与狂犬病毒的赛跑课件

1与狂犬病毒的赛跑2内容提要

狂犬病的流行病学狂犬病的防治被动免疫------武生狂犬病免疫球蛋白主动免疫-------CTN株狂犬疫苗武生“欣宁”

3全球概况全球每年因狂犬病死亡4-7万人，多数发生在发展中国家其中98%发生在亚洲中国仅次于印度，居世界第二5建国以来全国狂犬病报告发病情况

621世纪中国狂犬病报告发病情况

7中国地区狂犬病分布情况（1996年）8中国地区狂犬病分布情况（2000年）10中国地区狂犬病分布情况（2004年）2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的67.86％。1256%为动物主动攻击。因咬伤而就诊的动物分类伤人动物分类n=17514病毒的特点

狂犬病毒属于核糖核酸形弹状病毒，对神经组织有很强的亲和力。它具有两种主要抗原。一种为病毒外膜上的糖蛋白抗原，与乙酰胆碱受体结合时病毒具有神经毒性，并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体，中和抗体具有保护作用。另一种为内层核蛋白抗原，可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用。狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50～70％乙醇、升汞和季胺类化合物（新洁尔灭）等灭活。对酚有高度的抵抗力，冰冻干燥下可保存数年。糖蛋白G核酸蛋白N15病毒的宿主及其现阶段的特点

宿主驯养动物：如狗、猫等

野生动物，如蝙蝠、狼、鼠类在中国，家养动物是主要宿主随着我国人民生活水平的不断提高，致伤动物也由功能型向玩赏型逐渐过渡野生动物如鼠类致伤在某些地区也较为普遍16传染源17健康带毒狗（隐性感染）狗、猫有感染狂犬病毒而无外观症状者外观健康的狗、猫也可在唾液中分离出狂犬病毒部分地区检测“健康犬”带毒率可达17％以上即使使用了兽用狂犬病毒，“健康犬”带毒率仍有4％以上健康带毒狗也具有传染性181984年检出5只邻省串入上海宝山，嘉定的带毒犬1988年检出3只外省来沪船民的带毒犬，已在市区咬伤多人1989年起，每年都有本市带毒犬检出，95%以上为农村流浪犬或违章眷养犬(未注射过狂犬病疫苗)阳性犬中40%为无症状带毒犬伤人动物带毒情况20狂犬病致病机理被动物咬伤而感染病毒病毒在伤口周围肌肉细胞中复制通过肌肉周围神经末梢进入神经系统在神经系统中向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎通过周围神经进入分泌腺体：在唾液中分离到病毒21致病机理被动物咬伤后病毒在肌肉细胞中复制，通过肌肉周围的神经末梢进入神经系统并向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎致病过程咬伤局部组织内少量繁殖周围神经中枢神经背根神经节脊髓和中枢神经系统各器官经4～6日大量增殖导致各器官衰竭100％死亡23潜伏期的长短平均10-90天1月内发病71%，3月内发病87%

7-10days10-20days21-28days1-3mo3-6mo6-12mo1year3.25%41.87%25.88%16.12%3.25%3.25%6.38%*WildeH,ChuttivongseS,TepsumethanonWetal.ReviewsofInfectiousDiseases.1991(13):644-52从咬伤到发病的间隙时间，707例,泰国,1979-85*

感染的病毒数量感染的病毒株

暴露的严重程度

暴露的部位24狂犬病诊断动物咬伤史+神经系统症状

可疑病例通过下列方法确诊：狂犬病特异性抗原在脑组织中存在Negri体在脑组织或唾液中用细胞培养分离到病毒死后诊断26有效抵御狂犬病的方法

狂犬病是一种致死性疾病，目前尚无特效药物治疗，而感染后死亡率高达100％目前抵御狂犬病的唯一有效的方法就是立即注射狂犬疫苗，目的在于使人体在狂犬病毒完全侵入神经系统以前产生足够的抗体，从而达到免疫狂犬病的目的（此过程仍属预防，而不属于治疗范畴）

暴露后的紧急处理及注意事项用大量肥皂水或清水长时间彻底冲洗伤口用70%的酒精、碘酒或普鲁士碘涂抹伤口立即注射疫苗（三度咬伤必须被动免疫）

注意：在清创及注射疫苗（抗血清）前不主张对伤口进行包扎、缝合,暴露24~48小时27WHO推荐的暴露后处理方法立刻使用抗狂犬病免疫球蛋白并接种狂犬疫苗一处或多处皮肤穿透性咬伤或抓伤，动物唾液污染粘膜Ⅲ立即接种疫苗无流血的轻度擦伤或抓伤Ⅱ如果有可靠病史，无须处理接触或喂养动物舔及完整皮肤Ⅰ处理方法与动物接触的类型分类28暴露后免疫的3个主要步骤潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系统前及早采取措施侵入神经系统后没有任何手段阻止病程发展清洁伤口主动免疫按规程接种狂犬疫苗被动免疫伤口符合世界卫生组织III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一时间处理，越早越好30

被动免疫的原理（一）GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs)安全区WHO血清阳转标准0.50,010,11101000369121518212427303336394231被动免疫的原理（二）局部浸润注射狂犬病免疫球蛋白1局部最大限度杀灭病毒2阻断病毒进入局部神经3即时提高血清中和抗体水平32狂免病毒灭活工艺低温乙醇处理：分离组分蛋白，清除包膜病毒低pH孵放：灭活病毒50nm膜过滤：清除>50nm的病毒颗粒33HIV：有包膜，对酸敏感，100－120nmHBV：有包膜，42nmHCV：有包膜，60nm34狂免使用方法●在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白，如伤口多时可以全部用于局部。●剂量：人抗狂犬免疫球蛋白:20IU/kg体重●剩余的抗狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。●如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注射。●不可以和疫苗使用同一支注射器。35局麻浸润注射标准方法进针退针时注射进针点36狂免浸润注射原则针次尽量减少注射时应消毒,应避开神经组织，应回抽针头进退时不能接触伤处，但注射时离伤口越近越好不规则伤口和多处咬伤参照标准方法标准：狂免注射液从伤处渗出37特殊伤口的浸润“注射”（一）1无肌肉组织或脂肪组织的部位

如：头皮，踝部

------将狂免滴注或打湿纱布敷于伤处直至狂免结晶2局部神经丰富的部位

如：脸部

------经验丰富护士注射，也可采取第一种方法383局部血管丰富的部位

如：嘴唇，外生殖器

-------注射时避开血管，注意回抽，也可采取第一种方法，浸泡4突出部位

如：耳，鼻，手指

------尽可能注射，不能时采取第一种方法特殊伤口的浸润“注射”（二）395无法注射的部位部位如：眼睛

------滴注特殊伤口的浸润“注射”（三）40最佳的主动免疫疗法------尽早接种合格的狂犬疫苗41狂犬疫苗发展简史减毒活疫苗灭活疫苗神经组织培养疫苗成年动物神经组织培养疫苗、乳动物神经组织培养疫苗原代细胞培养疫苗鸡胚培养疫苗、鸭胚培养疫苗、原代地鼠肾上皮组织培养疫苗（武汉所林放涛教授首创）传代细胞培养疫苗人二倍体细胞培养疫苗，VERO细胞培养疫苗42Vero细胞进口冻干纯化疫苗地鼠肾细胞纯化液体疫苗Vero细胞国产冻干疫苗鸡胚细胞进口疫苗地鼠肾细胞原代细胞疫苗（淡苗）(武汉所原创)羊脑神经组织疫苗地鼠肾细胞浓缩原代细胞疫苗（浓缩苗）1930198019931994199920032004Vero细胞国产液体疫苗2005提倡使用无佐剂疫苗中国狂犬病疫苗的发展历史43培养基质------VERO细胞非洲绿猴肾上皮细胞传代137代通用的病毒培养平台：狂犬，乙脑，乙肝等细胞库内保存适合实验室培养和工业化大规模生产小鼠实验已证实其残余DNA有致瘤性药典三部规定：狂犬疫苗残余DNA值从1000pg/ml下降到100pg/ml44免疫后抗体的检测保护性抗体产生的标准：

WHO指出：血清中和抗体≥0.5IU/mlWHO推荐的检测方法：

快速荧光灶抑制试验（RFFIT）

小鼠腹腔中和实验（MNT）酶标法、乳胶凝集实验只能作为参考结论45应特别注意的几类动物致伤人群儿童老人孕妇、哺乳期妇女严重致伤者近期用过免疫抑制剂的动物致伤者（如器官移植）、低蛋白血症（如肝病患者）等免疫力低下的动物致伤者46儿童及妇女(孕妇)暴露狂犬病的特点发病率高，14岁以下儿童占发病率的60％以上较成人更喜欢与动物接触致伤程度高，极易咬伤头面部、颈部及上肢自身免疫力较弱被抓伤或舔伤后，未及时告诉家长，未能得到及时处置儿童:妇女(孕妇)多为宠物犬咬伤，程度轻，出于对宠物的喜爱与信任而不愿或延误就诊孕妇咬伤，因行动不便而不愿或延误就诊孕妇因担心疫苗会对胎儿造成不良影响而拒绝接种疫苗,从而延误就诊.47最凶险的致伤

------儿童头面部多发的、深在的咬伤致伤犬一般为已经发作的狂犬，唾液中病毒滴度高、毒力强头面部主干神经多，离中枢神经近往往因为失血过多而无法进行彻底的伤口清洗血清的浸润性注射无法完成伤口因为外科需要而必须缝合48医师的问题（1）伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理，已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？伤后注射第一针疫苗超过7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。49医师的问题（2）免疫水平低下者，如何处理？严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？疫苗过敏

可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。50医师的问题（3）没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。对于确实无制品来源者，可否尝试性首针加量？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓