ICU的镇痛镇静课件

机械通气病人的镇痛镇静第一部分意义围术期危重病人存在明显的应激应激时机体受到强烈的刺激引起非特异性防御反应疼痛、恐惧、焦虑、缺氧等刺激改变机体内分泌代谢和免疫功能危重病人镇痛镇静的必要性机械通气病人主要遭受心理和生理上的双重打击。为达到充分的监护和满足病人舒适性，必要的镇痛和镇静非常重要一心理压力1对疾病的担忧2缺乏交流3预后如何4ICU综合症5陌生的环境6其他二生理打击1疼痛2引流管刺激3气管插管及附属物的刺激4长时间卧床造成的不适5生理依赖（肺、肠道功能）应激水平上升交感神经兴奋

↙↘皮质醇↑胰高血糖素↑儿茶酚氨↑↘↙心排血量↓组织供氧↓耗氧量↑↓心肌缺氧组织缺氧适当的镇痛镇静能减轻有害的应激反应的发生镇静剂能减少应激时的激素反应，从而减轻能量消耗。米唑安定减少50%脑能量代谢第二部分镇痛与镇静药物（二）鸦片类止疼剂鸦片类是最常用的止疼药物，机制是通过作用于神经中枢的鸦片受体（、、）。1短期使用不会产生药物依赖2有效剂量取决于病人的反应非用药量3常用静脉用药或肌肉用药（三）吗啡、芬太尼哌替啶静脉用药比较吗啡芬太尼哌替啶负荷量5-15mg50-150g25-100mg维持量1-6mg/h30-100g/h15-25mg/h起效时间10-20分1-2分10分维持时间4小时1小时2-4小时PCA剂量0.2-3mg20-100g间隔时间8-10分5-8分二危重病人镇静的适应症术后镇静（24h），急性恢复期机械通气支持自控镇痛镇静、抗焦虑脑外伤病人-预防颅内压升高三危重病人的镇静目的

（Sedation）解除焦虑、恐惧减轻应激反应控制急性精神症状使机械通气容易进行完成床边护理、诊断和治疗四ICU理想的镇静剂镇静作用强-病人安静，舒适，合作对呼吸、循环影响小。治疗剂量范围宽，药效易调节控制。作用时间短。代谢途径不依赖肝肾功能，重复用药无药物蓄积作用。（一）苯二氮卓类

安定咪唑安定药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松弛催眠，顺行性遗忘。在肝内代谢，经尿排除。特异性拮抗药---氟吗泽尼。1安定（Diazepam）特点：长效亲脂，外周静脉注射易引起疼痛和血栓性静脉炎排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内易蓄积致镇静过深。2咪唑安定(力月西)短效水制剂，注射部位无疼痛起效快（2-3min）作用时间短抗焦虑和顺行性遗忘强对呼吸循环的影响大于安定力月西使用方法：间断静脉注射：从小剂量开始2－5mg20-30秒内缓慢入，观察２分钟，再间断给药直到满意。持续静注：0.03-0.2mg/kg/h.4力月西与其他药物联合应用力月西+异丙酚协同作用费用降低安全性高减少异丙酚原用量的50%5力月西与其他药物药效比较效应力月西异丙酚力+异遗忘++++++++催眠++++++++抗焦虑++++++++镇痛+-+抗恶心-++作用强度大++++中+++小+无-6力月西+阿片类药物镇静有协同作用镇痛作用加强苏醒更快合用剂量均比单用减少75%以上（二）其他镇静剂1异丙酚快速短效镇静剂，静注1分钟起效，2分达高峰，持续4-8分。10分钟内作用消失。常用术后早期镇静和撤机。负荷量：0.25-1mg/kg维持量：轻度1–3mg/（kg.h）重度3-6mg/（kg.h）注意并发症：呼吸抑制和低血压2氟哌啶醇镇静作用强，对具谵妄和燥狂症状的患者效果良好。常用于慢性呼吸机依赖者的镇静常与力月西等安定类药物合用（三）肌松药使用肌松药前提1.有机械通气支持2.有经验的医护人员密切监护3.患者无疼痛存在4.应用镇静药抑制病人意识状态1肌松药应用指征在全身麻醉下进行短期操作机械通气时用镇静药无法解决下列问题

胸壁顺应性升高人-机对抗降低气道峰压力实施允许性高碳酸血症降低呼吸肌肉的氧耗量控制肌肉痉挛（中枢神经-肌肉疾患）2常用肌松药的应用方法潘库溴铵阿曲库铵负荷量0.03-0.1mg/kg0.3-0.5mg/kg维持量0.3-0.6g/kg/m2-9g/kg/m半衰期4小时20分持续时间30-40分20-25分六镇静程度评价Ramsay镇静计分１级：表现焦虑和烦躁２级：处于安静状态，合作有定向力３级：只对指令有反应４级：对眉间轻叩和声音刺激反应灵敏５级：对刺激反应迟钝６级：对刺激无反应七Cambridge镇静计分１级：焦虑不安２级：清醒而安静３级：入睡但可唤醒４级：仅当气管内吸引时可被唤醒５级：不能唤醒６级：病人呢处于完全不动状态７级：昏睡状态八镇静过深的后果血流动力学不稳定咳嗽反射减退，呼吸道分泌物排除受限脱机时间延长肠麻痹使肠内营养的时机延长机体免疫功能受抑制增加血栓性静脉炎和褥疮的机会九应用范围1解除焦虑力月西0.1-0.2mg/kg，维持0.1mg/kg/h2解除恐惧吗啡1mg/h+力月西0.1mg/kg/h3解除精神错乱力月西0.1+mg/kg/h+氟哌利多或氟哌啶醇0.5-1mg/h恒速泵入维持十完成床边检查无创性：力月西0.1-0.2mg/kg静注介入性：米唑安定0.1mg/kg+芬太尼0.1mg静注。有创性：氯胺酮1-2mg/kg静注，力月西维持0.1mg/kg/h维持十一控制肌肉紧张和抽搐：

（1）自主呼吸：力月西0.1-0.2mg/kg静注，维持0.1mg/kg/h（2）带气管插管自主呼吸：力0.1mg/kg/h复合硫喷妥纳5-10mg/kg/h维持。（3）控制呼吸：潘龙4-8mg+力月西10mg静注。潘龙50ug+力0.15/kg/h维持十二减轻应激反应：

根据程度和时间：力月西0.1mg/kg+芬太尼0.1mg静注吗啡0.1-0.2mg/kg静注,吗啡1-2mg/h+力月西0.1mg/kg/h维持。异丙酚1mg/kg静注后2mg/kg/h+力月西0.1mg/kg/h维持。十三特殊情况降低颅内压：首选硫喷妥钠+力月西哮喘或慢阻肺病人：镇静-首选异丙酚。镇痛-氯胺酮+力月西对抗药：安定类药/佳苏伦/氟吗泽尼吗啡/纳洛酮。仙林/新斯的明1机械通气病人镇静适应症：机械通气的清醒病人焦虑和人机对抗昏迷病人机械通气开始时的人机对抗病人机械通气过程中出现人机对抗病人呼吸浅快脱机困难，Sp02下降者2机械通气病人镇静策略进行各种有创性操作时需应用镇静剂镇静镇痛不能消除人机对抗加用肌松剂合并重症支气管痉挛者加用氯胺酮一旦镇静应迅速达到最佳效果采用符合呼吸生理的通气模式（PS,BIPAP、SIMV）3通气病人镇静策略应用镇静/镇痛药前纠正低血容量首先调节优化通气方式轻度镇静能够耐受通气支持保留自主呼吸更助改善通气效果4力月西在机械通气病人的应用首剂0.05-0.1mg/Kg于30秒内静注持续输注0.1-0.2mg/Kg/h或5-10mg/h用药注意个体化,仔细监测镇静深度经常间歇性尝试减量或停药5力月西在老年中的应用首剂0.03-0.08mg/Kg持续静输0.05-0.15mg/Kg/h

或3-6mg/h苏醒延迟60-180分钟十四特异性拮抗药-佳苏伦/氟吗泽尼竞争性抑制咪唑安定与受体结合单次静注氟吗泽尼0.2-1mg

36秒自动睁眼65秒完全清醒拮抗效应持续90-120min不影响麻醉性镇痛药的镇痛效果佳苏仑的主要临床适应症1解除麻醉药的呼吸抑制：300mgiv2麻醉恢复期的催醒：1-1.5mg/kgiv