PiCCO 数据分析思路课件

PiCCO监护仪及临床应用1现在有效循环情况如何?..…..………………心输出量!前负荷怎样是否需要补液?.….………………......…全心舒张末期容积!后负荷如何血管活性药物?……..…...………………......…系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?..………………......…左室收缩力指数!是否有肺水肿?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!......................................????????????????????.PiCCO临床应用COGEDVdPmxSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)2

PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput3弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉

经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(<8°C)或室温盐水(<24°C)A.热稀释参数左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV5B.动脉脉搏轮廓分析t[s]P[mmHg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）6

通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)

经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）7PiCCO测量参数热稀释参数（单次测量）

心输出量/心指数

CO/CI

全心舒张末期容积

GEDV

胸腔内血容积

ITBV

血管外肺水

EVLW肺毛细血管通透性指数

PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）

脉搏连续心输出量/指数

PCCO/PCCI

每搏量

SV/SI

动脉压

MAP，APsys，APdia

全身血管阻力

SVR/SVRI

每搏量变异

SVV8正常值范围

Parameter Range

Unit心指数（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指数（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均动脉压（MAP） 70–90 mmHg全心射血分数（GEF） 25–35 %心功能指数（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒张末期容积指数（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容积指数（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量变异（SVV） 10 %血管外肺水指数（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指数（PVPI） 1.0–3.0 10压力和容量反映前负荷2„ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWP“HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,19951112SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异SVV

每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人14SVV

反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20SVV

可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVV15案例1

74岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊

检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血

（GCS评分3），双侧胸部挫伤腹部超声检查未发现积液16血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%17超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液3487ml血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压?

18

心输出量1.78l/min

ITBVi466ml/m2

SVV26%

EVLWi6.5ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!!!低(800-1000)高(<10%)正常(<10ml/kg)20大量给液CO升高新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液21来自案例1的经验

病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低CO的可能

低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低23“医学之欧姆定律”

动脉血压

=心输出量

x外周血管阻力BP=COxSVRSVxHRPICCO流量/后负荷指标24PICCO血流动力学参数CI3.1/min/m2正常ITBVI779ml/m2

偏低EVLWI5ml/kg正常SVV9%正常SVRI802偏低GEF27正常提示外周血管扩张引起低的有效循环血量26处理：给予去甲肾上腺素收缩外周血管再次测量PiCCO数值：BP130/70mmHgHR85次/分

CVP7cmH2O

CI3.8/min/m2ITBVI850ml/m2SVV9%EVLWI5ml/kgGEF27SVRI130027t[s]P[mmHg]左心室收缩力指数dPmx

=

动脉压力曲线的上升枝

dPmx

反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数picco心肌收缩力参数28PICCO心肌收缩力指标心功能指数CFI=心输出量CO/全心舒张末期容积

GEDV

与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况30案例395岁男性，感染性休克机械通气

BP116/65mmHgHR120次/分

CVP12cmH2OPICCO血流动力学参数：CI3.7/min/m2正常GEDI577ml/m2偏低SV45偏低EVLWI5ml/kg正常SVV13%偏高SVRI1802正常偏高GEF17偏低dPmx1200偏低31处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺再次测量PiCCO数值：BP120/70mmHgHR100次/分

CVP12cmH2O

CI4.2/min/m2GEDI685ml/m2SVV9%EVLWI5ml/kgGEF19SVRI130032PICCO肺相关指标

肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBlood

Volume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascular

LungWater33

研究表明：ARDS的病人EVLW含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度

显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,2534EVLW和氧合21InterstitialspaceAlveolaAlveolaCapillaryErythrocyte

中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低。

肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中（1），当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙（2）并影响气体交换功能24。

Böck,Lewis,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139*35Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.Röntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的对比

胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制36两个病人都有胸片‘发白’案例分析3733岁病人因肝血肿破裂进行各种液体治疗而出现严重呼吸功能衰竭EVLW只有5ml/kg

CT显示大量胸腔积液38PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0264岁男性，因院外跌倒后进入急诊病人肥胖，有缺血性心脏病史，一年前发生心肌梗死，行PTCA及支架治疗。左心室功能不全39PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02数天后….PiCCO测量EVLW正常40PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_0241PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02

胸腔积液不会被包括在EVLW的测量中

正常的

EVLW有利于排除ARDS及其它引起低氧血症

的肺部疾病

EVLW很可能成为ARDS定义