆源性AP的疗效比保守治疗好更新内镜治疗观29CT引导下经皮导管引流术(Freeng

报道)：感染性坏死性胰腺炎34例经增强CT证实胰腺的坏死部位与面积CT引导下经腹腔放置10~28F的导管每8小时冲冼1次，平均引流时间为85天24小时引流量<10ml，CT证实坏死腔已消失，无瘘管存在即拨管47%的患者痊愈，74%的患者脓毒症得到控制脓肿引流CT引导下经皮导管引流术(Freeng报道)：脓肿引流30疗效：不比手术治疗逊色,且痛苦小成功的关键：CT医师的密切配合，病人与经治医生的耐心与信心缺点：费用高，X线照射量大展望：积极开展B超引导下穿刺导管引流CT下引流的评价疗效：不比手术治疗逊色,且痛苦小CT下引流的评价31费用低简便有效B超引导下穿刺引流费用低B超引导下穿刺引流32理论依据分解代谢高负氮平衡胰岛素水平下降胰腺需要功能上的休息营养支持理论依据营养支持33降低死亡率减少并发症减少胰液漏出量血甘油三酯>500mg%忌用脂肪乳有疗效相反的报道全胃肠外营养（TPN）降低死亡率全胃肠外营养（TPN）34胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行可经内镜将导管插到屈氏韧带附近认为早期应用TEN比TPN更为适宜完全胃肠营养（TEN)胃肠蠕动恢复、腹胀消失后进行完全胃肠营养（TEN)35细胞因子拮抗剂：如IL-2、IL-10、可溶性TNF受体和IL-1受体拮抗剂胆囊收缩素受体拮抗剂：前列腺素氧自由基清除剂钙离子拮抗剂其他细胞因子拮抗剂：如IL-2、IL-10、可溶性TNF受体和I36经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜刺激征进行性加重合并巨大脓肿内科引流无效者休克经补液后无明显改善者肠麻痹进行性加重伴有呼吸功能不全者后腹壁间隙广泛侵犯或有后腹膜分离者手术治疗适应证经内科积极治疗后，持续高热、感染严重、腹膜刺激征进行性加重手37急性胰腺炎-重症急性胰腺炎诊断治疗的进展课件38江西医学院第一附属医院

王崇文急性胰腺炎江西医学院第一附属医院

王崇文急性胰腺炎39急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的10~20%病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达40~70%本病的死亡率已降至12%左右概述急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多概述40胆石高脂肪高蛋白饮食、酒精高血脂、动脉硬化、缺血、低灌注SOD功能障碍（占34%，Tamasky）解剖异常十二指肠降段憩室胰腺分裂甲旁亢骨髓瘤急性胰腺炎的病因胆石急性胰腺炎的病因41肉眼及影像学检查无法发现结石B超、CT、MRCP测不出过去所谓的特发性胰腺炎，70%由微结石引起微结石类型直径<4mm的胆石胆泥胆色素钙颗粒胆固醇结晶碳酸钙微粒严重性微结石与胰腺炎肉眼及影像学检查无法发现结石微结石与胰腺炎42急性胰腺炎→病损胰腺组织→激活巨噬细胞等→释放炎症介质→细胞因子网络和免疫功能紊乱→全身炎症综合征（SIRS）及多器官功能衰竭（MOF）炎性细胞因子与急性胰腺炎急性胰腺炎→病损胰腺组织→激活巨噬细胞等→释放炎症介质43Ranson分级标准Glascow标准Bank分级标准APACHE-II评分标准病情严重程度的评估Ranson分级标准病情严重程度的评估44Rnason分级标准入院时入院后年龄>55岁RBC压积降低10%以上WBC>16000血钙<2mmol血糖>11.1PaO2<8KPaGOT>150碱丢失>4mmolLDH>350尿素氮升高1.7mmol液体丢失>6L1-3项:轻度,死亡率<0.5%;1-5项:中度,死亡率<40%1-6项:重度,死亡率<60%;7项以上:极重度,死亡率100%Rnason分级标准入院时入院后年龄>55岁RBC45Glascow分级标准1.WBC150005.血钙<2mmol2.血糖10mmol6.白蛋白<32g3.BUN>16mmol7.LDH>600U4.PaO2<8KPa8.GOT100U有3项或3项以上为重度。Glascow分级标准1.WBC150005.血钙<2m46Bank分级标准1.心：休克，心率》130次，心律不齐，ECG异常5.白蛋白：降低2.肺：呼吸困难，PaO2<60mmHg,ARDS6.血液：血球压积降低，DIC3.肾：小便量<50ml/h,BUN升高，Cr升高7.NS:烦躁，意识障碍4.代谢：Ca++,pH无一项：轻度，有1项或几项为重度，死亡率50%Bank分级标准1.心：休克，心率》130次，5.白蛋白：47传统治疗是基础中西结合有前途腹腔灌洗效果好内镜治疗是突破SAP非手术治疗的原则传统治疗是基础SAP非手术治疗的原则48疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重Oddi括约肌痉挛引起或加重休克可能导致胰-心反射，引起猝死解痉镇痛的重要性疼痛可：解痉镇痛的重要性49解痉宁（Bascopin）苯噻苯酸（Fiaprotenicacid）：强烈抑制外分泌及镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性。硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。杜冷丁+阿托品常规药物止痛解痉宁（Bascopin）常规药物止痛50控制：借助MJ电子泵自己控制药物输注。

配方：吗啡0.1mg/ml+氟哌啶0.1mg/ml+布比卡因1mg/ml，还可用曲马多、杜冷丁等用法：首次量5~10ml，单次注入量2ml/次，持续输入量1.5ml/h，锁定时间15分钟减少副作用：可在配方中加入适量的莨菪碱、阿托品、新斯的明等，避免止痛剂的副作用疼痛自控疗法（PCA）控制：借助MJ电子泵自己控制药物输注。疼痛自控疗法（PCA）51改善微循环微循环障碍是引起胰腺坏死的主要原因快速补液扩容、抗休克中药（大黄）有增强细胞保护、抗凝、抗血栓的作用，能改善微循环复方丹参注射液滴入生长抑素降低氧自由基的活性增加抗氧化剂维生素C的含量防治胰腺坏死改善微循环防治胰腺坏死52我国救治SAP的一大优势，使SAP的死亡率降至16.6%有利于肠蠕动的恢复，减少肠源性感染，对MOF有肯定的预防作用改善腹腔脏器的血供、减少炎性渗出、促进炎症消散本院用口服50克大黄浸泡液治疗轻症AP，用清胰汤加减治疗SAP取得良好的效果。中药治疗我国救治SAP的一大优势，使SAP的死亡率降至16.6%中药53选择原则能透过血-胰屏障脂溶性高常用抗生素头孢类：头孢他定、头孢噻肟喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星硝基咪唑类：甲硝唑、替硝唑比较理想的联用方案喹酮类+甲硝唑（替硝唑）不宜使用氨基糖甙类抗菌素联合应用抗生素选择原则联合应用抗生素54PPI40mgivbid抑酸剂的应用PPI40mgivbid抑酸剂的应用55疗效改善症状,减少并发症,降低死亡率适应证轻型AP有轻度出血坏死倾向者SAP有重要器官功能衰竭）SAP有胰性腹水、胸水、感染严重SAP手术后合并出血、胰瘘及小肠瘘者制剂奥曲肽：0.1mgihq4-6h,或0.25mgivgttbid施他林:0.25mgihq1h,或0.25mgivgttbid生长抑素疗效生长抑素56抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施Parson应用腹腔灌洗晚期胰源性败血症的发生率：57%→30%因败血症死亡者：43%→0IV级或V级病人败血症的发生率：83%→33%败血症病人的病死率：33%→0我们应用腹腔灌洗多例出血坏死性胰腺炎病人无1例死亡腹腔灌洗的疗效抢救急性出血坏死性胰腺炎的重要措施腹腔灌洗的疗效57急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤，产生大量渗液，导致血容量减少含酶毒物大量吸收，可诱发脑病和MOF腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度，减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减轻对腹膜的刺激，防止败血症、胰外脓肿的形成减少酶性毒素的大量吸收，保护重要器官的功能，减低MOF的发生率腹腔灌洗的理论依据急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹腔灌洗的理论依据58脐上置输入导管，脐下置引流导管腹腔透析猪尾巴导管灌洗方法脐上置输入导管，脐下置引流导管灌洗方法59急性胰腺炎-重症急性胰腺炎诊断治疗的进展课件60指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水灌洗宜早不宜晚，应在确诊后48小时内进行灌洗要充分适时调整灌洗液中的成分，一般不加抗凝剂灌洗时间一般不短于5天终止灌洗的指征症状体征消失血生化指标正常放出的灌洗液化验正常停止灌洗观察1天，若病情稳定再拨管腹腔灌洗治疗的体会指征:腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水腹腔灌洗治疗的体会61加贝脂大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用还能松驰Oddi括约肌的功能、抑制活性氧、增加肝血流量、降低肺动脉压临床应用能缓解症状降低死亡率甲基磺酸(NafamostatMesilate，NM)对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2、a2巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有很强的抑制作用用于血液过滤或持续动脉灌注，尚处于实验研究阶段胰酶抑制剂加贝脂胰酶抑制剂62血液过滤用胰酶抑制制剂（NM）作抗凝剂胰蛋白酶清除率：92.6%（肝素5.5%）局部动脉持续灌注选择胃十二指肠动脉或肝固有动脉灌注胰酶抑制剂早期应用疗效好胰酶抑制剂的使用方法血液过滤胰酶抑制剂的使用方法63急性胰腺炎-重症急性胰腺炎诊断治疗的进展课件64是胆源性AP治疗的突破性进展能迅速缓解症状：取石减压后症状随之缓解治愈率高：胆石等所致的AP治愈率高达97.1%并发症少：1~3%安全性好作胰腺坏死灶清创前作EST，可免胆道探查并发MOF或胆源性脓毒血症时，可作ERCP清除胆石对微胆石所致的AP有诊断和治疗双重价值是预防胆源性AP的重要措施使胆源性AP发病率OR为0.51，病死率OR为0.44内镜治疗是胆源性AP治疗的突破性进展内镜治疗65内镜治疗与保守治疗的比较内镜治疗与保守治疗的比较66治疗性ERCP治疗胆源性AP的疗效比保守治疗好SAP作治疗性ERCP不仅不是禁忌症，而是最有效的抢救措施治疗性ERCP应在确诊后