最新胰头癌护理查房课件

护理查房

---胰头癌

2015-11-16

丁婷婷护理查房231胰头癌相关知识胰头癌的治疗胰头癌的护理AddYourText重点内容231胰头癌相关知识胰头癌的治疗胰头癌的护理AddYour最新胰头癌护理查房课件胰腺癌的相关知识胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1—3%。胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中70—80%为胰头癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高胰腺癌的相关知识胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上胰腺癌有哪些危险因素(1)长期吸烟；(2)饮烈性酒；(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病；(4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；(5)长期接触汽油类物质。胰腺癌有哪些危险因素

相关知识临床表现：最主要的临床表现是腹痛黄疸和消瘦1上腹疼痛不适早期（首发）症状因胰管梗阻致管腔内压力增高出现上腹不适隐痛胀痛

2黄疸（最主要

）进行性加重茶色尿陶土便皮肤瘙痒3消瘦及乏力因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦乏力；晚期会出现恶病质4消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻OR上消化道出血。相关知识体征1.上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。

2.胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。

3.肝脾肿大，约70％的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。

4.腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块

5.腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。

6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。

7.血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成。体征胰腺占位的治疗根治性手术胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、左半胰切除术、全胰切除姑息性手术胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术辅助治疗化疗、放疗、免疫疗法、中医中药胰腺占位的治疗根治性手术主要内容病例介绍1胰头癌的相关知识2胰头癌的治疗3胰头癌的护理4主要内容病例介绍1胰头癌的相关知识2胰头癌的治疗3胰头癌的护病例介绍---一般资料床号：12床姓名：张平性别：女年龄：68岁职业：农民

入院时间：2015-10-2418:30诊断:1.胰头癌

2.阻塞性黄疸

病例介绍---一般资料床号：12床病例介绍---病情简介

主诉：上腹部隐痛不适1周加重48小时

现病史：患者1周前无明显诱因下上腹部隐痛不适，为中上腹部阵发性胀痛，无发热，无他处放射痛，进食后腹痛加重，呕吐多次，为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛缓解不明显。在当地医院输液治疗症状略有好转。48小时前上腹痛加重，恶心，无呕吐，在昆山市千灯医院查血常规提示白细胞11.7x10^9/L，N92.7%，血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶2110U/L。病程中患者无呕血黑便，无腹泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸闷，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。现至淮阴区老张集医院就诊，为进一步诊治，由老张集卫生院拟“腹痛待查：急性胰腺炎？”转入我院。目前患者精神一般，未进食，大小便未解病例介绍---病情简介主诉：上腹部隐痛不适1周加重48小时既往史：2月前在我院查胃镜提示慢性浅表性胃炎。3年前因“腹白线疝”在老张集医院行修补术，术后恢复好。否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认外伤史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史随社会。个人史：生于原籍，无长期外地居留史，否认疫水疫区接触史，无其他地方病或传染病流行地区接触史，否认吸烟史、饮酒史，无工业粉尘、毒物、放射物接触史。月经史：144-5/26-2850，生育史：4-0-0-4。家族史：否认胃肠道恶性肿瘤及其他恶性肿瘤家族史。最新胰头癌护理查房课件护理评估：五方面饮食：喜食清淡饮食，病人发育正常，营养中等。睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡眠时间。大小便：正常。嗜好：无不良嗜好。自理保健：对保健关注较少，多为子女讲解。护理评估：五方面护理评估：六心理社会心理状态：病人明显焦虑，担心病情及预后。性格及交往能力：性格外向，健谈随和，与病友关系良好精神状态：病人住院期间精神状态良好。对疾病的了解程度：病人对相关疾病知识略有了解，对所患疾病及治疗尚缺乏认识。家庭关系：适龄婚配，育有四个子女，关系和睦。经济状况：农村合作医疗，经济条件尚可。护理评估：六心体格检查：体温38.3℃脉搏90次/分呼吸16次/分血压110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。外阴及生殖器正常。直肠指检无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。

体格检查：体温38.3℃脉搏90次/分呼吸16次/专科检查：巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见6cm手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，无肌卫，余腹部无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy‘s征阳性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。直肠指检未扪及肿块、指套无染血或脓液实验室检查：血常规（2015-10-24，昆山市千灯医院）：白细胞11.7x10^9/L，N92.7%。生化（2015-10-24，昆山市千灯医院）：血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶2110U/L。专科检查：巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见6cm手术疤痕，实验室检查血常规:白细胞:6.25×10^9/L、血红蛋白:134g/L、中性粒细胞百分比:88.1%、嗜酸性粒细胞百分比:0.0%、超敏C-反应蛋白:125.00mg/L;生化:血淀粉酶:140U、葡萄糖:7.07mmol/L、钠:134.2mmol/L、谷丙转氨酶:423U/L、谷草转氨酶:143U/L、谷氨酰基转肽酶:528U/L、碱性磷酸酶:218U/L、总胆红素:146.30μmol/L、直接胆红素:91.30μmol/L。查肌钙蛋白正常。实验室检查胸片、心电图胸腹部CT增强CT1、胸片正常2、心电图正常1、慢性支气管炎并右肺中叶及左肺上叶感染2、胆囊增大、肝内胆管及胆总管扩张，胰头形态较饱满，建议MRCP3、脾脏包膜钙化。1、胆囊明显增大，肝内外胆管、胆总管扩张，低位胆道梗阻，建议MRCP检查2、胰头较饱满，胰腺体尾局部缺损，请结合临床3、脾脏略大，并边缘钙化。胸片、心电图胸腹部CT增强CT1、胸片正常1、胆囊明显增大，护理诊断（术前）P1.疼痛与胰管梗阻有关P2体温过高

与胰管梗阻导致急性炎症有关P3有皮肤受损的危险与黄疸有关P4焦虑,知识缺乏与担心手术及预后有关P5营养失调

低于机体需要量,与禁食、食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关护理诊断（术前）P1、10-2418:30

疼痛与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关I11取舒适体位，保持病室环境安静，指导其有节律的深呼吸,减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况

2暂禁食,完善外科检查

3观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，必要时遵医嘱使用止痛药。

4控制感染遵医嘱合理使用抗菌药

5

适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音乐等）

O1

10-2420:00患者疼痛减轻P1、10-2418:30疼痛与胰管梗阻、癌P2.10-2418:30高热与胰管梗阻导致急性炎症有关I21评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高的程度。2.予温水擦浴，半小时后复测体温，密切观察体温变化。3.调节室内温湿度并保持良好通风，每日2次，每次30分钟4.出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元。5.遵医嘱补液、保证机体需要量。6.必要时遵医嘱使用退热药并观察用药效果并及时记录。7.遵医嘱合理运用有效抗生素预防感染。O210-2423:00患者体温降至正常，感到舒适P2.10-2418:30高热与胰管梗阻导致急P3

10-2419:30有皮肤受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒有关I3

1评估患者皮肤的颜色，温度，完整性，感觉，柔软性，厚度，洁度等2指导患者着清洁干燥，柔软，宽松舒适的棉质衣物

3保持床单元清洁，干燥，平整。

4嘱患者皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤，以免皮肤损伤，可用手背轻抚或拍打止痒

5指导患者每日温水擦拭身体，避免用碱性皂液清洁皮肤。

6遵医嘱予以药物退黄治疗。O3

10-2508:00患者皮肤完整无损伤P310-2419:30有皮肤受损的危险与黄P4、10-2510:00焦虑,知识缺乏与担心手术有关I41.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手术医师的手术经验。2.向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接手术；

3.向病人讲解术前备皮，术前饮食，观察患者排便情况。置胃管、留置导尿的目的。

4.术晨测生命体征。

5.指导患者摘除金属物品（如:手表、戒指等）检查手腕识别带佩戴及信息情况以便确认身份。

6.术前备皮，沐浴、更换病员服。

7.指导其肺功能锻炼，练习床上大小便8.指导患者术前晚进清淡易消化饮食，如米粥，馒头等，20：00后禁食，22：00后禁饮。

9.术前晚保证充足的睡眠,必要时使用镇静剂并观察效果。10.指导病人精神放松如听广播、与家人谈心等，以免过度紧张引起血压增高O410-2716:00患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备P4、10-2510:00焦虑,知识缺乏与担心手术P510-2418:30营养失调

低于机体需要量,与暂禁食癌肿消耗增加有关I41）指导患者进食优质蛋白，高维生素，高热量，低脂肪，易消化食物，禁油腻，粗糙，辛辣食物。

2）调节饮食种类以增加食欲，改善营养。

3）必要时遵医嘱予以肠内和（或）肠外营养途径改善病人营养状况。

4）改善肝功能，遵医嘱予以保肝药、复合维生素B等，有黄疸时，静脉输注维生素K1，改善凝血功能。O410-2608:00患者营养状况良好P510-2418:30营养失调低于机体血常规（10月27日）血红蛋白：13.50g/dL（11.00~15.00g/dL

）红细胞压积：41.0%（37.0~43.0%）白细胞：5.49×10^9/L（4.00~10.00×10^9/L）红细胞：3.90×10^12/L（3.50~5.00×10^12/L）血红蛋白：119g/L（110~150g/L）血小板：144×10^9/L（100~300×10^9/L中性粒细胞：4.49×10^9/L（2.00~7.00×10^9/L）

生化葡萄糖：10.30mmol/L（3.60~6.10mmol/L）总蛋白:54g/L(60.0~83.0g/L)谷丙转氨酶:189U/L(0~40U/L)

谷草转氨酶:86U/L(0~40U/L)

总胆红素：120.30μmol/L（3.42~20.5μmol/L）直接胆红素：79.20μmol/L（0.00~6.84μmol/L）血常规（10月27日）术前准备1手术前一天指导患者禁饮禁食，注意休息保暖。2术前备皮，备血。3遵医嘱留置导尿，留置胃管。4术前半小时遵医嘱肌肉注射阿托品0.5mg术前准备术后护理诊断P6：疼痛P7：有体液不足的危险P8:有引流管引流效能降低的可能P9:有非计划性拔管的可能P10:潜在并发症：出血P11：活动无耐力P12:清理呼吸道无效P13:营养失调P14:自理能力下降P15:有感染的危险P16:有皮肤完整性受损的危险P17:知识缺乏P18:引流管效能的降低P19:睡眠形态的改变P20:潜在并发症P21:有血栓形成/栓塞的危险P22:便秘术后护理诊断P15:有感染的危险10-2812:35P6疼痛与手术创伤及留置引流管有关I6:1:了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及耐受的程度。给予脸谱疼痛评分为5分，中度疼痛，影响睡眠。2：保持环境的安静，协助患者取舒适的体位减轻腹部的张力。3：活动翻身时妥善固定引流管，防止牵拉，根据喜好采取转移注意力的方法，如：聊天，看电视等。4：指导其深呼吸咳嗽时用手护住腹部的切口处，以减轻切口的疼痛。5：必要时遵医嘱使用止痛的药物，并注意观察用药反应6:做好心理护理，与病人交流转移注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛10-2818：00O6:患者疼痛有所缓解10-2812:35P6疼痛与手术创伤及10-2812:35P7有体液不足的危险与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关I7：1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液O7：10-2908:00患者生命体征平稳，尿量在正常范围内10-2812:35P7有体液不足的危险与术中丢失体10-2812:35P8:有引流管引流效能降低的可能，与放置引流管有关I81.妥善固定胃管，置管长度为55cm保持引流通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，观察3M鼻贴固定情况，如有异常及时更换。2.妥善固定腹引管，保持其通畅，避免扭曲，折叠。每小时挤压一次，观察腹引管每日引流液的颜色、性状、量，每日更换引流袋，严格遵守无菌操作。3.妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。10-3008:00O8引流液颜色,性状及量均在正常范围内10-2812:35P8:有引流管引流效能降低10-2812:35P9有非计划性拔管的可能与患者及家属的重视度及舒适度有关I91.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施2.充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施）3.合理有效固定引流管于腹部。4.加强管道护理，提高置管患者舒适度5.指导患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠。O9

11-0609:00

遵医嘱停胃肠减压管，保留导尿管，胆肠吻合口引流管，胰肠吻合口引流管各一根在位通畅10-2812:35P9有非计划性拔管的可能与10-2812:35P10潜在并发症出血I10:1.严密观察生命体症的变化，每30min监测一次，注意有无剧烈腹痛，腹胀等异常情况。2.严密观察腹腔引流量，大量血性液体超过100ml每小时，持续3h以上伴有心率增快，血压波动时，提示腹腔出血.3.腹腔引流管内引流出血性液体或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克4.改善和纠正凝血功能O10：10-2908:00腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。10-2812:35P10潜在并发症出10-2812:35P11:活动无耐力与手术创伤疼痛有关I11：1.与病人及家属共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则.a:术后6小时，五指同时屈伸、握拳运动，给予患者半卧位，活动下肢.b.指导患者做踝关节的运动，先脚尖向上绷直，停顿五秒，向左弯曲停顿五秒，收回，向右停顿五秒，收回，之后顺时针旋转360度.2.鼓励病人床上运动，把物品放在病人伸手可及之处.3.指导病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅.4.指导患者床上翻身时，妥善固定引流管，防止牵拉，滑脱，保持引流通畅。5.遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补充营养.6.如病情允许，鼓励病人早期下床活动。10-3008:00O11:患者活动能力逐渐增强。10-2812:35P11:活动无耐力与手术

10-2812:35P12清理呼吸道低效与活动无耐力留置胃管有关

I121评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。2向病人说明咳嗽咳痰的意义，鼓励病人主动进行有效的咳嗽咳痰。3指导并协助病人咳嗽咳痰时用手按压伤口处。4每2小时协助病人翻身拍背，咳痰，必要时进行吸痰。5遵医嘱雾化吸入，指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2s，用鼻呼气，每次十五分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数。6严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难，紫绀等表现。O1210-2914:00患者能够及时自主排除口腔分泌物10-2812:35P12清理呼吸道低效P1310-2812:35营养失调低于机体需要量与手术丢失、分解代谢、长期禁食有关I13：1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果及医嘱调整补液量及补液种类11-0508:00O13患者营养失调得到改善并维持机体需要量P1310-2812:35营养失调低于机体需要量P1410-2812:35自理能力下降与手术创伤及术后体质虚弱有关I141、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理2、保持床单元的整洁干净，及时更换床单被套及病员服，做好各项基础护理和生活护理。3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动活动。4、性状患者功能锻炼，进行上下床活动。4、将物品没放在病人容易取得地方。5、遵医嘱补充营养。O1411-0508:00患者住院期间基本的生活需要得到满足P1410-2812:35自理能力下降与手术创伤及P1510-2812:35有感染的危险与未严格执行无菌操作，放置胃管、腹腔引流管及尿管有关I151、讲解留置胃管、尿管的目的和注意事项，以取得理解并能配合治疗。2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉致引流管滑脱，观察各种引流液的量、色、性状。3、保持口腔清洁，每日会护、口护两次4、严格执行无菌操作，及时更换各引流袋，防止逆行感染。5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理6、遵医嘱使用各种抗生素11-0608:00O15患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染P1510-2812:35有感染的危险与未严格执行无P16

10-2812:35有皮肤受损的可能与卧床及营养失衡有关I161.加强基础护理，做好全身皮肤护理，提供清洁舒适的环境，病室定时通风消毒。2.穿宽松质软的衣服，避免摩擦搔抓、挤压患处，剪短指甲，必要时使用手套。3.卧床期间每日用温水擦浴，避免使用碱性肥皂。4.护士每班勤为患者翻身拍背，并指导适当床上活动以促进血液循环5.每班观察耳廓、枕后、躯干等骨隆突处皮肤温度、颜色。6.保持床单清洁干燥，平整柔软，患者衣物，被褥被污染时应及时更换２小时翻身一次，避免拖、拉、拽等动作，防止摩擦挤压，加剧疼痛或引起继发感染。7.静脉补充营养，增强机体抵抗力。O1610-3108:00患者皮肤完整P1610-2812:35有皮肤受损的可能与卧床P1710-2812:35

知识缺乏与缺乏相关康复知识有关I17：1.评估病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人的教育计划。2.向患者及家属讲解疾病的发生因素，讲解术后的康复指导及预防措施3.给予患者心理支持，保持其乐观开朗的情绪。4.加强饮食宣教：宜进食低脂、高蛋白、高热量、富含维生素，易消化饮食，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。指导其改变不良饮食习惯，少吃辛辣刺激，油腻，油炸食物，少食多餐。5.指导患者适当下床活动，逐步增加活动量，避免劳累。6.给予患者讲解腹引管的重要性及如何保持引流管的通畅。7.指导患者注意保暖，防止受凉。O1711-0508:00

患者能复述疾病的相关康复指导。P1710-2812:35知识缺乏与缺乏相P1810-2812:35引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关

I18.1妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。2.保持引流通畅，避免扭曲、折叠、牵拉和受压，每2小时挤压管道防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。3.保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止引流液逆流。4.定时观察引流液的颜色、性质、量并记录。5.首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口1cm处有标识，每班交接。6.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药。O1811-1908:00患者住院期间引流管引流通畅P1810-2812:35引流管效能降低：与引流

10-2822:00P19睡眠形态的紊乱与疼痛有关

I191.倾听病人主诉，评估病人可能引起的睡眠紊乱的原因；2.为病人创造安静舒适的休息环境，温湿度适宜，促进舒适，减少夜间不必要的治疗程序、护理操作，应集中进行，按时熄灯；3.给予患者心理护理，向病人介绍疾病的发生、发展、转归及愈后以及治疗护理等，减轻其焦虑心理，减少或消除引起心情烦乱的因素，保持情绪稳定；4：评估患者疼痛的程度，性质，给予疼痛脸谱评分5分。5.指导患者取舒适体位，妥善并保护好引流瓶，避免由于引流管移动牵拉所引起的疼痛，指导病人有效咳嗽深呼吸，协助按压伤口处，缓解疼痛；6.提供舒适的床单元，保持床单元清洁、平整无渣屑；7.尽量采用非药物措施减轻疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要时给予患者药物止痛，并观察其用药效果。8.及时评估睡眠形态紊乱程度，必要时遵医嘱使用镇静剂、镇痛药并观察效果。10-2823:00O19:患者能安静入睡。10-2822:00P19睡眠形态的紊乱与P2010-3008:00潜在并发症：切口感染、胰瘘、胆瘘、出血I201、观察切口敷料情况，保持干燥，如有潮湿及时协助医生更换。2、保持引流管通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压，并观察引流出的颜色，性质和量，观察腹腔是否有活动性出血，如果腹部疼痛或持续胀痛，出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征则怀疑出现吻合口瘘，及时通知医师并配合处理。3、观察病人的体温变化、腹部体征、消化道症状及复查血常规。4、遵医嘱及时、正确使用抗生素、止血药。11-0508:00O20患者未发生切口感染、胰瘘、胆瘘、出血术后护理P2010-3008:00潜在并发症：切口感染、胰瘘、P21

11-0108:00

有血栓形成/栓塞的危险：与卧床、深静脉置管有关I211.双下肢抬高20度，注意观察下肢血运、皮肤颜色及局部皮温情况，足背动脉搏动情况，并记录。

2.每日指导患者勤床上活动，促进血液循环。

3.做好深静脉置管的护理，输液前后用生理盐水冲静脉置管，防止阻塞，输液前后用10u/ml肝素水冲管和封管，严格执行手卫生。

4.输液前应回抽深静脉置管，避免有微血栓。

5.床上适当活动，由大关节到小关节，每日2-3次，促进血液循环，每日做上肢被动运动及右下肢足背运动。

6.观察生命体征尤其是呼吸频率、节律，防止肺栓塞。

7.遵医嘱应用活血化瘀的药物。O2111-0508:00

病人住院期间没发生栓塞。P2111-0108:00有血栓形成/栓塞的危险血常规（11月1日）白细胞：6.38×10^9/L（4.00~10.00×10^9/L）红细胞：3.31×10^12/L（3.50~5.00×10^12/L）血红蛋白：95g/L（110~150g/L）血小板：157×10^9/L（100~300×10^9/L）生化（11月1日）葡萄糖：9.10mmol/L（3.60~6.10mmol/L）谷丙转氨酶：38U/L（0~40U/L）谷草转氨酶：15U/L（0~40U/L）总胆红素：32.70μmol/L（3.42~20.5μmol/L）直接胆红素：18.50μmol/L（0.00~6.84μmol/L）白蛋白：33.0g/L（35.0~55.0g/L）总蛋白：51g/L（60.0~83.0g/L）血常规（11月1日）护理等级的变化2015-11-0109:00患者现神志清，精神一般，切口敷料外观清洁、干燥，遵医嘱停一级护理，停心电监护，停测生命体征q1/2h，停吸氧改为二级护理，测血压q4h，胃肠减压管一根在位畅，引流出墨绿色液体，胆肠吻合口引流管一根在位畅，引流出少量淡黄色液体，胰肠吻合口引流管一根在位畅，引流出少量淡黄色液体，保留导尿管一根在位畅，引流出淡黄色尿液。协助患者翻身拍背，促进血液循环。护理等级的变化2015-11-0109:00患P2211-0408:00便秘与术后禁食、活动量减少有关I22:1.评估病人可能引起便秘的原因，并告知其预防措施；2.鼓励病人术后早期进行床上活动，协助患者尽早下床活动，以促进肠蠕动的恢复；3.胃管拔除由口进食后，鼓励病人多饮水、饮食中逐渐增加含粗纤维的食物，如芹菜、韭菜和水果；4.养成规律的排便习惯，为病人提供安静隐蔽的排便环境，采取合适的排便体位，避开治疗、护理、就餐时间。5.排便困难时可遵医嘱使用开塞露等肠道润滑剂，必要时灌肠。O2211-0514:00患者灌肠后解大便一次P2211-0408:00便秘与术后禁食、活动血常规11月8日白细胞：4.88×10^9/L（4.00~10.00×10^9/L）红细胞：3.73×10^12/L（3.50~5.00×10^12/L）血红蛋白：112g/L（110~150g/L）血小板：203×10^9/L（100~300×10^9/L）中性粒细胞：4.01×10^9/L（2.00~7.00×10^9/L）生化葡萄糖：7.90mmol/L（3.60~6.10mmol/L）总蛋白：60g/L（60.0~83.0g/L）谷丙转氨酶：38U/L（0~40U/L）谷草转氨酶：36U/L（0~40U/L）白蛋白：38.8g/L（35.0~55.0g/L）

总胆红素：26.10μmol/L

（3.42~20.5μmol/L）直接胆红素：11.00μmol/L（0.00~6.84μmol/L

）血常规11月8日营养支持术后早期禁食，禁食期间给予肠外营养支持，维持水、电解质平衡，必要时输注人血清蛋白。11月6日拔除胃管后予以清淡、易消化流质、半流质饮食，忌辛辣、生冷、烟酒、刺激性食物，逐渐过渡至正常饮食。术后因胰外分泌功能减退，易发生消化不良、腹泻等，应根据胰腺功能予以消化酶制剂或止泻药。营养支持

胰瘘胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的5~7天。临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。

胆瘘胆瘘一般是发生在术后3~5天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充胆瘘

出血术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于2~12天，多为应激性溃疡。临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。

加速康复的问题：（1）术前肠道的准备：不行常规的肠道准备，以免因术前肠道准备导致脱水、术中术后低血压、电解质和酸碱平衡失调、肠道水肿、肠道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘘等并发症的发生，以及术后肠道功能恢复的影响。（2）术前禁食：长期的禁食禁水，会导致患者口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量下降等，会增加术中术后输液量，更会引起术后胰岛素抵抗，加之胆道患者反复发作，肝功能下降本身的糖原储备不足，术前过早禁食更容易发生低血糖。美国麻醉医师协会主张术前进食清流质直至麻醉前两小时，任何年龄的患者术前2小时可以进食不含乙醇、含少量糖的透明液体，麻醉前6小时不能进食固体食物。（3）术前放置胃管：有研究表明，手术后数小时，小肠的蠕动和吸收功能便恢复正常;胃管会降低食管下端的括约肌咋很难过里，使消化液反流，导致肺部并发症发生。此外安置胃管后患者会出现恶心、呕吐，喉部不适合疼痛。主张良性疾病胆道患者术前不放置胃管，如术中安置胃管则在术后立即或24小时内拔掉。（4）引流管的应用：尽量减少引流管的置入，因放置引流管后会引流出大量的含蛋白质的腹水。（5）术中补液和给氧：过多的补液可以增加组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，因此在维持患者生命体征的情况下，限制术后液体的输入。术后长期给氧可以减少肝功能损害。新进展加速康复的问题：新进展ThankYouThankYou护理查房

---胰头癌

2015-11-16

丁婷婷护理查房231胰头癌相关知识胰头癌的治疗胰头癌的护理AddYourText重点内容231胰头癌相关知识胰头癌的治疗胰头癌的护理AddYour最新胰头癌护理查房课件胰腺癌的相关知识胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡，5年生存率仅1—3%。胰腺癌包括胰头癌；胰体尾部癌。其中70—80%为胰头癌。胰腺癌的主要致病因素尚不明确，但慢性胆石症胰腺炎被认为是胰腺癌的最主要危险因素，高蛋白和高脂肪饮食会增加胰腺对致癌物质的敏感性，此外，糖尿病慢性胰腺炎发生胰腺癌的危险性要高胰腺癌的相关知识胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，40岁以上胰腺癌有哪些危险因素(1)长期吸烟；(2)饮烈性酒；(3)有糖尿病、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症等慢性疾病；(4)长期高脂肪、高动物性蛋白饮食；(5)长期接触汽油类物质。胰腺癌有哪些危险因素

相关知识临床表现：最主要的临床表现是腹痛黄疸和消瘦1上腹疼痛不适早期（首发）症状因胰管梗阻致管腔内压力增高出现上腹不适隐痛胀痛

2黄疸（最主要

）进行性加重茶色尿陶土便皮肤瘙痒3消瘦及乏力因饮食减少、消化不良、睡眠不足及癌肿消耗消瘦乏力；晚期会出现恶病质4消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良，晚期侵及十二指肠可能出现肠梗阻OR上消化道出血。相关知识体征1.上腹部压痛，是胰腺癌早期唯一体征。随着病情进展，影响内脏被膜所致的牵拉反应，会使疼痛日益加重。

2.胆囊肿大，黄疸并伴有可触及到的肿大的胆囊是胰头癌的主要体征。

3.肝脾肿大，约70％的患者因肝瘀血导致肝肿大。若癌栓阻塞脾静脉时可扪及脾肿大。

4.腹部包块，由于胰腺深藏于腹腔后部，一般不易触及癌肿本身，但在晚期胰腺癌深触诊时可扪及固定、坚硬的结节样包块

5.腹部血管杂音，胰腺癌压迫肠系膜上动脉、腹主动脉或脾动脉时，腹部可出现吹风样血管杂音。

6.腹水征，胰腺癌晚期因腹膜转移、门静脉血栓形成或癌肿压迫门静脉，可有腹水征表现。

7.血栓性静脉炎，胰腺癌患者可出现游走性血栓性静脉炎或小腿深部静脉血栓形成。体征胰腺占位的治疗根治性手术胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术、左半胰切除术、全胰切除姑息性手术胆肠吻合术、胆囊空肠吻合术、胃肠吻合术、内脏神经节毁损术辅助治疗化疗、放疗、免疫疗法、中医中药胰腺占位的治疗根治性手术主要内容病例介绍1胰头癌的相关知识2胰头癌的治疗3胰头癌的护理4主要内容病例介绍1胰头癌的相关知识2胰头癌的治疗3胰头癌的护病例介绍---一般资料床号：12床姓名：张平性别：女年龄：68岁职业：农民

入院时间：2015-10-2418:30诊断:1.胰头癌

2.阻塞性黄疸

病例介绍---一般资料床号：12床病例介绍---病情简介

主诉：上腹部隐痛不适1周加重48小时

现病史：患者1周前无明显诱因下上腹部隐痛不适，为中上腹部阵发性胀痛，无发热，无他处放射痛，进食后腹痛加重，呕吐多次，为胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛缓解不明显。在当地医院输液治疗症状略有好转。48小时前上腹痛加重，恶心，无呕吐，在昆山市千灯医院查血常规提示白细胞11.7x10^9/L，N92.7%，血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶2110U/L。病程中患者无呕血黑便，无腹泻，无肉眼血尿，无胸痛心悸，无胸闷，无呼吸困难，无咳嗽咳痰。现至淮阴区老张集医院就诊，为进一步诊治，由老张集卫生院拟“腹痛待查：急性胰腺炎？”转入我院。目前患者精神一般，未进食，大小便未解病例介绍---病情简介主诉：上腹部隐痛不适1周加重48小时既往史：2月前在我院查胃镜提示慢性浅表性胃炎。3年前因“腹白线疝”在老张集医院行修补术，术后恢复好。否认“肝炎、肺结核、血吸虫、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史，否认外伤史，否认青霉素等药物及食物过敏史，预防接种史随社会。个人史：生于原籍，无长期外地居留史，否认疫水疫区接触史，无其他地方病或传染病流行地区接触史，否认吸烟史、饮酒史，无工业粉尘、毒物、放射物接触史。月经史：144-5/26-2850，生育史：4-0-0-4。家族史：否认胃肠道恶性肿瘤及其他恶性肿瘤家族史。最新胰头癌护理查房课件护理评估：五方面饮食：喜食清淡饮食，病人发育正常，营养中等。睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡眠时间。大小便：正常。嗜好：无不良嗜好。自理保健：对保健关注较少，多为子女讲解。护理评估：五方面护理评估：六心理社会心理状态：病人明显焦虑，担心病情及预后。性格及交往能力：性格外向，健谈随和，与病友关系良好精神状态：病人住院期间精神状态良好。对疾病的了解程度：病人对相关疾病知识略有了解，对所患疾病及治疗尚缺乏认识。家庭关系：适龄婚配，育有四个子女，关系和睦。经济状况：农村合作医疗，经济条件尚可。护理评估：六心体格检查：体温38.3℃脉搏90次/分呼吸16次/分血压110/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，鼻中隔无偏曲。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科情况。外阴及生殖器正常。直肠指检无异常。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝腱反射存在，巴彬斯基征阴性。

体格检查：体温38.3℃脉搏90次/分呼吸16次/专科检查：巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见6cm手术疤痕，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，中上腹部压痛，无反跳痛，无肌卫，余腹部无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy‘s征阳性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。直肠指检未扪及肿块、指套无染血或脓液实验室检查：血常规（2015-10-24，昆山市千灯医院）：白细胞11.7x10^9/L，N92.7%。生化（2015-10-24，昆山市千灯医院）：血淀粉酶137U/L，尿淀粉酶2110U/L。专科检查：巩膜黄染，腹部不膨隆，上腹正中见6cm手术疤痕，实验室检查血常规:白细胞:6.25×10^9/L、血红蛋白:134g/L、中性粒细胞百分比:88.1%、嗜酸性粒细胞百分比:0.0%、超敏C-反应蛋白:125.00mg/L;生化:血淀粉酶:140U、葡萄糖:7.07mmol/L、钠:134.2mmol/L、谷丙转氨酶:423U/L、谷草转氨酶:143U/L、谷氨酰基转肽酶:528U/L、碱性磷酸酶:218U/L、总胆红素:146.30μmol/L、直接胆红素:91.30μmol/L。查肌钙蛋白正常。实验室检查胸片、心电图胸腹部CT增强CT1、胸片正常2、心电图正常1、慢性支气管炎并右肺中叶及左肺上叶感染2、胆囊增大、肝内胆管及胆总管扩张，胰头形态较饱满，建议MRCP3、脾脏包膜钙化。1、胆囊明显增大，肝内外胆管、胆总管扩张，低位胆道梗阻，建议MRCP检查2、胰头较饱满，胰腺体尾局部缺损，请结合临床3、脾脏略大，并边缘钙化。胸片、心电图胸腹部CT增强CT1、胸片正常1、胆囊明显增大，护理诊断（术前）P1.疼痛与胰管梗阻有关P2体温过高

与胰管梗阻导致急性炎症有关P3有皮肤受损的危险与黄疸有关P4焦虑,知识缺乏与担心手术及预后有关P5营养失调

低于机体需要量,与禁食、食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关护理诊断（术前）P1、10-2418:30

疼痛与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛有关I11取舒适体位，保持病室环境安静，指导其有节律的深呼吸,减轻疼痛，并及时了解患者疼痛的情况

2暂禁食,完善外科检查

3观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理，必要时遵医嘱使用止痛药。

4控制感染遵医嘱合理使用抗菌药

5

适当心理护理，使用疼痛转移法（聊天，看电视，听音乐等）

O1

10-2420:00患者疼痛减轻P1、10-2418:30疼痛与胰管梗阻、癌P2.10-2418:30高热与胰管梗阻导致急性炎症有关I21评估病人可能引起感染的因素，发热的热型，体温升高的程度。2.予温水擦浴，半小时后复测体温，密切观察体温变化。3.调节室内温湿度并保持良好通风，每日2次，每次30分钟4.出汗时及时擦干汗液更换衣服及床单元。5.遵医嘱补液、保证机体需要量。6.必要时遵医嘱使用退热药并观察用药效果并及时记录。7.遵医嘱合理运用有效抗生素预防感染。O210-2423:00患者体温降至正常，感到舒适P2.10-2418:30高热与胰管梗阻导致急P3

10-2419:30有皮肤受损的危险与黄疸致皮肤瘙痒有关I3

1评估患者皮肤的颜色，温度，完整性，感觉，柔软性，厚度，洁度等2指导患者着清洁干燥，柔软，宽松舒适的棉质衣物

3保持床单元清洁，干燥，平整。

4嘱患者皮肤瘙痒时勿抓挠皮肤，以免皮肤损伤，可用手背轻抚或拍打止痒

5指导患者每日温水擦拭身体，避免用碱性皂液清洁皮肤。

6遵医嘱予以药物退黄治疗。O3

10-2508:00患者皮肤完整无损伤P310-2419:30有皮肤受损的危险与黄P4、10-2510:00焦虑,知识缺乏与担心手术有关I41.向病人讲解手术相关知识，麻醉效果，手术的安全性及手术医师的手术经验。2.向病人讲解术前注意事项，保持情绪稳定，以最佳状态迎接手术；

3.向病人讲解术前备皮，术前饮食，观察患者排便情况。置胃管、留置导尿的目的。

4.术晨测生命体征。

5.指导患者摘除金属物品（如:手表、戒指等）检查手腕识别带佩戴及信息情况以便确认身份。

6.术前备皮，沐浴、更换病员服。

7.指导其肺功能锻炼，练习床上大小便8.指导患者术前晚进清淡易消化饮食，如米粥，馒头等，20：00后禁食，22：00后禁饮。

9.术前晚保证充足的睡眠,必要时使用镇静剂并观察效果。10.指导病人精神放松如听广播、与家人谈心等，以免过度紧张引起血压增高O410-2716:00患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备P4、10-2510:00焦虑,知识缺乏与担心手术P510-2418:30营养失调

低于机体需要量,与暂禁食癌肿消耗增加有关I41）指导患者进食优质蛋白，高维生素，高热量，低脂肪，易消化食物，禁油腻，粗糙，辛辣食物。

2）调节饮食种类以增加食欲，改善营养。

3）必要时遵医嘱予以肠内和（或）肠外营养途径改善病人营养状况。

4）改善肝功能，遵医嘱予以保肝药、复合维生素B等，有黄疸时，静脉输注维生素K1，改善凝血功能。O410-2608:00患者营养状况良好P510-2418:30营养失调低于机体血常规（10月27日）血红蛋白：13.50g/dL（11.00~15.00g/dL

）红细胞压积：41.0%（37.0~43.0%）白细胞：5.49×10^9/L（4.00~10.00×10^9/L）红细胞：3.90×10^12/L（3.50~5.00×10^12/L）血红蛋白：119g/L（110~150g/L）血小板：144×10^9/L（100~300×10^9/L中性粒细胞：4.49×10^9/L（2.00~7.00×10^9/L）

生化葡萄糖：10.30mmol/L（3.60~6.10mmol/L）总蛋白:54g/L(60.0~83.0g/L)谷丙转氨酶:189U/L(0~40U/L)

谷草转氨酶:86U/L(0~40U/L)

总胆红素：120.30μmol/L（3.42~20.5μmol/L）直接胆红素：79.20μmol/L（0.00~6.84μmol/L）血常规（10月27日）术前准备1手术前一天指导患者禁饮禁食，注意休息保暖。2术前备皮，备血。3遵医嘱留置导尿，留置胃管。4术前半小时遵医嘱肌肉注射阿托品0.5mg术前准备术后护理诊断P6：疼痛P7：有体液不足的危险P8:有引流管引流效能降低的可能P9:有非计划性拔管的可能P10:潜在并发症：出血P11：活动无耐力P12:清理呼吸道无效P13:营养失调P14:自理能力下降P15:有感染的危险P16:有皮肤完整性受损的危险P17:知识缺乏P18:引流管效能的降低P19:睡眠形态的改变P20:潜在并发症P21:有血栓形成/栓塞的危险P22:便秘术后护理诊断P15:有感染的危险10-2812:35P6疼痛与手术创伤及留置引流管有关I6:1:了解病人疼痛的具体部位，性质，强度，持续的时间以及耐受的程度。给予脸谱疼痛评分为5分，中度疼痛，影响睡眠。2：保持环境的安静，协助患者取舒适的体位减轻腹部的张力。3：活动翻身时妥善固定引流管，防止牵拉，根据喜好采取转移注意力的方法，如：聊天，看电视等。4：指导其深呼吸咳嗽时用手护住腹部的切口处，以减轻切口的疼痛。5：必要时遵医嘱使用止痛的药物，并注意观察用药反应6:做好心理护理，与病人交流转移注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛10-2818：00O6:患者疼痛有所缓解10-2812:35P6疼痛与手术创伤及10-2812:35P7有体液不足的危险与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关I7：1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液O7：10-2908:00患者生命体征平稳，尿量在正常范围内10-2812:35P7有体液不足的危险与术中丢失体10-2812:35P8:有引流管引流效能降低的可能，与放置引流管有关I81.妥善固定胃管，置管长度为55cm保持引流通畅，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，观察3M鼻贴固定情况，如有异常及时更换。2.妥善固定腹引管，保持其通畅，避免扭曲，折叠。每小时挤压一次，观察腹引管每日引流液的颜色、性状、量，每日更换引流袋，严格遵守无菌操作。3.妥善固定尿管，防止滑脱、扭曲、折叠、受压，保持引流通畅。平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位，站立或行走时不可高于腹部手术切口，以防引流液的逆流引起感染。10-3008:00O8引流液颜色,性状及量均在正常范围内10-2812:35P8:有引流管引流效能降低10-2812:35P9有非计划性拔管的可能与患者及家属的重视度及舒适度有关I91.向其患者及家属交代各引流管的目的及重要性及预防措施2.充分评估（评估患者合作及意识状态程度，合理运用约束措施）3.合理有效固定引流管于腹部。4.加强管道护理，提高置管患者舒适度5.指导患者及家属妥善固定引流管，不可固定于床单，以防翻身，活动时牵拉造成管道的脱出，保持引流管的通畅，避免扭曲，受压，折叠。O9

11-0609:00

遵医嘱停胃肠减压管，保留导尿管，胆肠吻合口引流管，胰肠吻合口引流管各一根在位通畅10-2812:35P9有非计划性拔管的可能与10-2812:35P10潜在并发症出血I10:1.严密观察生命体症的变化，每30min监测一次，注意有无剧烈腹痛，腹胀等异常情况。2.严密观察腹腔引流量，大量血性液体超过100ml每小时，持续3h以上伴有心率增快，血压波动时，提示腹腔出血.3.腹腔引流管内引流出血性液体或鲜血，及时报告医生，防止发生低血容量性休克4.改善和纠正凝血功能O10：10-2908:00腹腔引流管及胃肠减压管未见明显血性液体的增加。10-2812:35P10潜在并发症出10-2812:35P11:活动无耐力与手术创伤疼痛有关I11：1.与病人及家属共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则.a:术后6小时，五指同时屈伸、握拳运动，给予患者半卧位，活动下肢.b.指导患者做踝关节的运动，先脚尖向上绷直，停顿五秒，向左弯曲停顿五秒，收回，向右停顿五秒，收回，之后顺时针旋转360度.2.鼓励病人床上运动，把物品放在病人伸手可及之处.3.指导病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅.4.指导患者床上翻身时，妥善固定引流管，防止牵拉，滑脱，保持引流通畅。5.遵医嘱予能量、氨基酸、静脉补充营养.6.如病情允许，鼓励病人早期下床活动。10-3008:00O11:患者活动能力逐渐增强。10-2812:35P11:活动无耐力与手术

10-2812:35P12清理呼吸道低效与活动无耐力留置胃管有关

I121评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。2向病人说明咳嗽咳痰的意义，鼓励病人主动进行有效的咳嗽咳痰。3指导并协助病人咳嗽咳痰时用手按压伤口处。4每2小时协助病人翻身拍背，咳痰，必要时进行吸痰。5遵医嘱雾化吸入，指导患者用嘴深长吸气后屏气1-2s，用鼻呼气，每次十五分钟，以稀释痰液，促进痰液排出，必要时增加雾化的次数。6严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、呼吸困难，紫绀等表现。O1210-2914:00患者能够及时自主排除口腔分泌物10-2812:35P12清理呼吸道低效P1310-2812:35营养失调低于机体需要量与手术丢失、分解代谢、长期禁食有关I13：1、观察病人营养状况，如皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果及医嘱调整补液量及补液种类11-0508:00O13患者营养失调得到改善并维持机体需要量P1310-2812:35营养失调低于机体需要量P1410-2812:35自理能力下降与手术创伤及术后体质虚弱有关I141、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理2、保持床单元的整洁干净，及时更换床单被套及病员服，做好各项基础护理和生活护理。3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动活动。4、性状患者功能锻炼，进行上下床活动。4、将物品没放在病人容易取得地方。5、遵医嘱补充营养。O1411-0508:00患者住院期间基本的生活需要得到满足P1410-2812:35自理能力下降与手术创伤及P1510-2812:35有感染的危险与未严格执行无菌操作，放置胃管、腹腔引流管及尿管有关I151、讲解留置胃管、尿管的目的和注意事项，以取得理解并能配合治疗。2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉致引流管滑脱，观察各种引流液的量、色、性状。3、保持口腔清洁，每日会护、口护两次4、严格执行无菌操作，及时更换各引流袋，防止逆行感染。5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理6、遵医嘱使用各种抗生素11-0608:00O15患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染P1510-2812:35有感染的危险与未严格执行无P16

10-2812:35有皮肤受损的可能与卧床及营养失衡有关I161.加强基础护理，做好全身皮肤护理，提供清洁舒适的环境，病室定时通风消毒。2.穿宽松质软的衣服，避免摩擦搔抓、挤压患处，剪短指甲，必要时使用手套。3.卧床期间每日用温水擦浴，避免使用碱性肥皂。4.护士每班勤为患者翻身拍背，并指导适当床上活动以促进血液循环5.每班观察耳廓、枕后、躯干等骨隆突处皮肤温度、颜色。6.保持床单清洁干燥，平整柔软，患者衣物，被褥被污染时应及时更换２小时翻身一次，避免拖、拉、拽等动作，防止摩擦挤压，加剧疼痛或引起继发感染。7.静脉补充营养，增强机体抵抗力。O1610-3108:00患者皮肤完整P1610-2812:35有皮肤受损的可能与卧床P1710-2812:35

知识缺乏与缺乏相关康复知识有关I17：1.评估病人对知识的了解程度及学习能力，做出适合病人的教育计划。2.向患者及家属讲解疾病的发生因素，讲解术后的康复指导及预防措施3.给予患者心理支持，保持其乐观开朗的情绪。4.加强饮食宣教：宜进食低脂、高蛋白、高热量、富含维生素，易消化饮食，如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等，以保证机体对能量及营养的需要。指导其改变不良饮食习惯，少吃辛辣刺激，油腻，油炸食物，少食多餐。5.指导患者适当下床活动，逐步增加活动量，避免劳累。6.给予患者讲解腹引管的重要性及如何保持引流管的通畅。7.指导患者注意保暖，防止受凉。O1711-0508:00

患者能复述疾病的相关康复指导。P1710-2812:35知识缺乏与缺乏相P1810-2812:35引流管效能降低：与引流管易堵塞扭曲有关

I18.1妥善固定引流管，标识清楚，每班交接。2.保持引流通畅，避免扭曲、折叠、牵拉和受压，每2小时挤压管道防止堵塞；引流袋位置不可高出引流口平面，预防逆行感染；避免活动翻身时引流管脱出。3.保持引流的通畅，密闭和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止引流液逆流。4.定时观察引流液的颜色、性质、量并记录。5.首次测量并记录管道刻度或外露长度，出口1cm处有标识，每班交接。6.注意保持引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药。O1811-1908:00患者住院期间引流管引流通畅P1810-2812:35引流管效能降低：与引流

10-2822:00P19睡眠形态的紊乱与疼痛有关

I191.倾听病人主诉，评估病人可能引起的睡眠紊乱的原因；2.为病人创造安静舒适的休息环境，温湿度适宜，促进舒适，减少夜间不必要的治疗程序、护理操作，应集中进行，按时熄灯；3.给予患者心理护理，向病人介绍疾病的发生、发展、转归及愈后以及治疗护理等，减轻其焦虑心理，减少或消除引起心情烦乱的因素，保持情绪稳定；4：评估患者疼痛的程度，性质，给予疼痛脸谱评分5分。5.指导患者取舒适体位，妥善并保护好引流瓶，避免由于引流管移动牵拉所引起的疼痛，指导病人有效咳嗽深呼吸，协助按压伤口处，缓解疼痛；6.提供舒适的床单元，保持床单元清洁、平整无渣屑；7.尽量采用非药物措施减轻疼痛，分散病人注意力，和家人聊天等。必要时给予患者药物止痛，并观察其用药效果。8.及时评估睡眠形态紊乱程度，必要时遵医嘱使用镇静剂、镇痛药并观察效果。10-2823:00O19:患者能安静入睡。10-2822:00P19睡眠形态的紊乱与P2010-3008:00潜在并发症：切口感染、胰瘘、胆瘘、出血I201、观察切口敷料情况，保持干燥，如有潮湿及时协助医生更换。2、保持引流管通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压，并观察引流出的颜色，性质和量，观察腹腔是否有活动性出血，如果腹部疼痛或持续胀痛，出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征则怀疑出现吻合口瘘，及时通知医师并配合处理。3、观察病人的体温变化、腹部体征、消化道症状及复查血常规。4、遵医嘱及时、正确使用抗生素、止血药。11-0508:00O20患者未发生切口感染、胰瘘、胆瘘、出血术后护理P2010-3008:00潜在并发症：切口感染、胰瘘、P21

11-0108:00

有血栓形成/栓塞的危险：与卧床、深静脉置管有关I211.双下肢抬高20度，注意观察下肢血运、皮肤颜色及局部皮温情况，足背动脉搏动情况，并记录。

2.每日指导患者勤床上活动，促进血液循环。

3.做好深静脉置管的护理，输液前后用生理盐水冲静脉置管，防止阻塞，输液前后用10u/ml肝素水冲管和封管，严格执行手卫生。

4.输液前应回抽深静脉置管，避免有微血栓。

5.床上适当活动，由大关节到小关节，每日2-3次，促进血液循环，每日做上肢被动运动及右下肢足背运动。

6.观察生命体征尤其是呼吸频率、节律，防止肺栓塞。

7.遵医嘱应用活血化瘀的药物。O2111-0508:00

病人住院期间没发生栓塞。P2111-0108:00有血栓形成/栓塞的危险血常规（11月1日）白细胞：6.38×10^9/L（4.00~10.00×10^9/L）红细胞：3.31×10^12/L（3.50~5.00×10^12/L）血红蛋白：95g/L（110~150g/L）血小板：157×10^9/L（1