基层高血压防治指南

基层高血压防治指南健康中国2030带来的目标与挑战目标与理想现实与挑战中国高血压发病率变化与预测

中国高血压防治的严峻形势

我国1.3亿高血压患者不知道自己患有高血压；在已知患有高血压的人群中3000万没有治疗；在治疗的患者中，75%没有达标；每年新增高血压患者1000万人；大量高血压患者不是死于疾病，而是死于无知我国高血压控制率落后于发达国家SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压患者知晓率、治疗率和控制率

中国与美国比较中国美国(%)(%)1991年2002年中国高血压防治指南(2010版)卫生部疾控局、中国高血压联盟、国家心血管病中心；近100位各学科专家；遵循证据原则，根据中国国情，依据中国证据，参考国外进展；具有中国特色的高血压防治指南新指南强调了中国特点

北方:

每人每天约12-18g 南方:

每人每天约7-8gWHO组织建议每人每日食盐摄入量≤5g仅供内部学习使用

我国居民是高盐饮食人群，高钠低钾是主要特点

INTERMAP研究显示：中国人群高尿钠、低尿钾

尿Na+/K+排泄率高

日本中国英国美国

男性尿Na+(mmol/day)211245161183尿K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿Na+(mmol/day)186210127142尿K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日新指南强调了中国特点高血压是我国心脑血管疾病

——首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者

诊断检查方面的新指标及修改点中国高血压指南指南强调了规范化测量血压

更加重视动态血压监测2010版指南提出对动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注血压变异性血压变异性：一定时间内血压波动的程度。通常我们用动态血压标准差与变异系数（CV）来表示血压随着时间的推移所发生的变异性，或是一段时间内血压整体发生变化的程度。通常应用动态血压监测来分析几个小时之间的血压变异性，也可通过自测血压或诊所多次测量血压来评价几分钟、几天、几周、几个月甚至几年的血压变异性，这就是从时间上将血压变异性分为短时和长时变异。BPV增加与BP增加正相关024681012******24小时MAP:81±9103±2110±16126±25袖带MAP:94±4111±4124±6148±12血压变异性(mmHg)MAP*P<0.05

正常血压

临界高血压

中-重度高血压

重度高血压BPV增加促进颈动脉硬化进展0.110.0500.050.100.15血压变异性<15mmHg血压变异性>15mmHg颈动脉IMT进展速度(mm/年)N=286P<0.005入选286例住院并排除神经失调，影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系

早期心血管危险因素的检测2005年指南2010年指南

主要变化基本项目血生化全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图血生化；全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目超声心动图颈动脉和股动脉超声、餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol/或110mg/d时测量）C反应蛋白（高敏感）微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目）眼底检查胸片24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）加入：24小时动态血压监测同型半胱氨酸脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）去掉：C反应蛋白（高敏感）高血压患者心血管风险分层其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者划为很高危人群（糖尿病原为单独一列）

影响心血管预后的重要因素高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mol/L心血管危险因素删去了：缺乏体力活动、CRP

影响心血管预后的重要因素左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons(Rv5+Sv1)>38mv或Cornell(RavL+Sv3)>2440mm·mms

超声心动图LVMI(左心室质量指数）男≥125,女≥

120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数<0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或，女性107-124mol/L或）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：≥30mg/g(3.5mg/mmol)注：红色字体为新增或改变；删去：X线诊断LVH靶器官损害(TOD)

影响心血管预后的重要因素脑血管病脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病——视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%注：黄色字体为新增或改变伴随临床疾病中国高血压指南高血压治疗降压药物治疗原则小剂量：采用较小的剂量。以获得有效的疗效，使不良反应最小。如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效长效制剂：最好1次/日给药，持续24小时作用的长效制剂联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效，不满意可采用两种或多种降压药物联合治疗，2级以上高血压常需联合用药个体化药物治疗2级及以上高血压患者2-4周血压不达标应调整方案2003ESC/ESH高血压管理指南1未提及达标时间，只推荐6个月血压不达标需咨询专家2005中国高血压防治指南2大多数高血压患者需要在几周内逐渐降低血压至目标值2005年2007年2009年2013年2007ESC/ESH高血压管理指南3高危患者达标应更加迅速2014JNC8指南9开始治疗后一个月内不达标需调整治疗方案2013ACC/AHA/CDC血压控制联合声明72009中国高血压防治指南（基层版）41、2级高血压患者争取4-12周内使血压达标2009日本高血压指南5高危患者应在数周内使血压达标纵观国内外指南

早期达标理念日渐明晰2010中国高血压防治指南62010年2014年2014中国高血压基层管理指南8治疗中的患者需在2-4周内复查2003年高危患者血压未达标者，至少每2周随访1次；血压达标且稳定者，每1个月随访1次

权威指南一致强调降压达标的重要性

ASH/ISH社区高血压管理指南1

高血压治疗目标为管理血压及处理其他确定的心血管危险因素2013ESH高血压指南2降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重JNC8高血压指南3高血压治疗的主要目标是血压达标，并维持达标钙通道阻滞剂2α受体阻滞剂6利尿剂1血管紧张素受体阻断剂3血管紧张素转化酶抑制剂4β受体阻滞剂5固定复方制剂7中枢性用药8用药原则、主要适用人群适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等。利尿剂1《利尿剂中国专家共识》：利尿剂分类Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:acompaniontoBraunwald'sheartdisease噻嗪类利尿剂保钾利尿剂襻利尿剂呋噻米氢氯噻嗪吲哒帕胺/

氯噻酮氨苯蝶啶阿米洛利肾髓襻升支粗段皮质部阻断钠-钾-氯共同转运体抑制对氯化钠的主动重吸收作用于远曲小管阻断钠-氯共同转运体减少Na+和Cl-重吸收远曲小管和集合管抑制钠-氢共同转运体抑制Na+再吸收和减少K+分泌噻嗪样利尿剂噻嗪型利尿剂2014JNC8、AHA/ACC/CDC科学建议和ASH/ISH指南

联合治疗方案推荐2013ESH/ESC指南利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用为理想的治疗方案噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB所组成的联合方案是合理的适应证禁忌证

CCB优先选用人群；容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压CCB更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者CCB相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者维拉帕米与地尔硫禁用于Ⅱ-Ⅲ度AVB患者，并相对禁用于心力衰竭患者钙通道阻滞剂2

L型通道

N型通道

L、N型通道

L、N、T型通道以CCB为基础优化联合治疗方案二氢吡啶类CCB＋ARB1234二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂二氢吡啶类CCB＋ACEI二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂适应证禁忌证ARB适用于轻、中、重度高血压,左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病ARB禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者血管紧张素受体阻断剂3分类二苯四咪唑类氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等.非杂环类

缬沙坦等非二苯四咪唑类

伊贝沙坦等ARB类药物可以最大程度逆转LVH对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI变化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滞剂ARB

CCB

ACEI

利尿剂

β阻滞剂

、适应证禁忌证合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；合并左室功能不全的患者；合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者绝对禁忌证：妊娠、血管神经性水肿、双侧肾动脉狭窄高钾血症（＞6.0mmol/L）相对禁忌证：血肌酐水平显著升高（＞265μmol/L）、高钾血症（＞5.5mmol/L）；有症状的低血压（＜90mmHg）、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻的患者。血管紧张素转化酶抑制剂4以ACEI为基础的优化联合治疗方案非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂、有周围血管舒张功能的β–B（a-B)根据受体选择性不同分类脂溶性β受体阻滞剂、水溶性β受体阻滞剂、水脂双溶性β受体阻滞剂根据药代动力学特征分类β受体阻滞剂5高度B-1阻滞剂a-B阻滞剂适用人群及用药原则、适应证禁忌证适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者禁用于合并支气管哮喘、二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓的患者分为两个亚型：α1、α2根据作用特性与分布分类短效α受体阻滞剂、长效类α受体阻滞剂根据药物作用持续时间分类α受体阻滞剂6用药原则、适应证禁忌证α1受体阻滞剂可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者体位性低血压患者禁用胃炎、溃疡病、肾功能不全、心力衰竭及冠心病患者慎用α受体阻滞剂联合治疗方案

如患者血压不能很好控制，α受体阻滞剂可与β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联用分类固定复方制剂748峰效应时间不同机制

副作用靶器官保护联合治疗高血压联合降压治疗NEnglJMed.2015Nov9.SPRINT研究期间，两组的血压控制情况治疗早期，两组的血压差异即表现明显，1年后，强化降压组和标准降压组的血压分别为121.4/68.7mmHg

和136.2/76.3mmHg，而后，至随访结束时的血压水平基本持平beginwith2or3drugtherapyusingacombinationofathiazide-typediuretic,and/oranACEIorARB(butnotboth)and/oraCCB起始2-3种药物联合治疗（首选噻嗪样利尿剂、ACEI/ARB、CCB），如未达到＜120mmHg的目标，增加药物剂量和/或增加降压药物强化治疗组：强调起始联合，平均用药数量2.7带来更早期的血压下降

新型固定复方组成钙拮抗剂+RAS阻断剂：氨氯地平/缬沙坦氨氯地平/贝那普利ARB+利尿剂：厄贝沙坦/氢氯噻嗪氯沙坦钾/氢氯噻嗪

缬沙坦/氢氯噻嗪替米沙坦/氢氯噻嗪ACEI+利尿剂：培哚普利/吲达帕胺卡托普利/氢氯噻嗪贝那普利/氢氯噻嗪最新国际高血压指南降压目标值指南人群目标值BP(mmHg)JNC860岁以上60岁以下糖尿病/肾病<150/90<140/90<140/90

2013ESH/ESC一般人群老年人糖尿病肾病不伴蛋白尿肾病伴蛋白尿<140/90<150/90<140/85<140/90

<130/902015CHEP一般人群80岁以上糖尿病肾病<140/90<150/90<130/80<140/902015ADA糖尿病<140/902012KDIGO肾病不伴蛋白尿肾病伴蛋白尿≤140/90≤130/802010年版中国高血压指南降压目标值类别血压目标实施一般高血压患者<140/90在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病<130/80高血压伴糖尿病