非霍奇金淋巴瘤课件

非霍奇金淋巴瘤

—美国NCCN淋巴瘤治疗指南

非霍奇金淋巴瘤—美国NCCN淋巴瘤治疗指南概

述

2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）

?新发病例54370例

男性28850例

女性25520例

?死亡病例19410例

?NHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%。

?NHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位。

概述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）?新发病例5WHO淋巴瘤的分类建议

主要根据临床表现

?播散

主要表现为白血病

?原发结外

主要表现淋巴结病变

分类

?B细胞肿瘤

?T细胞和NK细胞肿瘤

WHO淋巴瘤的分类建议主要根据临床表现?播散主要表B细胞肿瘤

?前B细胞肿瘤

?前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病）

?成熟(外周)B细胞肿瘤

?慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

?前B淋巴细胞白血病

?淋浆细胞淋巴瘤

?脾边缘区B细胞淋巴瘤（±绒毛状淋巴细胞）

?毛细胞白血病

?浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤

?结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型

?淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（±单核细胞样B细胞）

?滤泡性淋巴瘤

?套细胞淋巴瘤

?弥漫性大B细胞淋巴瘤

-纵隔大B细胞淋巴瘤

-原发鞘膜积液淋巴瘤

?Burkitt`s淋巴瘤/Burkitt细胞白血病

B细胞肿瘤?前B细胞肿瘤?前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T细胞和NK细胞肿瘤

?前T细胞肿瘤

?前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病）

?成熟(外周)T细胞肿瘤

?前T淋巴细胞白血病

?T颗粒淋巴细胞白血病

?侵袭性NK细胞白血病

?成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)?结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

?肠病型T细胞淋巴瘤

?肝脾γδT细胞淋巴瘤

?皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

?蕈样霉菌病/Sezary综合征

?间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型

?外周T细胞淋巴瘤,无其他特征

?血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

?间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型

T细胞和NK细胞肿瘤?前T细胞肿瘤?前T淋巴母细胞淋巴瘤各组织学类型比例

国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究

弥漫大B细胞31%

滤泡性22%

小淋巴细胞（CLL型）6%

套细胞型6%

外周T细胞6%

边缘区B细胞MALT型5%

余下各亚型均<2%

各组织学类型比例国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类分期及分级

Cotswold调整后AnnArbor分期

分期

病变累及部位

Ⅰ

病变仅累及单一的淋巴结区

Ⅱ

病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区

Ⅲ

横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯

Ⅳ

病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位

Ⅹ

大肿块＞10cmE结外播散或单发结外侵犯

A/BB组：体重减少＞10%，发热，盗汗

分期及分级Cotswold调整后AnnArbor分期BINET分期

A期：血液中淋巴细胞≥0.15×l09/L，骨髓中淋巴细胞＞40％，无贫血及血小板减少。淋巴结累及区少于3个

B期：A期+淋巴结累及区（包括肝/脾）＞3个

C期：贫血，男性血红蛋白＜110g/L；女性血红蛋白＜100g/L，或血小板减少＜100×l09/L。

BINET分期A期：血液中淋巴细胞≥0.15×l09/L，CLL危险度分级

RAI分期

分期

描述

危险度分级

0外周血淋巴细胞增多

低

计数＞0.15×109/L，

骨髓中比例＞40%I0期+淋巴结肿大

中

II0-I期+肝和/或脾脏肿大

中

III0-II期+血红蛋白<110g/L高

红细胞压积<33%IV0-III期+血小板＜100×109/L高

CLL危险度分级RAI分期分期描述淋巴瘤疗效标准

缓解分类

体检

淋巴结

淋巴结肿块

骨髓

CR正常

正常

正常

正常

CRu正常

正常

正常

不确定

正常

正常

减少>75%正常

或不确定

PR正常

正常

正常

阳性

正常

减少≥50%减少≥50%无关

肝/脾缩小

减少≥50%减少≥50%无关

复发/进展

肝/脾肿大

新病灶

新病灶

或现新病灶

或增大

或增大

复发

淋巴瘤疗效标准缓解分类体检NCCN建议等级分类

?1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。

?2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。

?2B类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。

?3类：存在较大争议。

?如非特别证明，所有建议均为2A类。

NCCN建议等级分类?1类：基于高水平证据，NCCN有统诊断

?确立准确的病理学诊断是最重要的一步。

?建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。

?细针抽吸（FNA）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管对确立复发已经足够），FNA检查不符合成本效益比并可能误导治疗。

?针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取病理学诊断的唯一安全的手段。

?但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可以提供足够的诊断信息。特别是对于CLL的诊断。

?某些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。诊断?确立准确的病理学诊断是最重要的一步。?建议行淋巴结CLL/SLL?典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20±、CD43+/-、细胞周期蛋白D1-。

?CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为CD5+的B细胞肿瘤，细胞周期蛋白D1-是区分两者的关键。

?Rai分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后信息。

?低危险度患者的生存期基本上与同年龄对照组相同。

?中危险度患者生存期则稍短。

?高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。CLL/SLL?典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、C检查

?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价

?反复感染的患者——多项免疫球蛋白测定

?不是必做的检查——骨髓活检

?提示预后

——β2微球蛋白

?随访和监测淋巴结病变——CT检查或超声

?对有贫血的患者，排除溶血——网织红细胞计数、直接Coomb`s试验

检查?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH注意预防肿瘤溶解综合征

AnnArbor分期Ⅰ/Ⅱ

AnnArbor分期

Ⅲ/Ⅳ

局部放疗

或观察

进展

SLLCLLRai分期为低

CLLRai分期为中

CLLRai分期为高

?以下指征需要治疗

有症状

终末器官功能受损

血细胞减少

大肿块

逐渐进展

患者意愿

组织学转化

适合参加临床试验

自身免疫性血细胞减少

反复感染

无上述情况

观察

出现上述情况

嘌呤类似物±

利妥昔单抗

或

单用烷化剂

或

烷化剂为主

的联合化疗

或

姑息性放疗

观察疗效

治疗

注意预防肿瘤溶解综合征AnnArbor分期Ⅰ/ⅡA诱导治疗疗效

再次治疗

临床试验（包括移植）

疾病进展

完全缓解

或部分缓解

疾病进展

临床试验

或观察

疾病进展

出现临床

治疗指征

出现上

述情况

无上述情况

观察

或

二线化疗

或

局部放疗

或

利妥昔单抗±化疗

诱导治疗疗效再次治疗临床试验（包括移植）疾病进展完全推荐治疗方案

?一线化疗

?福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗

?FC（福达华，环磷酰胺）

±利妥昔单抗

?苯丁酸氮芥（冲击或持续）

±强的松

?CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）

?二线化疗

?阿仑珠单抗

?PC（喷司他丁，环磷酰胺）

±利妥昔单抗

?化疗（见上）

±阿仑珠单抗或利妥昔单抗

推荐治疗方案?一线化疗?福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗滤泡性淋巴瘤

?免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20±、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（~90%）。极少数病例为CD10-、bcl-2-?90%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表达下调。

?滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗

。

滤泡性淋巴瘤?免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+检查

?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT?提高诊断率——双侧骨髓活检

?排除有组织转化的部位——镓扫描

?骨髓涂片

?β2微球蛋白

?隐蔽的病变部位——PET检查

检查?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH疾病进展

细胞转化

Ⅰ，Ⅱ期

Ⅱ期

大肿块

腹部病变

Ⅲ，Ⅳ期

局部放疗

或

化疗后放疗

或

扩大野放疗

以下指征需要治疗

适合参加临床试验

有症状

终末器官功能受损

继发性血细胞减少

大肿块

逐渐进展

患者意愿

完全缓解或

部分缓解

无效

第一年每3个月

随访一次，以后

每6个月随访一次

疾病进展

细胞转化

无以上情况

出现上述情况

观察

第一年每3个月

随访一次，以后

每6个月随访一次

局部放疗

（减轻局部症状）

或

单药或联合化疗

或

临床试验

观察疗效

初始治疗

疾病进展细胞转化Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期大肿块腹部病变Ⅲ，Ⅳ完全缓解或

部分缓解

无效或

疾病进展

第一年每3个月随访

一次，以后每

3-6个月随访一次

疾病进展

存在治疗指征

（见上）

无治疗指征

观察

临床试验

或

单药或联合化疗

或

放射免疫治疗

或

局部放疗

初始疗效

再次治疗

完全缓解或部分缓解无效或疾病进展第一年每3个月随访组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗

临床试验

或

放射免疫治疗

或

化疗±利妥昔单抗

或

受累野放疗

或

最好的支持治疗

考虑自体或异体

干细胞移植

考虑自体或异体

干细胞移植

或

临床试验

或

观察

考虑自体或异体

干细胞移植

或

临床试验

临床试验

或

放射免疫治疗

或

姑息性或最好

的支持治疗

多次既

往治疗

很少或无

既往治疗

组织学转化

蒽环类为主的化疗

±放疗

或

化疗±利妥昔单抗

治疗敏感

完全缓解

部分缓解

无效或疾病进展

组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗临床试验或放射免疫推荐治疗方案

?一线治疗

?福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗

?FND（福达华，米托蒽醌，地塞米松）

±利妥昔单抗

?利妥昔单抗

?苯丁酸氮芥

?环磷酰胺

?CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）

±利妥昔单抗（１类）

?CHOP±利妥昔单抗（２Ｂ类）

?二线治疗

?放射免疫治疗

?自体移植

?异体移植

?化学免疫治疗（同上）

推荐治疗方案?一线治疗?福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗边缘区淋巴瘤（MZL）

?是一组单独的疾病。

?包括MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和脾MZL。

?淋巴结MZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。

?胃的MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pylori）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。

?其他的MZLs也与慢性感染有关

。

?典型免疫表型是CD10-、CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclinD1-和bcl-2。

?胃MALT淋巴瘤——幽门螺旋杆菌染色

。

?FISH检测t（11；18）染色体易位融合AP12和MALT1基因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。

?脾MZL——丙肝病毒检测

边缘区淋巴瘤（MZL）?是一组单独的疾病。?包括MALT检查

?必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT?胃MALT淋巴瘤——胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌

?骨髓活检±骨髓涂片

?超声内镜

?丙肝病毒

检查?必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、L胃MALT淋巴瘤的治疗

IE期

HP+

IE期

或Ⅱ期

HP-

Ⅲ/Ⅳ期

晚期少见

目前接受

抗HP治疗

抗HP治疗

或

放疗

（30-33Gy）

以下指征

需要治疗

?适合参加

临床试验

?有症状

?上消化道出血

?终末器官

功能受损

?大肿块

?逐渐进展

?患者意愿

3个月内镜

重新分期/活检查HP和淋巴瘤

（有症状则

不需3个月）

无上述

症状

出现上

述症状

观察

诱导化疗

（单药或联合）

或

特别情况

局部放疗

一旦有复发证据，

内镜重新分期

治疗参见滤泡性

淋巴瘤

HP-淋巴瘤-

HP-淋巴瘤+

HP+淋巴瘤-

HP+淋巴瘤+无症状

有症状

疾病

稳定

疾病

进展

观察

再观察

3个月

或

局部放疗

放疗

二线抗生素

治疗

放疗

6个月重分期和内镜随访

胃MALT淋巴瘤的治疗IE期HP+IE期或Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的治疗

6个

月

重

分

期

和

内

镜

随

访

HP-淋巴瘤-

HP-淋巴瘤+

HP+淋巴瘤-

HP+淋巴瘤+观察

局部放疗

（既往未放疗者）

或

如X线放疗过

（参见滤泡

性淋巴瘤）

其他抗

生素治疗

局部放疗

（既往未放疗者）

或

如X线放疗过

（参见滤泡

性淋巴瘤）

内镜复查

CR

无

效

第1年

1次/3月

以后

1次/3-6月

既往经

过治疗

既往经

抗生素

治疗

治疗见滤

泡性淋巴瘤

局部放疗

放疗后

复发

抗生素

疗后

复发

治疗见滤

泡性淋巴瘤

全身复发

局部复发

放疗

胃MALT淋巴瘤的治疗6个月重分期和内镜非胃MALT淋巴瘤的治疗

IE-II期

Ⅳ期

结外病变

（多部位)

IE-Ⅳ期

MALT淋巴瘤

与大细胞

淋巴瘤

并存

局部放疗（20-30Gy）

某些部位

可以考虑手术

（肺，乳腺[±放疗]皮肤，甲状腺，

结肠/小肠）

第1年随访

1次/3月

以后1次/3-6月

局部

复发

全身

复发

放疗

或

参见晚期

滤泡性

淋巴瘤

治疗

参见晚期

滤泡性

淋巴瘤

治疗

局部放疗

或

参见晚期

滤泡性

淋巴瘤

治疗

参见DLBCL治疗

非胃MALT淋巴瘤的治疗IE-II期Ⅳ期脾边缘区淋巴瘤治疗

脾

肿

大

丙型

肝炎+

丙型

肝炎-胃肠道

评估

观察

有肝炎

治疗

指征

无肝炎

治疗

指征

?血细胞

减少

?有症状

无症状

适当

治疗

脾切除术

第1年随访

1次/3月

以后

1次/3-6月

如疾病进展

治疗参见

晚期滤泡性

淋巴瘤

脾边缘区淋巴瘤治疗脾肿大丙型肝炎+套细胞淋巴瘤

?免疫组化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。

?FISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列

?常规方法难以缓解

?无病生存率和总生存率较短

?尚无标准治疗

套细胞淋巴瘤?免疫组化包括CD10-/+、CD5+、CD检查

?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查

?某些病例——上消化道内镜/PET扫描

?母细胞变异病例——腰椎穿刺排除脑脊液浸润

?尿酸

?β2微球蛋白

检查?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代Ⅰ，Ⅱ期

（局部累及，

极少见)Ⅲ,Ⅳ期

临床试验

或

综合治疗

或

放疗（30-36Gy）

临床试验

或

联合化疗

±利妥昔单抗

或

对高度选择

病例进行观察

完全缓解

部分缓解

进展

临床试验

或

姑息性二线治疗

?X线放疗

?嘌呤类似物为

主的联合治疗

复发

诱导治疗

初次缓解

复发

Ⅰ，Ⅱ期（局部累及，极少见)Ⅲ,Ⅳ期临床试验或推荐治疗方案

?一线治疗

?利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替

?利妥昔单抗+CHOP?利妥昔单抗+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素）

?一线巩固治疗

?ASCT?临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）

?二线治疗

?FC（福达华，环磷酰胺）±利妥昔单抗

?PCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）

?克拉屈滨

?FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）

?波替单抗

推荐治疗方案?一线治疗?利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷DLBCL?成人淋巴肿瘤中最常见的类型

?典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3-?与外周T细胞淋巴瘤区别——T细胞标志

?与间变大细胞淋巴瘤区别——CD30?与淋巴母细胞淋巴瘤区别——TdT、CD79a?一半的DLBCL通过传统治疗治愈

DLBCL?成人淋巴肿瘤中最常见的类型?典型免疫表型为C检查

?必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检±骨髓涂片、超声心动图、

β2微球蛋白

?区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块——镓扫描和PET?HIV?淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺

检查?必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分国际预后指数

所有病例

?年龄＞60岁

?血清LDH水平＞正常值1倍

?行为评分2-4?Ⅲ或Ⅳ期

?结外累及区＞1国际指数，所有病例

?低0或1?低/中2?高/中3?高4或5年龄校正的国际预后指数

病例≤60岁

?Ⅲ或Ⅳ期

?血清LDH水平＞正常值1倍

?行为评分2-4

国际指数，病例≤60岁

?低0?低/中1?高/中2?高3国际预后指数所有病例?年龄＞60岁?血清LDH水平＞正完成治疗计划

自体干细胞移植

或

完成治疗计划

但提高放疗

剂量（40-45Gy）

或

临床试验

（包括异基因

干细胞移植）

放疗前评估

复查所有

阳性检查，

如PET/镓

扫描阳性，

则需再次活检

Ⅰ，Ⅱ期

无大肿块

＜10cm

大肿块

≥10cm不良预后因素

?LDH升高

?Ⅱ期

?年龄＞60岁

?行为评分≥2

无不良

预后因素

CHOP6-8周期±利妥昔单抗

±受累淋巴区局部放疗（30-36Gy）

（放疗属2B类）

CHOP3-4周期±利妥昔单抗

±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）

（1类）

CHOP6-8周期±利妥昔单抗

±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）

（1类）

放疗前评估

完全

缓解

部分

缓解

无效

或进展

治疗完成

后复查

所有阳

性检查

如有残留

考虑再

次活检

完全

缓解

部分

缓解

无效

或进展

前2年3个

月随访1次以后3年每6个

月随访1次

复发，进一步治疗

治疗

完成治疗计划自体干细胞移植或完成治疗计划但提高放Ⅲ，Ⅳ期

+年龄校正IPI低/低-中危险度

（IPI0-1）

中-高/高危险度

（IPI≥2）

CHOP6-8周期+利妥昔单抗

临床试验（推荐）

或

CHOP6-8周期

+利妥昔单抗（＞60岁）

±利妥昔单抗（≤60岁）

3-4周期

化疗后

复查所有

阳性检查

必要时

需再次活检

完全

缓解

部分

缓解

无效或

进展

继续CHOP方案

化疗至6-8周期

继续CHOP方案

化疗至6-8周期

或

参加临床试验

治疗完成后

复查所有

阳性检查

如有残留

考虑再次

活检

完全

缓解

部分

缓解

无效或

进展

前2年3个月

随访1次

以后3年

每6个月

随访1次

复发，进一步治疗

治疗

Ⅲ，Ⅳ期+年龄校正IPI低/低-中危险度（IPI0-1复发或

难治性

病例

适于行大

剂量化疗

不适于行

大剂量

化疗

新的无交

叉耐药

方案±

利妥昔单抗

临床试验

或

个体化治疗

完全

缓解

或

部分

缓解

无效

适用

于行

大剂量

化疗

不适

用于

行大

剂量

化疗

自体干细胞移植

（复发后二次缓解

为1类，其他为

2A类）±受累野

放疗

或

临床试验

临床试验

临床试验

或

个体化治疗

临床试验

或

最好的

支持治疗

复发或难治性病例的治疗

复发或难治性病例适于行大剂量化疗不适于行推荐治疗方案

?一线治疗

?利妥昔单抗+CHOP（1类）

?利妥昔单抗+EPOCH（2B类）

?二线治疗

?ICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）

?DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）

?MINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）

?ESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）

?miniBEAM（卡莫司丁，足叶乙甙，阿糖胞苷，苯丙氨酸氮芥）

推荐治疗方案?一线治疗?利妥昔单抗+CHOP（1类）?高度侵袭性淋巴瘤

?易扩散至骨髓和脑膜

?90%的淋巴母细胞淋巴瘤为T细胞型

?多数发生在青年人

?典型表现为纵隔病灶。

?Burkitt`s淋巴瘤：sIg+，CD20+，CD10+，TdT-，Ki67+(100%)，bcl-2-。细胞遗传学检查应包括8号染色体易位[t(8;22)；t(2;8)；t(8;14)]。

?B淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10+，CD19+，CD20-/+，TdT+（除非是BL或者是ALL-L3）

?T淋巴母细胞淋巴瘤：sIg-，CD10-，CD1a+/-，CD2+，CD3-/+，CD4/8+/+，CD7+，CD19/20-，TdT+

高度侵袭性淋巴瘤?易扩散至骨髓和脑膜?90%的淋巴母细胞检查

?必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、腰椎穿刺、单侧或双侧骨髓活检±骨髓涂片

?Burkitt`s淋巴瘤常与HIV感染有关——HIV必做

?淋巴母细胞淋巴瘤——头部MRI?β2微球蛋白

检查?必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分临床试验

或

最好的

支持治疗

临床试验

或

个体化

治疗

临床试验

或

最好的

支持治疗

临床试验

或

个体化

治疗

低危

?LDH正常

?腹部肿块

完全切除

或单发的

腹部以外

肿块

高危

临床试验

或

联合化疗

?强烈的烷化剂

?蒽环类药物

?鞘内化疗

?大剂量甲氨喋呤

临床试验

或

联合化疗

?强烈的烷化剂

?蒽环类药物

?鞘内化疗

?大剂量甲氨喋呤

完全

缓解

＜完全

缓解

完全

缓解

＜完全

缓解

CR后随访

第1年

1次/2个月

以后

1次/6个月

CR后随访

第1年

1次/2个月

以后

1次/6个月

观察

或

在临床

试验中

予以

巩固

治疗

Burkitt`s淋巴瘤的治疗

必须预防肿瘤

溶解综合征

临床试验或最好的支持治疗临床试验或个体化治疗Burkitt`s淋巴瘤推荐治疗方案

?低危—联合化疗方案

?CODOX-M（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤）

?HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替

?高危—联合化疗方案

?CODOX-M/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤+异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷）

?HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷±利妥昔单抗

?CHOP方案疗效欠佳

Burkitt`s淋巴瘤推荐治疗方案?低危—联合化疗方案必须预防肿瘤

溶解综合征

Ⅰ-Ⅳ期

应视为

全身疾病

临床试验

或

类似的化

疗方案：

剂量密度

环磷酰胺

蒽环类药物

标准剂量的

长春新碱

门冬酰胺酶

鞘内化疗

完全

缓解

部分

缓解

观察

或

临床

试验

临床试验

或

最好的

支持治疗

复发

尝试联合方案

重新诱导化疗

或

临床试验

淋巴母细胞淋巴瘤治疗

必须预防肿瘤溶解综合征Ⅰ-Ⅳ期应视为全身疾病临床试淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案

?HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替

?标准长春新碱/强的松诱导方案继之强化方案

?大剂量阿糖胞苷+利妥昔单抗或大剂量甲氨喋呤+利妥昔单抗

?CALGB所有方案

淋巴母细胞淋巴瘤推荐治疗方案?HyperCVAD（环磷酰胺AIDS相关B细胞淋巴瘤

?合并AIDS的淋巴瘤有：Burkitt`s淋巴瘤、DLBCL、原发中枢神经系统淋巴瘤

?CD4细胞计数较高，只有小部分＜100：

Burkitt`s淋巴瘤

?CD4细胞计数极低

：原发中枢神经系统淋巴瘤

?DLBCL则发生在以上两者之间

?高效抗逆转录病毒治疗（HAART），HIV相关淋巴瘤的发生率已经下降

AIDS相关B细胞淋巴瘤?合并AIDS的淋巴瘤有：Burk检查

?必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、磷酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、骨髓活检±骨髓涂片、CD计数、HIV、病毒负荷

?上消化道钡灌肠或内窥镜检查

?如有贫血，查大便潜血试验

?脑MRI或头颅CT?β2微球蛋白

检查?必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分Burkitt`s淋巴瘤

DLBCL

原发中枢

神经系统

淋巴瘤

CD4＞200或

出现

抗病毒

分化

CD4＜100临床试验或

?加上抗逆转录病毒药物

?按Burkitt`s淋巴瘤治疗：CODOX-M/IVAC?调整剂量的EPOCH?CDE?所有病人予GCSF

临床试验或

?CHOP或CHOP+大剂量甲氨喋呤

?加上抗逆转录病毒药物

?原发CNS淋巴瘤予姑息性放疗

参见DLBCL诱导治疗

临床试验或

?推荐方案：调整剂量的EPOCH，CDE，CHOP?加上抗逆转录病毒治疗

?所有病人予GCSF?鞘内治疗（2B类）

临床试验或

?大剂量甲氨喋呤

?单独放疗

?加上抗逆转录病毒药物

治疗

Burkitt`s淋巴瘤DLBCL非霍奇金淋巴瘤课件非霍奇金淋巴瘤

—美国NCCN淋巴瘤治疗指南

非霍奇金淋巴瘤—美国NCCN淋巴瘤治疗指南概

述

2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）

?新发病例54370例

男性28850例

女性25520例

?死亡病例19410例

?NHL占每年新发肿瘤病例数的第六位，约4%。

?NHL占男性肿瘤死亡原因的第6位，女性第7位。

概述2004年非霍奇金淋巴瘤（NHL）?新发病例5WHO淋巴瘤的分类建议

主要根据临床表现

?播散

主要表现为白血病

?原发结外

主要表现淋巴结病变

分类

?B细胞肿瘤

?T细胞和NK细胞肿瘤

WHO淋巴瘤的分类建议主要根据临床表现?播散主要表B细胞肿瘤

?前B细胞肿瘤

?前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（急性前B淋巴母细胞白血病）

?成熟(外周)B细胞肿瘤

?慢性B淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

?前B淋巴细胞白血病

?淋浆细胞淋巴瘤

?脾边缘区B细胞淋巴瘤（±绒毛状淋巴细胞）

?毛细胞白血病

?浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤

?结外边缘区B细胞淋巴瘤MALT型

?淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（±单核细胞样B细胞）

?滤泡性淋巴瘤

?套细胞淋巴瘤

?弥漫性大B细胞淋巴瘤

-纵隔大B细胞淋巴瘤

-原发鞘膜积液淋巴瘤

?Burkitt`s淋巴瘤/Burkitt细胞白血病

B细胞肿瘤?前B细胞肿瘤?前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T细胞和NK细胞肿瘤

?前T细胞肿瘤

?前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（急性前T淋巴母细胞性白血病）

?成熟(外周)T细胞肿瘤

?前T淋巴细胞白血病

?T颗粒淋巴细胞白血病

?侵袭性NK细胞白血病

?成人T细胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)?结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

?肠病型T细胞淋巴瘤

?肝脾γδT细胞淋巴瘤

?皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

?蕈样霉菌病/Sezary综合征

?间变大细胞淋巴瘤，T/裸细胞，原发皮肤型

?外周T细胞淋巴瘤,无其他特征

?血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤

?间变大细胞性淋巴瘤，T/裸细胞，原发全身型

T细胞和NK细胞肿瘤?前T细胞肿瘤?前T淋巴母细胞淋巴瘤各组织学类型比例

国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类研究

弥漫大B细胞31%

滤泡性22%

小淋巴细胞（CLL型）6%

套细胞型6%

外周T细胞6%

边缘区B细胞MALT型5%

余下各亚型均<2%

各组织学类型比例国际淋巴瘤分类计划：对1403例淋巴瘤分类分期及分级

Cotswold调整后AnnArbor分期

分期

病变累及部位

Ⅰ

病变仅累及单一的淋巴结区

Ⅱ

病变累及横膈同侧两个以上淋巴结区

Ⅲ

横膈两侧2个以上的淋巴结区受侵犯

Ⅳ

病变疑侵犯多处淋巴结及以外的部位

Ⅹ

大肿块＞10cmE结外播散或单发结外侵犯

A/BB组：体重减少＞10%，发热，盗汗

分期及分级Cotswold调整后AnnArbor分期BINET分期

A期：血液中淋巴细胞≥0.15×l09/L，骨髓中淋巴细胞＞40％，无贫血及血小板减少。淋巴结累及区少于3个

B期：A期+淋巴结累及区（包括肝/脾）＞3个

C期：贫血，男性血红蛋白＜110g/L；女性血红蛋白＜100g/L，或血小板减少＜100×l09/L。

BINET分期A期：血液中淋巴细胞≥0.15×l09/L，CLL危险度分级

RAI分期

分期

描述

危险度分级

0外周血淋巴细胞增多

低

计数＞0.15×109/L，

骨髓中比例＞40%I0期+淋巴结肿大

中

II0-I期+肝和/或脾脏肿大

中

III0-II期+血红蛋白<110g/L高

红细胞压积<33%IV0-III期+血小板＜100×109/L高

CLL危险度分级RAI分期分期描述淋巴瘤疗效标准

缓解分类

体检

淋巴结

淋巴结肿块

骨髓

CR正常

正常

正常

正常

CRu正常

正常

正常

不确定

正常

正常

减少>75%正常

或不确定

PR正常

正常

正常

阳性

正常

减少≥50%减少≥50%无关

肝/脾缩小

减少≥50%减少≥50%无关

复发/进展

肝/脾肿大

新病灶

新病灶

或现新病灶

或增大

或增大

复发

淋巴瘤疗效标准缓解分类体检NCCN建议等级分类

?1类：基于高水平证据，NCCN有统一共识。

?2A类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN有统一共识。

?2B类：基于低水平证据（包括临床经验），NCCN无统一共识。

?3类：存在较大争议。

?如非特别证明，所有建议均为2A类。

NCCN建议等级分类?1类：基于高水平证据，NCCN有统诊断

?确立准确的病理学诊断是最重要的一步。

?建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断。

?细针抽吸（FNA）不足以确立淋巴瘤的初始诊断（尽管对确立复发已经足够），FNA检查不符合成本效益比并可能误导治疗。

?针芯活组织检查同样不受鼓励，除非在临床上这是获取病理学诊断的唯一安全的手段。

?但是在某些情况下，结合形态学和流式细胞检查可能可以提供足够的诊断信息。特别是对于CLL的诊断。

?某些情况下还应讨论生育问题和精子是否存在精子银行。诊断?确立准确的病理学诊断是最重要的一步。?建议行淋巴结CLL/SLL?典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD23+、CD20±、CD43+/-、细胞周期蛋白D1-。

?CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均为CD5+的B细胞肿瘤，细胞周期蛋白D1-是区分两者的关键。

?Rai分期在临床上更加实用，并能够提示重要的预后信息。

?低危险度患者的生存期基本上与同年龄对照组相同。

?中危险度患者生存期则稍短。

?高危险度患者预后不良，诊断时通常就已经需要治疗。CLL/SLL?典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、C检查

?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价

?反复感染的患者——多项免疫球蛋白测定

?不是必做的检查——骨髓活检

?提示预后

——β2微球蛋白

?随访和监测淋巴结病变——CT检查或超声

?对有贫血的患者，排除溶血——网织红细胞计数、直接Coomb`s试验

检查?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH注意预防肿瘤溶解综合征

AnnArbor分期Ⅰ/Ⅱ

AnnArbor分期

Ⅲ/Ⅳ

局部放疗

或观察

进展

SLLCLLRai分期为低

CLLRai分期为中

CLLRai分期为高

?以下指征需要治疗

有症状

终末器官功能受损

血细胞减少

大肿块

逐渐进展

患者意愿

组织学转化

适合参加临床试验

自身免疫性血细胞减少

反复感染

无上述情况

观察

出现上述情况

嘌呤类似物±

利妥昔单抗

或

单用烷化剂

或

烷化剂为主

的联合化疗

或

姑息性放疗

观察疗效

治疗

注意预防肿瘤溶解综合征AnnArbor分期Ⅰ/ⅡA诱导治疗疗效

再次治疗

临床试验（包括移植）

疾病进展

完全缓解

或部分缓解

疾病进展

临床试验

或观察

疾病进展

出现临床

治疗指征

出现上

述情况

无上述情况

观察

或

二线化疗

或

局部放疗

或

利妥昔单抗±化疗

诱导治疗疗效再次治疗临床试验（包括移植）疾病进展完全推荐治疗方案

?一线化疗

?福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗

?FC（福达华，环磷酰胺）

±利妥昔单抗

?苯丁酸氮芥（冲击或持续）

±强的松

?CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）

?二线化疗

?阿仑珠单抗

?PC（喷司他丁，环磷酰胺）

±利妥昔单抗

?化疗（见上）

±阿仑珠单抗或利妥昔单抗

推荐治疗方案?一线化疗?福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗滤泡性淋巴瘤

?免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20±、CD43-，细胞周期蛋白D1-和bcl-2+（~90%）。极少数病例为CD10-、bcl-2-?90%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl-2基因表达下调。

?滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗

。

滤泡性淋巴瘤?免疫表型：CD10+、CD5-、CD23+检查

?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT?提高诊断率——双侧骨髓活检

?排除有组织转化的部位——镓扫描

?骨髓涂片

?β2微球蛋白

?隐蔽的病变部位——PET检查

检查?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH疾病进展

细胞转化

Ⅰ，Ⅱ期

Ⅱ期

大肿块

腹部病变

Ⅲ，Ⅳ期

局部放疗

或

化疗后放疗

或

扩大野放疗

以下指征需要治疗

适合参加临床试验

有症状

终末器官功能受损

继发性血细胞减少

大肿块

逐渐进展

患者意愿

完全缓解或

部分缓解

无效

第一年每3个月

随访一次，以后

每6个月随访一次

疾病进展

细胞转化

无以上情况

出现上述情况

观察

第一年每3个月

随访一次，以后

每6个月随访一次

局部放疗

（减轻局部症状）

或

单药或联合化疗

或

临床试验

观察疗效

初始治疗

疾病进展细胞转化Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期大肿块腹部病变Ⅲ，Ⅳ完全缓解或

部分缓解

无效或

疾病进展

第一年每3个月随访

一次，以后每

3-6个月随访一次

疾病进展

存在治疗指征

（见上）

无治疗指征

观察

临床试验

或

单药或联合化疗

或

放射免疫治疗

或

局部放疗

初始疗效

再次治疗

完全缓解或部分缓解无效或疾病进展第一年每3个月随访组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗

临床试验

或

放射免疫治疗

或

化疗±利妥昔单抗

或

受累野放疗

或

最好的支持治疗

考虑自体或异体

干细胞移植

考虑自体或异体

干细胞移植

或

临床试验

或

观察

考虑自体或异体

干细胞移植

或

临床试验

临床试验

或

放射免疫治疗

或

姑息性或最好

的支持治疗

多次既

往治疗

很少或无

既往治疗

组织学转化

蒽环类为主的化疗

±放疗

或

化疗±利妥昔单抗

治疗敏感

完全缓解

部分缓解

无效或疾病进展

组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗临床试验或放射免疫推荐治疗方案

?一线治疗

?福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗

?FND（福达华，米托蒽醌，地塞米松）

±利妥昔单抗

?利妥昔单抗

?苯丁酸氮芥

?环磷酰胺

?CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）

±利妥昔单抗（１类）

?CHOP±利妥昔单抗（２Ｂ类）

?二线治疗

?放射免疫治疗

?自体移植

?异体移植

?化学免疫治疗（同上）

推荐治疗方案?一线治疗?福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗边缘区淋巴瘤（MZL）

?是一组单独的疾病。

?包括MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和脾MZL。

?淋巴结MZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。

?胃的MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pylori）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。

?其他的MZLs也与慢性感染有关

。

?典型免疫表型是CD10-、CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclinD1-和bcl-2。

?胃MALT淋巴瘤——幽门螺旋杆菌染色

。

?FISH检测t（11；18）染色体易位融合AP12和MALT1基因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。

?脾MZL——丙肝病毒检测

边缘区淋巴瘤（MZL）?是一组单独的疾病。?包括MALT检查

?必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT?胃MALT淋巴瘤——胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌

?骨髓活检±骨髓涂片

?超声内镜

?丙肝病毒

检查?必做：体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、L胃MALT淋巴瘤的治疗

IE期

HP+

IE期

或Ⅱ期

HP-

Ⅲ/Ⅳ期

晚期少见

目前接受

抗HP治疗

抗HP治疗

或

放疗

（30-33Gy）

以下指征

需要治疗

?适合参加

临床试验

?有症状

?上消化道出血

?终末器官

功能受损

?大肿块

?逐渐进展

?患者意愿

3个月内镜

重新分期/活检查HP和淋巴瘤

（有症状则

不需3个月）

无上述

症状

出现上

述症状

观察

诱导化疗

（单药或联合）

或

特别情况

局部放疗

一旦有复发证据，

内镜重新分期

治疗参见滤泡性

淋巴瘤

HP-淋巴瘤-

HP-淋巴瘤+

HP+淋巴瘤-

HP+淋巴瘤+无症状

有症状

疾病

稳定

疾病

进展

观察

再观察

3个月

或

局部放疗

放疗

二线抗生素

治疗

放疗

6个月重分期和内镜随访

胃MALT淋巴瘤的治疗IE期HP+IE期或Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的治疗

6个

月

重

分

期

和

内

镜

随

访

HP-淋巴瘤-

HP-淋巴瘤+

HP+淋巴瘤-

HP+淋巴瘤+观察

局部放疗

（既往未放疗者）

或

如X线放疗过

（参见滤泡

性淋巴瘤）

其他抗

生素治疗

局部放疗

（既往未放疗者）

或

如X线放疗过

（参见滤泡

性淋巴瘤）

内镜复查

CR

无

效

第1年

1次/3月

以后

1次/3-6月

既往经

过治疗

既往经

抗生素

治疗

治疗见滤

泡性淋巴瘤

局部放疗

放疗后

复发

抗生素

疗后

复发

治疗见滤

泡性淋巴瘤

全身复发

局部复发

放疗

胃MALT淋巴瘤的治疗6个月重分期和内镜非胃MALT淋巴瘤的治疗

IE-II期

Ⅳ期

结外病变

（多部位)

IE-Ⅳ期

MALT淋巴瘤

与大细胞

淋巴瘤

并存

局部放疗（20-30Gy）

某些部位

可以考虑手术

（肺，乳腺[±放疗]皮肤，甲状腺，

结肠/小肠）

第1年随访

1次/3月

以后1次/3-6月

局部

复发

全身

复发

放疗

或

参见晚期

滤泡性

淋巴瘤

治疗

参见晚期

滤泡性

淋巴瘤

治疗

局部放疗

或

参见晚期

滤泡性

淋巴瘤

治疗

参见DLBCL治疗

非胃MALT淋巴瘤的治疗IE-II期Ⅳ期脾边缘区淋巴瘤治疗

脾

肿

大

丙型

肝炎+

丙型

肝炎-胃肠道

评估

观察

有肝炎

治疗

指征

无肝炎

治疗

指征

?血细胞

减少

?有症状

无症状

适当

治疗

脾切除术

第1年随访

1次/3月

以后

1次/3-6月

如疾病进展

治疗参见

晚期滤泡性

淋巴瘤

脾边缘区淋巴瘤治疗脾肿大丙型肝炎+套细胞淋巴瘤

?免疫组化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。

?FISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列

?常规方法难以缓解

?无病生存率和总生存率较短

?尚无标准治疗

套细胞淋巴瘤?免疫组化包括CD10-/+、CD5+、CD检查

?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查

?某些病例——上消化道内镜/PET扫描

?母细胞变异病例——腰椎穿刺排除脑脊液浸润

?尿酸

?β2微球蛋白

检查?必做：B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代Ⅰ，Ⅱ期

（局部累及，

极少见)Ⅲ,Ⅳ期

临床试验

或

综合治疗

或

放疗（30-36Gy）

临床试验

或

联合化疗

±利妥昔单抗

或

对高度选择

病例进行观察

完全缓解

部分缓解

进展

临床试验

或

姑息性二线治疗

?X线放疗

?嘌呤类似物为

主的联合治疗

复发

诱导治疗

初次缓解

复发

Ⅰ，Ⅱ期（局部累及，极少见)Ⅲ,Ⅳ期临床试验或推荐治疗方案

?一线治疗

?利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替

?利妥昔单抗+CHOP?利妥昔单抗+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素）

?一线巩固治疗

?ASCT?临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）

?二线治疗

?FC（福达华，环磷酰胺）±利妥昔单抗

?PCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）

?克拉屈滨

?FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）

?波替单抗

推荐治疗方案?一线治疗?利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷DLBCL?成人淋巴肿瘤中最常见的类型

?典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3-?与外周T细胞淋巴瘤区别——T细胞标志

?与间变大细胞淋巴瘤区别——CD30?与淋巴母细胞淋巴瘤区别——TdT、CD79a?一半的DLBCL通过传统治疗治愈

DLBCL?成人淋巴肿瘤中最常见的类型?典型免疫表型为C检查

?必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检±骨髓涂片、超声心动图、

β2微球蛋白

?区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块——镓扫描和PET?HIV?淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺

检查?必做：B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分国际预后指数

所有病例

?年龄＞60岁

?血清LDH水平＞正常值1倍

?行为评分2-4?Ⅲ或Ⅳ期

?结外累及区＞1国际指数，所有病例

?低0或1?低/中2?高/中3?高4或5年龄校正的国际预后指数

病例≤60岁

?Ⅲ或Ⅳ期

?血清LDH水平＞正常值1倍

?行为评分2-4

国际指数，病例≤60岁

?低0?低/中1?高/中2?高3国际预后指数所有病例?年龄＞60岁?血清LDH水平＞正完成治疗计划

自体干细胞移植

或

完成治疗计划

但提高放疗

剂量（40-45Gy）

或

临床试验

（包括异基因

干细胞移植）

放疗前评估

复查所有

阳性检查，

如PET/镓

扫描阳性，

则需再次活检

Ⅰ，Ⅱ期

无大肿块

＜10cm

大肿块

≥10cm不良预后因素

?LDH升高

?Ⅱ期

?年龄＞60岁

?行为评分≥2

无不良

预后因素

CHOP6-8周期±利妥昔单抗

±受累淋巴区局部放疗（30-36Gy）

（放疗属2B类）

CHOP3-4周期±利妥昔单抗

±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）

（1类）

CHOP6-8周期±利妥昔单抗

±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）

（1类）

放疗前评估

完全

缓解

部分

缓解

无效

或进展

治疗完成

后复查

所有阳

性检查

如有残留

考虑再

次活检

完全

缓解

部分

缓解

无效

或进展

前2年3个

月随访1次以后3年每6个

月随访1次

复发，进一步治疗

治疗

完成治疗计划自体