2019年预防接种管理工作调查评估用表（狂犬病暴露预防处置门诊）

XX省2019年预防接种管理工作调查评估用表（狂犬病暴露预防处置门诊）被调查评估单位所在地：市县（区、市）被调查评估单位名称：调查评估时间：年月日调查人：审核人：序号项目评估方法评估指标及记录评分标准分值得分扣分依据1接种单位与人员资质141.1接种单位资质查看相关资料。是否具备预防接种资质：是（）否（）选“是”，得5分；选“否”，不得分。51.2人员资质和配置查看相关资料。预防接种单位需具备持有执业资格证和培训合格证的人员。=1\*GB3①预防接种人员总数：人，未具备执业医师、执业助理医师、护士或乡村医生资格的人数：人，未培训合格的人数：人；=2\*GB3②每个门诊至少应配备2名以上工作人员，其中至少有1名临床医生，并根据接种对象数量合理增加接种工作人员，是（）否（）。=1\*GB3①是否具备执业资格占3分，发现未具备相应执业资格证的人员，全扣。是否培训合格占3分，发现未培训合格的人员，全扣。=2\*GB3②人员配置符合要求，得3分，否则全扣。92预防接种管理282.1知情同意制度查看2019年相关记录。现场随机抽查近两个月的知情同意书10份，签署知情同意书份，其中项目完整份。全部签署得5分，否则不得分；签署的知情同意书全部项目完整（含医学建议）得5分，否则不得分。102．2“三查七对一验证”制度现场询问。现场随机抽查2名接种人员，考核“三查七对一验证”知识，全部回答正确人。回答正确每人各得3分。62.3接种信息管理查看信息系统和相关资料并现场核实。在“XX省急性传染病监测信息平台”随机抽查10份2019年接种登记信息是否完整受种者的姓名：份填写不完整；疫苗接种时间：份填写不完整；疫苗品种：份填写不完整；疫苗生产厂家：份填写不完整；疫苗规格：份填写不完整；疫苗批号：份填写不完整/不一致（根据疫苗出入库记录核对受种者疫苗批号是否一致）。信息填写完整性共6小项，每项占2分。每小项有1份个案不完整/不一致扣2分。123疫苗使用管理283.1疫苗出入库登记抽查本级2019年距离调查时间最近一批人用狂犬病疫苗的出入库记录，查看记录的项目是否完整。以下内容填写一致打“√”，否则打“X”：疫苗名称（），生产企业（），剂型（），规格（），批号（），有效期（），来源/去向单位（），数量（），日期（），批签发合格证明编号（），经手人签名（）。任一项不完整全扣。（必须参照《预防接种工作规范》（2016年版）的新表格式记录，否则全扣）83.2疫苗出入库账目管理抽查当前一种人用狂犬病疫苗出入库记录。疫苗名称2018年库存（支）2019年度入库（支）2019年出库（支）2019年报废数（支）当前账面库存（支）当前实物库存（支）账目出现逻辑错误，扣5分；账苗不符扣5分。103.3疫苗报废管理现场查看及询问本级2019年免疫规划疫苗报废制度执行情况，以及2018年免疫规划疫苗报废登记表上报情况。①现场查看需报废疫苗的存放是否规范（单独存放或隔离存放，并做好标识），或询问专管人员报废疫苗的存放原则是否正确：是（）否（）=2\*GB3②2019年有报废疫苗并已做好报废记录：是（）否（）③2018年免疫规划疫苗报废登记表是否上报县区疾控：是（）否（）第①项选“是”，得4分，否则0分。第=2\*GB3②项选“是”，得4分，否则0分。核实后无报废疫苗的不扣分。第③项选“是”，得2分，否则0分。核实后无报废疫苗的不扣分。104冷链使用管理154.1冷链设备信息建档报告现场核实，并与中国免疫规划信息管理系统比对。核查本级冷链设备建档情况，建档率：%。100%建档得3分，否则0分。34.2冷链温度监测现场查看冷链设备运转和温度监测情况。①所有温度计放置位置是否规范（应分别放置在普通冰箱冷藏室及冷冻室的中间位置）：是（）否（）选“是”，得3分；选“否”，不得分。6=2\*GB3②所有“冷链设备温度记录表”填写是否规范：是（）否（）选“是”，得3分；选“否”，不得分。4.3冷链设备故障处理现场查看冷链设备故障处理相关记录。①2019年冷链设备故障的维修、维护记录：有（）无（）抽查1台冰箱，选“有”，得3分；否则不得分。6②2019年是否有本级因冷链出现故障造成疫苗报废：是（）否（）选“否”，得3分；选“是”，不得分。5AEFI监测处置155.1异常反应报告查看相关文件资料并现场核实。现场查看AEFI登记本：有（）无（）选“有”，得5分；选“无”，不得分。55.2配备基本的急救药械现场查看。配备有效期内的1:1000肾上腺素：是（）否（）是否在处置室张贴AFEI应急处置流程图：是（）否（）选“是”，各得5