抑郁症的规范性治疗及药物选择

抑郁症

的

规范化治疗

及药物选择钱进抑郁症治疗概述现代抑郁症治疗的三大法宝——药物、心理、电休克药物治疗是抑郁症治疗的主要手段抑郁症药物治疗

抗抑郁药的发展1950-1960发现第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs1970“单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5-HT和/或NE的假说得到明确1980新的抗抑郁药SSRIs被研发出来

1990双重作用的抗抑郁药被研发出来

2000神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注

抗抑郁药种类SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明SNRIs万拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI吗氯贝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林其他噻奈普汀、路优泰、黛力新DA五羟色胺五羟色胺受体突触前神经突触后神经突触间隙丁胺苯丙酮DA三环类/杂环类NE5-HT百优解舍曲林帕罗西汀神经受体NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁药作用机制综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名起始量a治疗量b最大量b其他适应症TCAs(叔胺类)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛,妄想,*失眠,偏头痛,疱疹后神经痛多虑平25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn酒精中毒,*失眠,PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn遗尿,*失眠,PTSD,PD,OCDTCAs(仲胺类)去甲咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn注意缺陷障碍,*贪食症,疱疹后神经痛去甲替林25mg,qn50~75mg,qn100~150mg,qn注意缺陷障碍,慢性背痛,糖尿病性神经痛SNRI

文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100~150mg,bid焦虑障碍,*神经痛,OCD

37.5mg,qd75~150mg,qd225mg,qd综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名起始量a治疗量b最大量b其他适应症SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd40~60mg,qd*贪食症，*OCD帕罗西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd*PD,*SAD*偏头痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150~200mg,qd*PTSD,PD,OCD西酞普兰20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁,SARIs曲唑酮#50mg,qn200mg,qn200mg,bid失眠尼法唑酮100mg,bid150mg,bid300mg,bidPTSD,PDNassAs米氮平15mg,qn30mg,qn45mg,qn焦虑，失眠其他噻奈普汀12.5mg,bid12.5mg,bid~tid12.5mg,tid焦虑抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。注意事项TCAs的心血管副作用过量中毒药物相互作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征一线抗抑郁药物

SSRIsSNRIsNaSSAsTCAs一线抗抑抑郁药物物TCAs类优点有效比率率高价格便宜宜对睡眠紊紊乱和躯躯体不适适有效缺点严重的抗抗胆碱能能反应心血管副副作用初期致焦焦虑恶化化一线抗抑抑郁药物物SSRIs类优点抗胆碱能能副反应应较小心血管等等脏器影影响少缺点胃肠反应应性功能障障碍价格昂贵贵起效慢诱导躁狂狂发作一线抗抑抑郁药物物SNRIs类优点起效较快快几乎不存存在抗胆胆碱能副副反应对难治性性病例可可能也较较好治愈率高高缺点胃肠道症症状血压升高高一线抗抑抑郁药物物NaSSAs类类优点起效较快快抗胆碱能能副反应应小对性功能能无影响响对激越、、失眠效效果好缺点体重增加加抗抑郁药药的选用用抗抑郁药药的疗效效和副反反应均存存在个体体差异抗抑郁药药疗效大大体相当当，又各各具特点点，可根根据不良良反应的的严重程程度选用用药物抗抑郁药药的选用用既往用药药史药物遗传传学药物的药药理学特特征可能的药药物间相相互作用用病人躯体体状况和和耐受性性抑郁亚亚型可获得得性及及价格格抗抑郁郁药物物的治治疗原原则诊断要要确切切全面考考虑病病人症症状特特点，，个体体化合合理用用药剂量逐逐步递递增，，采用用最小小有效效量，，使不不良反反应减减至最最少，，提高高服药药依从从性小剂量量疗效效不佳佳时，，根据据不良良反应应和耐耐受情情况，，增至至足量量和足足够长长的疗疗程抗抑郁郁药物物的治治疗原原则如仍无无效，，可考考虑换换药尽可能能单一一用药药，足足量、、足疗疗程治治疗。。一般般不主主张联联用二二种以以上抗抗抑郁郁药争取患患者及及家人人的主主动配配合，，能遵遵嘱按按时按按量服服药抗抑郁郁药物物的治治疗原原则治疗期期间密密切观观察病病情变变化和和不良良反应应并及及时处处理配合心心理治治疗，，可望望取得得更佳佳效果果积极治治疗与与抑郁郁共病病的其其它躯躯体疾疾病、、物质质依赖赖、焦焦虑障障碍等等疗效评评价20余余种药药物应应用于于临床床用循证证医学学的观观点评评价疗疗效RCT（随随机对对照实实验））和RCT系统统评价价（Meta-分析析）结结果是是证明明某疗疗法有有效性性和安安全性性的金金标准准抑郁症症治疗疗及预预后的的5－“R”有效(response,R)：：抑郁郁症状状减轻轻，，(HAMD减减分至至少达达50％)缓解(remission,R)：在在有效效基础础上抑抑郁症症状完完全消消失，，（HAMD<8））,并并且社社会功功能恢恢复良良好临床痊痊愈（（recovery,R）：：指病病人完完全恢恢复正正常或或缓解解至少少6～～12个月月抑郁症症治疗疗及预预后的的5－－“R”复燃(relapse,R)：病病人抑抑郁症症状未未达缓缓解或或未达达临床床痊愈愈便出出现反反复和和症状状加重重（即即“死死灰复复燃””）复发(recurrence,R)：：指痊痊愈后后一次次新的的抑郁郁发作作抗抑郁郁药物物的治治疗策策略抑郁症症为高高复发发性疾疾病，，目前前倡导导全程程治疗疗急性期期治疗疗：控控制症症状，，尽量量达到到临床床治愈愈巩固期期治疗疗：预预防复复燃维持期期治疗疗：预预防复复发抑郁障障碍的的全程程治疗疗急性期期6-12周周巩固期期4-9月月长期治治疗1年或或以上上缓解康复抑郁正常心境StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)时间复燃复发有效发作次数急性治疗期巩固治疗期维持治疗期剂量备注1次6~8周4~5个月6个月~1年足量停药时宜逐步减半，第2次6~8周4~5个月1~3年足量直至停药；如有复发≥第3次6~8周4~5个月终生足量迹象立即再用药。抗抑郁郁药疗疗程治疗目目标提高显显效率率和临临床治治愈率率，最最大限限度减减少病病残率率和自自杀率率提高生生存质质量，，恢复复社会会功能能，达达到真真正意意义的的治愈愈预防复复发抑郁症症药物物治疗疗流程程诊断选择抗抗抑郁郁药开开始治治疗急性治治疗期期监测测（每每1-2周周）评估疗疗效（（第6周））明显改改善稍稍有改改善丝丝毫无无改善善继续治治疗6周继继续治治疗（（可调调节剂剂量））加加量量或换换药治疗期期监测测（每每1-2周周）明显改改善评评估估疗效效（第第12周））无明显显改善善增加治治疗剂剂量改变治治疗药药物咨询精精神科科医师师完全缓缓解？？考虑维维持治治疗继续用用药4-9月复发否（AHCPR，，1993）理想的的抗抑抑郁药药效能对抑郁郁谱中中所有有类型型的抑抑郁症症都有有效对轻、、中重重度抑抑郁症症都有有效对急性性期症症状缓缓解有有效对所有有年龄龄段的的抑郁郁症都都有效效起效快快成本效效益高高理想的的抗抑抑郁药药可接受受性每日用用药一一次