急性缺血性脑卒中的诊断和治疗课件

急性缺血性脑卒中时云云2018.05.05急性缺血性脑卒中时云云概述急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）：各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征。

［1］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.［2］倪金迪,李响,刘梅,等.脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容(2014年AHA/ASA版)[J].中国临床神经科学,2015,23(2):168-174.概述急性缺血性脑卒中（acuteischemicstrok［3］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.［3］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃升为首位死因脑卒中年发病率120－180/10万年死亡率60－120/10万残障率75％［4］国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，中国脑卒中防治报告（2015）[R].北京：中国协和医科大学出版社，2015.流行病学脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃升为首位死因［诊疗流程内容急诊室处理救治原则院前处理诊疗流程内容急诊室处理救治原则院前处理

院前卒中识别若患者突然出现以下情况：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。应尽快联系急救中心一、院前处理《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》

院前卒中识别一、院前处理《中国急性缺血性脑卒中诊治指尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快将患者送到附近有条件的医院进一步诊治（I级推荐，c级证据)）《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快一、建立脑卒中诊治快速通道二、病情评估（一）病史和体征（二）脑及其血管检查（三）实验室检查三、诊断和病因分型（一）诊断

（二）病因分型二、急诊处理《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》一、建立脑卒中诊治快速通道二、急诊处理《2017中国缺血性脑急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60分钟内完成；我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。一、建立脑卒中诊治快速通道《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要诊断和评估步骤是否适合溶栓治疗？缺血性？出血性？是否为脑卒中？排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变尽快进行头颅影像学（CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证《2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》诊断和评估步骤是否适合缺血性？是否为排除脑外伤、中毒、瘤卒（一）病史和体征1、病史采集：包括①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。询问症状出现的时间最为重要2、体格检查：评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3、量表评估疾病严重程度：二、病情评估《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》二、病情评估《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》常用量表有：(1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995）(2）美国国立卫生研究院卒中量表(theNationInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）—目前国际上最常用量表(3）斯堪的纳维亚卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》常用量表有：《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(1995）：评估急性缺血性卒中患者的病情严重度。包括8个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。总分为45分,分为轻型（0~15分）、中型（16~30分）、重型（31~45分）。对预后的预测不如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScale,NIHSS）全面（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(1995）：（2）美国国立卫生研究院卒中量(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）目前国际上最常用量表。评估脑卒中后的主要临床表现——满分为42分

0~1分正常或近乎正常；1~4分轻度卒中/小卒中；5~15分中度卒中；15~20分中-重度卒中；21~42分重度卒中。基线评估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%。

（2）美国国立卫生研究院卒中量(theNationalIns神内常用其他相关量表1、Glasgow昏迷评分（GCS）：分数越低则意识障碍越重满分为15分，表示意识清楚，预后最好；12~14分为轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险

；最小得分3分，预后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射2、日常生活能力Barthel指数（BI）：得分越高，独立性越好神内常用其他相关量表1、Glasgow昏迷评分（GCS）：（二）脑及其血管检查1、脑部检查（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（二）脑及其血管检查《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导（3）磁共振成像MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT；弥散加权成像DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

MRI可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（3）磁共振成像MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存2、脑血管检查：常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD）、磁共振脑血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和数字减影血管造影(DSA）等。其中DSA：准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准，但缺点是有创性和有一定风险《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》2、脑血管检查：《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范（三）实验室检查对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：1、血糖、肝肾功能和电解质；2、心电图和心肌缺血标志物；3、全血计数，包括血小板计数；4、凝血酶原时间(PT）/国际标准化比率(INR）和活化部分凝血活酶时间(APTT）；⑥氧饱和度。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（三）实验室检查《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范三、诊断和病因分型（一）诊断①急性起病②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损③症状或体征持续时间不限（当影象学显示有责任缺血病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）④排除非血管性病因⑤脑CT/MRI排除脑出血《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》三、诊断和病因分型（一）诊断《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST）病因/发病机制分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型二、病因分型《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源目前国际上基于病因学的其他分型目前国际上基于病因学的其他分型根据临床表现分型牛津郡社区卒中计划（oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP）分型——依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位完全前循环梗塞（TACI）部分前循环梗塞（PACI）腔隙性梗塞（LACI）后循环梗塞（POCI）根据临床表现分型牛津郡社区卒中计划（oxfordshire治疗原则一般处理专科处理急性期并发症的处理早期康复早期开始二级预防《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》治疗原则一般处理《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持一般处理一、一般处理《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》吸氧与呼吸支持心脏监测与体温控制血压控制血糖控制营养支持一般血压控制血压控制血糖控制(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10mmol/L。(2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%〜20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》血糖控制(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。(1）建议对患者进行定期营养风险评估；(2）有呛咳吞咽困难者，行饮水试验以评估吞咽功能；(3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食<饮水试验>日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3-5级营养支持(1）建议对患者进行定期营养风险评估；营养支持洼田饮水试验1级(优)能顺利地1次将水咽下2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下3级(中)能1次咽下，但有呛咳4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下洼田饮水试验1级(优)能顺利地1次将水咽下治疗及护理干预讨论评估结果：3级：给予指导自行吞咽训练4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练5级：留置胃管治疗及护理干预讨论二、专科处理（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗（六）扩容治疗（七）扩张血管（八）其他改善脑血循环的药物（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗（六）扩容治疗（七）扩张血管（八）其他改善脑血循环的药物（九）神经保护（十）其他疗法（十一）中医中药《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》二、专科处理（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h

内溶栓相关处理应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。（一）溶栓《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激应用rt-PA静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h

内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（表2、表3）严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA

溶栓治疗。(Ⅰ级推荐，A级证据）剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余90%药物溶于100ml的生理盐水，持续静脉滴注1h,用药期间及用药24h内应严密监护患者。《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》应用rt-PA静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级急性缺血性脑卒中的诊断和治疗课件注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂,表3同；INR：国际标准化比率；APTT：活化部分凝血酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂,表3同；INR：国注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比率注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准应用尿激酶静脉溶栓如没有条件使用rt-PA，且发病在6h

内，可参照适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。给药方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min应用尿激酶静脉溶栓如没有条件使用rt-PA，且发病在6

静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓的监护及处理动脉溶栓目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究结果，动脉溶栓可提高再通率和改善结局，但增加颅内出血发生率，并不减少死亡率。动脉溶栓越早，效果越好；动脉溶栓要求在有条件的医院进行。适应证、禁忌证、相对禁忌证：可参考静脉溶栓相关内容，发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》动脉溶栓目前尚缺乏动脉溶栓治疗急性缺血性卒中有效性的循证研究药物用法用量：动脉溶栓rtPA剂量一般为静脉溶栓的1/3，一般剂量不超过22mg，注射速度通常为1mg/min，或采用脉冲注射的方法；尿激酶的最高剂量一般不超过60万单位。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》药物用法用量：《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》(二）血管内介入治疗包括动脉溶栓(详见前述）、机械取栓、血管成形术和支架置入术。近年来国际大型临床研究证实血管内取栓治疗急性大动脉闭塞的有效性与安全性。国内外指南仍强调静脉溶栓的重要性，推荐静脉溶栓桥接血管内取栓治疗，血管内介入治疗需在有条件且围手术期并发症低的医院进行。(二）血管内介入治疗包括动脉溶栓(详见前述）、机械取栓、血管(三）抗血小板治疗1.不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150〜300mg/d,急性期后可改为预防剂量(50〜300mg/d）。2.发病在24小时内的轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，但应严格观察出血风险。(3)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》(三）抗血小板治疗1.不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑(4)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（5）对缺血性卒中再发的或高危患者如无高出血风险，缺血性卒中或TIA后的第1个月内，阿司匹林75mg/d联合氯吡格雷75mg/d优于单用阿司匹林。未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150~300mg/d，急性期后阿司匹林林

75~150mg/d。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》《2013抗血小板治疗中国专家共识》(4)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治（四）抗凝治疗(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(I级推荐，A级证据)。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险／效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据)。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（四）抗凝治疗(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实(Ⅲ级推荐，B级证据)。(5)凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用(Ⅲ级推荐，B级证据)。TOST分型中《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗（五）降纤治疗对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)。目前国内使用的降纤药物有降纤酶和巴曲酶，其它降纤制剂如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。巴曲酶：国内已应用多年，积累了一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（五）降纤治疗对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是巴曲酶【用法用量】成人首次剂量通常为10BU，维持量可视病人情况酌情给予，一般为5BU，隔日一次，药液使用前用100ml以上的生理盐水稀释，静脉点滴1小时以上。下列情况首次使用量应为20BU，以后维持量可减为5BU：1、给药前血纤维蛋白原浓度达400mg/dl以上时。2、急性脑梗死患者，首次剂量为10BU，另二次各为5BU，隔日一次，共三次。使用前用250ml生理盐水稀释，静脉点滴1小时以上。巴曲酶【用法用量】成人首次剂量通常为10BU，维持量可视病此后应有其他治疗脑梗死药物继续治疗。通常疗程为一周，必要时可增至3周；慢性治疗可增至6周，但在延长期间内每次用量减至

5BU隔日点滴。此后应有其他治疗脑梗死药物继续治疗。通常疗程为一周，必要时可（六）扩容治疗对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容；对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死(又称边缘带梗死，指的是发生在两个动脉供血区域交界处的梗死)可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐用扩容治疗。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（六）扩容治疗对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容；《中国急性（七）扩张血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》（七）扩张血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩管治疗(Ⅱ级推（八）其他改善脑血循环的药物在临床工作中，依据随机对照试验研究结果，个体化应用丁基苯酞或人尿激肽原酶一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善并安全。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。（八）其他改善脑血循环的药物在临床工作中，依据随机对照试验研丁苯酞软胶囊<用法用量>空腹口服，一次两粒（0.2g）一日三次，二十天为一疗程。<禁忌>下列患者禁用：

1、对本品或芹菜过敏者禁用。

2、有严重出血倾向者禁用。<注意>1、餐后服用影响药物吸收，建议餐前服用。

2、肝、肾功能严重受损者慎用。

3、用药过程中需注意肝功变化。

4、因本品缺乏出血性脑卒中临床研究数据，故不推荐出血性脑卒中患者使用。

5、有精神症状者慎用。丁苯酞软胶囊<用法用量>空腹口服，一次两粒（0.2g）一日三人尿激肽原酶<注射用尤瑞克林>本品主要成份及其化学名称为人尿激肽原酶，系从新鲜人尿中提取精制的一种由238个氨基酸组成的糖蛋白。<用法用量>应在起病48小时内开始用药。每次0.15PNA单位,溶于50ml或100ml氯化钠注射液中，静脉滴注30分钟，每日1次，3周为一疗程。<注意事项>人尿激肽原酶<注射用尤瑞克林>1.有药物过敏史或者过敏体质者慎用。2.有个别病例可能对尤瑞克林反应特别敏感，发生血压急剧下降。故在应用本品时需密切观察血压，药物滴注速度不能过快，特别在开始注射的15分钟内应缓慢，整个滴注应控制在30分钟左右滴完。如果病人在用药过程中出现血压明显下降，应立即停止给予本品，进行升压处理。<注意事项>1.有药物过敏史或者过敏体质者慎用。<注意事项>3.本品与血管紧张素转化酶抑制剂类(如卡托普利、赖诺普利等)药物存在协同降压作用，应禁止联合使用。

4.使用时需注意，本品溶解后应立即使用。<注意事项>3.本品与血管紧张素转化酶抑制剂类(如卡托普利、赖诺普利等)（九）神经保护随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉、胞二磷胆碱脑活素能够改善预后，临床实践中应根据具体情况个体化使用；他汀药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外还具有神经保护等作用，缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者可继续使用他汀治疗。（九）神经保护随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉、胞二磷胆碱依达拉奉<用法用量>一次30mg，每日两次，加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30分钟内滴完，一个疗程为14天以内。尽可能在发病后24小时内开始给药。<禁忌>1、重度肾功能衰竭的患者（有致肾功能衰竭加重的可能）2、既往对本品有过敏史的患者。依达拉奉<用法用量><孕妇用药>1、孕妇或有妊娠可能的妇女禁用本品（尚不能确定关于妊娠期给药的安全性）。2、哺乳期的妇女禁用。必须应用时，在给予本药期间应停止哺乳.<儿童用药>儿童不应使用本品（因没有使用经验，尚不能确定儿童用药的安全性）<老年用药>因老年生理机能低下，出现不良反应出现时应停止给药并适当处理。一般而言，高龄患者（80岁以上）应慎用。<特殊人群><孕妇用药>1、孕妇或有妊娠可能的妇女禁用本品（尚不能确定关1、与先锋唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢替安钠等抗生素合用时，有致肾功能衰竭加重的可能，因此合并用药时需进行多次肾功能检测等观察。2、本品原则上必须用生理盐水稀释（与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低）。3、不可和高能量输液、氨基酸制剂混合或由同一通道静滴（混合后可致依达拉奉的浓度降低）。4、勿与抗癫痫药（地西泮、苯妥英钠等）混合（产生混浊）。5、勿与坎利酸钾混合（产生混浊）。<相互作用>1、与先锋唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢替安钠等抗生素合用时，<注意事项>1、轻、中度肾功能损害的患者慎用（有致肾功能衰竭加重的可能）。2、肝功能损害患者慎用（有致肝功能损害加重的可能）3、心脏疾病患者慎用（有致心脏病加重的可能，或可能伴见肾功能不全）。4、高龄患者慎用（已有多例死亡病例的报道）。因有加重急性肾功能不全或肾功能衰竭而致死的病例，因此在本品给药过程中应进行多次肾功能检测，同时在给药结束后继续密切观察，出现肾功能下降的表现或少尿等症状的情况下，立即停止给药，进行适当处理。<注意事项>1、轻、中度肾功能损害的患者慎用（有致肾功能衰竭（十）其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照试验证实。（十）其他疗法高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随（十一）中医中药结合脑梗死西医病理学改变，中西医结合的理论提示血瘀证的存在，采用活血化瘀方药治疗脑梗死已被临床广泛应用。银杏叶制剂可清除机体内过多的自由基抗血小板凝集改善脑循环等作用现代药理证实：疏血通注射液的有效成分主要为水蛭素和蚓激酶等，具有抗凝促进纤溶系统、抗血小板聚集、改善侧支循环、抗炎、脑保护等作用。《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》（十一）中医中药结合脑梗死西医病理学改变，中西医结合的理论提三、急性期并发症的处理(一）脑水肿与颅内压增高(二）梗死后出血(出血转化）(三）癫痫(四）肺炎(五）排尿障碍与尿路感染(六）深静脉血栓形成和肺栓塞三、急性期并发症的处理(一）脑水肿与颅内压增高(一）脑水肿与颅内压增高1.避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等2.抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于30度。3.可使用甘露醇和高张盐水静脉滴注减轻脑水肿，降低颅内压，必要时也可用甘油果糖、速尿或白蛋白等。需注意药物副作用，使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇；使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，(一）脑水肿与颅内压增高1.避免和处理引起颅内压增高的因素评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用。4.对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，根据患者的年龄、病情，与家属充分沟通权衡利弊后决定是否手术，可选择去骨瓣减压术和/或脑室引流术。评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用。(二）梗死后出血(出血转化）症状性出血转化：停用抗栓(抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物。对于口服抗凝药物(华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和/或凝血酶原复合物；对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗；对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。(二）梗死后出血(出血转化）症状性出血转化：2.梗死性出血后开始抗凝和抗血小板治疗的时间：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d〜数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。2.梗死性出血后开始抗凝和抗血小板治疗的时间：(三）癫痫1.不推荐预防性应用抗癫痫药物；2.孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物；3.卒中后2〜3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗。(三）癫痫1.不推荐预防性应用抗癫痫药物；(四）肺炎1.早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎；2.疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(四）肺炎1.早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍(五）排尿障碍与尿路感染1.建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗；2.尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶；3.尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿，必要时可间歇性导尿或留置导尿；4.有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。(五）排尿障碍与尿路感染1.建议对排尿障碍进行早期评估和康(六）深静脉血栓形成和肺栓塞1.鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(尤其是瘫痪侧）静脉输液。2.对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。3.可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞4.对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。(六）深静脉血栓形成和肺栓塞1.鼓励患者尽早活动、抬高下肢卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。四、早期康复卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。四、早期急性期卒中复发的风险很高，数据显示复发率高达17.7%。？如何预防脑卒中复发五、早期开始二级预防急性期卒中复发的风险很高，数据显示复发率高达17.7%。？如卒中后应尽早开始二级预防，应遵循目前指南。《2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》可以包括以下两个方面。一、相关危险因素的控制：高血压、糖代谢紊乱、肥胖、体力活动、营养、睡眠呼吸暂停、戒烟、饮酒等二、可靠持续的药物治疗：抗血小板药、抗凝药五、早期开始二级预防卒中后应尽早开始二级预防，应遵循目前指南。《2014中国缺血Theend

Thankyou!TheendPPT制作思路及技巧78PPT制作思路及技巧7878调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题79调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑79学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现80学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明80PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式81PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理81PPT的逻81PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案82PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案82PPT的逻82讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。83PPT的逻辑性讨论：小要求：83PPT的逻辑性83PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？84PPT的逻辑性PPT：84PPT的逻辑性84目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考85PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解85PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122386PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员86工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况87PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况387金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴88PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C88金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具89PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三89时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！90PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看90地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！91举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！91举91三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！92举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！92举92PPT内容完整的基本格式总分总93PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总93PPT的逻辑性93小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲94PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲994PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版95PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计95PPT的美观性95关键页设计封面目录页过渡页正文页封底96PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底96PPT的美观性96关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫97PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作97封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。98关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；98关键98①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123499关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123499关键页设计封面PPT的美观性99100关键页设计封面PPT的美观性100关键页设计封面PPT的美观性100人力资源部1致谢2作者信息101关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息101关101封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。102关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；102关键页1024①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123103关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123103关键页设计封底PPT的美观性1033页码2页面标识1目录104关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录104关键页设计目录页PPT的美104传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录105关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录105关键页设计105传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。106关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。106关键页设计106图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。107关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。107关键页设计107图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。108关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。108关键页设计108创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。109关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。109关键页设计109目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。110关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标110方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。111关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。111关键页设计111方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。112关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。112关键页设计112PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。113关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1131142章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1142章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过114115一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性115一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过115116123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性116123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1161171一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1171一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标117118标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性118标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1181191传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1191传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页119120关键页设计

标题栏PPT的美观性120关键页设计标题栏PPT的美观性120121请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏121请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页121122如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性122如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素122123如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性123如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；123124边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性124边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性124125模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性125模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素125126左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性126左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP126127PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计127PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1271.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1281.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1291.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1301.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用131另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1322.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1332.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩134弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为135不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过136137请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。137请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。137要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大138要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少138急性缺血性脑卒中时云云2018.05.05急性缺血性脑卒中时云云概述急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS）：各种原因导致的脑组织血液供应障碍，并由此产生缺血缺氧性坏死，进而出现神经功能障碍的一组临床综合征。

［1］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.［2］倪金迪,李响,刘梅,等.脑卒中及短暂性脑缺血发作的二级预防指南核心内容(2014年AHA/ASA版)[J].中国临床神经科学,2015,23(2):168-174.概述急性缺血性脑卒中（acuteischemicstrok［3］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4）:246-257.［3］中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃升为首位死因脑卒中年发病率120－180/10万年死亡率60－120/10万残障率75％［4］国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会，中国脑卒中防治报告（2015）[R].北京：中国协和医科大学出版社，2015.流行病学脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃升为首位死因［诊疗流程内容急诊室处理救治原则院前处理诊疗流程内容急诊室处理救治原则院前处理

院前卒中识别若患者突然出现以下情况：①一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；②一侧面部麻木或口角歪斜；③说话不清或理解语言困难；④双眼向一侧凝视；⑤一侧或双眼视力丧失或模糊⑥眩晕伴呕吐；⑦既往少见的严重头痛、呕吐；⑧意识障碍或抽搐。应尽快联系急救中心一、院前处理《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》

院前卒中识别一、院前处理《中国急性缺血性脑卒中诊治指尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快将患者送到附近有条件的医院进一步诊治（I级推荐，c级证据)）《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》尽早识别疑似脑卒中患者，现场进行简要评估和必要急救处理，尽快一、建立脑卒中诊治快速通道二、病情评估（一）病史和体征（二）脑及其血管检查（三）实验室检查三、诊断和病因分型（一）诊断

（二）病因分型二、急诊处理《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》一、建立脑卒中诊治快速通道二、急诊处理《2017中国缺血性脑急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60分钟内完成；我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。一、建立脑卒中诊治快速通道《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要诊断和评估步骤是否适合溶栓治疗？缺血性？出血性？是否为脑卒中？排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变尽快进行头颅影像学（CT/MRI)检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应证《2016年中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》诊断和评估步骤是否适合缺血性？是否为排除脑外伤、中毒、瘤卒（一）病史和体征1、病史采集：包括①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。询问症状出现的时间最为重要2、体格检查：评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3、量表评估疾病严重程度：二、病情评估《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》二、病情评估《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》常用量表有：(1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表(1995）(2）美国国立卫生研究院卒中量表(theNationInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）—目前国际上最常用量表(3）斯堪的纳维亚卒中量(ScandinavianStrokeScale，SSS）《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》常用量表有：《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(1995）：评估急性缺血性卒中患者的病情严重度。包括8个维度，分别是意识、水平凝视功能、面瘫、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力和步行能力。总分为45分,分为轻型（0~15分）、中型（16~30分）、重型（31~45分）。对预后的预测不如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHStrokeScale,NIHSS）全面（1）中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分(1995）：（2）美国国立卫生研究院卒中量(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS）目前国际上最常用量表。评估脑卒中后的主要临床表现——满分为42分

0~1分正常或近乎正常；1~4分轻度卒中/小卒中；5~15分中度卒中；15~20分中-重度卒中；21~42分重度卒中。基线评估>16分的患者很有可能死亡，而<6分的很有可能恢复良好；每增加1分，预后良好的可能性降低17%。

（2）美国国立卫生研究院卒中量(theNationalIns神内常用其他相关量表1、Glasgow昏迷评分（GCS）：分数越低则意识障碍越重满分为15分，表示意识清楚，预后最好；12~14分为轻度意识障碍；9~11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；8分或以上恢复机会大；3-5分潜在死亡危险

；最小得分3分，预后最差。尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射2、日常生活能力Barthel指数（BI）：得分越高，独立性越好神内常用其他相关量表1、Glasgow昏迷评分（GCS）：（二）脑及其血管检查1、脑部检查（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（二）脑及其血管检查《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导（3）磁共振成像MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT；弥散加权成像DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。

MRI可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（3）磁共振成像MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态。半暗区：急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存2、脑血管检查：常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD）、磁共振脑血管成像(MRA）、CT血管造影(CTA）和数字减影血管造影(DSA）等。其中DSA：准确性最高，是脑血管病变诊断的金标准，但缺点是有创性和有一定风险《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》2、脑血管检查：《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范（三）实验室检查对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。所有患者都应做的检查：1、血糖、肝肾功能和电解质；2、心电图和心肌缺血标志物；3、全血计数，包括血小板计数；4、凝血酶原时间(PT）/国际标准化比率(INR）和活化部分凝血活酶时间(APTT）；⑥氧饱和度。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》（三）实验室检查《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范三、诊断和病因分型（一）诊断①急性起病②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损③症状或体征持续时间不限（当影象学显示有责任缺血病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）④排除非血管性病因⑤脑CT/MRI排除脑出血《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》三、诊断和病因分型（一）诊断《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST）病因/发病机制分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型二、病因分型《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大动脉粥样硬化心源目前国际上基于病因学的其他分型目前国际上基于病因学的其他分型根据临床表现分型牛津郡社区卒中计划（oxfordshirecommunitystrokeproject,OCSP）分型——依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位完全前循环梗塞（TACI）部分前循环梗塞（PACI）腔隙性梗塞（LACI）后循环梗塞（POCI）根据临床表现分型牛津郡社区卒中计划（oxfordshire治疗原则一般处理专科处理急性期并发症的处理早期康复早期开始二级预防《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》治疗原则一般处理《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持一般处理一、一般处理《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》吸氧与呼吸支持心脏监测与体温控制血压控制血糖控制营养支持一般血压控制血压控制血糖控制(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7mmol/L至10mmol/L。(2）血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%〜20%葡萄糖口服或注射治疗，目标是达到正常血糖。《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》血糖控制(1）血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。(1）建议对患者进行定期营养风险评估；(2）有呛咳吞咽困难者，行饮水试验以评估吞咽功能；(3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食<饮水试验>日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3-5级营养支持(1）建议对患者进行定期营养风险评估；营养支持洼田饮水试验1级(优)能顺利地1次将水咽下2级(良)分2次以上，能不呛咳地咽下3级(中)能1次咽下，但有呛咳4级(可)分2次以上咽下，但有呛咳5级(差)频繁呛咳，不能全部咽下洼田饮水试验1级(优)能顺利地1次将水咽下治疗及护理干预讨论评估结果：3级：给予指导自行吞咽训练4级：给予吞咽训练及指导自行吞咽训练5级：留置胃管治疗及护理干预讨论二、专科处理（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗（六）扩容治疗（七）扩张血管（八）其他改善脑血循环的药物（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗（六）扩容治疗（七）扩张血管（八）其他改善脑血循环的药物（九）神经保护（十）其他疗法（十一）中医中药《2017中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范》二、专科处理（一）溶栓（二）血管内介入治疗（三）抗血小板治疗溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h

内溶栓相关处理应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。（一）溶栓《2016中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激应用rt-PA静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h

内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（表2、表3）严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA

溶栓治疗。(Ⅰ级推荐，A级证据）剂量与给药方法：rt-PA0.9mg/kg