多发伤的护理查房(同名592)课件

中平能化医疗集团总医院

查房护理DLwDLw中平能化医疗集团总医院查房护理DLw1多发伤的护理总医院ICU多发伤的护理总医院ICU查房的主要内容查房的目标查房的内容拟解决的问题多发伤相关知识点病历汇报??查房的主要内容查房的目标??3查房目标通过此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护理点击我查房目标点击我4查房重点多发伤的护理评估的内容、技能（应用演示）多发伤的临床表现、治疗与护理多发伤并发症的临床表现，护理与解剖、病生的关系，理解护理之所以然。非语言沟通的应用演示查房重点多发伤的护理评估的内容、技能（应用演示）5讨论内容案例阳性体征的分析讨论现阶段存在的及潜在的护理问题分析多发伤并发症的表现及处理现阶段的观察护理要点及依据下阶段的治疗及护理要点、依据讨论内容案例阳性体征的分析讨论6多发伤相关知识点总医院ICU多发伤相关知识点总医院ICU多发伤概念1致伤原因和类型2病理生理3临床特点4紧急救护原则5急救措施6急救护理要点7多发伤概念1致伤原因和类型2病理生理3临床特点4紧急救护原则8概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创损伤称为多发伤。如1、颅脑外伤2、颈部损伤3、胸部损伤4、腹部损伤5、脊柱骨折伴有神经损伤6、骨盆骨折伴有休克7、上肢长骨干、肩胛骨折8、下肢长骨干骨折9、四肢广泛撕脱伤10、泌尿生殖系统损伤等。概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上9致伤原因和类型按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）致伤原因和类型按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。10病理生理机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。病理生理机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变11临床特点1、损伤机制复杂2、伤情重、变化快3、生理紊乱严重4、诊断困难，易误诊、漏诊5、处理顺序与原则的矛盾6、并发症多7、死亡率高临床特点1、损伤机制复杂12临床特点之一：损伤机制复杂同一患者可能有不同机制所致损伤同时存在，如一交通伤患者可由撞击、挤压等多种机制致伤；高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。临床特点之一：损伤机制复杂同一患者可能有不同机制所致损伤同时13临床特点之二：伤情重、变化快：多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。临床特点之二：伤情重、变化快：多发伤具有加重效应，总伤情重于14临床特点之三：生理紊乱严重由于伤情复杂，常累及多个重要器官，可直接造成组织器官及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌注状态与缺氧等病理生理变化，多伴发一系列复杂的全身应激反应，以及脓毒症等引起组织器官的继发性损害，并互相影响，易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能障碍综合症。临床特点之三：生理紊乱严重由于伤情复杂，常累及多个重要器官，15临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难，很容易造成误诊与漏诊。患者可同时有开放性损伤和闭合性损伤，明显创伤和隐匿创伤；这些创伤可能互相掩盖，以及各专科会诊时医生只顾本专业的局限性，缺少整体观念；在治疗时往往只注意发现主要的和显而易见的创伤，而容易忽视深在和隐蔽部位；病情危重时，情况不允许进行相关的辅助检查等，均是常见的漏诊原因。临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊因多发伤患者损伤部位多、16临床特点之五：处理顺序与原则的矛盾严重多发伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累计脏器不同，对危及生命的创伤处理重点和先后次序也不一样。有时几个部位的创伤都很严重，多个损伤都需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑损伤合并内脏大出血，休克治疗与脱水的矛盾；腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效循环血量和组织灌注，又要立即手术控制出血，而且在手术控制大出血以前不能过快地输血，以防引起或加重出血和凝血功能的障碍。临床特点之五：处理顺序与原则的矛盾严重多发伤常需要手术治疗，17临床特点之六：并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失血量大，全身生理紊乱严重，容易发生各种并发症。同时因机体免疫、防御系统功能下降，容易导致严重感染和脓毒症。临床特点之六：并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失血18临床特点之七：死亡率高胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%多发伤的3个死亡高峰第一死亡高峰出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。第三死亡高峰出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。临床特点之七：死亡率高胸、头和腹84.4%19紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理（1）通气阻碍（2）循环阻碍（3）出血不止

紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断20急救措施急救措施21急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。（2）暴露身体，重复全面估计伤情。急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心率、意22急救措施第二步骤(1)心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。(2)迅速开放两条以上静脉，同时配血。(3)有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。(4)心电监护（监测生命体征）。急救措施第二步骤(1)心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧23急救措施第三步骤(1)详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。(2)仔细体格检查。急救措施第三步骤(1)详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或24急救措施第四步骤（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。（2）各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。急救措施第四步骤（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿25急救措施第五步骤施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等急救措施第五步骤施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎26急救护理要点对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保存好离断的肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理回主页急救护理要点对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分27患者一般资料病室：ICU床号：0710病案号：2005088918

姓名：朱振民性别：男年龄：40岁职业：工人民族：汉婚姻状况：已婚文化程度：初中患者一般资料病室：ICU28患者一般资料入院日期：２010年11月４日入院方式：急诊主管医生：王建文医疗诊断：多发伤

1、腹部闭合性损伤、肝破裂、膈肌破裂，右肾破裂

2、多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，肺部感染

3、急性肺损伤

4、失血性贫血

5、急性肝、肾功能不全患者一般资料入院日期：２010年11月４日29病情简介患者于2010年11月1日在井下作业时被煤矸石砸伤右侧腰背部，导致胸腹部剧烈疼痛，入当地医院后出现持续低血压、心率快、经过当地医院CT检查提示肝破裂，立即在当地医院急诊行剖腹探查术，术中进行肝脏右叶修补、膈肌修补、右肾切除及右侧胸腔闭式引流术，术中共输注压积红细胞5000ml。因术后病人频繁出现胸闷、气短、腹胀明显，同时血红蛋白进行性下降，为进一步明确病情，加强治疗，于11月4日转入我院，我院CT提示双侧胸腔积液，右侧6、7、9、10多发肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，肝周、脾周积液，腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部皮肤软组织肿胀及皮下积气，于当日13时35分送入我科监护治疗，病情简介患者于2010年11月1日在井下作业时被煤矸石砸伤30病情简介神志清，精神差T：37.2℃，心率：119次/分，R：30次/分，BP：136/73mmHg，SpO279%，完善术前准备后，于当日17时35分急诊入手术室在气管插管全麻下经原路开腹行肝脏右叶切除术，当日21时返回ICU病房，立即给予多器官功能支持、抗感染及对症治疗。留置的管道有胃管、经口气管插管、右胸腔闭式引流管、右侧两路腹腔引流管、尿管，全麻于术后1小时清醒，清醒后疼痛、烦躁，经过止痛及心理护理后情绪稳定，11月5日8时05分停用呼吸机，拔出经口气管插管，改用双腔鼻导管吸氧，吸氧流量5升/分，11月5日11时拔出留置尿管后自行排尿，11月6日10时拔出留置胃管后进流质饮食。病情简介神志清，精神差T：37.2℃，心率：119次/分，R31病情简介患者术后一直中度发热，心率及呼吸偏快,偶有腹胀，腹痛，右侧胸腔引流管每日引流量较多，波动在680~375ml,两路腹腔引流管在第二次术后前5日引流较多，每日引流量波动在600~450ml,第六日后逐渐减少每日引流量波动在125~70ml,11月10日彩超提示左侧胸腔积液较多，于当日13时在局麻下用中心静脉导管行左侧胸腔闭式引流，当日引出淡黄色液体520ml，随后逐日明显减少，于11月13日拔出左侧胸腔闭式引流管，11月14日转入普外二区治疗，转出时神志清，精神好，呼吸循环稳定，动态监测血色素无下降，肝肾功能逐步好转，右胸腔引流管及右侧两路腹腔引流管引流量逐日减少，引流液颜色转淡，无腹肌紧张，肠鸣音活跃，仅有低热及轻度腹胀。住ICU期间共输“A”型血浆5400ml，“A”型悬浮红细胞18u，白蛋白针170g。病情简介患者术后一直中度发热，心率及呼吸偏快,偶有腹胀，腹痛32其他情况饮食:入院后前3日禁食给肠外营养，3日后肠外营养+肠内营养（自备流食200ml，每日三次）睡眠：入睡困难，每日依赖镇静止痛药辅助睡眠，睡眠质量中等。大小便情况：大便正常。自行排尿，每日尿量2100ml—4300ml，无泌尿系感染。心理状况：由恐惧转为开朗。其他情况饮食:入院后前3日禁食给肠外营养，3日后肠外营养+肠33治疗措施：多器官功能支持、抗感染及对症治疗。治疗措施：多器官功能支持、抗感染及对症治疗。34主要用药：1、抗感染：头孢替胺针2.0+生理盐水100ml静滴q12h，11月9日改为头孢哌酮他唑巴坦针2.0+生理盐水100ml静滴q8h，奥硝唑氯化钠针100ml静滴q12h2、止血药：白眉蛇毒凝血酶1KU静脉注射q8h，氨甲环酸氯化钠针100ml静滴q12h3、保肝药：复方甘草甜素针80ml+生理盐水250ml静滴qd，多烯磷脂酰胆碱针465mg+5%GS250静滴qd4、化痰平喘药：沐舒坦针60mg静脉注射q8h,多索茶碱针0.4持续静泵5、营养制剂：20%脂肪乳剂250ml+脂溶性维生素1支静滴qd,复方氨基酸针500ml静滴qd，转化糖500ml+10%氯化钾针10ml+25%硫酸镁针10ml+维生素C针4.0静滴qd6、抑酸药：奥美拉唑针40mg静脉注射q12h。7、抗炎症反应药：乌斯他丁粉针10万单位静脉注射q12h8、镇静止痛药：盐酸曲马多针、安定针主要用药：1、抗感染：头孢替胺针2.0+生理盐水100ml静35五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月4日白细胞13.96（正常4.0—10.0×109/L）；中性12.15（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比87.00（50—70%）血红蛋白66g/L(正常110—160g/L)；总蛋白43.8（正常60—83g/L）；白蛋白24.2g/L（正常35—55g/L）；球蛋白19.6（正常22—33g/L）；尿素氮23.5（2.86-8.2mmol/L)；肌酐369.0（22.1-115.0mmol/L)；谷丙转氨酶1337.3（正常0—40u/L）；谷草转氨酶644.4（正常0—40u/L）；五、辅助检查阳性结果血液检查方面：36五、辅助检查阳性结果血液检查方面：

11月5日总胆红素48.05（2-20umol/L）；直接胆红素10.23（0-6umol/L）；间接胆红素37.82（1.50-17umol/L）；谷丙转氨酶752.8（正常0—40u/L）；尿素氮22.61（2.86-8.2mmol/L)；肌酐333.0（22.1-115.0mmol/L)；谷草转氨酶707.3（正常0—40u/L）；总蛋白57.2（正常60—83g/L）；白蛋白34.5g/L（正常35—55g/L）；五、辅助检查阳性结果血液检查方面：37五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月7日白细胞17.3（正常4.0—10.0×109/L）；中性13.41（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比77.6（50—70%）11月7日血气分析PaO252mmHg,SaO288%11月9日白细胞20.83（正常4.0—10.0×109/L）；中性16.75（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比80.4（50—70%）五、辅助检查阳性结果血液检查方面：38五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月10日白细胞26.08（正常4.0—10.0×109/L）；中性21.97（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比84.2（50—70%）11月14日白细胞18.16（正常4.0—10.0×109/L）；中性14.93（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比82.2（50—70%）总蛋白58.4（正常60—83g/L）；白蛋白32.8（正常35—55g/L）；五、辅助检查阳性结果血液检查方面：39胸水生化检查：11月10日总蛋白22.4（正常60—83g/L）；白蛋白13.9g/L（正常35—55g/L）；球蛋白8.5（正常22—33g/L）；胸水生化检查：40五、辅助检查阳性结果2、影像检查方面CT提示：双侧胸腔积液，右侧6、7、9、10多发肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，右肾切除腹腔引流术后改变。腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部皮肤软组织肿胀及皮下积气。胸片多次提示：双肺挫裂伤、双侧多发肋骨骨折3、超声检查方面11月7日彩超提示腹腔积液；11月9日提示右中下腹腔积液，双侧胸腔积液五、辅助检查阳性结果2、影像检查方面41护理评估：一般评估一般情况：青壮年男性，已婚，初中文化受伤史：井下作业时被煤矸石砸伤胸腹部，由直接暴力导致的多发伤。既往史：既往身体健康护理评估：一般评估42护理评估：第一阶段评估（入院评估）呼吸系统：呼吸快（30次/分），氧合低（SpO279%），循环系统：136/73mmHg，心率：119次/分，CVP：-3mmHg神经系统：清醒，能够配合指令动作营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注内分泌：末梢血糖10.7mmol/L感觉：使用语言交流，腹胀、疼痛心理：恐惧，对疾病预后担忧护理评估：第一阶段评估（入院评估）43护理评估：第二阶段评估（术后评估）呼吸系统：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：BiPAP，FiO2：40%，PEEP：5cmH2O，SpO2：100%2、循环系统：134/89mmHg，心率：88次/分，CVP：13mmHg3、神经系统：全麻初醒，烦躁4、营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注5、内分泌：末梢血糖11.6mmol/L6、感觉：，使用非语言沟通，疼痛7、心理：焦虑，对疾病预后担忧护理评估：第二阶段评估（术后评估）44护理评估：第三阶段评估（转科前评估）1、呼吸系统：自主呼吸，呼吸18次/分，氧合正常（SpO298%），2、循环系统：160/98mmHg，心率：90次/分，CVP：14mmHg3、神经系统：清醒，能够配合指令动作4、营养：肠内营养为主，经口进食，部分肠外补充。5、内分泌：末梢血糖8.1mmol/L6、感觉：使用语言交流，偶感腹胀7、心理：开朗，对疾病预后乐观。护理评估：第三阶段评估（转科前评估）45护理问题现存的护理问题1、组织灌注量改变

相关因素：与失血引起血容量不足有关2、气体交换受损

相关因素：与肺组织受压有关3、清理呼吸道低效

相关因素：疼痛、气管插管4、语言沟通障碍

相关因素：气管插管5、疼痛

相关因素：与损伤导致局部炎症反应或手术伤口有关护理问题现存的护理问题46护理问题现存的护理问题6、恐惧

相关因素：与外伤打击及担心预后有关7、营养失调，低于机体需要量

相关因素：肝破裂后肝脏代谢功能减退8、体温增高

相关因素：创伤后应激或感染9、睡眠形态紊乱

相关因素：环境改变、恐惧、腹胀、疼痛护理问题现存的护理问题47护理问题潜在的护理问题1、皮肤完整性受损的危险

相关因素：疾病限制2、有感染的危险

相关因素：多发伤及多种侵袭性操作3、有引流不畅的可能

相关因素：胸腔闭式引流管及腹腔引流管

脱出、堵塞或移位护理问题潜在的护理问题48护理目标1、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定2、病人能够维持正常的呼吸功能，呼吸平稳3、病人能够有效的咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰4、病人能够表达自己的意愿，护士能够了解病人的意愿5、病人疼痛缓解或消失护理目标1、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定49护理目标6、病人恐惧感降低，能够积极配合治疗和护理7、病人获得足够的营养，血清总蛋白增加8、体温恢复至正常范围，病人舒适感增加9、病人主诉睡眠充足，表现为白天精力充沛，无疲倦感10病人无并发症发生或并发症能被及时发现与处理护理目标6、病人恐惧感降低，能够积极配合治疗和护理50护理措施维持有效心排出量及组织灌注量促进气体交换，维持呼吸功能加强沟通，减轻焦虑与恐惧，鼓励病人使用手势语言、图片或书面语言。有效缓解疼痛，减轻疼痛与不适，观察并记录用药效果。同时通过分散注意力来减轻疼痛。预防并发症护理措施维持有效心排出量及组织灌注量51护理观察要点病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压变化情况腹部情况：腹痛，腹胀性质，有无腹膜刺激征症状胸、腹腔引流情况，引流液的颜色、性质及量病人心理状况饮食、二便及睡眠情况护理观察要点病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压变52如何有效排痰？带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸机相关性肺炎。脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通过翻身、叩背、用手按压病人气管部位，嘱咐病人深呼吸并咳嗽将痰液咳出。可给予雾化吸入或使用稀释痰液的药物，如沐舒坦、布地奈德必要时经口鼻吸痰或支气管镜吸痰。如何有效排痰？带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸机相关性肺53管道护理要点妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。每2小时反复自上而下挤压引流管一次，以免引流管堵塞。发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐并协助病人变化体位或调整引流管位置，确保有效引流。每日更换引流装置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。管道护理要点妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，将插管54护理效果评价病人的组织灌流量是否正常，生命特征是否平稳，皮肤是否温暖，毛细血管充盈是否正常。病人的恐惧与焦虑是否减轻，情绪是否稳定。病人的呼吸道是否通畅，有无呼吸困难表现。病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。有无并发症的发生。护理效果评价病人的组织灌流量是否正常，生命特征是否平稳，皮肤55疾病转归患者经过治疗与护理，病情明显好转，现存的护理问题已解决，潜在的护理问题未发生，效果满意，于2010年11月14日转入普外二区。疾病转归患者经过治疗与护理，病情明显好转，现存的护理问题已56转科指导病人：加强对劳动保护、安全生产、安全行车知识的宣传，避免意外伤害。有效排痰的方法。非药物入睡方法接诊科室护士：病人目前病情各管道的注意事项病人目前营养方式转科指导病人：57126391245781011我们看不清时间的轨迹，但它已经走过，请抓紧时间提问......问题不分好与呆有话就说关键是要提出来126391245781011我们看不清时间的轨迹，问题不分58视频：美丽温馨的ICU视频：美丽温馨的ICU59查房结束了，感谢各位老师莅临指导！感谢同仁们的参与！查房结束了，60护患交流手语的交流点这里护患交流手语的交流点这里61画板与书写板的交流

点这里画板与书写板的交流

点这里62PPT制作思路及技巧63PPT制作思路及技巧6363调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题64调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑64学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现65学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明65PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式66PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理66PPT的逻66PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案67PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案67PPT的逻67讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。68PPT的逻辑性讨论：小要求：68PPT的逻辑性68PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？69PPT的逻辑性PPT：69PPT的逻辑性69目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考70PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解70PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122371PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员71工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况72PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况372金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴73PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C73金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具74PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三74时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！75PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看75地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！76举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！76举76三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！77举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！77举77PPT内容完整的基本格式总分总78PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总78PPT的逻辑性78小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲79PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲779PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版80PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计80PPT的美观性80关键页设计封面目录页过渡页正文页封底81PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底81PPT的美观性81关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫82PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作82封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。83关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；83关键83①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123484关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123484关键页设计封面PPT的美观性8485关键页设计封面PPT的美观性85关键页设计封面PPT的美观性85人力资源部1致谢2作者信息86关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息86关键86封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。87关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；87关键页设874①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12388关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12388关键页设计封底PPT的美观性883页码2页面标识1目录89关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录89关键页设计目录页PPT的美观89传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录90关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录90关键页设计90传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。91关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。91关键页设计91图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。92关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。92关键页设计92图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。93关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。93关键页设计93创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。94关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。94关键页设计94目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。95关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标95方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。96关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。96关键页设计目96方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。97关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。97关键页设计97PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。98关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码98992章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性992章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过渡99100一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性100一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过100101123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性101123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1011021一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1021一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标102103标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性103标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1031041传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1041传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页104105关键页设计

标题栏PPT的美观性105关键页设计标题栏PPT的美观性105106请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏106请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页106107如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性107如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素107108如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性108如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；108109边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性109边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性109110模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性110模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素110111左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性111左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP111112PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计112PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1121.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1131.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1141.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1151.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用116另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1172.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1182.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩119弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为120不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过121122请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。122请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。122要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大123要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少123

中平能化医疗集团总医院

查房护理DLwDLw中平能化医疗集团总医院查房护理DLw124多发伤的护理总医院ICU多发伤的护理总医院ICU查房的主要内容查房的目标查房的内容拟解决的问题多发伤相关知识点病历汇报??查房的主要内容查房的目标??126查房目标通过此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护理点击我查房目标点击我127查房重点多发伤的护理评估的内容、技能（应用演示）多发伤的临床表现、治疗与护理多发伤并发症的临床表现，护理与解剖、病生的关系，理解护理之所以然。非语言沟通的应用演示查房重点多发伤的护理评估的内容、技能（应用演示）128讨论内容案例阳性体征的分析讨论现阶段存在的及潜在的护理问题分析多发伤并发症的表现及处理现阶段的观察护理要点及依据下阶段的治疗及护理要点、依据讨论内容案例阳性体征的分析讨论129多发伤相关知识点总医院ICU多发伤相关知识点总医院ICU多发伤概念1致伤原因和类型2病理生理3临床特点4紧急救护原则5急救措施6急救护理要点7多发伤概念1致伤原因和类型2病理生理3临床特点4紧急救护原则131概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创损伤称为多发伤。如1、颅脑外伤2、颈部损伤3、胸部损伤4、腹部损伤5、脊柱骨折伴有神经损伤6、骨盆骨折伴有休克7、上肢长骨干、肩胛骨折8、下肢长骨干骨折9、四肢广泛撕脱伤10、泌尿生殖系统损伤等。概念多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上132致伤原因和类型按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）致伤原因和类型按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。133病理生理机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。病理生理机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变134临床特点1、损伤机制复杂2、伤情重、变化快3、生理紊乱严重4、诊断困难，易误诊、漏诊5、处理顺序与原则的矛盾6、并发症多7、死亡率高临床特点1、损伤机制复杂135临床特点之一：损伤机制复杂同一患者可能有不同机制所致损伤同时存在，如一交通伤患者可由撞击、挤压等多种机制致伤；高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。临床特点之一：损伤机制复杂同一患者可能有不同机制所致损伤同时136临床特点之二：伤情重、变化快：多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。临床特点之二：伤情重、变化快：多发伤具有加重效应，总伤情重于137临床特点之三：生理紊乱严重由于伤情复杂，常累及多个重要器官，可直接造成组织器官及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌注状态与缺氧等病理生理变化，多伴发一系列复杂的全身应激反应，以及脓毒症等引起组织器官的继发性损害，并互相影响，易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能障碍综合症。临床特点之三：生理紊乱严重由于伤情复杂，常累及多个重要器官，138临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难，很容易造成误诊与漏诊。患者可同时有开放性损伤和闭合性损伤，明显创伤和隐匿创伤；这些创伤可能互相掩盖，以及各专科会诊时医生只顾本专业的局限性，缺少整体观念；在治疗时往往只注意发现主要的和显而易见的创伤，而容易忽视深在和隐蔽部位；病情危重时，情况不允许进行相关的辅助检查等，均是常见的漏诊原因。临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊因多发伤患者损伤部位多、139临床特点之五：处理顺序与原则的矛盾严重多发伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累计脏器不同，对危及生命的创伤处理重点和先后次序也不一样。有时几个部位的创伤都很严重，多个损伤都需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑损伤合并内脏大出血，休克治疗与脱水的矛盾；腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效循环血量和组织灌注，又要立即手术控制出血，而且在手术控制大出血以前不能过快地输血，以防引起或加重出血和凝血功能的障碍。临床特点之五：处理顺序与原则的矛盾严重多发伤常需要手术治疗，140临床特点之六：并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失血量大，全身生理紊乱严重，容易发生各种并发症。同时因机体免疫、防御系统功能下降，容易导致严重感染和脓毒症。临床特点之六：并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失血141临床特点之七：死亡率高胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%多发伤的3个死亡高峰第一死亡高峰出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。第三死亡高峰出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。临床特点之七：死亡率高胸、头和腹84.4%142紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理（1）通气阻碍（2）循环阻碍（3）出血不止

紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断143急救措施急救措施144急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。（2）暴露身体，重复全面估计伤情。急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心率、意145急救措施第二步骤(1)心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。(2)迅速开放两条以上静脉，同时配血。(3)有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。(4)心电监护（监测生命体征）。急救措施第二步骤(1)心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧146急救措施第三步骤(1)详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。(2)仔细体格检查。急救措施第三步骤(1)详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或147急救措施第四步骤（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。（2）各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。急救措施第四步骤（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿148急救措施第五步骤施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等急救措施第五步骤施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎149急救护理要点对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保存好离断的肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理回主页急救护理要点对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分150患者一般资料病室：ICU床号：0710病案号：2005088918

姓名：朱振民性别：男年龄：40岁职业：工人民族：汉婚姻状况：已婚文化程度：初中患者一般资料病室：ICU151患者一般资料入院日期：２010年11月４日入院方式：急诊主管医生：王建文医疗诊断：多发伤

1、腹部闭合性损伤、肝破裂、膈肌破裂，右肾破裂

2、多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，肺部感染

3、急性肺损伤

4、失血性贫血

5、急性肝、肾功能不全患者一般资料入院日期：２010年11月４日152病情简介患者于2010年11月1日在井下作业时被煤矸石砸伤右侧腰背部，导致胸腹部剧烈疼痛，入当地医院后出现持续低血压、心率快、经过当地医院CT检查提示肝破裂，立即在当地医院急诊行剖腹探查术，术中进行肝脏右叶修补、膈肌修补、右肾切除及右侧胸腔闭式引流术，术中共输注压积红细胞5000ml。因术后病人频繁出现胸闷、气短、腹胀明显，同时血红蛋白进行性下降，为进一步明确病情，加强治疗，于11月4日转入我院，我院CT提示双侧胸腔积液，右侧6、7、9、10多发肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，肝周、脾周积液，腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部皮肤软组织肿胀及皮下积气，于当日13时35分送入我科监护治疗，病情简介患者于2010年11月1日在井下作业时被煤矸石砸伤153病情简介神志清，精神差T：37.2℃，心率：119次/分，R：30次/分，BP：136/73mmHg，SpO279%，完善术前准备后，于当日17时35分急诊入手术室在气管插管全麻下经原路开腹行肝脏右叶切除术，当日21时返回ICU病房，立即给予多器官功能支持、抗感染及对症治疗。留置的管道有胃管、经口气管插管、右胸腔闭式引流管、右侧两路腹腔引流管、尿管，全麻于术后1小时清醒，清醒后疼痛、烦躁，经过止痛及心理护理后情绪稳定，11月5日8时05分停用呼吸机，拔出经口气管插管，改用双腔鼻导管吸氧，吸氧流量5升/分，11月5日11时拔出留置尿管后自行排尿，11月6日10时拔出留置胃管后进流质饮食。病情简介神志清，精神差T：37.2℃，心率：119次/分，R154病情简介患者术后一直中度发热，心率及呼吸偏快,偶有腹胀，腹痛，右侧胸腔引流管每日引流量较多，波动在680~375ml,两路腹腔引流管在第二次术后前5日引流较多，每日引流量波动在600~450ml,第六日后逐渐减少每日引流量波动在125~70ml,11月10日彩超提示左侧胸腔积液较多，于当日13时在局麻下用中心静脉导管行左侧胸腔闭式引流，当日引出淡黄色液体520ml，随后逐日明显减少，于11月13日拔出左侧胸腔闭式引流管，11月14日转入普外二区治疗，转出时神志清，精神好，呼吸循环稳定，动态监测血色素无下降，肝肾功能逐步好转，右胸腔引流管及右侧两路腹腔引流管引流量逐日减少，引流液颜色转淡，无腹肌紧张，肠鸣音活跃，仅有低热及轻度腹胀。住ICU期间共输“A”型血浆5400ml，“A”型悬浮红细胞18u，白蛋白针170g。病情简介患者术后一直中度发热，心率及呼吸偏快,偶有腹胀，腹痛155其他情况饮食:入院后前3日禁食给肠外营养，3日后肠外营养+肠内营养（自备流食200ml，每日三次）睡眠：入睡困难，每日依赖镇静止痛药辅助睡眠，睡眠质量中等。大小便情况：大便正常。自行排尿，每日尿量2100ml—4300ml，无泌尿系感染。心理状况：由恐惧转为开朗。其他情况饮食:入院后前3日禁食给肠外营养，3日后肠外营养+肠156治疗措施：多器官功能支持、抗感染及对症治疗。治疗措施：多器官功能支持、抗感染及对症治疗。157主要用药：1、抗感染：头孢替胺针2.0+生理盐水100ml静滴q12h，11月9日改为头孢哌酮他唑巴坦针2.0+生理盐水100ml静滴q8h，奥硝唑氯化钠针100ml静滴q12h2、止血药：白眉蛇毒凝血酶1KU静脉注射q8h，氨甲环酸氯化钠针100ml静滴q12h3、保肝药：复方甘草甜素针80ml+生理盐水250ml静滴qd，多烯磷脂酰胆碱针465mg+5%GS250静滴qd4、化痰平喘药：沐舒坦针60mg静脉注射q8h,多索茶碱针0.4持续静泵5、营养制剂：20%脂肪乳剂250ml+脂溶性维生素1支静滴qd,复方氨基酸针500ml静滴qd，转化糖500ml+10%氯化钾针10ml+25%硫酸镁针10ml+维生素C针4.0静滴qd6、抑酸药：奥美拉唑针40mg静脉注射q12h。7、抗炎症反应药：乌斯他丁粉针10万单位静脉注射q12h8、镇静止痛药：盐酸曲马多针、安定针主要用药：1、抗感染：头孢替胺针2.0+生理盐水100ml静158五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月4日白细胞13.96（正常4.0—10.0×109/L）；中性12.15（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比87.00（50—70%）血红蛋白66g/L(正常110—160g/L)；总蛋白43.8（正常60—83g/L）；白蛋白24.2g/L（正常35—55g/L）；球蛋白19.6（正常22—33g/L）；尿素氮23.5（2.86-8.2mmol/L)；肌酐369.0（22.1-115.0mmol/L)；谷丙转氨酶1337.3（正常0—40u/L）；谷草转氨酶644.4（正常0—40u/L）；五、辅助检查阳性结果血液检查方面：159五、辅助检查阳性结果血液检查方面：

11月5日总胆红素48.05（2-20umol/L）；直接胆红素10.23（0-6umol/L）；间接胆红素37.82（1.50-17umol/L）；谷丙转氨酶752.8（正常0—40u/L）；尿素氮22.61（2.86-8.2mmol/L)；肌酐333.0（22.1-115.0mmol/L)；谷草转氨酶707.3（正常0—40u/L）；总蛋白57.2（正常60—83g/L）；白蛋白34.5g/L（正常35—55g/L）；五、辅助检查阳性结果血液检查方面：160五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月7日白细胞17.3（正常4.0—10.0×109/L）；中性13.41（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比77.6（50—70%）11月7日血气分析PaO252mmHg,SaO288%11月9日白细胞20.83（正常4.0—10.0×109/L）；中性16.75（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比80.4（50—70%）五、辅助检查阳性结果血液检查方面：161五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月10日白细胞26.08（正常4.0—10.0×109/L）；中性21.97（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比84.2（50—70%）11月14日白细胞18.16（正常4.0—10.0×109/L）；中性14.93（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比82.2（50—70%）总蛋白58.4（正常60—83g/L）；白蛋白32.8（正常35—55g/L）；五、辅助检查阳性结果血液检查方面：162胸水生化检查：11月10日总蛋白22.4（正常60—83g/L）；白蛋白13.9g/L（正常35—55g/L）；球蛋白8.5（正常22—33g/L）；胸水生化检查：163五、辅助检查阳性结果2、影像检查方面CT提示：双侧胸腔积液，右侧6、7、9、10多发肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，右肾切除腹腔引流术后改变。腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部皮肤软组织肿胀及皮下积气。胸片多次提示：双肺挫裂伤、双侧多发肋骨骨折3、超声检查方面11月7日彩超提示腹腔积液；11月9日提示右中下腹腔积液，双侧胸腔积液五、辅助检查阳性结果2、影像检查方面164护理评估：一般评估一般情况：青壮年男性，已婚，初中文化受伤史：井下作业时被煤矸石砸伤胸腹部，由直接暴力导致的多发伤。既往史：既往身体健康护理评估：一般评估165护理评估：第一阶段评估（入院评估）呼吸系统：呼吸快（30次/分），氧合低（SpO279%），循环系统：136/73mmHg，心率：119次/分，CVP：-3mmHg神经系统：清醒，能够配合指令动作营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注内分泌：末梢血糖10.7mmol/L感觉：使用语言交流，腹胀、疼痛心理：恐惧，对疾病预后担忧护理评估：第一阶段评估（入院评估）166护理评估：第二阶段评估（术后评估）呼吸系统：经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：BiPAP，FiO2：40%，PEEP：5cmH2O，SpO2：100%2、循环系统：134/89mmHg，心率：88次/分，CVP：13mmHg3、神经系统：全麻初醒，烦躁4、营养：完全肠外营养，输入方式：单瓶输注5、内分泌：末梢血糖11.6mmol/L6、感觉：，使用非语言沟通，疼痛7、心理：焦虑，对疾病预后担忧护理评估：第二阶段评估（术后评估）167护理评估：第三阶段评估（转科前评估）1、呼吸系统：自主呼吸，呼吸18次/分，氧合正常（SpO298%），2、循环系统：160/98mmHg，心率：90次/分，CVP：14mmHg3、神经系统：清醒，能够配合指令动作4、营养：肠内营养为主，经口进食，部分肠外补充。5、内分泌：末梢血糖8.1mmol/L6、感觉：使用语言交流，偶感腹胀7、心理：开朗，对疾病预后乐观。护理评估：第三阶段评估（转科前评估）168护理问题现存的护理问题1、组织灌注量改变

相关因素：与失血引起血容量不足有关2、气体交换受损

相关因素：与肺组织受压有关3、清理呼吸道低效

相关因素：疼痛、气管插管4、语言沟通障碍

相关因素：气管插管5、疼痛

相关因素：与损伤导致局部炎症反应或手术伤口有关护理问题现存的护理问题169护理问题现存的护理问题6、恐惧

相关因素：与外伤打击及担心预后有关7、营养失调，低于机体需要量

相关因素：肝破裂后肝脏代谢功能减退8、体温增高

相关因素：创伤后应激或感染9、睡眠形态紊乱

相关因素：环境改变、恐惧、腹胀、疼痛护理问题现存的护理问题170护理问题潜在的护理问题1、皮肤完整性受损的危险

相关因素：疾病限制2、有感染的危险

相关因素：多发伤及多种侵袭性操作3、有引流不畅的可能

相关因素：胸腔闭式引流管及腹腔引流管

脱出、堵塞或移位护理问题潜在的护理问题171护理目标1、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定2、病人能够维持正常的呼吸功能，呼吸平稳3、病人能够有效的咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰4、病人能够表达自己的意愿，护士能够了解病人的意愿5、病人疼痛缓解或消失护理目标1、病人有效循环血量恢复，生命体征稳定172护理目标6、病人恐惧感降低，能够积极配合治疗和护理7、病人获得足够的营养，血清总蛋白增加8、体温恢复至正常范围，病人舒适感增加9、病人主诉睡眠充足，表现为白天精力充沛，无疲倦感10病人无并发症发生或并发症能被及时发现与处理护理目标6、病人恐惧感降低，能够积极配合治疗和护理173护理措施维持有效心排出量及组织灌注量促进气体交换，维持呼吸功能加强沟通，减轻焦虑与恐惧，鼓励病人使用手势语言、图片或书面语言。有效缓解疼痛，减轻疼痛与不适，观察并记录用药效果。同时通过分散注意力来减轻疼痛。预防并发症护理措施维持有效心排出量及组织灌注量174护理观察要点病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压变化情况腹部情况：腹痛，腹胀性质，有无腹膜刺激征症状胸、腹腔引流情况，引流液的颜色、性质及量病人心理状况饮食、二便及睡眠情况护理观察要点病人的体温、心率、心律、呼吸、血压、中心静脉压变175如何有效排痰？带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸机相关性肺炎。脱机后，可鼓励病人自行咳痰，通过翻身、叩背、用手按压病人气管部位，嘱咐病人深呼吸并咳嗽将痰液咳出。可给予雾化吸入或使用稀释痰液的药物，如沐舒坦、布地奈德必要时经口鼻吸痰或支气管镜吸痰。如何有效排痰？带呼吸机期间，做好吸痰护理，预防呼吸机相关性肺176管道护理要点妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。每2小时反复自上而下挤压引流管一次，以免引流管堵塞。发现引流突然减少，要查找原因，可嘱咐并协助病人变化体位或调整引流管位置，确保有效引流。每日更换引流装置，并保持在切口平面以下，防止逆行感染。管道护理要点妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，将插管177护理效果评价病人的组织灌流量是否正常，生命特征是否平稳，皮肤是否温暖，毛细血管充盈是否正常。病人的恐惧与焦虑是否减轻，情绪是否稳定。病人的呼吸道是否通畅，有无呼吸困难表现。病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。有无并发症的发生。护理效果评价病人的组织灌流量是否正常，生命特征是否平稳，皮肤178疾病转归患者经过治疗与护理，病情明显好转，现存的护理问题已解决，潜在的护理问题未发生，效果满意，于2010年11月14日转入普外二区。疾病转归患者经过治疗与护理，病情明显好转，现存的护理问题已179转科指导病人：加强对劳动保护、安全生产、安全行车知识的宣传，避免意外伤害。有效排痰的方法。非药物入睡方法接诊科室护士：病人目前病情各管道的注意事项病人目前营养方式转科指导病人：180126391245781011我们看不清时间的轨迹，但它已经走过，请抓紧时间提问......问题不分好与呆有话就说关键是要提出来126391245781011我们看不清时间的轨迹，问题不分181视频：美丽温馨的ICU视频：美丽温馨的ICU182查房结束了，感谢各位老师莅临指导！感谢同仁们的参与！查房结束了，183护患交流手语的交流点这里护患交流手语的交流点这里184画板与书写板的交流

点这里画板与书写板的交流

点这里185PPT制作思路及技巧186PPT制作思路及技巧63186调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题187调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑187学习目标：PPT