二级综合医院评审标准解读课件

二级综合医院评审标准解读二级综合医院评审标准解读1主要内容一、医院等级评审历程二、解读评审细则三、评审方法四、怎么做？主要内容一、医院等级评审历程二、解读评审细则三、评审方法四、2一、医院等级评审历程一、医院等级评审历程3第一轮医院评审分级管理的历程1989.11《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准（试行草案）》1994.02《医疗机构管理条例》1994.08《医疗机构基本标准（试行）》1995.07《医疗机构评审办法》标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动1996.11《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》初步规范了我国医院评审工作实施行为1997.09《乡（镇）卫生院评审标准》1998.08《关于医院评审工作的通知》暂停国内评审情况第一轮医院评审分级管理的历程国内评审情况4二级综合医院评审标准解读课件5积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化。存在问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管机制。作用和问题积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步6卫生部第二周期等级医院评审评价——背景资料2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作，未获吴仪副总理批准，转而开展“医院管理年活动”，为第二周期的评审打下了良好的基础。2008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。卫生部第二周期等级医院评审评价——背景资料2005年卫生部申72011年4月22日——卫医管发[2011]33号卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011版）》的通知2011年5月20日——卫医管发[2011]44号卫生部关于开展优质医院创建工作的通知2011年7月10日——北京·卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创建工作会议研究部署2011-2012年医院评审及评优质医院创建工作重点任务已有22个区市生新避动医院评审评价工作2011年9月27日——杭州·卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班张宗久司长作题为《深化改强化监管全面推进医院评审评价及优质医院创建工作》的讲话2011年12月23日——卫办医管发[2011]148号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知2013年7月3日——济南·卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议卫生部第二周期等级医院评审评价—背景资料

2011年4月22日卫生部第二周期等级医院评审评价—背景资料8卫生部第二周期等级医院评审评价—指导思想三个转变在发展方式上由规模扩张型

转变为质量效益型在管理模式上由行政粗放化管理

转变为科学化精细化管理在投资方向上由设施硬件建设

转变为软件内涵建设卫生部第二周期等级医院评审评价—指导思想三个转变9卫生部第二周期等级医院评审评价——指导思想（主题）三个提高提高质量——通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平提高效率——通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效提高待遇——通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性卫生部第二周期等级医院评审评价——指导思想（主题）三个提高10评审主要目的以评促建品质改善病人安全降低风险提高质量评审主要目的以评促建11卫生部第二周期等级医院评审评价——方法特点评审方法周期性评审时间为4年一周期评审占70%不定期重点检查卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查重点围绕公立医院改革重点任务，如争先创优、三好一满意、抗菌药物临床应用专项整治等占30%卫生部第二周期等级医院评审评价——方法特点评审方法12关于JCI1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会和加拿大医学会成立了——美国医院联合评审委员会（JointCOmmissionAccreditaionofHospitol,JCAH）对美国、加拿大医院进行联合评审。1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthOrganization,JCAHO）总部设在芝加哥。关于JCI1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院13关于JCIJCAHO是美国一个独立的、非政府的、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。1998，JCAHO创建成立其下属的一个国际性分支机构——美国医疗机构评审联合委员会国际部（JointCommissionlnternationalJCI. 也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会）

14关于JCIJCI的宗旨：通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫生保健质量与病人安全的提高，在全球范围内改善患者医疗服务的安全与质量。关15JCl评审方法系统追踪法SystemTracer通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人就一个案例进行检查：流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾病历书写，不同层面的检查和访谈JCl评审方法系统追踪法SystemTracer16JCI的理念与观念安全质量持续质量改进JCI的理念与观念安全质量持续质量改进17医院级别的确定和等级评审的关系

等级是评审获得的级别是规划出来的（符合政府设置规划——准生证）医院级别的确定和等级评审的关系18二、解读评审细则二、解读评审细则191、2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室”2、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》3、《细则》共七章357条标准其中——321条583款标准，用于实施地评价；——33条核心指标，一票否决；——另外，36条监测指标。对医院运行、医疗质量与安全指标进行监测、追踪评价4、现场评价（周期性评审）70%，平时专项检查（不定期重点评价）30%，如平安医院、抗生素、优质护理……1、2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室”20本细则共设置七章357条标准与监测指标第一章至第六章共321条款标准，用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共33项。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本细则共设置七章357条标准与监测指标21（一）基本标准适用于所有二级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。（一）基本标准适用于所有二级综合医院。22二级评审第一章至第六章各章节的条款分布条节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性627293第二章医院服务827483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333二级评审第一章至第六章各章节的条款分布条节条款核心条款第一章23三十三条核心条款1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）2、编制各类应急预案。（★）3、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）三十三条核心条款1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗24三十三条核心条款6、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）7、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）8、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）三十三条核心条款6、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实25三十三条核心条款10、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）11、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）12、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）13、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）14、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）三十三条核心条款10、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★26三十三条核心条款15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）16、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

17、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）18、抗菌药物临床应用管理责任制。（★）19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）三十三条核心条款15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、27三十三条核心条款21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）22、对血库领出血液进行检查核对。（★）23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）25、采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）

26、优质护理服务落实到位。（★）27、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）三十三条核心条款21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度28三十三条核心条款28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）29、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。(★)30、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）31、医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）

32、消防安全管理。（★）33、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）三十三条核心条款28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重29评价打分【B】＝【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（全部要求有书面材料）【A】＝【B】+卓有成效【A】符合“B”，并……【B】符合“C”，并……【C】指标……评价打分【B】＝【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施30（二级综合医院）项目类别第一至第六章基本条款（321条）其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一章至第六章获得通过的要求各级医院评审结分为甲等、乙等、不合格。（二级综合医院）第一至第六章基本条款其中：33条核心条款C级31整个评审标准

横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABCD均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联整个评审标准

横看是一章一章内容32改变各管各的事各进各的门孤立习惯要求各部门要全力配合精诚团结齐心协力

改变33三、评审方法三、评审方法34过往评审或检查的弊端：评审前突击准备评审时弄虚作假评审后滑坡回落如何克服上述弊端追踪方法学：病人追踪，系统追踪PDCA持续改进措施数据库信息定期直报过往评审或检查的弊端：35以评促建，重在内涵

二级综合医院评审标准解读课件361、医院视角Vs病人视角2、文件规划Vs管理落实3、突击检查Vs常态监管4、技术评审Vs管理评审5、演绎法Vs归纳法1、医院视角Vs病人视角37建立四个维度评价方法医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况（追踪方法学）；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容。书面评审信息统计现场评价社会评价建立四个维度评价方法医院基本标准符合情况；书面评审信息统计现38评审形式

1、书面评审2、医疗信息统计评价3、现场评价4、社会评价1、大型医院巡查2、质量万里行3、抗菌药物专项治理4、三好一满意5、专科质量中心质控检查等等周期性评审4年/周期70%不定期重点检查30%评审形式

1、书面评审1、大型医院巡查周期性评审不定期39评审方法方法追踪：个案追踪系统追踪全面访谈：管理者医务人员患者质量工具应用：PDCA品管圈根本原因分析评审方法方法追踪：全面访谈：质量工具应用：40访谈与追踪内容院长访谈1.医疗质量和患者安全管理持续改进2.管理与绩效个案追踪1.住院患者2.特定病种管理系统追踪1.医院感染管理2.药事和药物临床应用3.危重症管理4.病理管理访谈与追踪内容院长访谈41访谈员工要点

1、资质与工作一致性2、心肺复苏技能3、患者安全目标知晓率4、科室授权管理5、资源或人员调配能力6、应急内容和角色7、同工同酬情况8、信息化对技术和管理支持访谈员工要点

1、资质与工作一致性42访谈患者的要点

1、对实施现场缺失的补充2、知情同意理解、实施步骤3、接受健康教育与否4、诊治风险防护知晓5、出院康复知晓6、出院后注意事项、询医联系方式等访谈患者的要点

1、对实施现场缺失的补充43到科室现场检查方法布局、物品、医疗行为规范性文字资料（文件、制度、病历、工作记录）知识、制度、职责、规定知晓度与中层或以上管理者座谈、管理科学性查阅观察访谈提问到科室现场检查方法布局44追踪方法学介绍

追踪法（Tracer）的概念－2004年始于JCAHO2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性追踪方法学介绍

追踪法（Tracer）的概念－45评审方法个案追踪和系统追踪追踪法是评审的基本手段，即查找问题为基本手段。评审员从病人角度，用病人的心理评价医院的质量与安全。一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看你的问题是某个人的问题，个别问题还是系统和管理的问题覆盖面广－检查区域全覆盖院方提供的材料、现场采集的信息、各种记录、病历，会议记录（委员会记录）均为评审员的切入点。评审方法个案追踪和46个案追踪

对照标准，以患者角度全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作个案追踪

对照标准，以患者角度47个案追踪

个案追踪

48患者个案追踪地图

患者个案追踪地图

49追踪过程

住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格追踪过程

住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单50系统追踪方法

基于个案追踪的基础上，进行系统追踪。采用座谈会方式，进一步收集资料：☆按照个案追踪发现问题和系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；☆在座谈中以开放问答为主，了解所需资料，从中进一步拟定被检查的部门和人员。评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充。系统追踪方法

基于个案追踪的基础上，进行系统追踪。51“系统追踪”体现系统管理的思想

通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查，评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。评价医院各个系统的完整性；系统功能的状态：正常、失控、弱化、优化……“系统追踪”体现系统管理的思想

通过资料查阅、现场探查、员工52系统追踪

对应主要标准药品管理和使用感染预防与控制质量改进与患者安全设施管理与安全系统追踪

对应主要标准53质量控制系统追踪质量与安全管理组织

医院质量与安全管理委员会

各质量相关委员会

质量管理部门

各职能部门

科室质量与安全管理小组质量控制系统追踪质量54二级综合医院评审标准解读课件55科室质量监控指标

住院科室手术科室

住院重点疾病的总例数、死

住院重点手术总例数、死亡例数、亡例数、两周与一个月内再术后非计划重返、再次手术例数住院、非预期手术例数

手术后并发症例数

患者安全指标

手术后感染例数

单病种质量监测指标

围术期预防性抗菌药的使用

合理用药监测指标

单病种过程（核心）质量管理的病

医院感染控制质量监测指标种

甲级病历率

平均住院日科室质量监控指标

住院科室56医疗质量核心要素

1.首诊负责制

2.三级医师查房制度

3.分级护理制度

4.疑难危重病例会诊讨论制度

5.死亡病例讨论制度

6.危重病人抢救制度

7.会诊制度

8.手术分级管理制度医疗安全的核查重点医疗质量核心要素医疗安全的核查重点57医疗安全的核查重点医疗质量核心要素

9.术前讨论制度

10.查对制度

11.病历书写规范与管理制度

12.医师交接班制度

13.临床用血管理制度

14.手术安全核查制度

15.新技术准入制度医疗安全的核查重点医疗质量核心要素58患者安全目标十大要素1.确立查对制度识别患者身份2.医务人员之间有效沟通3.确立手术安全核查制度4.执行手卫生规范5.规范特殊药物管理6.建立“危急值”报告制度7.防范患者意外事件发生8.防范患者压疮发生9.妥善处理医疗安全不良事件10.患者参与医疗安全患者安全目标十大要素1.确立查对制59感染控制系统追踪

正确的洗手时机及操作

员工的执行情况

医院对手卫生的监控和管理情况隔离患者的标识与处置隔离患者及家属的宣教及记录医疗垃圾与生活垃圾的分类与处置锐器盒的使用及处置

发生针刺的上报

医院对刺伤的监控和处置

重点单元的感控管理：手术室、供应室、烧伤科、血液科、血透室、内镜室等感染控制系统追踪

正确的洗手时机及操作60现场追踪问题对象人——人员（操作者，服务者，家属）机——所用的设备（设施，设备，消防）料——使用的原材料（耗材，药品，血液）法——使用的方法（制度，常规，指南）环——过程中所处的环节（环境）现场追踪问题对象人—61关注制度（职责，规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果实施过程管理效果可持续性效果稳定在六个月以上关注制度（职责，规程）建立62查阅资料时关注

1、工作记录（质量管理活动、检查、培训等）2、相关规范文件；3、授权准入管理；4、质量监测指标和数据应用；5、支持质量改进成效数据和相关文字资料。查阅资料时关注

1、工作记录（质量管理活动、检查63检查重点以病人为中心质量，安全，服务重点疾病重点手术，诊治水平检查重点以病人为中心64检查重点科室手术室、产科、神经外科新生儿、呼吸、血液透析、康复、精神、感染疾病科、神经内科介入、放射、血库、核医学、肺功能室、心电、脑电、肌电图室、供应室、病理科检验：门诊检验室、急诊门诊发热、口腔门诊、胃镜、气管镜、妇产科B超、医院感染科检查重点科室手65重点病历运行病历手术病历新生儿病历内外科病历死亡病历危重症病历重点病历运行病历66求证（验证查核）

遵循“以事实为依据，以标准为准绳”的原则：

一件事如果没有记下来，那它就没有发生过；

如果问题不能用标准或条款表达出来，那就没有发现不合格。

如果开不达标报告，还要附上为什么不达标。

准备描述观察到的事实，如在哪里见到的，发现了什么，记录要求定性或定量，以便可重查。求证（验证查核）

遵循“以事实为依据，以标准为准绳”的原则：67求证（验证查核）

对发现的问题

现场抽取，抽样量不定，有时全部，通常3－10个。（先抽3个，看结果，如有不符合，再加抽，确定属于小概率还是系统有问题。）保证客观性

不是只听说什么，提供了什么资料，而是看如何做的。

不会报告偶尔的，一次或单次发生事件，而是判断系统问题。求证（验证查核）

对发现的问题68四、怎么做？四、怎么做？69

广泛动员人人皆知广泛动员人人皆知70吃透标准掌握标准落实标准吃透标准71明确分工明确任务明确问题明确解决问题路径明确解决问题期限明确分工72怎么做？从根本上改变评审理念医院评审人人有责纵向院长到每位员工横向职能科室到科班组不只是院领导职能科室怎么做？从根本上改变评审理念73树立常态化的理念转变忙一阵子的观点纠正对付一下的做法与医院日常管理紧密结合D/C/B/A优于千分制反对作假行为高不能补低，功不能补过树立常态化的理念74每个岗位都要有自己的要点哪个部门问什么要有预见性全院横纵要统一，培训要看记录，更要看效果医院质控与科室质控都要遵循PDCA循环的原则提供的各种数据要经得起考证，检查下来前就在研究医院做任何一件事都要考虑患者安全，质量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”，它是目标！是理想！每个岗位都要有自己的要点75怎么做？以患者为中心注重医护合作临床医技合作多学科合作怎么做？以患者为中心76怎么做？以点看面查找医院管理系统问题怎么做？以点看面77怎么做？医院制定的岗位职责，制度，流程，应急预案要组织培训各个岗位均要培训培训要有记录，更要有效果怎么78访谈可能是每一位职工怎么训怎么做怎么做怎么说没做想答好不易什么都背反感访谈可能是每一位职工79评审资料体系文件质量建立与健全的关键

写自己所做的做自己所写的检查自己做过的纠正自己做错的评审资料体系文件质量建立与健全的关键

写自己所做的80怎么做？医院员工所做均应有依据有制度有规定说，写，做一致怎81“常态”式管理的原则：四个“凡事”凡事有人负责——专人凡事有章可循——标准凡事有据可查——记载凡事专人检查——监控“常态”式管理的原则：四个“凡事”凡事有人负责——专人82怎么做？工作不落实——难工作落实——不难容易吗？不容易不容易的症结不落实制度缺失怎么83小结二甲评审并不是多余的工作，不是一个负担，实际就是我们的日常工作，只是要求我们把它进一步规范化，做到位，做的更好而已。只要我们把平时做过的工作记录下来，不断回头看，不断总结，不断发现问题，不断改进，不断提高就可以了。以前没有的不要去补，更不能做假，只要从现在起开始有，开始去做并让它成为我们的习惯就达到要求了。通过评审让我们的管理更规范，让我们的工作更有序，让病人就医更安全。小84小结

医院评审是一个过程，也是一个质量与安全的总检验。评审的最终目的：

以评促改

以评促建

评建结合

重在内涵小结

医院评审是一个过程，也是一个质量与安全的总85谢谢！谢谢！86二级综合医院评审标准解读二级综合医院评审标准解读87主要内容一、医院等级评审历程二、解读评审细则三、评审方法四、怎么做？主要内容一、医院等级评审历程二、解读评审细则三、评审方法四、88一、医院等级评审历程一、医院等级评审历程89第一轮医院评审分级管理的历程1989.11《关于实施医院分级管理的通知》《综合医院分级管理标准（试行草案）》1994.02《医疗机构管理条例》1994.08《医疗机构基本标准（试行）》1995.07《医疗机构评审办法》标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动1996.11《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》初步规范了我国医院评审工作实施行为1997.09《乡（镇）卫生院评审标准》1998.08《关于医院评审工作的通知》暂停国内评审情况第一轮医院评审分级管理的历程国内评审情况90二级综合医院评审标准解读课件91积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化。存在问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管机制。作用和问题积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步92卫生部第二周期等级医院评审评价——背景资料2005年卫生部申请恢复医院等级评审工作，未获吴仪副总理批准，转而开展“医院管理年活动”，为第二周期的评审打下了良好的基础。2008年结合医改进行时，李克强副总理亲自批准恢复医院等级评审工作。卫生部第二周期等级医院评审评价——背景资料2005年卫生部申932011年4月22日——卫医管发[2011]33号卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011版）》的通知2011年5月20日——卫医管发[2011]44号卫生部关于开展优质医院创建工作的通知2011年7月10日——北京·卫生部医管司召开全国医院评审评价及优质医院创建工作会议研究部署2011-2012年医院评审及评优质医院创建工作重点任务已有22个区市生新避动医院评审评价工作2011年9月27日——杭州·卫生部管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班张宗久司长作题为《深化改强化监管全面推进医院评审评价及优质医院创建工作》的讲话2011年12月23日——卫办医管发[2011]148号卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知2013年7月3日——济南·卫生部召开全国部分三级甲等医院质量安全年度评价工作会议卫生部第二周期等级医院评审评价—背景资料

2011年4月22日卫生部第二周期等级医院评审评价—背景资料94卫生部第二周期等级医院评审评价—指导思想三个转变在发展方式上由规模扩张型

转变为质量效益型在管理模式上由行政粗放化管理

转变为科学化精细化管理在投资方向上由设施硬件建设

转变为软件内涵建设卫生部第二周期等级医院评审评价—指导思想三个转变95卫生部第二周期等级医院评审评价——指导思想（主题）三个提高提高质量——通过建设全面质量管理体系提高医疗质量管理水平提高效率——通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效提高待遇——通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性卫生部第二周期等级医院评审评价——指导思想（主题）三个提高96评审主要目的以评促建品质改善病人安全降低风险提高质量评审主要目的以评促建97卫生部第二周期等级医院评审评价——方法特点评审方法周期性评审时间为4年一周期评审占70%不定期重点检查卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查重点围绕公立医院改革重点任务，如争先创优、三好一满意、抗菌药物临床应用专项整治等占30%卫生部第二周期等级医院评审评价——方法特点评审方法98关于JCI1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会和加拿大医学会成立了——美国医院联合评审委员会（JointCOmmissionAccreditaionofHospitol,JCAH）对美国、加拿大医院进行联合评审。1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthOrganization,JCAHO）总部设在芝加哥。关于JCI1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院99关于JCIJCAHO是美国一个独立的、非政府的、非营利性的医疗机构评审认证专业机构。1998，JCAHO创建成立其下属的一个国际性分支机构——美国医疗机构评审联合委员会国际部（JointCommissionlnternationalJCI. 也称为国际医疗卫生机构联合评审委员会）

100关于JCIJCI的宗旨：通过医疗机构评审，促进医疗质量的持续改进和医疗机构绩效的提高，以促进全球卫生保健质量与病人安全的提高，在全球范围内改善患者医疗服务的安全与质量。关101JCl评审方法系统追踪法SystemTracer通过整个医院的服务流程追踪一定数量的病人就一个案例进行检查：流程的一个或多个步骤或流程之间的相关方面来确定绩效问题观察服务区域和环境服务问题，与员工一起回顾病历书写，不同层面的检查和访谈JCl评审方法系统追踪法SystemTracer102JCI的理念与观念安全质量持续质量改进JCI的理念与观念安全质量持续质量改进103医院级别的确定和等级评审的关系

等级是评审获得的级别是规划出来的（符合政府设置规划——准生证）医院级别的确定和等级评审的关系104二、解读评审细则二、解读评审细则1051、2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室”2、《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》3、《细则》共七章357条标准其中——321条583款标准，用于实施地评价；——33条核心指标，一票否决；——另外，36条监测指标。对医院运行、医疗质量与安全指标进行监测、追踪评价4、现场评价（周期性评审）70%，平时专项检查（不定期重点评价）30%，如平安医院、抗生素、优质护理……1、2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室”106本细则共设置七章357条标准与监测指标第一章至第六章共321条款标准，用于对二级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共33项。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本细则共设置七章357条标准与监测指标107（一）基本标准适用于所有二级综合医院。（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。（一）基本标准适用于所有二级综合医院。108二级评审第一章至第六章各章节的条款分布条节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性627293第二章医院服务827483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章医院管理11601057合计6332158333二级评审第一章至第六章各章节的条款分布条节条款核心条款第一章109三十三条核心条款1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）2、编制各类应急预案。（★）3、政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）三十三条核心条款1、主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗110三十三条核心条款6、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）7、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）8、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）9、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）三十三条核心条款6、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实111三十三条核心条款10、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）11、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）12、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）13、对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）14、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）三十三条核心条款10、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★112三十三条核心条款15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）16、有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）

17、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）18、抗菌药物临床应用管理责任制。（★）19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）三十三条核心条款15、有“非计划再次手术”的监测、原因分析、113三十三条核心条款21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）22、对血库领出血液进行检查核对。（★）23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）25、采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）

26、优质护理服务落实到位。（★）27、由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）三十三条核心条款21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度114三十三条核心条款28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）29、卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。(★)30、水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）31、医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）

32、消防安全管理。（★）33、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）三十三条核心条款28、公立医院应对重大决策、重要干部任免、重115评价打分【B】＝【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施（全部要求有书面材料）【A】＝【B】+卓有成效【A】符合“B”，并……【B】符合“C”，并……【C】指标……评价打分【B】＝【C】+督导、检查、总结、反馈、改进措施116（二级综合医院）项目类别第一至第六章基本条款（321条）其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一章至第六章获得通过的要求各级医院评审结分为甲等、乙等、不合格。（二级综合医院）第一至第六章基本条款其中：33条核心条款C级117整个评审标准

横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABCD均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联整个评审标准

横看是一章一章内容118改变各管各的事各进各的门孤立习惯要求各部门要全力配合精诚团结齐心协力

改变119三、评审方法三、评审方法120过往评审或检查的弊端：评审前突击准备评审时弄虚作假评审后滑坡回落如何克服上述弊端追踪方法学：病人追踪，系统追踪PDCA持续改进措施数据库信息定期直报过往评审或检查的弊端：121以评促建，重在内涵

二级综合医院评审标准解读课件1221、医院视角Vs病人视角2、文件规划Vs管理落实3、突击检查Vs常态监管4、技术评审Vs管理评审5、演绎法Vs归纳法1、医院视角Vs病人视角123建立四个维度评价方法医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况（追踪方法学）；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容。书面评审信息统计现场评价社会评价建立四个维度评价方法医院基本标准符合情况；书面评审信息统计现124评审形式

1、书面评审2、医疗信息统计评价3、现场评价4、社会评价1、大型医院巡查2、质量万里行3、抗菌药物专项治理4、三好一满意5、专科质量中心质控检查等等周期性评审4年/周期70%不定期重点检查30%评审形式

1、书面评审1、大型医院巡查周期性评审不定期125评审方法方法追踪：个案追踪系统追踪全面访谈：管理者医务人员患者质量工具应用：PDCA品管圈根本原因分析评审方法方法追踪：全面访谈：质量工具应用：126访谈与追踪内容院长访谈1.医疗质量和患者安全管理持续改进2.管理与绩效个案追踪1.住院患者2.特定病种管理系统追踪1.医院感染管理2.药事和药物临床应用3.危重症管理4.病理管理访谈与追踪内容院长访谈127访谈员工要点

1、资质与工作一致性2、心肺复苏技能3、患者安全目标知晓率4、科室授权管理5、资源或人员调配能力6、应急内容和角色7、同工同酬情况8、信息化对技术和管理支持访谈员工要点

1、资质与工作一致性128访谈患者的要点

1、对实施现场缺失的补充2、知情同意理解、实施步骤3、接受健康教育与否4、诊治风险防护知晓5、出院康复知晓6、出院后注意事项、询医联系方式等访谈患者的要点

1、对实施现场缺失的补充129到科室现场检查方法布局、物品、医疗行为规范性文字资料（文件、制度、病历、工作记录）知识、制度、职责、规定知晓度与中层或以上管理者座谈、管理科学性查阅观察访谈提问到科室现场检查方法布局130追踪方法学介绍

追踪法（Tracer）的概念－2004年始于JCAHO2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性追踪方法学介绍

追踪法（Tracer）的概念－131评审方法个案追踪和系统追踪追踪法是评审的基本手段，即查找问题为基本手段。评审员从病人角度，用病人的心理评价医院的质量与安全。一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看你的问题是某个人的问题，个别问题还是系统和管理的问题覆盖面广－检查区域全覆盖院方提供的材料、现场采集的信息、各种记录、病历，会议记录（委员会记录）均为评审员的切入点。评审方法个案追踪和132个案追踪

对照标准，以患者角度全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作个案追踪

对照标准，以患者角度133个案追踪

个案追踪

134患者个案追踪地图

患者个案追踪地图

135追踪过程

住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格追踪过程

住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单136系统追踪方法

基于个案追踪的基础上，进行系统追踪。采用座谈会方式，进一步收集资料：☆按照个案追踪发现问题和系统追踪的内容选择与医护人员座谈、与患者或家属座谈、与医院管理人员座谈；☆在座谈中以开放问答为主，了解所需资料，从中进一步拟定被检查的部门和人员。评审员根据需要，个案追踪和系统追踪同时进行，互为补充。系统追踪方法

基于个案追踪的基础上，进行系统追踪。137“系统追踪”体现系统管理的思想

通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查，评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。评价医院各个系统的完整性；系统功能的状态：正常、失控、弱化、优化……“系统追踪”体现系统管理的思想

通过资料查阅、现场探查、员工138系统追踪

对应主要标准药品管理和使用感染预防与控制质量改进与患者安全设施管理与安全系统追踪

对应主要标准139质量控制系统追踪质量与安全管理组织

医院质量与安全管理委员会

各质量相关委员会

质量管理部门

各职能部门

科室质量与安全管理小组质量控制系统追踪质量140二级综合医院评审标准解读课件141科室质量监控指标

住院科室手术科室

住院重点疾病的总例数、死

住院重点手术总例数、死亡例数、亡例数、两周与一个月内再术后非计划重返、再次手术例数住院、非预期手术例数

手术后并发症例数

患者安全指标

手术后感染例数

单病种质量监测指标

围术期预防性抗菌药的使用

合理用药监测指标

单病种过程（核心）质量管理的病

医院感染控制质量监测指标种

甲级病历率

平均住院日科室质量监控指标

住院科室142医疗质量核心要素

1.首诊负责制

2.三级医师查房制度

3.分级护理制度

4.疑难危重病例会诊讨论制度

5.死亡病例讨论制度

6.危重病人抢救制度

7.会诊制度

8.手术分级管理制度医疗安全的核查重点医疗质量核心要素医疗安全的核查重点143医疗安全的核查重点医疗质量核心要素

9.术前讨论制度

10.查对制度

11.病历书写规范与管理制度

12.医师交接班制度

13.临床用血管理制度

14.手术安全核查制度

15.新技术准入制度医疗安全的核查重点医疗质量核心要素144患者安全目标十大要素1.确立查对制度识别患者身份2.医务人员之间有效沟通3.确立手术安全核查制度4.执行手卫生规范5.规范特殊药物管理6.建立“危急值”报告制度7.防范患者意外事件发生8.防范患者压疮发生9.妥善处理医疗安全不良事件10.患者参与医疗安全患者安全目标十大要素1.确立查对制145感染控制系统追踪

正确的洗手时机及操作

员工的执行情况

医院对手卫生的监控和管理情况隔离患者的标识与处置隔离患者及家属的宣教及记录医疗垃圾与生活垃圾的分类与处置锐器盒的使用及处置

发生针刺的上报

医院对刺伤的监控和处置

重点单元的感控管理：手术室、供应室、烧伤科、血液科、血透室、内镜室等感染控制系统追踪

正确的洗手时机及操作146现场追踪问题对象人——人员（操作者，服务者，家属）机——所用的设备（设施，设备，消防）料——使用的原材料（耗材，药品，血液）法——使用的方法（制度，常规，指南）环——过程中所处的环节（环境）现场追踪问题对象人—147关注制度（职责，规程）建立实施过程实施过程管理实施过程管理效果实施过程管理效果可持续性效果稳定在六个月以上关注制度（职责，规程）