抗菌药物的临床应用管理

抗菌药物的临床应用与管理2012.02.20

抗菌药物就是常说的抗生素，它的使用挽救了无数人的生命，但不合理的使用同样会危及人们的身体健康甚至生命安全。我国是抗菌药物使用大国，目前抗菌药物不合理应用甚至滥用的情况令人担忧。

抗生素的滥用主要有两种形式：一是在人类治疗疾病过程中滥用抗生素；另一个是动物饲料添加抗生素的问题。

抗菌药物的应用有效控制了肆虐人类数千年的细菌感染性疾病，大大减少了产妇、新生儿感染和外科手术等感染，挽救了亿万患者的生命，一度被称为“魔弹”。有人曾满怀信心地预言，细菌感染将不再严重威胁人类健康。

然而，曾几何时，人们却又突然发现，这种美好的憧憬，被细菌耐药无情地打破，传统的“魔弹”已不再神奇。虽然人类凭着聪明才智，又陆续研制了更高级别的抗菌药物，但接踵而至的细菌耐药性的不断增强，正在顽强地抵抗着人类的科学发明与技术进步。由于细菌的耐药，导致细菌感染性疾病的病死率不断上升，医疗费用不断上涨。

长此以往，人类将重回没有抗菌药物可用的时代。细菌耐药已成为全球性严重公共卫生问题。细菌耐药性是怎样产生的？

科学公认的答案是：细菌耐药属于一种自然现象，是千百年来微生物进化的结果。既来自于生物界的相生相克，更来自于人类对抗菌药物的过分依赖和不合理使用。抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”，

具有耐药能力的细菌也通过不断的进化与变异，获得针对不同抗菌药物耐药的能力，这种能力在矛盾斗争中不断强化细菌逐步从单一耐药到多重耐药甚至泛耐药，最终成为超级耐药，对临床各种抗菌药物都变得耐药。产生耐药的细菌通过以下方式产生耐药：1、细菌改变自己结构，不和抗菌药物结合，避免抗菌药物作用；2、细菌产生各种酶，破坏抗菌药物（如NDM-1）；3、构建自身防御体系，关闭抗菌药物进入细菌的通道或者把已经进入菌体内的抗菌药物排出体外。细菌耐耐药的的主要要危害害是什什么？？抗生素素是人人类对对抗细细菌感感染的的有效效手段段。细菌产产生耐耐药性性使原原本有有效的的抗生生素的的治疗疗效果果降低低或丧丧失，，增加加了对对患者者的治治疗难难度和和医疗疗成本本。抗抗生素素耐药药问题题的日日益加加剧，，使人人类对对付细细菌的的有效效武器器越来来越少少。有无有有效手手段杀杀灭耐耐药细细菌？？根据大大量研研究，，最有有效的的办法法是避避免细细菌耐耐药，，保持持抗菌菌药物物活性性，要要达到到这一一目的的的最最终办办法是是：合理使使用抗抗菌药药物。现在细细菌耐耐药已已成为为全球球性严严重公公共卫卫生问问题。。2011年世界界卫生生组织织在世世界卫卫生日日向全全球发发出呼呼吁：：“抵御耐耐药性性——今天不不采取取行动动，明明天就就无药药可用用”。。细菌耐耐药性性是怎怎样产产生的的？科科学公公认的的答案案是：：既来来自于于生物物界的的相生生相克克，更更来自自于人人类对对抗菌菌药物物的过过分依依赖和和不合合理使使用。。为有有效延延缓和和控制制细菌菌耐药药，我我们必必须立立即行行动起起来，，转变变错误误的用用药观观念、、纠正正错误误的用用药行行为、、摒弃弃错误误的用用药习习惯，，切实实减少少抗菌菌药物物的不不合理理使用用。我国目目前已已经成成为世世界上上不合合理使使用抗抗菌药药物较较严重重的国国家之之一，，使用用量和和销售售量列列在前前15位的药药品中中，有有10种是抗抗菌药药物。。我国国住院院患者者的抗抗菌药药物使使用率率高达达80%，其中中使用用广谱谱抗菌菌药物物和联联合使使用的的占到到58%，远远远高于于30%的国际际平均均水平平。欧美发发达国国家抗抗菌药药物使使用量量大约约占所所有药药品的的10%左右，，而根根据有有关部部门的的统计计，我我国抗抗菌药药物使使用量量最低低的医医院也也要占占到30%左右，，部分分基层层医院院可能能高达达50%以上。。复旦大大学附附属华华山医医院抗抗生素素研究究所汪汪复教教授：：“在在我们们国家家抗生生素的的滥用用是非非常严严重的的，主主要表表现在在两个个方面面：第一就就是没没有指指征的的用抗抗生素素，就就是说说根本本不存存在感感染，，就用用了抗抗生素素；第二就就是不不正确确的使使用，，比如如说选选择错错误的的抗生生素的的品种种、或或者剂剂量、、给药药的途途径、、给药药的次次数、、疗程程这些些都不不规范范。这样造造成的的后果果就是是第一：：治疗疗失败败、治治不好好病;第二：：引起起许多多抗菌菌药物物都有有的不不良反反应;第三：：造成成了耐耐药的的细菌菌容易易产生生，以以后治治疗就就困难难了;第四：：造成成医疗疗资源源的浪浪费。。调查显显示，，我国国每年年有20万人死死于药药品不不良反反应，，其中中40%死于抗抗菌药药物滥滥用。。每年年约有有3万名儿儿童因因不恰恰当的的使用用耳毒毒性药药物而而造成成耳聋聋，其其中95%以上是是氨基基糖苷苷类抗抗菌药药物。。另外外，一一项对对药源源性死死亡病病例的的分析析结果果显示示，在在225例药源源性死死亡中中，由由抗菌菌药物物引起起的死死亡达达到97例，占占43.1%。仅不不合理理使用用第3代头孢孢菌素素一项项就使使我国国每年年浪费费卫生生资源源7亿元人人民币币。医师、、药师师、护护师，，以及及药品品生产产商和和供应应商等等各界界人士士，都都应当当充分分认识识抗菌菌药物物不合合理使使用的的巨大大危害害，使使合理理使用用抗菌菌药物物成为为全社社会的的共识识，并并以实实际行行动坚坚决遏遏制抗抗菌药药物滥滥用。。为此，，卫生生部多多措并并举整整治中中国抗抗菌药药物的的滥用用-“今天不不采取取行动动,明天无无药可可用”制定整体方案，并组织实施，组织对全国专项整治活动开展情况进行督导检查落实各项工作措施，实现各项指标。医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人制定本辖区工作方案，负责本辖区专项活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现各项指标卫生部部省级卫卫生行行政部部门医疗机机构卫生部部计划划多措措并举举组织织管理理活动方式

自查自纠

总结交流

督导检查专项检检查——省级卫卫生行行政部部门组组织开开展本本辖区区专项项检查查。卫卫生部部结合合“医疗质质量万万里行行”和“三好一一满意意”活动组组织对对专项项督导导检查查。重点抽抽查——卫生部部组织织检查查组对对全国国部分分医疗疗机构构进行行重点点抽查查和飞飞行检检查。。卫生部部、省省级卫卫生行行政部部门和和医疗疗机构构按照照相关关规定定，分分别对对抗菌菌药物物临床床应用用中发发现的的严重重问题题予以以处理理。认真排排查梳梳理，，发现现问题题，及及时整整改自查自自纠工工作贯贯穿始始终2011年11月底前前，各各省级级卫生生行政政部门门将本本辖区区专项项整治治活动动总结结报送送卫生生部。。卫生生部组组织召召开工工作会会议，，通报报督导导检查查情况况，部部署2012年抗菌菌药物物临床床应用用专项项整治治活动动卫生部部抗菌菌药物物专项项整治治将循循序渐渐进抗菌药药物临临床应应用的的有关关文件件1《抗菌药药物临临床应应用指指导原原则》2004.10）2、卫生生部办办公厅厅关于于抗菌菌药物物临床床应用用管理理有关关问题题的通通知（（卫办办医政政发〔2009〕38号）3、卫生生部办办公厅厅关于于做好好全国国抗菌菌药物物临床床应用用专项项整治治活动动的通通知（（卫办办医政政发〔2011〕56号））附附（整整治方方案））4、《医疗机机构抗抗菌药药物管管理办办法》（征征求求意意见见稿稿））《医疗疗机机构构抗抗菌菌药药物物管管理理办办法法》（征征求求意意见见稿稿））有专专家家称称：：此次次管管理理办办法法是是史史上上最最严严厉厉的的抗抗生生素素管管理理办办法法重点点内内容容明确确抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理责责任任制制医疗疗机机构构负负责责人人是抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用第一一责责任任人人，将将抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理作作为为医医疗疗质质量量和和医医院院管管理理的的重重要要内内容容纳纳入入议议事事日日程程，，明明确确抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理组组织织机机构构，，层层层层落落实实责责任任制制，，建建立立、、健健全全抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理工工作作制制度度和和监监督督管管理理机机制制抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理办办法法建立立完完善善抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用技技术术支支撑撑体系系二级级以以上上医医院院设设置置感感染染性性疾疾病病科科和和临临床床微微生生物物室室，，配配备备感感染染专专业业医医师师、、微微生生物物检检验验专专业业技技术术人人员员和和临临床床药药师师，，对对本本机机构构各各临临床床科科室室抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用进进行行技技术术指指导导，，参参与与抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理工工作作进一一步步完完善善抗抗菌菌药药物物各各项项临临床床应应用用技技术术规规范范，，修修订订完完善善《抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理规规范范》，制制定定《国家家处处方方集集（（儿儿童童药药卷卷））》、临临床床路路径径等等技技术术指指导导性性文文件件进一一步步加加强强合合理理用用药药监监测测，，加加强强合合理理用用药药监监测测系系统统、、抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用监监测测网网和和细细菌菌耐耐药药监监测测网网的的建建设设和和监监测测力力度度继续续开开展展全全国国抗抗菌菌药药物物合合理理使使用用的的相相关关培培训训加大大监监督督检检查查力力度度，，进进一一步步加加大大对对医医疗疗机机构构和和医医务务人人员员抗抗菌菌药药物物处处方方行行为为的的检检查查和和干干预预力力度度抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理办办法法第二二十十四四条条二二级级以以上上医医院院应应当当对对本本机机构构医医师师和和药药师师进进行行抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用知知识识和和规规范范化化管管理理的的培培训训。。医师师经培培训训并并考考核核合合格格后后，，方方可可获获得得相相应应的的处处方方权权。。具具有有中级级以以上上专业业技技术术职职务务任职职资资格格的的医医师师，，可可授授予予限制制使使用用级级抗菌菌药药物物处处方方权权；；具具有有高级级专专业业技技术术职职务务任职职资资格格的的医医师师，，可可授授予予特殊殊使使用用级级抗菌菌药药物物处处方方权权。。药药师师经经培培训训并并考考核核合合格格后后，，方方可可获获得得抗抗菌菌药药物物调调剂剂资资格格。。第二二十十五五条条对对医医师师和和药药师师进进行行抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用知知识识和和规规范范化化管管理理培培训训和和考考核核内内容容至至少少应应当当包包括括：：（一一））《药品品管管理理法法》、《执业业医医师师法法》、《抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理办办法法》、《处方管理办办法》、《医疗机构药药事管理规规定》、《抗菌药物临临床应用指指导原则》、《国家基本药药物处方集集》和《国家处方集集》等相关法律律、法规、、规章和规规范性文件件；（二）抗菌菌药物临床床应用及管管理制度；；（三）常用用抗菌药物物的作用特特点；（四）常见见细菌耐药药趋势与控控制方法；；（五）抗菌菌药物不良良反应的防防治。严格医师和和药师资质质管理医疗机构对对执业医师师和药师进进行抗菌药药物相关专专业知识和和规范化管管理培训；；经过培训训并考核合合格后，授授予相应的的抗菌药物物处方权或或调剂资格格。医疗机构应应当建立抗抗菌药物遴遴选和定期期评估制度度限定每家医医院可购抗抗菌药物品品种数三级医院：：50种（按照化化学名）二级医院：：35种（按照化化学名）同一通用名名称抗菌药药物品种，，注射剂型型和口服剂剂型各不得得超过2种抗菌药物使使用率和使使用强度控控制在合理理范围内住院患者抗抗菌药物使使用率不超超过60%门诊患者抗抗菌药物处处方比例不不超过20%抗菌药物临临床应用管管理办法医疗机构应应当按照药药品监督管管理部门批批准并公布布的药品通通用名称购购进抗菌药药物，优先先选用《国家处方集集》、《国家基本药药物目录》和《国家基本医医疗保险、、工伤保险险和生育保保险药品目目录》收录的抗菌菌药物品种种抗菌药物临临床应用管管理办法具有相似或或相同药学学特征的抗抗菌药物不不得重复采采购未进医院抗抗菌药物目目录的抗菌菌药物，因因特殊感染染患者治疗疗需求，可可以启动临临时采购程程序，同一一通用名抗抗菌药物品品种启动临临时采购程程序不得超超过5次抗菌药物临临床应用管管理办法第五条抗抗菌药物临临床应用应应当遵循安全、有效效、经济的原则。第六条抗抗菌药物临临床应用实实行分级管管理。根据据安全性、、疗效、细细菌耐药性性、价格等等因素，将将抗菌药物物分为三级级，即：非非限制使用用级、限制制使用级与与特殊使用用级。具体划分标标准如下：：（一）非限制使用用级抗菌药药物。经长期临临床应用证证明安全、、有效，对对病原菌耐耐药性影响响较小，价价格相对较较低的抗菌菌药物。（二）限制使用级级抗菌药物物。与非限制制使用级抗抗菌药物相相比较，在在安全性、、疗效、对对细菌耐药药性影响、、药品价格格等方面存存在局限性性，不宜作作为非限制制级药物使使用。（三）特殊使用级级抗菌药物物。具有明显或者严严重不良反反应，不宜宜随意使用的抗菌菌药物；需需要严格控控制使用避免病原原菌过快产产生耐药的的抗菌药物；疗效效或安全性性方面的临临床资料较少，不不优于现用用药物的抗抗菌药物；价格昂昂贵的抗菌菌药物。医疗机构应应当实施抗抗菌药物分分级管理制制度非限制使用用：有抗菌药药物处方权权的医师可可处方限制使用：中中级职称级级以上的医医师特殊使用：高高级职称的的医师东平县人民医院抗菌药物分级管理使用目录2011.07非限制使用限制使用特殊使用青霉素类（7）*青霉素钠*哌拉西林钠*氯唑西林钠*阿莫西林/克拉维酸钾美洛西林钠美洛西林钠/舒巴坦钠氨苄西林钠舒巴坦头孢菌素类（9）*头孢氨苄*头孢唑林钠*头孢曲松钠*头孢呋辛钠头孢克肟片头孢他啶头孢替安钠*头孢哌酮钠/舒巴他钠头孢吡肟氨基糖苷类（2）*庆大霉素*阿米卡星其他抗生素（6）*克林霉素及克林霉素磷酸酯*磷霉素氨曲南万古霉素、亚胺培南/西司他丁钠美罗培南喹诺酮类（4）*吡哌酸*诺氟沙星*环丙沙星*左氧氟沙星（口服）*左氧氟沙星（注射剂）硝咪唑类（2）*甲硝唑奥硝唑（口服）奥硝唑（注射剂）抗真菌类（1）

*氟康唑（口服）

氟康唑注射液注：带*号的为国家基本药物和省增补品种请各位医师师根据各自自的职称、、处方资格格合理使用用抗菌药物物，不得越越级使用。。（现在有有的科室有有的医师依依然有越级级使用，《质量简报》）抗菌药物临临床应用管管理办法第二十七条条因抢救救生命垂危危的患者等等紧急情况况，医师可可以越级使使用抗菌药药物，处方方量应当限限于1天用量。越级使用抗抗菌药物应应当详细记记录用药指证，并并应当于24小时内补充充完成越级级使用抗菌菌药物的必必要手续。抗菌药物临临床应用管管理办法第二十三条条严格掌掌握使用抗抗菌药物预预防感染的的指征。预预防感染、、治疗轻度度或者局部部感染应当当首选非限限制使用级级抗菌药物物；严重感感染、免疫功能低低下合并感染或或者病原菌菌只对限制制使用类抗抗菌药物敏敏感时，可可以选用限限制使用级级抗菌药物物；严格控控制特殊使使用级抗菌菌药物使用用。有关特殊使使用级抗菌菌药物严格掌握用用药指征，，经抗菌药药物管理工工作组指定定人员会诊诊同意后，，由具有相相应处方权权医师开具具处方门诊医师不不得开具特特殊使用级级抗菌药物物处方特殊使用级级抗菌药物物会诊人员员由具有抗抗菌药物临临床应用经经验的感染性疾病病科、呼吸吸科、重症症医学科等具有高级级专业技术术职务任职职资格的医医师和感染专业临临床药师担任在临床应应用中必必须遵守守《抗菌药物物临床应应用的基基本原则》的有关规规定一、诊断断为细菌菌性感染染者，方方有指征征应用抗抗菌药物物根据患者者的症状状、体征征及血、、尿常规规等实验验室检查查结果，，初步诊诊断为细细菌性感感染者以以及经病病原检查查确诊为为细菌性性感染者者方有指指征应用用抗菌药药物；由由真菌、、结核分分枝杆菌菌、非结结核分枝枝杆菌、、支原体体、衣原原体、螺螺旋体、、立克次次体及部部分原虫虫等病原原微生物物所致的的感染亦亦有指征征应用抗抗菌药物物。缺乏细菌菌及上述述病原微微生物感感染的证证据，诊诊断不能能成立者者，以及及病毒性性感染者者，均无无指征应应用抗菌菌药物。。二、尽早早查明感感染病原原，根据据病原种种类及细细菌药物物敏感试试验结果果选用抗抗菌药物物三、按照照药物的的抗菌作作用特点点及其体体内过程程特点选选择用药药四、抗菌菌药物治治疗方案案应综合合患者病病情、病病原菌种种类及抗抗菌药物物特点制制订根据病原原菌、感感染部位位、感染染严重程程度和患患者的生生理、病病理情况况制订抗抗菌药物物治疗方方案，包包括抗菌菌药物的的选用品品种、剂剂量、给给药次数数、给药药途径、、疗程及及联合用用药等给药次数数：为保证证药物在在体内能能最大地地发挥药药效，杀杀灭感染染灶病原原菌，应应根据药药代动力力学和药药效学相相结合的的原则给给药。青青霉素类类、头孢孢菌素类类和其他他β内酰胺类类、红霉霉素、克克林霉素素等消除除半衰期期短者，，应一日多多次给药药。氟喹诺诺酮类、、氨基糖糖苷类等等可一日给药药一次(重症感染染者例外外)抗菌药物物的联合应用用要有明确确指征：单一药物物可有效效治疗的的感染，，不需联联合用药药，仅在在下列情情况时有有指征联联合用药药。1.原菌尚未未查明的的严重感感染，包包括免疫疫缺陷者者的严重重感染。。2.单一抗菌菌药物不不能控制制的需氧氧菌及厌厌氧菌混混合感染染，2种或2种以上病病原菌感感染。3.单一抗菌菌药物不不能有效效控制的的感染性性心内膜膜炎或败败血症等等重症感感染。4.需长程治治疗，但但病原菌菌易对某某些抗菌菌药物产产生耐药药性的感感染，如如结核病病、深部部真菌病病。5.由于药物物协同抗抗菌作用用，联合合用药时时应将毒毒性大的的抗菌药药物剂量量减少，，联合用用药时宜宜选用具具有协同同或相加加抗菌作作用的药药物联合合，如青青霉素类类、头孢孢菌素类类等其他他β内酰胺类类与氨基基糖苷类类联合，，联合用用药通常常采用2种药物联联合，3种及3种以上药药物联合合仅适用用于个别别情况，，如结核核病的治治疗。此此外必须须注意联合用药药后药物物不良反反应将增增多。抗菌药物物临床应应用管理理办法第二十八八条医医疗机构构应当制制定并严严格控制制门诊患患者静脉脉输注使使用抗菌菌药物比比例。第三十四四条外外科手术术预防使使用抗菌菌药物应应当在术术前30分钟至2小时内，，清洁手手术用药药时间不不得超过过24小时。第三十五五条医医疗机构构应当开开展细菌菌耐药监监测工作作，定期期发布细细菌耐药药信息，，建立细细菌耐药药预警机机制，采采取相应应措施。。对接受受抗菌药药物治疗疗患者，，微生物物检验样样本送检检率不得得低于30%。医疗机构构对院、、科两级级抗菌药药物临床床应用情情况开展展调查抗菌药物物品种、、剂型、、规格、、使用量量、金额额使用量排排名前10位的抗菌菌药物品品种住院患者者抗菌药药物使用用率、使使用强度度开展抗菌菌药物临临床应用用基本情情况调查查I类切口手手术和介介入治疗疗抗菌药药物预防防使用率率门诊抗菌菌药物处处方比例例组织相关关专业技技术人员员对抗菌菌药物处处方、医医嘱实施施专项点点评。（（重点抽抽查感染染科、外外科、呼呼吸科、、重症医医学科等等临床科科室以及及I类切口手手术和介