门脉高压症课件

门静脉高压症(portalhypertension,PHT)1门静脉高压症(portalhypertension,PH教学大纲掌握门静脉高压症概念掌握门静脉高压症临床表现掌握门静脉高压症治疗原则了解PHT临床解剖要点了解PHT病理生理变化2教学大纲掌握门静脉高压症概念2主要内容概念临床解剖要点病理生理临床表现诊断治疗3主要内容概念3一、概念门静脉高压症(PHT)

正常压力：

13～24cmH2O平均18cmH2O4一、概念门静脉高压症(PHT)4二、临床解剖要点门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉临床意义胃肠道静脉系统主干构成:

SuperiorMesentericVein

InferiorMesentericVein

SplenicVein5二、临床解剖要点门静脉系统构成胃肠道静脉系统566临床解剖要点门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉临床意义无静脉瓣膜两端毛细血管网与腔静脉的交通支7临床解剖要点门静脉系统构成无静脉瓣膜7临床解剖要点门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉临床意义胃底食管下段交通支直肠下段肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支8临床解剖要点门静脉系统构成胃底食管下段交通支8门-腔静脉交通支9门-腔静脉交通支91010临床解剖要点门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉

临床意义全肝血流1500ml/min门静脉60-80%肝动脉20-40%供氧比例均等临床意义11临床解剖要点门静脉系统构成全肝血流1500ml/min11三、病理生理发病机制临床分型常见类型病理表现门静脉压力=流入血流量×流出阻力门静脉血流阻力增加是始动因素流入血流量增加对维护门静脉高压起重要作用

根据Ohm流体力学定律血管压力（△P）=血流（Q）×血管阻力（R）12三、病理生理发病机制门静脉压力=流入血流量×流出阻力根据Oh病理生理发病机制临床分型常见类型病理表现按门静脉血流受阻部位分为:肝前型Prehepatic肝内型Intrahepatic肝后型Posthepatic其中肝内型可分为：窦前型Presinusoidal窦后型Postsinusoidal窦型Sinusoidal

13病理生理发病机制按门静脉血流受阻部位分为:13病理生理发病机制临床分型常见类型病理表现肝炎后肝硬变

肝窦和窦后型肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生血吸虫性肝硬变

窦前型虫卵阻塞,门静脉内膜炎及其周围纤维化14病理生理发病机制肝炎后肝硬变14病理生理发病机制临床分型常见类型病理表现脾肿大和脾功能亢进

splenomegaly/hypersplenism

交通支扩张

gastroesophagealvarices腹水

ascites门静脉高压性胃病

portalhypertensiongastropathy肝性脑病

hepaticencephalopathy

15病理生理发病机制脾肿大和脾功能亢进15161617171818四、临床表现临床所见辅助检查脾肿大脾功能亢进呕血黑便腹水19四、临床表现临床所见脾肿大脾功能亢进1920202121门脉高压前腹壁交通支扩张22门脉高压前腹壁交通支扩张22门脉高压前腹壁交通支扩张23门脉高压前腹壁交通支扩张2324242525262627272828292930303131临床表现临床所见辅助检查血象肝功能腹部B超食管X线检查CT,MRI和门静脉造影32临床表现临床所见血象32上消钡餐显示曲张的胃底静脉33上消钡餐显示曲张的胃底静脉33曲张的食管静脉34曲张的食管静脉3435353636五、诊断诊断鉴别诊断：主要是上消化道大出血的鉴别病史体征实验室检查影像学检查37五、诊断诊断病史37诊断诊断鉴别诊断：主要是上消化道大出血的鉴别胃十二指肠溃疡出血性胃炎胃癌胆道出血38诊断诊断胃十二指肠溃疡38Child-PughClassificationNo.ofPoints

Factor123Bilirubin(umol/L)<34.234.2–51.3>51.3Albumin(g/d)>3528–35<28Prothrombintime(increasedseconds)1–34–6>6AscitesNoneSlightModerateEncephalopathyNoneMinimalAdvanced*GradeA,5–6points;gradeB,7–9points;gradeC,10–15points.

EvaluationofthePatientWithCirrhosis39Child-PughClassificationNo.o六、治疗非手术治疗手术治疗40六、治疗非手术治疗40非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS肝硬化：40%胃底静脉曲张曲张病人中，50-60%出现大出血41非手术治疗概况肝硬化：40%胃底静脉曲张41非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS出血量少不能确诊术前准备ChildC42非手术治疗概况出血量少42非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS建立静脉通路快速输液输血监测生命体征43非手术治疗概况建立静脉通路43非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS血管加压素生长抑素急性出血控制率80%44非手术治疗概况血管加压素44非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS硬化剂注射套扎术45非手术治疗概况硬化剂注射45EndoscopicTreatment

Endoscopicsclerotherapy

Endoscopicligation46EndoscopicTreatmentEndoscopi胃镜所见及套扎术47胃镜所见及套扎术474848非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS充气气囊压迫止血

Balloontamponade80%可得到控制有一定并发症49非手术治疗概况充气气囊压迫止血49BalloonTamponade

50BalloonTamponade50非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPSTransjugularintrahepaticportosystemicshunt支撑管直径8-12mm治疗急性出血或预防复发出血并发症适应症：药物内镜无效，肝移植术前准备51非手术治疗概况Transjugularintrahepat5252TIPS53TIPS53手术治疗外科治疗目的食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗脾大和脾亢顽固性腹水54手术治疗外科治疗目的食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗54手术治疗适应症手术分类分流术断流术几点认识大出血病史或反复出血内科治疗不佳ChildA/B55手术治疗适应症大出血病史或反复出血55手术治疗适应症手术分类分流术断流术几点认识分流术（shunt）断流术（devascularization）56手术治疗适应症分流术（shunt）56shunt：分流术57shunt：分流术57手术治疗适应症手术分类分流术断流术几点认识非选择性门体分流术(Totalshunts)

门静脉血完全转流入体循环代表术式：门-腔端侧，门-腔侧侧，肠系膜上-下腔桥式，中心性脾-肾肝性脑病30-50%58手术治疗适应症非选择性门体分流术(Totalshunts)5959分流术中血管吻合60分流术中血管吻合60手术治疗适应症手术分类分流术断流术几点认识选择性门体分流术(Selectiveshunts)保留部分门静脉入肝血流同时降低胃底曲张静脉压力代表术式：远端脾-肾，限制性门腔分流，冠状静脉分流61手术治疗适应症选择性门体分流术(Selectiveshun选择性远端脾肾分流术(Warren)62选择性远端脾肾分流术(Warren)62devascularization：断流术63devascularization：断流术63手术治疗适应症手术分类分流术断流术几点认识阻断门奇静脉间的反常血流，同时切除脾脏代表术式：贲门周围血管离断术、食管下端横断术，胃底横断术，食管下端胃底切除术，64手术治疗适应症阻断门奇静脉间的反常血流，同时切除脾脏646565手术治疗适应症手术分类分流术断流术几点认识分流还是断流？门静脉中的营养因子（胰岛素和胰高血糖素）门静脉循环功能分区：肠系膜区和胃脾区术后再出血问题总结：“分”要合理，“断”要彻底。66手术治疗适应症分流还是断流？66手术治疗脾大和脾亢治疗多见于晚期血吸虫病人肝功良好单纯脾切除术67手术治疗脾大和脾亢治疗67手术治疗顽固性腹水治疗腹腔静脉-上腔静脉转流术TIPS肝移植68手术治疗顽固性腹水治疗68HepaticTransplantationend-stagehepaticfailure69HepaticTransplantationend-sta肝移植：理想手术70肝移植：理想手术70717172727373思考题什么是门静脉高压症？发生门静脉高压症时，门静脉和腔静脉有哪些交通支开放？门静脉高压症的临床表现有哪些？请简要介绍一下门静脉高压症的治疗方法？74思考题什么是门静脉高压症？74ThankYou!75ThankYou!75门静脉高压症(portalhypertension,PHT)76门静脉高压症(portalhypertension,PH教学大纲掌握门静脉高压症概念掌握门静脉高压症临床表现掌握门静脉高压症治疗原则了解PHT临床解剖要点了解PHT病理生理变化77教学大纲掌握门静脉高压症概念2主要内容概念临床解剖要点病理生理临床表现诊断治疗78主要内容概念3一、概念门静脉高压症(PHT)

正常压力：

13～24cmH2O平均18cmH2O79一、概念门静脉高压症(PHT)4二、临床解剖要点门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉临床意义胃肠道静脉系统主干构成:

SuperiorMesentericVein

InferiorMesentericVein

SplenicVein80二、临床解剖要点门静脉系统构成胃肠道静脉系统5816临床解剖要点门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉临床意义无静脉瓣膜两端毛细血管网与腔静脉的交通支82临床解剖要点门静脉系统构成无静脉瓣膜7临床解剖要点门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉临床意义胃底食管下段交通支直肠下段肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支83临床解剖要点门静脉系统构成胃底食管下段交通支8门-腔静脉交通支84门-腔静脉交通支98510临床解剖要点门静脉系统构成门静脉系统特点门静脉系和腔静脉系的交通肝动脉和门静脉

临床意义全肝血流1500ml/min门静脉60-80%肝动脉20-40%供氧比例均等临床意义86临床解剖要点门静脉系统构成全肝血流1500ml/min11三、病理生理发病机制临床分型常见类型病理表现门静脉压力=流入血流量×流出阻力门静脉血流阻力增加是始动因素流入血流量增加对维护门静脉高压起重要作用

根据Ohm流体力学定律血管压力（△P）=血流（Q）×血管阻力（R）87三、病理生理发病机制门静脉压力=流入血流量×流出阻力根据Oh病理生理发病机制临床分型常见类型病理表现按门静脉血流受阻部位分为:肝前型Prehepatic肝内型Intrahepatic肝后型Posthepatic其中肝内型可分为：窦前型Presinusoidal窦后型Postsinusoidal窦型Sinusoidal

88病理生理发病机制按门静脉血流受阻部位分为:13病理生理发病机制临床分型常见类型病理表现肝炎后肝硬变

肝窦和窦后型肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生血吸虫性肝硬变

窦前型虫卵阻塞,门静脉内膜炎及其周围纤维化89病理生理发病机制肝炎后肝硬变14病理生理发病机制临床分型常见类型病理表现脾肿大和脾功能亢进

splenomegaly/hypersplenism

交通支扩张

gastroesophagealvarices腹水

ascites门静脉高压性胃病

portalhypertensiongastropathy肝性脑病

hepaticencephalopathy

90病理生理发病机制脾肿大和脾功能亢进15911692179318四、临床表现临床所见辅助检查脾肿大脾功能亢进呕血黑便腹水94四、临床表现临床所见脾肿大脾功能亢进1995209621门脉高压前腹壁交通支扩张97门脉高压前腹壁交通支扩张22门脉高压前腹壁交通支扩张98门脉高压前腹壁交通支扩张23992410025101261022710328104291053010631临床表现临床所见辅助检查血象肝功能腹部B超食管X线检查CT,MRI和门静脉造影107临床表现临床所见血象32上消钡餐显示曲张的胃底静脉108上消钡餐显示曲张的胃底静脉33曲张的食管静脉109曲张的食管静脉341103511136五、诊断诊断鉴别诊断：主要是上消化道大出血的鉴别病史体征实验室检查影像学检查112五、诊断诊断病史37诊断诊断鉴别诊断：主要是上消化道大出血的鉴别胃十二指肠溃疡出血性胃炎胃癌胆道出血113诊断诊断胃十二指肠溃疡38Child-PughClassificationNo.ofPoints

Factor123Bilirubin(umol/L)<34.234.2–51.3>51.3Albumin(g/d)>3528–35<28Prothrombintime(increasedseconds)1–34–6>6AscitesNoneSlightModerateEncephalopathyNoneMinimalAdvanced*GradeA,5–6points;gradeB,7–9points;gradeC,10–15points.

EvaluationofthePatientWithCirrhosis114Child-PughClassificationNo.o六、治疗非手术治疗手术治疗115六、治疗非手术治疗40非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS肝硬化：40%胃底静脉曲张曲张病人中，50-60%出现大出血116非手术治疗概况肝硬化：40%胃底静脉曲张41非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS出血量少不能确诊术前准备ChildC117非手术治疗概况出血量少42非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS建立静脉通路快速输液输血监测生命体征118非手术治疗概况建立静脉通路43非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS血管加压素生长抑素急性出血控制率80%119非手术治疗概况血管加压素44非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS硬化剂注射套扎术120非手术治疗概况硬化剂注射45EndoscopicTreatment

Endoscopicsclerotherapy

Endoscopicligation121EndoscopicTreatmentEndoscopi胃镜所见及套扎术122胃镜所见及套扎术4712348非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPS充气气囊压迫止血

Balloontamponade80%可得到控制有一定并发症124非手术治疗概况充气气囊压迫止血49BalloonTamponade

125BalloonTamponade50非手术治疗概况适应症补充血容量药物止血内镜治疗三腔二囊管TIPSTransjugularintrahepaticportosystemicshunt支撑管直径8-12mm治疗急性出血或预防复发出血并发症适应症：药物内镜无效，肝移植术前准备126非手术治疗概况Transjugularintrahepat12752TIPS128TIPS53手术治疗外科治疗目的食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗脾大和脾亢顽固性腹水129手术治疗外科治疗目的食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗54手术治疗适应症手术分类分流术断流术几点认识大出血病史或反复出血内科治疗不佳ChildA/B130手术治疗适应症大出血病史或反复出血55手术治疗适应症手术分类分流术断流术几点认识分流术（shunt）断流术（devascularization）131手术治疗适应症分流术（shunt）56shunt：分流术132shunt：分流术57手术治疗适应症手术分类分流术断流术几点认识非选择性门体分流术(Totalshunts)

门静脉血完全转流入体循环代表术式：门-腔端侧，门-腔侧侧