儿童颜面部犬咬伤的整形外科修复课件

儿童颜面部犬咬伤的整形外科修复

烧伤与修复重建外科

目的：探讨整形外科原则在儿童颜面部犬咬伤伤口临床处理中的作用。方法：回顾性总结并分析2004年6月一2007年6月我院整形外科对21例颜面部犬咬伤患儿伤口早期清创处理及整复手术治疗的临床资料。结果：伤口全部I期愈合，无明显颜面畸形和功能障碍。结论：在伤口早期处理过程中应用整形外科原则对颜面部犬咬伤患儿进行整复是可行的，并且能最大程度的减少面部畸形的出现。

由于儿童缺乏危险意识、喜与宠物接近等原因，致使大部分犬咬伤发生于儿童，且多以颜面部为受损部位。综合考虑颜面部伤口和狂犬病各自的特点，早期及时正确的处理伤口就突显的尤为重要。我科于2004年6月一2007年6月年共收治被犬咬伤颜面儿童21例，在传统处理伤口以预防狂犬病发病的基础上，我们特别注重应用整形外科原则I期修复创面，减少了面部畸形及功能障碍的发生，患儿面部形态恢复满意，且无一例发生狂犬病。1.2治疗方法：1.2.1伤口清创：在气管插管全麻下，用20%无菌肥皂水、生理盐水依次冲洗伤口及周围皮肤3遍,并挤压伤口处周围皮肤，排出积血、瘀血积液。再用3%双氧水、生理盐水依次冲洗3遍。其中贯通伤、盲道伤均用去掉针头的无菌注射器抽液加压冲洗。清洗完毕再用75%的酒精或2～3%碘伏作创面及术野消毒后行清创术(眶区等敏感部位可选用0.1％苯扎溴胺，以免造成角膜损伤等)，上述冲洗及消毒时间应不少于20min。铺无菌巾单,在保证清创要求的前提下,除必须切除确已失活的组织外,尽量保留有生机的面部皮肤组织,即使是组织缺血或大部分组织游离仅残留少量蒂部组织相连时,亦应保留，避免术后疤痕影响面容。用刀刃削刮创缘至创面新鲜或渗出血点，剪除创口表层的脂肪组织、坏死的筋膜,以最大限度的切断狂犬病毒的吸收途径。重视对贯通伤、盲道伤的通道深部清创，特别是异物的探查。表浅损伤行清洗、消毒后包扎即可。1.2.2手术原则：清创完毕后，再次用3％双氧水、生理盐水充分冲洗，并用1％聚乙烯吡咯烷酮冲洗创面，纱布拭净,重铺1层无菌巾单。创口缝合的总原则是：按照解剖层次逐层缝合，注意皮下减张及闭合死腔，皮肤层按整形美容外科要求缝合。①对于一般的软组织裂伤，可在彻底清创后可按上述缝合原则将短缩、移位的组织复位、缝合；②对于眼睑、眉、耳、鼻、唇等部位的部分撕脱伤，撕脱皮瓣若蒂部血运尚可，即应最大程度保留组织，对创缘修整后精确对位回植；③对1例缺损约1cm×2cm大小的创面，采用潜行分离周围组织，直接拉拢缝合；3例缺损约2cm×2cm～3cm×4cm的创面，采用局部邻近皮瓣转移修复。缝合创口时宜松忌紧，缝合皮下层的缝线可采用6-0或5-0可吸收缝线，皮肤采用6-0聚丙烯缝线。对于过大、过深，有感染迹象的创口，可在其内放置冲洗－引流两用管(可选用直径约2～3mm的输液器前端硅胶管，并根据需要于管中间部开3～5个侧孔)，于创面两端引出并固定，根据伤口情况决定放置深度和数量。创口予以一期缝合。通过二用管立即用3％双氧水、生理盐水冲洗2～3遍。1.2.3术后处理：术后给予绷带松散包扎，以避免患儿搔抓，并保持创面清洁干燥。常规给予广谱抗生素、抗厌氧菌及止血药物等对症处理。通过冲洗-引流二用管采用0．2％甲硝唑溶液冲洗，每次20ml，qid，非冲洗时间做开放引流，一般48～72h拔管。常规换药，分泌物多时可暴露伤口，一般5～7天拆除缝线。1.2.4免疫措施：患儿均须及时、全程地使用狂犬疫苗，并在犬咬伤患儿颜面部伤口周围及底部注射抗狂犬病毒血清或狂犬病人用免疫球蛋白，常规注射破伤风抗毒素等。3讨论3.1早期处理犬咬伤伤口的重要性：由于颜面部血运丰富，抗感染能力强，伤口愈合较快，如果早期能够及时正确处理伤口，一般可获得较理想的效果，否则容易导致不同程度的面部畸形，给患儿身体和心理造成巨大的伤害。另外，狂犬病毒是由带菌唾液通过咬伤的创面进入人体，因此，伤后彻底清洗创面、清除坏死组织，可大为减少创口内狂犬病毒及伤口周围组织对狂犬病毒的吸收，即使伤口很小、表浅，也不能忽视。（2）为了减少颌面软组织缺损造成畸形的程度，原则上尽可能地保留组织，除坏死组织外，仅将破碎的创缘略加修整，不可过多去除组织；对鼻翼、口角、唇部、眼睑等处的伤口，避免由于修剪过多而出现不对称畸形；对于撕脱的组织，即使大部分游离，在判断无血运障碍的情况下，也应尽量保留3.3对颜面部犬咬伤患儿的免疫治疗：疫苗接种到体内可以刺激免疫系统进行有效的免疫应答，产生抗狂犬病抗体，中和狂犬病病毒颗粒，预防病毒在体内繁殖和引起感染。一般被咬伤者0天、3天、7天、14天、30天各注射狂犬病疫苗1针，共5针。该组病例伤口位置均在头面部，靠近中枢神经部位，除按上述方法注射狂犬病疫苗外，应于0天、3天注射加倍量，并于0天注射疫苗的同时，为防止疫苗未起保护作用前发病，必须使用抗狂犬病血清或狂犬病人用免疫球蛋白浸润注射咬伤局部和肌肉注射。联合使用抗狂犬病血清或免疫球蛋白者，为避免血清对疫苗作用的干扰，必须在全程疫苗注射完毕后，再加强注射2～3针疫苗，即在全程注射后第15天、75天或10天、20天、