抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案

抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案

传染病科华山医院张永信抗生素研究所树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原

规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法＊针对致病原制定较理想的抗菌方案＊科学的给药方案

剂量途径次数疗程联合用药“理想”抗菌方案抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全1.抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素

耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、氟喹诺酮类

泛耐药菌（PDR）多粘菌素2008年中国CHINET细菌耐药监测主要地区12所教学医院收集36216株KB法药敏，CLSI2008版判断结果G＋

30.5%,G-69.5%我院09年细菌耐药监测结果G＋

413株G-1452株（22.14%）（77.86%）感染变化G-(69.5%)

肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱…)G＋(30.5％)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加

非发酵菌不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌、伯克霍尔德菌、黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌头孢哌酮/舒巴坦对大多数非发酵菌均具良好作用哌拉西林/三唑巴坦对除嗜麦芽窄食单胞菌以外的非发酵菌作用较强环丙沙星对铜绿假单胞菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌作用良好SMZ-TMP对产碱杆菌、伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食单胞菌具较强作用耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐万古霉素肠球菌（VRE）超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）高产头孢菌素酶（AMPC酶）碳青霉烯类酶（金属酶及β-内酰胺酶）主要抗G+菌药物比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少

少已出现单用，易产生入CSF可透过

可透过少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染产ESBLs菌菌大问问题中国产产ESBLs菌菌耐药药问题题形式式严峻峻200856.2%,43.6%导致问问题的的原因因是大大量使使用对对β-内酰酰胺酶酶不稳稳定的的头孢孢类肠杆菌菌科产产ESBLs比比例2008大肠杆杆菌56.2%肺杆43.6%奇异变变形16.9%E.coli/ELBLsESBLs(＋＋，－－)菌菌株耐耐药率率大肠杆杆菌肺肺杆杆奇奇异变变形E+E-E+E-E+E-噻肟87.17.680.48.364.05.4他定27.32.851.38.127.94.8吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉98.349.998.228.285.916.7环丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1ESBLs(＋＋，－－)菌菌株耐耐药率率大肠杆杆菌肺肺杆奇奇异异变形形E+E-E+E-E+E-亚胺培培南0.30.21.50.91.21.7美罗培培南0.30.21.51.101.4厄他培培南0.70.52.02.304.6哌拉三三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮/舒6.21.114.34.51.22.4西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡卡星10.84.826.17.043.07.2ESBLS感染的的用药药*碳青霉霉烯类类*酶酶抑抑制剂剂复合合剂（（含克克拉维维酸、、他唑唑巴坦坦）*头头霉霉素类类*三三、、四代代头孢孢不确确切碳青霉霉烯类类临床床重大大价值值亚胺培南美罗培南肠杆菌科（12637株）非发酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪复等,2007中国CHINET细菌耐药性监测中国感染化疗杂志8（5）：325，2008碳青霉霉素类类主要要适应应证产ESBLs多多重耐耐药菌菌严重重感染染需氧菌菌与厌厌氧菌菌的混混合感感染，，腹腔腔、盆盆腔感感染等等不明致致病菌菌所致致的免免疫缺缺陷者者严重重感染染、院院内感感染碳青霉霉烯类类亚胺培培南美美罗罗培南南帕帕尼尼培南南泰能Meropenem克克倍宁宁Imipenem比比阿培培南PanipeneBiapenemG++++~++++~+++肠杆菌菌科+++++++++~++++绿脓杆杆菌++~++++++++厌氧菌菌+++++++++对去氢氢肽酶酶不不稳稳稳稳定定尚稳稳定性性中枢毒毒性++++厄他培培南与与亚胺胺培南南的比比较亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋

4.3～4.6

稳定

0.5%国内已已有供供应的的新品品种上市年年份已已批批适应应证首首创创公司司特特点剂剂量多尼培培南日日2005复复杂杂腹腔腔内感感染日日本本盐也也义对对绿脓脓和PRSP0.25～1gqdDoripenem美美2005复复杂杂泌尿尿感染染优优于于美罗罗,对对肾～～tidVAP去去氢氢肽酶酶稳定定,中中枢神经经毒性性低法罗培培南日日1997皮皮肤软软组织织感染染日日本本山之之内口口服给给药方方便150～200mgFaropenem呼呼吸吸系感感染tid妇产科科、口口腔感感染酶抑制制剂复复合剂剂对产产酶耐耐药菌菌独特特的抗抗菌作作用酶抑制制剂灭活-内酰胺胺酶酶抑制制剂头孢或或青头孢或或青到到达青霉素素结合合蛋白白头孢或或青可能被被-内酰胺胺酶降降解酶抑制制剂复复合剂剂要求求1.青青或头头孢对对酶不不稳定定2.酶酶抑制制剂与与配对对青或或头孢孢的药药代参参数相相近3.配配对比比例最最适舒巴坦坦他他唑巴巴坦克克拉拉维酸酸抑酶作作用＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋入CSF√√√√××国产√√××b－内酰酰胺酶酶抑制制剂优力新新力力百百汀特特美汀汀舒舒普普深特特治星星肠杆菌菌科++++++～++++++++～+++绿脓、、沙雷雷++～～++++++++～～+++不动杆杆菌肠球菌菌++++++～～++++++嗜麦芽芽窄食食单胞菌菌++++++中枢感感染++氨苄西西林阿阿莫莫西林林替替卡西西林头头孢孢哌酮酮哌哌拉西西林舒舒巴坦坦克克拉拉维酸酸克克拉拉维酸酸舒舒巴坦坦三三唑巴巴坦酶抑制制剂复复合剂剂适应应证1.革兰阴阴性杆杆菌产产酶株株、耐药株株包括部部分产产ESBLS菌菌株、、非发发酵菌菌所致致各种种感染染，主主要为为严重重感染染、院院内感感染、、免疫疫缺陷陷者感感染。。2.混合感感染：G+与G－，，需氧氧菌与与厌氧氧菌混混合感感染、、包括括腹腔腔、盆盆腔、、口腔腔感染染3.不不宜选选用氟氟喹诺诺酮类类、氨氨基糖糖苷类类、甲甲硝唑唑等药药的人人群发发生的的革兰兰阴性性杆菌菌为主主的耐耐药感感染，，严重重感染染头霉素素二代头头孢+抗厌氧氧菌头孢西西丁Cefoxitin头孢美美唑Cefmetazole头孢替替坦Cefotetan头孢拉拉宗Cefbuperazone头孢咪咪诺Cefminox头孢西西丁头孢美美唑对需氧氧菌+++++对厌氧氧菌+++++对脆弱弱类杆杆菌+++++-++对酶稳稳定定稳稳定定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l354.5mg/lCSF+++非发发酵酵菌菌是是医医院院感感染染重重要要病病菌菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革兰兰阴阴性性杆杆菌菌(株株数数)非发发酵酵菌菌(株株数数)汪复复，，等等.中中国国抗抗感感染染化化疗疗杂杂志志.非发发酵酵菌菌的的耐耐药药率率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌哌拉/三唑替卡/克拉庆大阿米卡星环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5－54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8非发发酵酵菌菌的的耐耐药药率率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌亚胺培南吡肟他定哌酮氨苄/舒哌酮/舒20.915.419.428.1—12.8

9.642.550.0－30.313.8

2.591.1

2.7

3.6－

1.314.515.0

9.438.6－13.697.248.036.842.2－21.868.9

19.754.9

24.5－

15.4大环环内内酯酯类类具大大环环内内酯酯环环14元元环环红霉霉素素、克拉拉霉霉素素、罗红红霉霉素素、地地红红霉霉素素15元元环环阿奇奇霉霉素素16元元环环麦麦迪迪霉霉素素、、乙乙酰酰麦麦迪迪霉霉素素、、螺螺旋旋霉霉素素、、乙酰酰螺螺旋旋霉霉素素、、交交沙沙霉霉素素、、柱柱晶晶白白霉霉素素大环环内内酯酯类类特特点点抗菌菌谱谱窄。对对G+作作用用强强，，对对G-球球菌菌、、厌厌氧氧菌菌具具一一定定作作用用,对非非典典型型胞内内病病原原体体（支支原原体体、、衣衣原原体体、、军军团团菌菌等等））具具良良好好作作用用快效效抑抑菌菌剂剂口服服吸吸收收,组组织织分分布布广广，，胞内内浓浓度度高高、难难入入CSF不良良反反应应少，酯酯化化物物肝肝毒毒性性较较明明显显

红阿奇克拉罗红抗革兰阳性菌+++++++++～++++++抗革兰阴性球菌++++～+++++++抗流感杆菌±+++±抗厌氧菌+++～+++抗军团菌++++++++抗衣原体+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原体+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原体++++++～+++++口服吸收少一般较好完全CAPCAP是是社区区获获得得性性感感染染最主主要要的的感感染染，，是是导致致死死亡亡的的重重要要感感染染性性疾疾病病美国国每每年年有有560万万人人患患CAP，，170万万人人因因此此而而住住院院。。CAP是是第六六位位死亡亡的的原原因因(约约占占14%)许多多因因CAP死死亡亡的的病病人人，，不不知知其其真真正正致致病病菌菌,绝大大部部分分的治疗疗为为经验验治治疗疗,早期期及及时时正正确确选选择择抗感感染染药药物物是是挽挽救救病病人人生生命命的的关关键键NationalCenterforHealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem社区区获获得得性性下下呼呼吸吸道道感感染染致致病病菌菌CALRTIs包包括括：：急慢慢性性气气管管/支支气气管管炎炎、慢支支急急性性发发作作、、支支气气管管扩扩张张继继发发感染染、、慢慢阻阻肺肺急急性性发发作作、、肺肺炎炎等等其他他致致病病菌菌包包括括:卡卡他他莫莫拉拉菌菌,A组组链链球球菌菌,奈奈瑟瑟氏氏脑脑膜膜炎炎球球菌菌,不不动动杆杆菌菌中国国CAP病病原原学学我国国2000年年对对呼呼吸吸道道感感染染的的病病原原菌菌监监测测,主主要要致致病病菌菌为为：：肺炎炎链链球球菌菌,流感感嗜嗜血血杆杆菌菌,卡他他莫莫拉拉菌菌中华华医医学学会会呼呼吸吸病病学学分分会会在在2004年年~05年年流流调调:北京京牵牵头头的的主主要要致致病病菌菌为为：：肺炎炎链链球球菌菌(10.7%，其其中中PRSP为为2.9%),流感感嗜嗜血血杆杆菌菌,支原原体体及衣原原体体单独独或或混混合合感感染染比比例例超超过过11.7%上海海牵牵头头的的主主要要致致病病菌菌为为：：肺炎炎链链球球菌菌(31%，其其中中PRSP为为9.1%),流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌,支支原原体体及及衣衣原原体体单单独独或或混混合合感感染染比比例例超超过过15.6%ATS对对病病原原学学诊诊断断的的评评价价医学学中中心心诊诊断断阳性性率率低低（50％％左左右右）），，费费用用甚甚高高（（占占全全部部费费用用的的20％％））CAP病病原原体体相相对对单单纯纯，，1966~95年年间间122篇篇英英文文文文献献Meta分分析析表表明明成人人CAP中中肺链链占占65%，，流流感感杆杆菌菌12％％，，非非典典型型病病原原体体12％％，，病毒毒3％％。。除除病病毒毒外外，，抗抗生生素素治治疗疗大大多多有有效效，，治治疗疗失失败败主主要要归归咎咎于于宿宿主主因因素素和和治治疗疗不不及及时时门诊诊病病人人一一般般不不需需要要病病原原学学诊诊断断检检查查，，重重在在临临床床病病情情评评估估，，只只有有住住院院的的重重症症CAP仍仍需需要要病病原原学学检检查查早期期经经验验治治疗疗是是CAP治治疗疗的的主主要要手手段段门诊诊CDCIDSACIDS/CTSATS大环环类类大环环类类原健健康康者者：：大环环类类原健健康康者者：：大环环类类多西西环环素素多多西西环环素素有有合合并并症症：：有有合合并并症症：：b-内酰胺胺类FQa.COPD抗生素素/激素素(-)b-内酰胺胺类＋大环/多西大环类FQ(单单用)b.COPD抗生素素/激素素(+)(呼吸)喹喏酮酮类b-内酰胺胺类/酶酶抑制剂剂或II-CS＋大环类c.吸入入阿莫西林林/克拉拉维酸±±大环类CAP经经验治疗疗推荐方方案住院CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房房b-内酰胺胺类＋b-内酰胺胺类＋II－IV代头孢孢＋大环类、有有合并并症：大环类、FQ大环类、FQ或或FQb-内酰胺胺类+大环类、FQ无合并症症：阿奇IV或FQICU：：b-内酰胺胺类＋b-内酰胺胺类＋b-内酰胺胺类＋大环类无绿脓危危险大环类/FQ大环类/FQb-内酰胺胺类+大环类FQ单用用有绿脓危危险b-内酰胺胺类＋FQ/AG+AZ/FQ经验治疗疗方案的的比较中国最新新《社区区获得性性肺炎诊诊断和治治疗指南南》－中华结结核和呼呼吸杂志志2006.10不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类中国最新新《社区区获得性性肺炎诊诊断和治治疗指南南》－中华结结核和呼呼吸杂志志2006年10月不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类中国最新新《社区区获得性性肺炎诊诊断和治治疗指南南》－中华结结核和呼呼吸杂志志2006年10月不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP的的抗菌治治疗对CAP门诊病病人的经经验性治治疗，大大多数国国家仍以以青霉素为首选，，但美国等则则以红霉霉素类为首选中国耐青青霉素的的肺炎球球菌较低低（5%~15%），，主张用用青霉素类类，但对疑为非典典型病原原体感染染则主张张用大环环内酯类类如果存在在耐药高高危因素素，推荐荐应用具具有抗肺肺炎链球球菌活性性的氟喹喹诺酮类类（如左左氧沙星星）或-内酰胺胺类加大大环内酯酯类国内大环环内酯类类生产生产量大,三废处处理质量尚存在问问题,影影响疗效效,影响响出口(价)出口应注注意对方方的质量量要求2010年药典典对抗生生素组分分的控制制不同的抗抗生素组分通常具不不同的生生物学活活性及毒毒性作用用,保证证多组分分抗生素素组成比比例的恒定是保证其其临床疗疗效的基基础对抗生素素组分的的控制麦白霉素素麦麦迪A1和吉吉他霉素素A6为为主组分麦迪A1不低低于48%吉他霉素素A6不不低于12%麦迪和吉吉他A(A1,2,4,6,8)不不低于70%红霉素A不不低于88%,B与与C均不超5%四环素类类药名抗抗菌菌剂剂量量峰峰浓度吸吸收收率T1/2蛋蛋白结结合率四环素谱谱广、、耐0.54-560-806-1265药率高多西环素素强强0.23-49516-1880-95米诺环素素最最强0.152.1910016-1875甲烯土霉霉素0.5216802.感染染部位达达有效浓浓度严重感染染药物难以以达到部部位的感感染感染部位位药物浓浓度足够够高骨 克林林、林可可、磷、、氧氟、、依诺、、环丙前列腺氟氟喹诺诺酮、红红、SMZ、TMP、、四胆汁大环内酯酯、林可可、利福福、哌酮、曲曲松；庆大等、、氨苄、、哌拉浆膜腔大大多药药物可入入，除包包裹积液液或脓稠稠抗菌药在在CSF中的浓浓度脑膜无炎炎症时脑脑膜炎时时脑脑膜膜炎时CSF中中浓度难难测CSF浓浓度>MICCSF浓度≧≧MICCSF浓度≦MIC氯青青链链苄苄星青青SD氨氨苄庆庆大林林可TMP哌哌拉西西林妥妥布克克林林美洛西林林曲曲松松红红克克拉拉拉氧头孢孢他他定定苯苯唑阿阿奇吡嗪酰胺胺唑唑肟酮酮康唑多多粘INH噻噻肟（（>0.8/d））伊伊曲康康唑利福平呋呋新两两性B乙胺丁醇醇西西丁乙硫异烟烟胺氨氨曲南南氟康唑美美罗培南南5FC四四甲硝唑氧氧氟沙星星阿昔洛韦韦环环丙伏立康唑唑培培氟阿米卡星星万古磷霉素2．5选选择易易到达感感染部位位的抗菌菌药女，29岁，因因“发热热伴头痛痛12天天，神志志不清4天”于于2月4日入院院。患者于12天前前出现凌晨起发发热，最高体体温可达达40.0℃，伴有头痛，咳嗽，咳少量量白色粘液痰，热退后后头痛可可缓解.无胸闷闷气急，，无恶心心、呕吐吐，于当当地医院院就诊，，拟上呼呼吸道感感染，予予头孢、、青霉素素抗感染染治疗近近10天天，症状状无明显显缓解.5天天前至市市六医院院住院治治疗，查查血常规规：WBC8.4××10^9/L，N

80％。予予青霉素、、头孢曲松松抗感染治疗，甘甘露醇降降低颅内内压，2月1日患者头痛加剧剧，查CSF常规规：WBC180×10^6/L,多核55％，，蛋白1.71g/l，，糖1.61mmol/l，氯115mmol/l，，涂片抗酸杆菌菌未检出出，OT试验验（－））。考虑结核性脑脑膜炎可能，给给予抗结结核治疗疗，2.2患者者出现神神志不清清，呼之之不应，，予调整整抗感染染药物加加强抗感感染治疗疗（具体体不详）），2.3胸部部X线提提示：两肺粟粒粒性肺结结核可能能大。2.4请呼吸吸科会诊诊，考虑虑“血行行播散性性肺结核核、结核核性脑膜膜炎”可可能大，，逐转入入我院患者既往往体质一一般。否认肝炎炎、结核、伤寒病病史。否否认高血血压、糖糖尿病病病史，患患者目前前为孕304/7周，G2P0。患者未到过疫疫区及牧牧区。无无血吸虫虫疫水接接触史。。无结核核病接触触史。无无其他异异嗜物和和麻醉毒毒品摄入入史，无无重大精精神创伤伤史。否认家属属结核病病史，否认其其他家族族性遗传传疾病史史既往史入院查体体T37℃P108次次/分R15次次/分BP110

/70mmHg。发发育正常常，营养养一般，，神志欠清清，烦躁，能简单单对答，，自主体体位，查查体合作作。全身身皮肤粘粘膜无黄黄染、无无瘀点瘀瘀斑、无无皮疹。。全身浅浅表淋巴巴结不肿大。头头颅五官官正常，巩膜无无黄染，，结膜无无充血，，角膜透透明，双双瞳孔等等大等圆圆，对光反射射迟钝。外耳道道无脓性性分泌物物，听力力正常。。口唇无无发绀，，伸舌居居中，咽咽无充血血，双侧侧扁桃体体大。颈抵抗，无颈静静脉怒张张，气管管居中，，甲状腺腺不大。。胸廓无无畸形，，呼吸运运动节律律规则，，语颤无无增强及及减弱，，无胸膜膜摩擦感感。双肺肺叩诊清清，肝浊浊音界位位于右锁锁骨中线线第5肋肋间，双肺呼吸吸音粗，未闻及干干湿罗音音，未闻及及胸膜摩摩擦音。。心前区区无膨隆隆，心尖尖搏动位位于第五五肋间锁锁骨中线线内0.5cm，无抬抬举性搏搏动，未未触及震震颤，心心界不大大，心率率108次次/分，心音有有力，律齐，各瓣膜区区均未闻闻及病理理性杂音音，P2=A2。腹隆隆，无腹腹壁静脉脉曲张，，未见肠肠型及蠕蠕动波。。腹软，，全腹无无压痛及及反跳痛痛，肝脾脾肋下未未扪及，，未触及及包块。。肝脾区区及双肾肾区无叩叩痛，移移动性浊浊音阴性性。肠鸣鸣音4次次/分。。肛门、、外生殖殖器检查查患者不不配合。。脊柱无无畸形、、无压痛痛及叩击击痛。四四肢无畸畸形，无无杵状指指、趾。。双下肢肢无凹陷陷性水肿肿。四肢肢肌张力力及肌力力正常，，关节无无红肿及及运动障障碍。腹腹壁反射射、膝腱腱反射等等浅反射射均正常。巴氏征征等病理反反射均未引出。2009－2－－4：剩剩余碱-4.40mmol/L；二二氧化碳碳20.50mmol/L↓↓；碳酸酸氢根19.60mmol/L；氧氧饱和度度98.4%↑↑；二氧氧化碳分分压3.84KPa↓↓；酸碱碱度7.450；氧分分压15.40KPa↑；白白蛋白35.1g/L；碱性性磷酸酶酶69U/L；；谷丙转转氨酶28U/L；尿尿素1.8mmol/L↓；；氯103.0mmol/L；肌酐酐47umol/L↓↓；直接接胆红素素6.8umol/L↑↑；球蛋白白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑↑；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L↓↓；总胆红红素15.8umol/L；；总蛋白白63.6g/L；PTA99.00%；；凝血酶酶原时间间12.80秒秒；血红红蛋白93.30；中性粒粒细胞％％84.3；血小板板总数281.00；；红细胞胞计数3.37；白细细胞计数数6.00；甲甲胎蛋白白265.40；CA12571.36；；CA15-314.65；；CA19-914.31；；癌胚抗抗原1.55。。入院辅助助检查分析重点点诊断、鉴鉴别诊断断针对病原原药物的的选择孕妇的药药物应用用各种脑膜膜炎的CSF病种压力外观WBCN％L糖蛋白CL－染色培养化脑（未治）↑混、脓样>100>60

↓

↑

↓

80%+

>90%化脓（治疗中）↑混>1000

↑(60%)↓

↑

↓

60%+

65%

结核性↑毛玻璃<1000↑↓↑↑

↓↓

抗酸菌85％真菌性↑常清、混<500↑(13%)↑

正常↓↑↓隐球菌低病毒性－/↑清<1000↑（10%)↑

正常－↑正常－－脑肿瘤常↑清，稍混0－5000～95↓正常↑正常↓－/＋－/＋脓肿结脑的诊诊断标准准A.临床床：发热和头头痛>14天天（必备备条件））；呕吐吐、感觉觉改变或或部分丧丧失（非非必备条条件）B.脑脊脊液：淋淋巴细胞胞数>20个，，淋巴细细胞占优优势>0.6，，蛋白>1000mg/L，糖<血糖糖60%，隐球菌菌和恶性性细胞检检查阴性性C.放射射学：头头部CT符合以以下两条条或更多多：①脑脑基底部部或大脑脑外侧裂裂渗出；；②脑积积水；③③脑梗死死；④脑脑回增强强D.神经经系统以以外的结结核：有有放射学学或细菌菌学检查查的依据据，或组组织病理理学检查查有干酪酪坏死存存在的活动性肺肺结核、胃肠道道结核、、泌尿生生殖系结结核、淋淋巴结核核、骨关关节结核核或皮肤肤结核判断标准准确诊结脑①①具备临床床标准A者；；②CSF中中分离到结核核杆菌或组织织学确诊。高度可能结脑脑①具备备临床表现A者；②具备备B、C、D的3条标准准。可能结脑①具备临床表表现A者；②②具备B、C、D中的任任何2条。或许结脑①①具备临床床表现A者；；②具备B、、C、D中的的任何1条。。脑脊液中ADA、γ-干干扰素升高，，结核硬脂酸酸阳性，及TB-DNAPCR结结合探针检测测阳性均可作作为结脑诊断断的重要参考考，抗结核治治疗有效也是是重要依据目前诊断1、血行播散散性肺结核伴伴感染初初治2、结核性脑脑膜炎3、孕304/7周3.药物的安安全性同组药物相比比，选毒副作作用小的品种种同样的药物选选毒副作用小小的剂型同组的药物选选耐药性不易易产生的品种种主要抗G+菌菌药物比较万古霉素去去甲甲万古替替考拉宁宁夫夫西地酸酸抗菌G+菌作作用强相似相似，对对MRSA更更强凝固酶（-））对其他他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF达有效浓度达有效浓度极少极少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部疼痛低微人综合症TDM必必要时时必必要时不不需不不需给药途径ⅤⅤⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用抗微生物药在在妊娠期应用用时的危险性性分类A.在孕妇妇中研究证实实无危险性B.动物中中研究无危险险性，但人类类研究资料不不充分，或对对动物有毒性性，但人类研研究无危险性性青霉素类头孢菌素类青霉霉素类＋β内内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培培南厄他培培南红霉素阿奇霉霉素克林霉霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利利福布丁乙乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物物研究显示毒毒性，人体研研究资料不充充分，但用药药时可能患者者的受益大于于危险性亚亚胺培南/西西司他丁氯氯霉素克拉拉霉素万古古霉素氟康康唑伊曲康康唑酮康唑唑氟胞嘧啶啶磺胺药药/甲氧苄啶啶氟喹诺酮类类利奈唑胺胺乙胺嘧啶啶利福平异异烟肼吡吡嗪酰胺.真菌累及部位首选可选念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、肠、血两性B

组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾伊曲康唑两性B氟康唑深部真菌感染染累及部位及及选用药物多烯类两性性B*抗菌谱广念念珠菌、隐隐球菌、球孢孢子菌、组织织胞浆菌、皮皮炎芽生菌、孢子子丝菌、部分分曲霉、毛霉霉*用于严重感感染,可加5FC*分布广、血血药浓度不高高，难入CSF*不良反应较较突出。滴滴药时反应，，低钾、静脉脉炎、肝肾毒毒性，心毒性，神经经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每每日或隔日加加5mg，，0.6-1mg/kg.d1~24月两性B脂质体体*适用于两性B难以承受者者，肾功能不不全不宜选用用两性霉素B者，两性B疗效不佳者者*不良反应明明显为少，剂剂量可增至3-5mg/kg.d疗疗效提高制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（ABCD）胶质复合体（ABLC）脂质体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要不需不需两性霉素B不不同制剂的比比较制霉菌素*抗真菌谱广，，对念珠菌属属作用较强,口服吸收极极差，全身身用药毒性大大，不宜注射射用药*适应证：念念珠菌肠炎，，外用治疗口口腔念珠菌，，栓剂治阴道道念珠菌感染染、间断短程程口服预防