医院感染管理标准操作规程试行

消毒供应中心消毒供应中心（室）感染管理SOP消毒供应中心消毒供应中心（室）感染管理SOP医院感染管理标准操作规程（试行）第一部分（节选）江苏省卫生厅二O—O年元月工作质量管理一、物品回收、分类工作人员回收可重复使用后的医疗器械时，应做好个人防护，戴口罩、帽子、手套。供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。按照规定的路线由专人用污物回收车或密闭容器等进行回收，用具每日清洁、消毒后备用。分类应在去污区的分类台上进行，不得出现洁污交叉或物品逆流。二、物品清洗手工清洗做好个人防护，戴防护手套、眼罩或面罩、穿防水衣或围裙及戴袖套。戴帽子及穿防护鞋；在去污区专用的清洗池清洗，对于可拆卸的器械尽量拆开再冲洗；污染严重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡2分钟以上后刷洗，仔细刷洗螺纹、缝隙等处。刷子须在水面下操作，以免水滴飞溅形成气溶胶污染环境；刷子的大小必须符合清洗器械的通道、零件、轴节和齿槽的尺寸，刷子太小，刷毛不能完全接触管壁，刷洗不彻底；刷子太大，刷毛倒伏，降低清洗效果。清洗剂应选用无泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗时操作人员的视线被挡住；手工清洗后用自来水漂洗，接着用软水漂洗。干燥后通过传递窗进入清洁包装区。清洗机清洗（略）超声波清洗（略）三、器械质量检查1•目测：①清洗质量检查：用肉眼观察清洗后器械必须光洁如新，无残留物质，无血渍、锈渍、污渍、腐蚀斑点和水垢，不合格器械通过传递窗到去污区重新处理；②器械功能检查：检查器械功能的完好性、灵活性、咬合性等，刀刃器械、穿刺针的锋利度及器械是否干燥等；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。2.每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内清洗物品的质量，并记录、不合格器械重新清洗；各类器械清洗后，禁止采用放置在空气中自然干燥的方法。四、器械的包装包装前检查包布有无破洞；新包布使用前需洗涤去浆处理；重复使用的包布必须一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透；盘、盆、碗类物品，应单个包装。包装时应打开盖子，多个包装时，所有器皿的开口应朝向同一个方向；摞放时，器皿间用吸湿毛巾、纱布或医用吸水纸隔开，以利于蒸汽的穿透；需要拆卸的器械应拆卸，剪刀和血管钳等轴节类器械必须撑开；管腔类物品应盘绕放置，不可打折，接头的开关应打开，保持管腔通畅，以利于灭菌因子接触所有物体表面；器械包重量不得超过7千克；敷料包重量不宜超过5千克。预真空和脉动压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cmX30cmdOcm;下排气压力蒸汽灭菌器的物品包装体积不得超过30cmX30cmX25cm。灭菌物品包必须包装严密，捆扎松紧适度，包外用化学指示胶带贴封。高度危险物品包内放置化学指示卡;灭菌包外应注明物品名称、数量、灭菌日期、有效日期打包人或代号、查对人或代号。五、 物品装载装载时物品不要堆放，应用专用的灭菌架或篮筐;各类物品应按要求摆放，器械类包应平放，盘盆碗类物品应斜放或倒立，纺织类物品应竖放，自动启闭式筛孔容器应平放，并打开筛孔;玻璃瓶等底部无孔的器皿物品应倒立或侧放;灭菌包内容器开口应一致，以利于蒸汽进入和空气排出;灭菌包之间应间隔一定距离（＞2.5cm）,以利蒸汽置换空气；物品不能接触灭菌器的内壁及门，以防止产生冷凝水;尽量将同类物品同锅灭菌（特别是自备包） ，不同类物品同锅灭菌时，则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准，纺织类物品放在上层，金属类物品应放在下层；装载时消毒员记录灭菌时间、锅号、锅次、科室名称、灭菌包种类、数量等。六、 无菌物品的卸载卸载时，首先清洁双手，从压力蒸汽灭菌器取出后的物品应放置于无菌物品储存区，远离空调或冷空气入口处冷却。物品没完全冷却前，不要放到冷的台面上，防止产生冷凝水，冷却过程中不得用手触碰灭菌物品；关闭启封式容器筛孔；检查包外化学指示胶带变色情况，未达到或有疑问时，应重新灭菌；检查灭菌包装的完整性、干燥情况，湿包和有明显水渍的包应视为灭菌失败；灭菌包掉落在地或误放不洁处，应视为污染。七、灭菌物品的储存管理灭菌物品存放区应由专人管理。按规定着装，并注意手的卫生，其他无关人员不得入内；所有灭菌物品存放前应仔细检查,符合要求才能进入灭菌存放区储存;灭菌物品应放在洁净的橱柜内或存放架上,存放架（橱）必须离地面20-25cm,离天花板50cm,离墙5cm;4•灭菌物品存放区应清洁、干燥。温度应在20C-24C,相对湿度V70%;灭菌物品分类放置、位置固定、标识清楚，按有效期顺序排列，严禁过期；6•灭菌物品存放的有效期：在温度20°C-24°C，相对湿度低于70%的存放条件下,棉布包装材料的无菌物品有效期为14天；未达到温湿度为7天;医用一次性纸袋包装的无菌物品有效期为1个月；纸塑包装、医用无纺布、使用一次性医用皱纹纸及硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月；一次性使用医用物品须去除外包装后方能进入无菌物品存放区；入库时检查并应记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等；已灭菌物品不得与未灭菌物品混放。八、灭菌物品的发放根据使用科室的需要，按照规定的路线由专人、封闭运送车或容器或加防尘罩进行发放，并作好发放时的记录，包括物品发放日期、科室、物品名称、规格、数量、发放者、接受者等内容。发放物品时应注意：发放前应首先检查包装的完整性，包外化学指示胶带变色情况，有效期或是否湿包。有疑问时，应重新进行清洗包装和灭菌处理；发放灭菌物品的运送车、容器等工具应每日清洁，有污染时消毒干燥后备用；从灭菌物品存放区发出的物品不能再退回存放区，可暂存于无菌物品发放处，尽快发放。过期灭菌物品须从存放区取出，重新进行清洗包装和灭菌处理；一次性使用无菌医疗用品应由专人监管，发放时应检查包装是否符合要求，包括标记清楚、包装无污渍、水渍、霉变、无破损、变形等；、定期进行一次性无菌医疗用品的盘点并记录，发现不合格产品，应立即停止发放和使用，并通知相关部门追回相关监测一、压力蒸汽灭菌器三大监测物理监测（工艺监测）：每锅进行。连续记录灭菌温度、压力、时间等，应记录临界点的时间、温度与压力值；化学监测化学指示胶带：将其粘贴于每一个待灭菌物品包外，通过观察颜色的变化，判断是否经过灭菌处理，胶带长度不小于3个条纹；化学指示卡：放置在高危险性待灭菌物品包中央，卡的长度有标准对比色，通过观察颜色的变化，判断是否达到灭菌条件；③B-D试验：预真空和脉动压力灭菌器每日开始灭菌前进行，具体操作（略）。生物监测①每周监测1次,采用嗜热脂肪杆菌芽孢（ATCC7953或SSIK31SR株）对灭菌器的灭菌质量进行生物监测。监测方法：将生物指示物置于标准试验包中心部位，标准试验包置于灭菌器排气口或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照，如不是自含式生物指示管还需设阴性对照。经一个灭菌周期后，经恒温培养箱 56C培养48小时（如用指示菌片按产品说明书执行），嗜热脂肪杆菌芽孢菌片必须经卫生部批准，并在有效期内使用。特殊情况下（如有植入物）经压力蒸汽灭菌器快速监测仪监测3小时阴性，可放行使用。标准试验包制作方法：16条41cm>66cm的全棉手术巾制成，将每条手术巾的长边先折成3层，短边折成2层然后叠放，制成23cmX23cmxi5cm大小的测试包。结果判定：标准试验包的中心部位，预真空灭菌柜室内的溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基由紫色-紫色，对照组紫色-黄色时，判定为灭菌合格。溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基由紫色t黄色，对照组紫色t黄色时，判定灭菌过程不合格。二、 环氧乙烷（E0）灭菌效果监测（略）三、 过氧化氢低温等离子体灭菌器灭菌效果监测（略）产房感染管理SOP一、建筑布局（一）布局流程严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。限制区包括：正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半限制区包括：更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区；非限制区包括：产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流、洁污分开的原则。（二）环境管理产房周围必须清洁，无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立。产房内墙壁、地面、天花板无裂缝，表面光滑，便于清洁与消毒。产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘，定时通风换气、空气消毒。拖把、抹布分区专用，设有标志。湿式打扫，产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭，被病人血液、体液污染时，用1000mg/L含氯消毒液擦拭。在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面，若有血迹或污染则用1000mg/L含氯消毒液擦拭，产床每次使用后更换床上用品，并使用消毒液擦拭床单元。每日接生后分娩室要终末消毒，地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁，并用1000mg/L含氯消毒液擦拭、拖地。空调及空气消毒器过滤板、过滤网定期清洗，保持清洁。窗帘定期清洗,保持清洁。分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。二、人员管理严格参观、实习和陪护制度，最大限度地减少人员流动。凡进入分娩室的工作人员，必须戴口罩、帽子、换鞋，鞋每日刷 1次。患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时，暂停产房工作。待产人员进入产房更衣、换鞋，听从工作人员的安排。私人物品不得带入分娩室内。三、工作质量（一）建立健全各项规章制度：清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理报告制度等。（二）无菌技术接产前必须进行外科洗手。保持无菌单及手术衣干燥，潮湿视为污染应更换。严格执行无菌操作规程。助产包内备断脐专用剪、结扎用品等，禁止断脐器械与其它助产器械混用。无菌物品标识明确、规范、无过期，按灭菌日期及有效时限依次排列，专柜放置。无菌包、无菌纱布、无菌棉球开启后保存时间不超过24小时；无菌持物钳及容器干式保存，每台1套，4-6小时更换1次。（三）消毒、灭菌助产器械应等同手术器械按照规范清洗包装灭菌。婴儿脐带结扎用品需灭菌。碘伏、酒精容器等每周更换、灭菌2次。血压计袖带保持清洁，被血液、体液等污染时用含氯消毒剂浸泡消毒后使用。氧气湿化瓶一人一用，湿化液用无菌水；用毕终末消毒，干燥备用。剃毛刀应使用一次性用品。（四）隔离技术严格执行标准预防措施，正确佩带防护用品。产妇分娩前应进行HBV、HCV、HIV筛查，传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后物品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理，房间应严格进行终末消毒处理。接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇平车专用，用后消毒。脏被服应有容器固定存放且不在产房内清点，隔离病人被单、衣物分开处置。（五）加强医院感染知识培训，医护人员熟悉本科医院感染管理制度，卫生员能正确回答消毒液浓度及配制方法。新生儿病房感染管理新生儿病房感染管理SOP新生儿病房感染管理新生儿病房感染管理SOP布局合理，应设普通病室、隔离病室、沐浴间、配奶间、奶具清洗间(区)、治疗室及处置室。各室分开设置，洁污分开。各类物品消毒符合消毒技术规范要求。严格限制进入新生儿病房人员，进入新生儿病房须更换清洁、专用工作服和工作鞋。新生儿病房入口处、病室、治疗室、配奶间、沐浴间、处置室等应配置专用的洗手设施或快速手消毒剂。进入新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒，操作时戴口罩和帽子。严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理规定，不得重复使用。静脉输液现用现配。新生儿病房条件(1)室内温度保持在22-26C(足月新生儿22-26C、早产儿24-28C),湿度保持在55%-65%。(2)每天开窗通风，保持空气新鲜，必要时使用动态空气消毒机进行空气消毒。(3)桌面等物体表面应保持清洁，每日擦拭，有血液等污染时用1000mg/L含氯消毒剂局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭干净。(4)地面每天湿式清扫，保持清洁无尘。有血液等污染时用 1000mg/L含氯消毒剂局部消毒，作用30-60分钟，再用清洁水擦拭干净。所有墙面、角落及天花板至少每月清扫1次，保持清洁无尘。(5)保暖箱与新生儿辐射台表面每日清洁，箱单一人一更换，床垫每周更换1次并暴晒或使用床单元消毒器消毒，有污染时随时更换。连续使用的暖箱每周彻底消毒，消毒后至少间隔15分钟方可安置新生儿入内。保暖箱内保湿用水每天更换无菌水。新生儿出箱后应将保暖箱移出病室，采用250mg/L含氯消毒剂进行终末消毒。(6)床间距》1米。(7)遇特殊感染或传染性疾病新生儿应尽快转入定点医院，无定点医院的收住新生儿隔离病室，与正常新生儿隔离，悬挂病室及床边隔离标识，物品专用，用后严格消毒。(8)新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。(9)工作人员定期进行体检，凡有传染性疾病、流行性感冒、皮肤化脓性疾病等暂停与新生儿接触。(10)严格限制新生儿病房的探视，探视人员接触新生儿前后应洗手。患流行性感冒或皮肤化脓性疾病者谢绝探视。沐浴配奶管理(1)应保持沐浴间清洁。(2)沐浴水温控制在38-41C，防止烫伤。(3)沐浴用品，如沐浴液、洗发液和爽身粉等，取用时应采用非接触式。(4)新生儿使用的眼药水、药膏均一婴一用。(5)与早产儿和体重＜1000g的新生儿和须保护性隔离的新生儿皮肤接触的毛衫、被套等布类应清洗、压力灭菌后方可使用，普通新生儿被服类高温清洗。(6)配奶间、奶具清洗间分开设置，保持环境清洁；配奶容器、奶瓶等哺乳用品应一用一清洗消毒，可采用热力消毒。奶具清洗间配置足够清洗水槽和冷热自来水。手术室感染管理手术室感染管理SOP手术室感染管理手术室感染管理SOP一、布局流程根据功能和消毒隔离要求区域划分为限制区、半限制区、非限制区。遵守人流、物流、洁污通道分开的原则。二、环境管理手术室物品必须保持清洁、整齐、物面无尘，地面无碎屑、无污迹。每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒液擦拭。不同区域、不同手术间的保洁工具（拖把、抹布）应分开使用。接送病人应用交换车，并保持清洁。洁净手术室净化系统应在手术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。三、人员管理手术人员经专用通道更换洗手衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其它传染病的工作人员应当限制进入手术室。除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应于手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。实施手术者应认真执行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。四、手术器械及物品的管理所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。无菌手术器械及物品管理（1）手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌物品应采取低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。（2）无菌器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求。使用后器械清洗消毒管理（1）使用后器械密闭送供应室统一处置。（2）使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》厶厶——/__、/\11[[: [、一的有关要求。五、特殊感染手术处置要求气性坏疽、朊毒体及其它突发事件原因不明等感染视为感染性手术。安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供应。尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯 1000mg/L消毒剂擦拭。使用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒液就地浸泡30分钟后行常规处理。各种瓶桶等用1000mg/L含氯消毒液浸泡30-60分钟。所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁拖鞋、帽子等。负压手术间手术结束后继续运转负压 15分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一手术。非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒，密闭 24小时后方可将各种物品移出手术间，彻底通风后做空气监测，合格后方可再次使用病区环境清洁消毒SOP一、空气开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风1-2次，每次20-30分钟；不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度寒冷时）,必要时（如收治了肺结核患者），可使用动态空气消毒器（有自动显示累计消毒时间的不需要单独登记），并正确估算仪器的数量，必要时行效果评价；不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。二、墙面、门窗和地面（一）墙面和门窗应保持无尘和清洁；通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用 1000mg/L含氯消毒剂擦拭；各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置。（二）地面所有地面包括走道、污物间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式清扫，每个拖布清洁面积不超过20平方米;不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具应分开放置，每天500mg/L含氯消毒剂消毒1次，清洗后悬挂；地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时,应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。三、医疗与生活物品（一）使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、心电图机，每天清水擦拭1次；频繁接触的表面如仪器的按纽、操作面板等，每天清水擦拭1次。（二）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天清水擦拭。且一人一巾、用后抹布可采用热力消毒90C1分钟或500mg/L的含氯消毒剂消毒30分钟。（三） 病人出院、转科（院）、死亡等患者离开后，对床单元应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。（四） 电话按健、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用75%酒精擦拭消毒。物体表面没有明显污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭即可；有明显污垢时，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，先用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用30分钟，然后对整个区域进行有序的擦拭消毒；每日清洁消毒应按顺序进行：从治疗室即清洁区开始，依次为办公室、值班室、病房、走廊、厕所最后是盥洗间即污染区。四、多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，地面及物品应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，每天至少2次；频繁接触的表面如仪器按纽、操作面板每天采用75%酒精擦拭。注：使用腐蚀性的消毒剂如含氯制剂，在作用30分钟后应用清水擦拭医院常用物品清洗消毒医院常用物品清洗消毒SOP医院常用物品清洗消毒医院常用物品清洗消毒SOP一、手术器械及其相关物品（一）清洗：全自动清洗消毒机清洗；手工清洗按照去污六步骤清洗；复杂及管腔器械使用超声清洗机清洗。（二）灭菌：压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌或过氧化氢等离子体灭菌或采用2%戊二醛浸泡10小时（浸泡器械必须经无菌水冲洗干净后方可使用）。注：锐利器械（含剪刀、刀片、穿刺针等）及缝线严禁用戊二醛浸泡灭菌。二、病区常用物品（一）病区换药碗、弯盘等：在病区处置间流动水冲洗，去除明显血液等污染物后密闭；由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌。（二）杯钳罐：由供应室集中清洗后压力蒸汽灭菌；有消毒液的每周更换2次；干式保存则每4-6小时更换，有污染时随时更换；建议上午使用杯钳罐，下午使用单包装持物钳。（三）体温表：集中使用的体温表每次使用后需进行清洗消毒处理。清洗：流动水清洗擦干。消毒：含氯消毒液500mg/L盖盒浸泡30分钟，冷开水冲净，纱布擦干；使用甩表机的可在甩表后浸泡毒液，浓度方法同上。冷开水、消毒液每日更换。（四）各种盛消毒液的玻璃瓶：弃去消毒液，密闭；由供应室集中清洗，压力蒸汽灭菌，每周灭菌2次。（五）吸引瓶、引流瓶：清洗：流动水冲洗、干燥（可以自行选用不同方法，减少水分，目的是保证浸泡消毒液不被稀释，确保消毒效果）。2•消毒：热力消毒90C5分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟，清水冲净，晾干。（六）餐具：清洗：用洗涤剂擦洗，清水冲洗干净。消毒：煮沸10-20分钟或流通蒸汽消毒20分钟。（七）痰盂、便器：清洗：流动水冲洗、晾干。分钟2•消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，流动水冲洗或热力消毒90C3分钟八）塑料及橡胶类（含超声雾化器、呼吸机管路、湿化瓶等）：口腔诊疗器械清洗消毒口腔诊疗器械清洗消毒SOP清洗：流动水清洗、干燥。2•消毒：自动清洗消毒机90C5分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或含氯消毒液500mg/L浸泡30分钟后，流动水冲洗。注：螺纹管无明显污染时每病人更换，有污染随时更换，一次性使用螺纹管不得重复使用。（九）气管内套管：清洗：流动水清洗、干燥。2•消毒：自动清洗消毒机90C5分钟或煮沸消毒10-20分钟或新生成氧化电位水冲洗浸泡10-15分钟或洗必泰醇消毒液浸泡30分钟或过氧化氢浸泡30分钟。（十）止血带：清洗：流动水清洗、擦干。消毒：含氯消毒液250mg/L浸泡30分钟，清水冲净擦干一用一消毒或酒精擦拭。（十一）热水袋、冰袋、橡皮气圈及橡皮中单：清洗：流动水清洗、晾干。消毒：必要时用含氯消毒液250mg/L擦拭。三、麻醉用具处置（一）一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿刺包、穿刺针、换能器等用完后按医疗废物处置。（二） 麻醉喉镜片清洗擦干后浸泡于500mg/L含氯制剂中消毒30分钟或热力消毒90°C5分钟或压力蒸汽灭菌。（三） 呼吸囊：用清水洗净晾干备用。（四） 硅橡胶螺纹管：上清洗机按管道清洗流程清洗后备用。流动水清洗后经氧化电位水或500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟或低温等离子或环氧乙烷灭菌。（五）、可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。注：消毒设备（床单元消毒机、内镜清洗消毒机等）按照设备使用说明书使用，并定期维护。一、口腔科手机清洗消毒（一）预处理牙科手机应做到“一人一用一灭菌”。每次治疗结束后及时踩脚闸冲洗手机管腔30秒，减少回吸污染。若不能立即清洗，可冲洗后放入密闭容器内。（二）回收清洗由消毒供应中心人员回收使用过的手机。按照口腔器械清洗、消毒规范加酶采用手工刷洗和超声波清洗器清洗。清洗完毕，用软化水彻底冲净。（三）注油润滑：清洗后的手机干燥后，注入适量专用润滑剂。（四）包装：用软布将清洗注油后的手机擦拭干净，采用专用纸塑复合包装，严密封口，包装袋外注明灭菌日期与失效期。（五）灭菌：采用压力蒸汽灭菌。二、口腔科小器械清洗消毒（一）预处理口腔科医生将使用过的车针、扩大针、拔髓针、根管锉、砂石磨头等小型器械上的根管糊剂、血迹等物清洗去除后放入综合治疗台上的不锈钢小杯内，做好污染物品标识。（二）回收清洗消毒供应人员将小器械盒连同不锈钢小杯一起回收，集中处理。超声波清洗：不锈钢杯连同小器械经自来水初步冲洗以去除大的污物，然后放入超声波清洗器加酶清洗，清洗时间 5-10分钟，清洗温度为40C清洗完毕，用软化水彻底冲净，干燥，将小器械分类、对号排入器械盒内，打开盒盖，连同不锈钢杯盛装入托盘内。（三）灭菌：托盘连同小器械盒、不锈钢杯放入灭菌器进行压力蒸汽灭菌；灭菌完毕，待冷却后关上盒盖。三、口腔科其它器械清洗消毒（一）拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械等高度危险性口腔诊疗器械：预处理：使用后冲去血液，放入容器中，做好污染物品标识。回收清洗：由消毒供应中心人员回收，采用手工刷洗擦干或自动清洗机清洗。灭菌：压力蒸汽灭菌。（二）口镜、探针、牙科镊子等中度危险性口腔检查器械使用一次性无菌物品。（三）修复、正畸模型采用紫外线消毒或消毒剂喷洒。四、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁，用含氯消毒剂擦拭消毒，遇污染随时清洁、消毒，每次诊疗前后管路出水30秒。新生儿用品清洗消毒新生儿用品清洗消毒SOP新生儿用品清洗消毒新生儿用品清洗消毒SOP一、配奶间及用品（一）保持室内空气清新，每天定时开窗通风。必要时采用空气消毒。（二）每天对存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜及配奶操作台清洁1次，地面每天湿式清扫，如有污染及时擦拭。（三）奶粉在有效期内使用，保存在清洁干燥处。开启后注明启用时间，密闭保存，保存时间按照说明书要求。取用奶粉的勺子不得在放回奶粉中保存。（四）哺乳用品的清洗消毒洗手。取下奶嘴，将剩余奶液倒净。在流动水下用手搓揉清洗奶嘴，用专用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。视情况适量使用专用洗涤剂清洗以祛除油渍或更换新奶瓶及配奶容器。流动水冲洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。奶嘴、配奶容器清洁后煮沸20分钟，沥干水分，保存备用，不超过24小时；奶瓶送供应室压力蒸汽灭菌。（五）奶具清洗间保持环境清洁，每天对地面、操作台面进行湿式清洁擦拭，保持操作台面清洁干燥。每天清洗奶具后对水槽、清洗刷进行清洁；抹布每次清洗，无污渍。二、洗澡间及用品（一）洗澡间每天开窗通风，保持空气新鲜。（二）婴儿洗澡池、水龙头、婴儿体重称、打包台、窗台等所有台面应保持清洁，污染时及时消毒擦拭（三）沐浴前再次清洗洗澡池，洗浴结束将水排空，冲洗管路，清洗喷头，刷洗洗澡池并用消毒液（250mg/L含氯消毒剂）擦拭，婴儿洗澡池必须专用，用后尽量保持干燥。（四）洗澡间的地面每天湿式清扫，有污染时及时消毒。（五）洗澡间所有墙面、角落及天花板每周大清扫1次，有污染时及时消毒（六）婴儿洗澡全过程中洗澡巾、洗澡垫必须一人一用一更换；沐浴后新生儿洗澡台必须保持清洁。沐浴前后的新生儿应分开放置。（七）与新生儿接触的毛衫、被服等布类应高温清洗消毒后方可使用；与体重VOOOg的新生儿接触的毛衫、被服必须经压力灭菌后方可使用；换下的尿不湿及脏毛衫要分类放在固定的桶或袋子内。（八）特殊感染婴儿应在隔离洗澡池沐浴，如无隔离洗澡池则与其他正常婴儿分时段洗澡，用品洗后严格消毒（1000mg/L含氯消毒剂擦拭）三、清洁用具、包括拖把、抹布等，必须分区使用，并有明显标记。手卫生SOP一、手卫生设施（一）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；（二）肥皂或者皂液：固体肥皂应保持肥皂与皂盒的清洁与干燥；皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂。如使用分装液体皂，容器必须保持清洁，并每周至少消毒1次。皂液有浑浊或变色时应及时更换，并清洁、消毒容器。（三）干手设备：提倡使用一次性纸巾，或用干手毛巾（一用一消毒，并干燥），避免造成二次污染。（四）配备合格的快速手消毒剂，并放置在医务人员便于取用的位置，包括流动使用诊疗车上。二、卫生洗手（一）洗手用品：洗手液（皂液）、可拆卸重复使用的皂液容器、固体肥皂及有筛孔皂盒、一次性抽纸巾或干手毛巾、护肤用品。（二）洗手指征接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；直接接触病人前后，接触不同病人之间;穿脱隔离衣前后;戴手套前、脱手套后进行卫生洗手（戴手套不能替代洗手）；进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；处理药物及配餐前；手有可见的污染物或者被病人的血液、体液等蛋白性物质污染后。（三）洗手方法湿手：用水打湿双手；涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；搓揉：认真搓揉双手，按照六步法洗手，时间不少于15秒；（见图1）

4•冲洗：用流动水冲洗、清洗双手5•干手：用纸巾或干手毛巾干燥双手图1六步洗手法：1.掌心对掌心搓揉 2.手指交叉掌心对手背搓揉3.手指交叉掌心对掌心搓揉1.掌心对掌心搓揉 2.手指交叉掌心对手背搓揉3.手指交叉掌心对掌心搓揉双手互握搓揉手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉三、卫生手消毒（一） 消毒用品：符合规范的一次性使用速干手消毒剂。（二） 消毒指征：1•检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2•出入隔离病房、重症监护病房等重点部门前后；3•需双手保持较长时间抗菌活性时；4•为不同病人进行诊疗之间；从同一病人污染部位移动到清洁部位时；手部无明显污染物时；接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。（三） 消毒方法取2-3ml的速干手消毒剂于掌心；涂抹手的所有皮肤、搓揉方法参照六步洗手法，搓揉时间至少 15秒；揉搓时，保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥；符合上述消毒原则第5、6条者，应先洗手，然后再进行卫生手消毒。四、外科手消毒（一）卫生用品：指甲剪、消毒皂液、非手触式清洗液出液器、一次性外科手消毒剂、无菌巾、灭菌洗手刷、计时钟。（二）外科手消毒原则；先洗手，后消毒；进行各类手术前均应进行外科手消毒；手术中和不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科洗手和手消毒。（三）外科手清洗、消毒方法：洗手方法•洗手前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖；取适量的清洗液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真搓揉。清洁双手时，应清洁指甲下的污垢和手部皱褶处；流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；使用无菌巾彻底擦干双手、前臂和上臂下 1/3；消毒方法取适量的免冲洗手消毒剂涂抹双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真搓揉直至消毒剂干燥，至少消毒2遍。（手消毒剂的取液量、搓揉时间及使用方法遵循产品的使用说明。）（四）注意事项在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部；洗手与手消毒双手相互搓揉要充分；术后摘除外科手套后，应用清洗液清洁双手；用后的清洁指甲用具、搓揉用品等，应放到指定的容器中，揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。医务人员职业暴露预防及处理SOP一、职业暴露的预防医务人员在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。禁止将使用后的一次性针头双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。医务人员进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行手消毒。在诊疗、护理和实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅的到医务人员的面部时，医务人员应当戴口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。处理污物时严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。、职业暴露后的处理流程向科室负责人及感染管理科报吿并埴写职业暴露登记表核实病人带病情况，暴露者必要时检杳相应的抗原抗体Ant向科室负责人及感染管理科报吿并埴写职业暴露登记表核实病人带病情况，暴露者必要时检杳相应的抗原抗体Anti-HIVHBVMark、Anti-HCV、TP病人HIV(+)病人HBVMark.(+)病人Anti-HCV(+)11F 1‘-1T病人TP(+)Anti-H肽芝暴露后一个月、月、六个月、-——-7年定期追踪医务人员HbsAg(+)或Anti-HBs(+)不要射苗需注疫或HBIGg(+)Anti-HBs(-)未Anti-H肽芝暴露后一个月、月、六个月、-——-7年定期追踪医务人员HbsAg(+)或Anti-HBs(+)不要射苗需注疫或HBIGg(+)Anti-HBs(-)未注射疫苗F24小时内注射HBIG并-一周后接受HBV疫苗注射医务人员HbsA医务人员HbsAg(-)Anti-HBs(-)已成苗射产生宀完疫注未医务人员HbsAg(-)Anti-HBs(-)正受苗射产生医务人员Anti-HCV(+)医务人员Anti-HCV(-)务员防射效霉接疫注未24小时注射HBIG并补一剂疫苗24小时内注射HBIG继

追

肝

能暴露后月、个月九月、年定期追踪肝功能、Anti-HCV月追

踪TP暴露后六个月、一年-,追踪如发现阳性及时治疗医院感染暴发事件报告及处置SOP一、医院感染暴发的报告1.出现医院感染暴发流行趋势时，临床科室经治医师立即报告科主任，同时报告医院感染管理科，确认后及时报告分管院长，并通报相关部门。经医院调查证实出现以下情况时，医院应于24小时内报告本市医院感染质控中心、卫生行政部门和疾控中心。5例以上疑似医院感染暴发。3例以上医院感染暴发。当地卫生行政部门接到报告后，应于24小时逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至卫生部。5例以上医院感染暴发。由于医院感染暴发直接导致患者死亡。由于医院感染暴发直接导致3人以上人身损害后果。发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告。①10例以上医院感染暴发事件。②发生特殊病原体或新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。二、医院感染暴发的处置预案1.临床科室发现3例或3例以上相同感染病例（包括症状相同或病原体相同等），应及时上报感染管理部门。医院感染管理科接到报告后应立即到现场核查，在确认医院感染暴发时应立即报告院领导和上级有关部门。查找感染源及传播途径，隔离相关病人，加强消毒，必要时关闭病房。制定控制措施，分析调查资料，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。三、医院感染暴发的具体调查步骤成立调查小组调查小组由分管院长、感染控制人员、医院流行病学专家、感染发生部门科主任及护士长、微生物学专业人员、药物学专业人员、后勤保障部主管等。对医院感染暴发病例进行查看，了解病史、核查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查。进行核实会诊，确认是否为真正的医院感染暴发或流行的存在。调查感染暴发流行的起始时间及医院感染传播方式，列出潜在的危险因素。根据调查情况，制定临时控制措施。如隔离感染源或可疑感染源或保护性隔离其他患者等，必要时可采取停止手术或关闭病房等措施。根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施并及时完成调查报告。调查小组向医院感染管理委员会递交书面报告。注：医院感染暴发的定义：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上临床症侯群相似、怀疑有