1例回肠造口回缩粪水性皮炎伴活动期肺结核的护理

例回肠造口回缩粪水性皮炎伴活动期肺结核的护理回肠造口是将回肠未端拖出腹壁做一个造口，以达到排泄、转流肠内容物的目的，是某些结肠直肠疾病必须的手术［1］。肠造口是腹部外科急诊的治疗措施，它即是挽救患者生命的需要，也可成为患者永久生活的保证［2］。回肠造口术后并发症发生率高，国外肠造口并发症发生率为11.0%〜60.0%［3、4］,国内文献报道为16.3%〜53.8%。回肠造口的患者常并发造口周围皮炎，据报道粪水性皮炎占造口周围皮炎的22%［5］。可因造口位置欠佳，造口回缩、皮肤不平、造口护理技术不当等原因而使粪水长时间接触造口周围皮肤所致［6］。肺结核是一种高消耗性疾病，影响术后患者伤口恢复及预后。我科以伤口湿性愈合理念为指导，合理运用各种造口及伤口产品，如造口护肤粉、水胶体敷料、防瘘膏、凸面底盘造口袋，并结合负压创面治疗技术，及时予以心理护理，营养支持成功治愈1例回肠造口回缩粪水性皮炎伴活动期肺结核的患者，现报道如下。1临床资料患者，男，78岁，因回肠穿孔于2+月前在外院行回肠造瘘手术，术后出现造口坏死，为进一步治疗收入我科，急诊于2015年2月13日行回肠造瘘术，术后患者切口不愈合，回肠造口回缩伴周围粪水性皮炎，行相关检查提示白细胞增加，低蛋白血症，活动期肺结核。患者极度消瘦，精神睡眠差，皮炎处疼痛明显，疼痛评分8分，予以抗感染、抗结核、补液、营养支持等对症支持治疗。经过15d精心护理，患者粪水性皮炎康复。护理2.1护理评估①造口位于右上腹，近肋弓处，为0.5cmX2cm长条形造口，造口内陷，造口周围皮肤环形受损，DET评分为9分;②患者严重低蛋白血症，极度消瘦，体重由50kg降到41KG，以卧床为主，入院以来精神差，情绪低落，睡眠质量差，因疼痛床上活动少，1儿1女忙于工作，由老伴照顾，患者常感孤独，DT评分3分,因害怕进食后排泄物增多，拒绝进食；③护理问题分析：患者造口位于腹部凹陷处；回肠造口排泄物量大且稀薄；粪水性皮炎导致皮肤渗出物增多造口袋粘贴困难；患者进食少，肺结核消耗营养大；疼痛明显，与造口周围皮肤糜烂有关；睡眠形态紊乱，与疼痛有关；焦虑，与疼痛，生活不能自理有关；患者缺乏造口护理及饮食活动知识。护理措施2.2.1造口周围皮肤的护理回肠造口排出的粪便量大且稀薄，用棉球将造口轻轻堵住。用生理盐水清洗造口周围皮肤，注意动作轻柔。将造口护肤粉均匀喷洒在造口周围皮肤上，糜烂处喷洒稍厚，扫去完整皮肤上多余粉末，造口护肤粉有减轻疼痛，促进上皮增生的作用［7］。再用剪好的水胶体敷料贴于造口周围皮肤，水胶体敷料能为伤口提供湿性愈合的环境，加速肉芽组织的生长，吸收渗液，并具有良好的自粘性。选择20F气囊导尿管，润滑导尿管8cm，轻轻将导尿管插入造口处5〜6cm，导尿管的气囊要放在回肠的腹腔与腹壁交界处，向气囊内缓慢注入空气10〜15ml,气囊注入空气后要向外轻拉，每2h释放气囊压力1次，释放时长20〜30min,根据引流情况，1〜2d更换导尿管一次［6］。导尿管外端接中心负压吸引装置，压力40〜60kPa，持续有效吸引［8］。皮炎进展期不使用造口袋，患者禁食，待皮炎好转后，根据造口情况适时更换造口袋，更换时，将导尿管从造口底盘修剪处牵出。造口袋张贴前，使用防漏膏将造口周围凹陷处及腹部凹陷处填平，确保底盘与造口周围皮肤粘贴紧密，同时防止排泄物流出，对皮肤造成损伤［9］。造口凹陷的处理选择两件式微凸底盘、透明造口袋并配合造口腰带一起使用。凸面底盘对造口凹陷有治疗和矫正作用，必须配合腰带使用，腰带可增加对周围皮肤的压力，使底板与皮肤完全接触，将造口外围0.5〜1.0cm的皮肤下压至正常皮肤水平下0.5cm左右，使造口基部膨出，原本凹陷的造口黏膜突出皮肤平面，黏膜与皮肤交界处的间隙消失，以利于排泄物的排出和收集。一般腰带的松紧度要以两指为准，以不影响腹式呼吸为度［10］。该患者疼痛明显期，不宜使用腰带，以免加重患者疼痛。抗结核治疗的护理予患者单间隔离，遵医嘱指导患者口服抗结核药物，但患者回肠造口，影响口服药物吸收效果，有报道指出［11］，莫西沙星治疗耐药性肺结核疗效显著，可拉高痰菌转阴率。同时医务人员应注意自我保护，严密监测患者肝功能。必要时进行保肝治疗。营养支持该患者回肠造口至肠道吸收功能障碍，结核及术后均导致消耗增加，且患者因皮炎所至疼痛害怕进食，导致低蛋白血症。在营养不良的风险患者中，获得营养支持者并发症的发生率均有明显地改善。故遵医嘱使用肠外营养支持，同时指导患者进食安素肠内营养粉剂（TP）,纠正患者负氮平衡，促进皮肤愈合，纠正低蛋白血症。健康教育及心理护理患者自我护理能力缺失，情绪低落，DT评分3分，因此加强健康教育及心理护理，使其积极面对疾病尤为重要。对患者进行针对性的心理疏导，给予理解、尊重和关爱，耐心、主动、热情地提供帮助。根据患者实情实施个体化护理，指导患者家属学习人工肛门护理知识及技巧，调动患者的社会支持系统，使患者以良好的心态配合治疗和护理。讨论本例患者因造口回缩导致粪水性皮炎的发生，加之患者处于结核病活动期，消耗增大，伤口愈合缓慢，严重降低了患者的生存质量及康复信心。有报道指出[8]，利用负压创面治疗技术治疗3例肠外瘘患者取得了满意的效果。我们借鉴使用负压创面治疗技术，对本例患者进行回肠造口持续负压吸引，另外使用水胶体敷料，造口护肤粉，防漏膏保护造口周围皮肤，加强患者营养支持，并积极抗结核治疗，最终有效的治疗了该患者的粪水性皮炎。参考文献：喻德洪•造口治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004:140，198.张胜本，童卫东•肠造口的临床应用J].中华胃肠外科杂志，2003，6（3）：146.RatliffCR，ScaranoKA，DonovanAM，etal.Descriptivestudyofperistomalcomplications[J].WoundOstomyContinenceNurs，2005，32（1）：33-37.MartinJA，HughesTM，StoneNM.Perstomalallergiccontactdermatitiscasereportandreviewoftheliterature[J].ContactDermatitis，200552（5）：273-275.胡宏鸯，冯金娥，叶志弘，等.皮肤管理和压疮监控系统的建立和应用[J]•中华护理杂志，2006，41（2）：175-177.熊书华.造口袋联合导尿管在回肠造口周围粪水性皮炎患者的应用[J].河北医学，2013，19（4）：89-590.徐洪莲•造口周围粪水性皮炎的治疗J].中国普外基础与临床杂志，2005，12(1)：13-14.徐海英.负压创面治疗技术在3例肠外瘘感染切口中的应用及护理J]・齐鲁护理杂志，2011,17(23)：109-110.杨艳琼.严重营养不良回肠造口回缩伴周围粪水性皮炎