AA县高血压防治医防融合试点工作方案

AA县高血压防治医防融合试点工作方案为全面做好我县高血压防治医防融合试点工作，根据山东省卫生和计划生育委员会《关于印发〈山东省高血压防治医防融合试点工作方案〉的通知》（鲁卫基层字[2018]14号）精神和要求，结合我县工作实际，制定本方案。一、目标任务按照高血压"三级预防”策略，以医共体为依托，以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，建立"三位一体"的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。二、工作内容（一）建立高血压防治医防融合工作体系。以医共体建设为基础，组织基层卫生院、县人民医院、县中医医院和县疾控中心建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，明确三方职责分工，确定全链条各环节的技术负责机构和责任人，建立横向和纵向的信息沟通、数据共享、技术协作机制，并通过平台和信息系统建设，实现体系内各组成部门有机整合、角色分配和流程无缝衔接。（二）做实做细做优家庭医生签约服务。在基本公共卫生服务患者健康管理要求基础上，按照技术规范要求，推进基层患者分级分层管理。认真做好高血压诊断、评估，把好高血压诊断关。开展高血压分级、危险因素分级评估、心血管病发病风险评估和靶器官损害评估，确定患者管理分层分级，明确管理流程和要求。对纳入管理的高血压患者科学制定血压控制目标，规范进行随访和健康管理工作。结合评估结果与需求，签约服务团队指导患者选择签约服务项目。按照“七个一标准”，做实患者签约履约服务。推广规范化高血压药物治疗方案，根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，（三）建立区域内分级诊疗和双向转诊机制。在医共体内，建立信息化管理平台，明确高血压双向转诊流程和上转、下转标准。对确需到上级医院诊治的患者，基层首诊医生应主动与上级医院联系，开通转诊绿色通道，优先安排接诊、检查和住院；对达到下转标准的患者，上级医院应及时转诊到基层卫生院进行康复治疗，并由基层卫生院将新发现的患者纳入慢病管理，确保上下级医疗机构诊疗信息的连续性。各基层卫生院在落实县、乡两级高血压双向转诊制度的基础上，根据乡村医生的能力状况，进一步明确乡、村两级分工，逐步建立县、乡、村三级分级管理和转诊机制。（四）优化基层服务环境和流程。各基层卫生院要制定患者管理流程。家庭医生服务团队要充分发挥家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站作用，通过固定服务地点、建立定向分诊、定时巡诊和随访预约制度等措施，以患者为中心为患者提供综合、连续服务。家庭医生服务团队要根据团队成员专业特长，细化职责分工，实现团队内分工协作、医防融合。评定为三级管理的患者，其健康管理方案必须有上级医院专科医生参与。（五）加大患者及高危人群检出力度。加强医共体健康管理信息平台建设，将医共体内公卫系统、诊疗系统与查体系统互联互通，将诊疗、查体系统中已确诊或新发现的患者信息，根据常住地址自动推送到辖区基层卫生院，纳入基本公共卫生服务和家庭医生签约服务管理。在公卫系统中自动进行高血压高危人群筛查和分类，结合门诊诊疗每年为高危人群提供不少于2次的血压测量服务和行为干预。以身份证为索引，将家庭自测、健康驿站、健康加油站及其他机会性筛查采集的血压数据储存在平台，方便居民查询和开展自我管理，为签约医生或责任医生掌握病情变化提供参考。（六）加强生活方式干预和自我管理。大力开展“一评二控三减四健”专项行动，对高血压高危人群和患者进行生活方式干预。家庭医生服务团队要根据签约患者的数量居住地等情况，组建数个自我管理小组，由管理小组中健康意识较强、积极性高的患者担任组长，并对组长进行自我管理目标制定、自我管理技能、自我管理行为干预、自我监测、并发症的自我预防等培训，由组长指导其他患者进行自我健康管理，协助其他患者制定和落实自我健康管理目标，提高患者的依从性和健康管理效果。（七）进一步完善区域信息化建设。加快全县卫生健康信息平台建设，实现医疗资源信息互通共享，推进诊疗数据与公卫数据整合，真正实现医防融合。完善数据的自动分析、分类、分层、推送、预警和辅助提醒功能，支持开展双向转诊、家庭医生签约、健康管理、远程医疗等服务，满足医疗机构、家庭医生服务团队与患者的实时互动需求，构建连续完整的健康管理链条。以高血压药品、医嘱服药量和随访血压测量值等为基础数据，实现患者服药率、服药依从率、血压控制率实时统计、分析，为开展高血压防治质量评价提供数据支持。三、工作要求（一）加强组织领导。县卫健局成立由主要领导任组长，相关分管负责人任副组长，有关科室负责人和各单位主要负责人为成员的AA县高血压防治医防融合试点工作领导小组，协调解决试点工作推进过程中的重大问题。各单位要制定切实可行的试点工作方案和年度工作计划，按照统一要求和部署积极开展试点工作。（二）积极开展政策宣传。各责任单位要大力宣传医防融合工作核心内容及有关政策，不断提高社会认可度和支持度，逐渐引导群众改变就医观念，吸引更多的高血压患者接受家庭医生签约和基本公共卫生健康管理等服务。（三）加强医务人员培训。在开展《国家基层高血压防治管理指南（2017）》在线培训的基础上，2019年将对全县所有执业（助理）医师、注册护士和乡村医生进行线下培训，通过对高血压相关技术的培训，使每个基层卫生院至少有1名达到标准的基层高血压首席医生。（四）定期开展监测和成效评估。结合基本