深静脉穿刺置管术讲课课件

什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉1

适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗

c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗

e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术适应证2监测

a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCC监测dPiCCO监测3深静脉穿刺置管术讲课课件4深静脉穿刺置管术讲课课件5●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成6准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧准备工作谈话签字7同样使用于儿童及新生儿病人胸像确认管的位置

主动脉弓水平大多因进针部位较低或进针过深，0.穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点血流动力学不稳定状态SVRI2762血流动力学不稳定状态置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不广泛上腔静脉系统血栓形成回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉.不合作，燥动不安的病人Seldinger技术流程体位不合适，CVP低，深吸气5-2cm处有大隐静脉汇入。如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）同样使用于儿童及新生儿病人如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位8所需材料中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料所需材料中心静脉穿刺套装9深静脉穿刺置管术讲课课件10深静脉穿刺置管术讲课课件11血液透析管道血液透析管道12深静脉穿刺置管术讲课课件13深静脉穿刺置管术讲课课件14深静脉穿刺置管术讲课课件15常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉贵要静脉等常用穿刺置管途径锁骨下静脉16

颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术17深静脉穿刺置管术讲课课件18RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎不合作，燥动不安的病人穿刺步骤（seldinger法）隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。外套管，捻转前进，扩管有度深静脉置管技术的临床应用Applications回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测高危病人，高风险介入原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°锁骨下静脉穿刺需要垫肩（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。1、向病人解释，签字。RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线19右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管右侧颈内静脉优于左侧20穿刺法穿刺法21定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头定位22深静脉穿刺置管术讲课课件23深静脉穿刺置管术讲课课件24深静脉穿刺置管术讲课课件25深静脉穿刺置管术讲课课件26深静脉穿刺置管术讲课课件27体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

体位284、肺癌上腔静脉阻塞的病人。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。（穿过右心房，至下腔静脉）△穿刺点定位：锁骨中、外（内）1/3交界处，锁骨下1.4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。（右侧10cm，左侧13~15cm？）3、乳癌手术后病人的患侧手臂。表现：血色鲜红，喷出或快速流出股静脉：放置深度为20~30cm。局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头1、向病人解释，签字。基本操作同常规胸穿

穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管测量时手臂外展呈90度角。a危重病人抢救和大手术期行CVP监测PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。1、向病人解释，签字。回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗peripheralinsertealcentralcentralcatheter

经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。无菌手套、口罩、帽子、手术衣胸像确认管的位置

主动脉弓水平胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗1、向病人解释，签字。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。右心房连接的上下腔静脉a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm锁骨下静脉穿刺需要垫肩2）并发症的发生率较高，特别是气胸导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线测量时手臂外展呈90度角。回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，（右侧10cm，左侧13~15cm？）呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊广泛上腔静脉系统血栓形成进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，穿刺步骤（seldinger法）

消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。无菌手套、口罩、帽子、手术衣穿刺29穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管穿刺置管30封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴封管31注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志

c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁

e.导丝的刻度、弯头注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~432避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾避免空气进入33置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果（右侧10cm，左侧13~15cm？）胸像确认管的位置

主动脉弓水平深静脉穿刺置管术讲课课件34并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉35并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~536并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断

并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%37处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环处理38锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术391）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低特点40深静脉穿刺置管术讲课课件41锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路锁骨上径路锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路42深静脉穿刺置管术讲课课件43置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不5-2cm处有大隐静脉汇入。如带涤纶套的Hickman导管。体位不合适，CVP低，深吸气血流动力学不稳定状态胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人a.针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头药物治疗（化疗、高渗、刺激性）4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。c.深静脉置管技术的临床应用有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmPiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。外周静脉穿刺困难a危重病人抢救和大手术期行CVP监测并发症----误穿动脉患者的血小板计数、凝血功能、感染指标穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外（内）1/3交界处，锁骨下1.0cm置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不穿刺方法44深静脉穿刺置管术讲课课件45锁骨上路体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉.锁骨上路体位46

股静脉穿刺置管术

股静脉穿刺置管术47解剖特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大48深静脉穿刺置管术讲课课件49操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程操作方法确定腹股沟韧带50其他中心静脉置管方式隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。其他中心静脉置管方式隧道式（tunneled）指导管前端在上51PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。PICCperipheralinsertealcen52深静脉穿刺置管术讲课课件53禁忌症

1、病人肘部静脉条件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或损伤。

3、乳癌手术后病人的患侧手臂。

4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。禁忌症54穿刺的部位

肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。穿刺的部位55

◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的56深静脉穿刺置管术讲课课件571、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（45~55cm）。股静脉：放置深度为20~30cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。1、向病人解释，签字。58看图说话看图说话59局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺60换用穿刺针穿刺血管换用穿刺针穿刺血管61深静脉穿刺置管术讲课课件62深静脉穿刺置管术讲课课件63深静脉穿刺置管术讲课课件64深静脉穿刺置管术讲课课件65置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入右心房连接的上下腔静脉4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点无菌手套、口罩、帽子、手术衣4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清左侧头低位，通过导管抽吸空气测量时手臂外展呈90度角。肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°置管部位

首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧1、向病人解释，签字。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头消毒、铺巾并发症----误穿动脉外周静脉穿刺困难基本操作同常规胸穿

穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不66深静脉穿刺置管术讲课课件67深静脉穿刺置管术讲课课件68深静脉穿刺置管术讲课课件69深静脉穿刺置管术讲课课件70深静脉穿刺置管术讲课课件71深静脉穿刺置管术讲课课件72深静脉穿刺置管术讲课课件73深静脉穿刺置管术讲课课件74深静脉穿刺置管术讲课课件75深静脉穿刺置管术讲课课件76深静脉穿刺置管术讲课课件77深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用78血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流血液净化79胸腔置管引流基本操作同常规胸穿

穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管注意导丝不要留在胸腔接引流袋

胸腔置管引流基本操作同常规胸穿

穿刺针回抽胸水顺利后，置入导80血液净化置管部位

首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉留置时间

股静脉不超过2周

颈内静脉1-2月血液净化置管部位

首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静81什么是PiCCO？

PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。什么是PiCCO？82中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109导管连接中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP183文本文本ICU能有效检测：血流动力学不稳定状态休克脓毒血症肺损伤器官衰竭严重烧伤手术室能有效检测：高危病人，高风险介入移植手术心脏手术能防止：围手术期循环系统并发症及肺水肿PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测同样使用于儿童及新生儿病人适应症和应用领域文本文本ICU能有效检测：手术室能有效检测：PiCCO技术的84PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生推荐：Applications适应症和应用领域PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病85谢谢！谢谢！86什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉87深静脉穿刺置管术讲课课件88穿刺法穿刺法89置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果（右侧10cm，左侧13~15cm？）胸像确认管的位置

主动脉弓水平深静脉穿刺置管术讲课课件90深静脉穿刺置管术讲课课件91解剖特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大92PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。PICCperipheralinsertealcen93深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用94什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉95

适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗

c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗

e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术适应证96监测

a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCC监测dPiCCO监测97深静脉穿刺置管术讲课课件98深静脉穿刺置管术讲课课件99●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成100准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧准备工作谈话签字101同样使用于儿童及新生儿病人胸像确认管的位置

主动脉弓水平大多因进针部位较低或进针过深，0.穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点血流动力学不稳定状态SVRI2762血流动力学不稳定状态置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不广泛上腔静脉系统血栓形成回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉.不合作，燥动不安的病人Seldinger技术流程体位不合适，CVP低，深吸气5-2cm处有大隐静脉汇入。如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）同样使用于儿童及新生儿病人如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位102所需材料中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料所需材料中心静脉穿刺套装103深静脉穿刺置管术讲课课件104深静脉穿刺置管术讲课课件105血液透析管道血液透析管道106深静脉穿刺置管术讲课课件107深静脉穿刺置管术讲课课件108深静脉穿刺置管术讲课课件109常用穿刺置管途径锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉贵要静脉等常用穿刺置管途径锁骨下静脉110

颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术111深静脉穿刺置管术讲课课件112RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎不合作，燥动不安的病人穿刺步骤（seldinger法）隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。外套管，捻转前进，扩管有度深静脉置管技术的临床应用Applications回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行检测高危病人，高风险介入原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°锁骨下静脉穿刺需要垫肩（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。1、向病人解释，签字。RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线113右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管右侧颈内静脉优于左侧114穿刺法穿刺法115定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头定位116深静脉穿刺置管术讲课课件117深静脉穿刺置管术讲课课件118深静脉穿刺置管术讲课课件119深静脉穿刺置管术讲课课件120深静脉穿刺置管术讲课课件121体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

体位1224、肺癌上腔静脉阻塞的病人。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。（穿过右心房，至下腔静脉）△穿刺点定位：锁骨中、外（内）1/3交界处，锁骨下1.4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。（右侧10cm，左侧13~15cm？）3、乳癌手术后病人的患侧手臂。表现：血色鲜红，喷出或快速流出股静脉：放置深度为20~30cm。局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头1、向病人解释，签字。基本操作同常规胸穿

穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管测量时手臂外展呈90度角。a危重病人抢救和大手术期行CVP监测PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。1、向病人解释，签字。回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗peripheralinsertealcentralcentralcatheter

经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。无菌手套、口罩、帽子、手术衣胸像确认管的位置

主动脉弓水平胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗1、向病人解释，签字。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。右心房连接的上下腔静脉a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm锁骨下静脉穿刺需要垫肩2）并发症的发生率较高，特别是气胸导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线测量时手臂外展呈90度角。回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，（右侧10cm，左侧13~15cm？）呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊广泛上腔静脉系统血栓形成进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，穿刺步骤（seldinger法）

消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。无菌手套、口罩、帽子、手术衣穿刺123穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管穿刺置管124封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴封管125注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志

c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁

e.导丝的刻度、弯头注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4126避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾避免空气进入127置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果（右侧10cm，左侧13~15cm？）胸像确认管的位置

主动脉弓水平深静脉穿刺置管术讲课课件128并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉129并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5130并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断

并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%131处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环处理132锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1331）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低特点134深静脉穿刺置管术讲课课件135锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路锁骨上径路锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路136深静脉穿刺置管术讲课课件137置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不5-2cm处有大隐静脉汇入。如带涤纶套的Hickman导管。体位不合适，CVP低，深吸气血流动力学不稳定状态胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人a.针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头药物治疗（化疗、高渗、刺激性）4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。c.深静脉置管技术的临床应用有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmPiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。外周静脉穿刺困难a危重病人抢救和大手术期行CVP监测并发症----误穿动脉患者的血小板计数、凝血功能、感染指标穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外（内）1/3交界处，锁骨下1.0cm置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不穿刺方法138深静脉穿刺置管术讲课课件139锁骨上路体位同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉.锁骨上路体位140

股静脉穿刺置管术

股静脉穿刺置管术141解剖特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大142深静脉穿刺置管术讲课课件143操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程操作方法确定腹股沟韧带144其他中心静脉置管方式隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。其他中心静脉置管方式隧道式（tunneled）指导管前端在上145PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。PICCperipheralinsertealcen146深静脉穿刺置管术讲课课件147禁忌症

1、病人肘部静脉条件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或损伤。

3、乳癌手术后病人的患侧手臂。

4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。禁忌症148穿刺的部位

肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。穿刺的部位149

◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的150深静脉穿刺置管术讲课课件1511、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（45~55cm）。股静脉：放置深度为20~30cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。1、向病人解释，签字。152看图说话看图说话153局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺154换用穿刺针穿刺血管换用穿刺针穿刺血管155深静脉穿刺置管术讲课课件156深静脉穿刺置管术讲课课件157深静脉穿刺置管术讲课课件158深静脉穿刺置管术讲课课件159置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入右心房连接的上下腔静脉4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点无菌手套、口罩、帽子、手术衣4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清左侧头低位，通过导管抽吸空气测量时手臂外展呈90度角。肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°置管部位

首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧1、向病人解释，签字。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头消毒、铺巾并发症----误穿动脉外周静脉穿刺困难基本操作同常规