肺梗塞护理查房(同名882)课件

2022/12/17肺栓塞的护理心胸外科-陈江

2022/12/14肺栓塞的护理2022/12/17内容提要病例介绍肺栓塞的相关知识针对该患者提出主要的护理问题及措施肺栓塞的预防肺栓塞的出院指导2022/12/14内容提要病例介绍病情介绍姓名：贺桂风性别：女年龄：63岁床号：51床诊断：右侧多发性肋骨骨折、双肺挫伤、右侧血气胸、肺部感染病情介绍2022/12/17病例介绍患者因车祸致头、胸部及全身多处受伤2小时，于11月16日八时二十五分急诊平车入院，体查：体温38.0摄氏度，脉搏80次/分，呼吸25次/分，血压120/70mmHg。患者予11月21日在气管内麻下行肋骨骨折内固定术，术毕于14:40麻醉清醒安返监护室，伤口敷料干洁，接右胸管及尿管于床旁，引流通畅，医嘱予心电监护、吸氧、抗炎、止血、补液等处理。手术顺利，术后继续抗炎，加强翻身拍背，协助咳嗽咳痰，加强肺功能锻炼，术后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常规五分类：白细胞5.5*10^9/L,血红蛋白95g/L，血小板417*10^9/L，医嘱予阿司匹林抗血小板治疗，嘱其多下床运动，择日出院。患者予12月6日17:28分上厕所时突然晕倒，扶到床上，呼吸急促，口唇发绀，HR110次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧饱和度：40%，予17:30麻醉科行气管插管，医嘱予呼吸机辅助呼吸，在纯氧下血氧饱和度：60-70%，最高时85%，予完善相关检查，全院大会诊，考虑肺梗塞，医嘱予尿激酶溶栓治疗，定期监测凝血功能，当INR低于3.0后改低分子肝素钙抗凝治疗，22:05尿激酶治疗后血氧饱和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸，于12月15日，医嘱予停呼吸机辅助呼吸改气管切开处吸氧，目前患者病情平稳。2022/12/14病例介绍患者因车祸致头、胸部及全身多处受急救处理安置患者取半坐卧位高流量面罩吸氧，急请麻醉科行气管插管呼吸机辅助呼吸心电监护建立静脉通道，麻醉科深静脉置管，给予抗血小板聚集、降心率、利尿、补液等对症治疗导尿、胃肠减压完善相关检查:抽血、床旁心电图、床旁胸片、床旁B超急请相关科室会诊：心内科、呼吸内科、全院大会诊请麻醉科行动脉置管，监测血压及中心静脉压

急救处理安置患者取半坐卧位2022/12/17急诊检查结果D_二聚体31.16ug∕L心电图示窦性心动过速、ST-T段改变Blood-RtWBC11.5×109／LHGB123g／LPLT386×109／L

2022/12/14急诊检查结果D_二聚体31.16ug∕2022/12/17初步诊断胸闷、呼吸困难查因：高度怀疑肺栓塞2022/12/14初步诊断胸闷、呼吸困难查因：高度怀疑肺栓2022/12/17

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。2022/12/14【概述】急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过14天，在3个月以内者，为亚急性肺栓塞。

【概述】急性肺栓塞：2022/12/17临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降，可下降至2%--8%2022/12/14临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠2022/12/17肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公认的首位原因占68%

心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。肿瘤在我国为第二位原因，占35％妊娠和分娩极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。

2022/12/14肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公认2022/12/17高危人群40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者；长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽车者（时间超过6小时）；长期卧床或需要制动人群；急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者；孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕药妇女；患有肾病综合症的儿童。2022/12/14高危人群40岁以上，肥胖或者有血脂异常患2022/12/17

肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。

2022/12/14

肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表2022/12/17

(1)呼吸困难及气短为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次／分钟。大约有80%~90%的病人出现呼吸困难症状

2022/12/14(1)呼吸困难及气短为PTE最重要的2022/12/17(2)胸痛常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%~90%的病人会有胸痛

2022/12/14(2)胸痛常为钝痛，较大的栓塞可有夹板2022/12/17

(3)晕厥往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足2022/12/14(3)晕厥往往提示有大的肺栓塞存在2022/12/17

(4)咯血当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%~30%的病人出现咳血

2022/12/14(4)咯血当有肺梗死或充血性肺不2022/12/17

(5)休克约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。

2022/12/14(5)休克约10％患者发生休克，2022/12/17

(6)其他如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等2022/12/14(6)其他如室上性心动过速、充血2022/12/17实验室检查

1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：①通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。7螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。

2022/12/14实验室检查

1、D-二聚体（D-Dim【病理生理】【病理生理】2022/12/172022/12/14肺梗塞护理查房(同名882)课件【病理生理】肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下降

右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放

心内血液由右向左分流体循环低血压

急性肺源性心脏病组织缺血缺氧【病理生理】肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下【病理生理】肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响栓子阻塞肺动脉机械、神经反射和体液因素

肺血管阻力和肺动脉压增高

肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管反射性肺动脉收缩

不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围

后果20%～30%

一定程度的肺动脉高压，30%～40%时MPAP可达30mmHg

右心室平均压可升高;

40%～50%时MPAP可达到40mmHg右心室充盈压增加，心脏指数下降;50%～70%持续的严重的肺动脉高压;85%出现所谓“断流”现象可至猝死【病理生理】肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响栓子阻塞肺动【病理生理】肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响反射性支气管痉挛通气功能障碍

肺泡表面活性物质减少局部或弥漫性肺水肿和肺不张

肺泡死腔增加通气量（V）与肺血流量（Q）的比例失调肺血分流进一步加重低氧血症

肺梗死【病理生理】肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响反射性支气管痉挛【临床症状】PE的严重程度取决于：栓子性质栓子大小栓子阻塞范围栓塞后释放的液体因子原心肺功能【临床症状】PE的严重程度取决于：2022/12/17肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等）的患者，如突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况，要想到本病的可能。

2022/12/14肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕2022/12/17本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、电子计算机断层扫描和核磁共振等检查有助于鉴别。2022/12/14本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺【治疗】PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。

1.对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。【治疗】PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。【治疗】2.特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。⑴溶栓治疗：主要适用于大面积PE者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的并发症为出血。【治疗】2.特异性治疗：【溶栓治疗】适应症：

目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。【溶栓治疗】适应症：【溶栓治疗】禁忌症绝对禁忌症:活动性内出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10d内),10d内出现过胃肠道出血,15d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。【溶栓治疗】禁忌症

【治疗】⑵抗凝治疗：防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、氢氯吡格雷。【治疗】⑵抗凝治疗：【治疗】⑶手术治疗：可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。⑷预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。【治疗】⑶手术治疗：【溶栓治疗的护理】

溶栓治疗前护理措施

提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（3~6L∕min），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10L∕min），必要用机械通气。心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。【溶栓治疗的护理】溶栓治疗前护理措施【溶栓治疗的护理】

③评估：病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血；判断患者有无溶栓禁忌证；12小时内是否有动、静脉穿刺点；评估血常规、凝血时间、血小板计数等。

【溶栓治疗的护理】③评估：【溶栓治疗的护理】④通路准备：留置2条静脉通道：一条为溶栓专用通道，一条为备用抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。【溶栓治疗的护理】④通路准备：【溶栓治疗的护理】治疗中护理措施：①溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。②血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。③遵医嘱进行血药浓度的监测等。【溶栓治疗的护理】治疗中护理措施：

【溶栓治疗的护理】

用药效果观察

新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。

再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理

【溶栓治疗的护理】用药效果观察【溶栓治疗的护理】溶栓并发症的观察和预防出血溶栓治疗最常见的并发症是出血,其发生率为5%~7%,致死性出血的发生率为1%,颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡。观察再栓塞症状：肺栓塞三联征【溶栓治疗的护理】溶栓并发症的观察和预防【抗凝治疗的护理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝剂,华法令使凝血酶原时间延长到正常的1.5~2.5倍,国际标准化比率至2.0~2.5之间,然后停用肝素治疗。口服抗凝药的疗程通常为6个月~1年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。【抗凝治疗的护理】抗凝方案【抗凝治疗的护理】监测APTT和INR

主张每6小时测定1次,以后根据情况1~2d测定1次,平稳后改为每周1~2次用药指导

加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等的药物,抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等【抗凝治疗的护理】监测APTT和INR2022/12/17溶栓后的护理1．心理护理

2．有效制动3．做好皮肤护理4．合理营养5．保持大便通畅。

2022/12/14溶栓后的护理2022/12/17溶栓后的并发症

出血皮肤、黏膜出血

最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或C蛋白缺陷的患者,较少见,多发生于用药后1周脑出血

注意观察神志及瞳孔变化。消化道出血

注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色腹膜后出血

隐匿，多表现为原因不明的休克。泌尿系统出血

注意观察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。溶栓治疗时护士不能离开床旁！！！

2022/12/14溶栓后的并发症

出血2022/12/17肺栓塞的一般护理知识

1．适宜的治疗、休息环境患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2．绝对卧床休息至少两周，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3．注意保暖，保护皮肤完整性,并增加舒适度，合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20~30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。4．止痛胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。

5．正确吸氧，给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式，必要时行机械通气。6．监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律、血氧饱和度及体温等。7．定期复查动脉血气及心电图（窦性心动过速最常见）。

8．观察用药反应。9.合理饮食，以清淡、易消化、富含维生素为宜。10.保持大便的通畅，必要时使用开塞露或洗肠。11.加强对肺栓塞症状和体征的观察肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血评估肢体肿胀时测量位置的掌握。一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10cm处[3]。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。2022/12/14肺栓塞的一般护理知识1．适宜的治疗、休2022/12/17P1潜在并发症：心跳骤停

如出现心脏骤停，立即抢救。（1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。（2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。（3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。（4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。（5）迅速准确地配合抢救并做好记录。2022/12/14P1潜在并发症：心跳骤停

如出现心脏骤停2022/12/17

P2气体交换受损

1安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位。

2为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风。

3遵医嘱给予吸氧，同时保持输氧装置通畅，必要时机械通气。

4监测动脉血气分析。

5协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅。2022/12/14P2气体交换受损2022/12/17P3心输出量减少

1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。5.观察药物疗效与毒副作用。2022/12/14P3心输出量减少

1.严密观察病人心律、2022/12/17P4清理呼吸道低效

1、

指导病人有效地咳嗽排痰，吹气球。2、遵医嘱按时给病人雾化吸入。

3、取半卧位，按时给病人翻身排背，协助其咳嗽咳痰。4、机械深度排痰。5、按需时吸痰。

2022/12/14P4清理呼吸道低效

2022/12/17P5有再栓塞的危险

1、需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。

2、不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。3、有效制动

急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。4、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力。5、吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。6、测量双下肢腿围

距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。7、备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。

2022/12/14P5有再栓塞的危险

2022/12/17

P6体温过高

1、松衣解被，调节室温。2、物理降温，大动脉处置冰袋，头枕冰枕，全身温水擦浴。3、遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。4、遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。

5、定时监测体温，密切注意心率变化。6、

注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。2022/12/14

P6体温过高2022/12/17

P7皮肤完整性受损1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部位。2、使用翻身时间表，协助病人每2h翻身1次。每次改变体位时，要观察皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。3、保护性措施，如气垫床等。4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作。5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应用温水擦洗。6、增加营养饮食。2022/12/14P7皮肤完整性受损1、观察骨骼突出部位2022/12/171、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。3、监护抢救设备。

4、指导患者做缓慢的深呼吸，保持良好的心境。5、介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。6、

经常给予患者语言性和非语言性的安慰。7、动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理。

P8频死感相关因素：身体和心理异常感觉，呼吸急促，胸痛2022/12/141、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者2022/12/17P9有管道脱落的危险

1、向患者讲解气管插管及气管切开的目的及注意事项。2、立即用血管钳撑开气管切口处，同时通知医师，根据患者情况进行处理3、当患者切开时间超过一周窦道已形成时，更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调至100%，然后根据病情再调整。4、如切开时间在一周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重新置管。5、其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品，如患者出现心跳骤停时立即给予心脏按压。6、配合医师抽血行动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。7、严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医师进行处理。8、病情稳定后补记抢救记录，安置好病人。9、患者意外脱管重在预防，护理人员应注意：（1）对于颈部粗短者，使用加长型气管套管，并牢固固定。（2）对于烦躁不安者，给予必要的肢体约束或根据医嘱镇静。（3）在为患者实施各种治疗护理（如翻身、拍背、吸痰等）时应专人固定套管，病情允许尽量分离呼吸机管道，以防套管受呼吸机管道重力作用而致脱管。（4）更换固定系带时，应两人操作，一人固定套管，一人更换。2022/12/14P9有管道脱落的危险

1、向患者讲解气管2022/12/17P10营养不足

1、向病人解释增加营养的重要性，介绍营养食谱，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食（蔬菜、水果、牛奶、肉、蛋、豆制品类），必要时给予静脉高营养或血液制品，纠正贫血增强抵抗力，促进早日康复。

2、高热时给予对症处理，物理降温，减少机体消耗。

3、加强口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲。

2022/12/14P10营养不足

2022/12/17P11焦虑

1建立良好的护患关系，多与病人接触、谈心，了解病人的思想动态。

2护士以诚待病人，处处为病人着想，解决病人的急需，争取使病人少花钱治好病。

3多向病人讲解病情的进展及治疗效果，使病人对治疗充满信心。2022/12/14P11焦虑

2022/12/17

1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、24小时床旁留陪护，加强巡视。及时满足患者所需。3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果，以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。P12自理缺陷相关因素：活动无耐力，医疗受限2022/12/14P12自理缺陷相关因素：活动无耐力，2022/12/17P13自我形象紊乱

1多与病人接触，护士不能有任何伤及病人自尊心的言行。2加强皮肤护理，保持皮肤清洁，预防压疮

。3鼓励带管的病人正视暂时的现状，告知病人气管插管及气管切开套管的目的及注意事项。2022/12/14P13自我形象紊乱

2022/12/17肺栓塞的预防早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：1.改变生活方式，如戒烟酒，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶，多饮水，控制血压、血脂、血糖、体重，降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形。2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物，患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。7另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。2022/12/14肺栓塞的预防1、按时服药：特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用，尽量避免服用抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等2、饮食以清淡易消化、富含维生素、高纤维素、低脂、少食生硬及含鸡骨鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜引起出血，避免使用富含维生素K的食物，如萝卜、菠菜、咖啡等食物，其可减少华法林的作用3、自我观察出血现象，注意早期出血症状，注意饮食，不可服用影响药物4、按医嘱定期复查抗凝指标5、注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发6、定期随诊，病情有变化时及时就医7、注意休息，改变不良的生活方式出院指导1、按时服药：特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用，尽量2022/12/17THANKYOU祝天天开心

2022/12/14THANKYOU祝天天开心PPT制作思路及技巧63PPT制作思路及技巧6363调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题64调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑64学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现65学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明65PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式66PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理66PPT的逻66PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案67PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案67PPT的逻67讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。68PPT的逻辑性讨论：小要求：68PPT的逻辑性68PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？69PPT的逻辑性PPT：69PPT的逻辑性69目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考70PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解70PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122371PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员71工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况72PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况372金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴73PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C73金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具74PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三74时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！75PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看75地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！76举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！76举76三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！77举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！77举77PPT内容完整的基本格式总分总78PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总78PPT的逻辑性78小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲79PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲779PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版80PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计80PPT的美观性80关键页设计封面目录页过渡页正文页封底81PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底81PPT的美观性81关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫82PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作82封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。83关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；83关键83①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123484关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123484关键页设计封面PPT的美观性8485关键页设计封面PPT的美观性85关键页设计封面PPT的美观性85人力资源部1致谢2作者信息86关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息86关键86封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。87关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；87关键页设874①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12388关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12388关键页设计封底PPT的美观性883页码2页面标识1目录89关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录89关键页设计目录页PPT的美观89传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录90关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录90关键页设计90传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。91关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。91关键页设计91图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。92关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。92关键页设计92图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。93关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。93关键页设计93创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。94关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。94关键页设计94目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。95关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标95方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。96关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。96关键页设计目96方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。97关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。97关键页设计97PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。98关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码98992章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性992章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过渡99100一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性100一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过100101123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性101123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1011021一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1021一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标102103标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性103标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1031041传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1041传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页104105关键页设计

标题栏PPT的美观性105关键页设计标题栏PPT的美观性105106请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏106请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页106107如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性107如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素107108如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性108如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；108109边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性109边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性109110模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性110模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素110111左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性111左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP111112PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计112PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1121.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1131.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1141.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1151.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用116另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1172.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1182.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩119弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为120不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过121122请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。122请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。122要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大123要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少1232022/12/17肺栓塞的护理心胸外科-陈江

2022/12/14肺栓塞的护理2022/12/17内容提要病例介绍肺栓塞的相关知识针对该患者提出主要的护理问题及措施肺栓塞的预防肺栓塞的出院指导2022/12/14内容提要病例介绍病情介绍姓名：贺桂风性别：女年龄：63岁床号：51床诊断：右侧多发性肋骨骨折、双肺挫伤、右侧血气胸、肺部感染病情介绍2022/12/17病例介绍患者因车祸致头、胸部及全身多处受伤2小时，于11月16日八时二十五分急诊平车入院，体查：体温38.0摄氏度，脉搏80次/分，呼吸25次/分，血压120/70mmHg。患者予11月21日在气管内麻下行肋骨骨折内固定术，术毕于14:40麻醉清醒安返监护室，伤口敷料干洁，接右胸管及尿管于床旁，引流通畅，医嘱予心电监护、吸氧、抗炎、止血、补液等处理。手术顺利，术后继续抗炎，加强翻身拍背，协助咳嗽咳痰，加强肺功能锻炼，术后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常规五分类：白细胞5.5*10^9/L,血红蛋白95g/L，血小板417*10^9/L，医嘱予阿司匹林抗血小板治疗，嘱其多下床运动，择日出院。患者予12月6日17:28分上厕所时突然晕倒，扶到床上，呼吸急促，口唇发绀，HR110次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧饱和度：40%，予17:30麻醉科行气管插管，医嘱予呼吸机辅助呼吸，在纯氧下血氧饱和度：60-70%，最高时85%，予完善相关检查，全院大会诊，考虑肺梗塞，医嘱予尿激酶溶栓治疗，定期监测凝血功能，当INR低于3.0后改低分子肝素钙抗凝治疗，22:05尿激酶治疗后血氧饱和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行气管切开术，继续呼吸机辅助呼吸，于12月15日，医嘱予停呼吸机辅助呼吸改气管切开处吸氧，目前患者病情平稳。2022/12/14病例介绍患者因车祸致头、胸部及全身多处受急救处理安置患者取半坐卧位高流量面罩吸氧，急请麻醉科行气管插管呼吸机辅助呼吸心电监护建立静脉通道，麻醉科深静脉置管，给予抗血小板聚集、降心率、利尿、补液等对症治疗导尿、胃肠减压完善相关检查:抽血、床旁心电图、床旁胸片、床旁B超急请相关科室会诊：心内科、呼吸内科、全院大会诊请麻醉科行动脉置管，监测血压及中心静脉压

急救处理安置患者取半坐卧位2022/12/17急诊检查结果D_二聚体31.16ug∕L心电图示窦性心动过速、ST-T段改变Blood-RtWBC11.5×109／LHGB123g／LPLT386×109／L

2022/12/14急诊检查结果D_二聚体31.16ug∕2022/12/17初步诊断胸闷、呼吸困难查因：高度怀疑肺栓塞2022/12/14初步诊断胸闷、呼吸困难查因：高度怀疑肺栓2022/12/17

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。2022/12/14【概述】急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过14天，在3个月以内者，为亚急性肺栓塞。

【概述】急性肺栓塞：2022/12/17临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊及误诊国内对肺栓塞的警惕率不高，正确诊断率低，漏诊率达80%以上不经治疗死亡率高可高达20%--30%仅次于肿瘤及心肌梗死诊断明确并经过积极治疗者死亡率可明显下降，可下降至2%--8%2022/12/14临床意义发病率高，在心血管疾病中仅次于冠2022/12/17肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公认的首位原因占68%

心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。肿瘤在我国为第二位原因，占35％妊娠和分娩极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。

2022/12/14肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公认2022/12/17高危人群40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者；长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽车者（时间超过6小时）；长期卧床或需要制动人群；急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者；孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕药妇女；患有肾病综合症的儿童。2022/12/14高危人群40岁以上，肥胖或者有血脂异常患2022/12/17

肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。

2022/12/14

肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表2022/12/17

(1)呼吸困难及气短为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长，为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40～50次／分钟。大约有80%~90%的病人出现呼吸困难症状

2022/12/14(1)呼吸困难及气短为PTE最重要的2022/12/17(2)胸痛常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%~90%的病人会有胸痛

2022/12/14(2)胸痛常为钝痛，较大的栓塞可有夹板2022/12/17

(3)晕厥往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可伴脑供血不足2022/12/14(3)晕厥往往提示有大的肺栓塞存在2022/12/17

(4)咯血当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%~30%的病人出现咳血

2022/12/14(4)咯血当有肺梗死或充血性肺不2022/12/17

(5)休克约10％患者发生休克，且均为巨大栓塞，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。

2022/12/14(5)休克约10％患者发生休克，2022/12/17

(6)其他如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化，过度通气等2022/12/14(6)其他如室上性心动过速、充血2022/12/17实验室检查

1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：①通气和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如临床症状典型，可确诊肺栓塞；③肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提倡该项检查。4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10％肺栓塞的患者有阳性表现，但缺乏特异性。7螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。

2022/12/14实验室检查

1、D-二聚体（D-Dim【病理生理】【病理生理】2022/12/172022/12/14肺梗塞护理查房(同名882)课件【病理生理】肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下降

右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放

心内血液由右向左分流体循环低血压

急性肺源性心脏病组织缺血缺氧【病理生理】肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下【病理生理】肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响栓子阻塞肺动脉机械、神经反射和体液因素

肺血管阻力和肺动脉压增高

肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管反射性肺动脉收缩

不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围

后果20%～30%

一定程度的肺动脉高压，30%～40%时MPAP可达30mmHg

右心室平均压可升高;

40%～50%时MPAP可达到40mmHg右心室充盈压增加，心脏指数下降;50%～70%持续的严重的肺动脉高压;85%出现所谓“断流”现象可至猝死【病理生理】肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响栓子阻塞肺动【病理生理】肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响反射性支气管痉挛通气功能障碍

肺泡表面活性物质减少局部或弥漫性肺水肿和肺不张

肺泡死腔增加通气量（V）与肺血流量（Q）的比例失调肺血分流进一步加重低氧血症

肺梗死【病理生理】肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响反射性支气管痉挛【临床症状】PE的严重程度取决于：栓子性质栓子大小栓子阻塞范围栓塞后释放的液体因子原心肺功能【临床症状】PE的严重程度取决于：2022/12/17肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等）的患者，如突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况，要想到本病的可能。

2022/12/14肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕2022/12/17本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、电子计算机断层扫描和核磁共振等检查有助于鉴别。2022/12/14本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺【治疗】PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。

1.对症治疗：舒张支气管、改善低氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。【治疗】PE的治疗分为对症治疗和特异性治疗。【治疗】2.特异性治疗：溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。⑴溶栓治疗：主要适用于大面积PE者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为14天内。溶栓的并发症为出血。【治疗】2.特异性治疗：【溶栓治疗】适应症：

目前溶栓治疗主要用于2周内的新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括:大块肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。【溶栓治疗】适应症：【溶栓治疗】禁忌症绝对禁忌症:活动性内出血,近期的自发性颅内出血相对禁忌症:大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺(10d内),10d内出现过胃肠道出血,15d内发生过严重外伤、2个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。【溶栓治疗】禁忌症

【治疗】⑵抗凝治疗：防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林、阿司匹林、氢氯吡格雷。【治疗】⑵抗凝治疗：【治疗】⑶手术治疗：可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。⑷预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正血液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。【治疗】⑶手术治疗：【溶栓治疗的护理】

溶栓治疗前护理措施

提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（3~6L∕min），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10L∕min），必要用机械通气。心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。【溶栓治疗的护理】溶栓治疗前护理措施【溶栓治疗的护理】

③评估：病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血；判断患者有无溶栓禁忌证；12小时内是否有动、静脉穿刺点；评估血常规、凝血时间、血小板计数等。

【溶栓治疗的护理】③评估：【溶栓治疗的护理】④通路准备：留置2条静脉通道：一条为溶栓专用通道，一条为备用抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。【溶栓治疗的护理】④通路准备：【溶栓治疗的护理】治疗中护理措施：①溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内。②血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。③遵医嘱进行血药浓度的监测等。【溶栓治疗的护理】治疗中护理措施：

【溶栓治疗的护理】

用药效果观察

新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。

再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理

【溶栓治疗的护理】用药效果观察【溶栓治疗的护理】溶栓并发症的观察和预防出血溶栓治疗最常见的并发症是出血,其发生率为5%~7%,致死性出血的发生率为1%,颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡。观察再栓塞症状：肺栓塞三联征【溶栓治疗的护理】溶栓并发症的观察和预防【抗凝治疗的护理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝剂,华法令使凝血酶原时间延长到正常的1.5~2.5倍,国际标准化比率至2.0~2.5之间,然后停用肝素治疗。口服抗凝药的疗程通常为6个月~1年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。【抗凝治疗的护理】抗凝方案【抗凝治疗的护理】监测APTT和INR

主张每6小时测定1次,以后根据情况1~2d测定1次,平稳后改为每周1~2次用药指导

加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非类固醇类抗炎药、H2拮抗剂等的药物,抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等【抗凝治疗的护理】监测APTT和INR2022/12/17溶栓后的护理1．心理护理

2．有效制动3．做好皮肤护理4．合理营养5．保持大便通畅。

2022/12/14溶栓后的护理2022/12/17溶栓后的并发症

出血皮肤、黏膜出血

最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后。应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。皮肤