急性心力衰竭诊治进展课件

急性心力衰竭诊治进展国家心血管病中心阜外心血管病医院心力衰竭中心HFCU张健急性心力衰竭诊治进展1AHF的定义AHF

指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。(ESC2012心衰指南Circulation2005;EurHeartJ2008;JACC,2009)AHF既往HF的恶化，可以是HF-REF或是HF-PEF

AHF首次发作的HF(‘denovo’AHF)既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，常有明显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿剂治疗或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-PEFZJAHF的定义AHF指心衰症状和体征突然发作2“急性”的含义

所谓“急性”是一个时间和症状变化的范畴，可以表示患者在一段时间内如几天甚至1周内的恶化，如：进行性加重的呼吸困难或水肿；也可以是在数小时或数分钟内加重的HF，如：AMI时；患者的症状是一个谱样的变化，从严重呼吸困难、危及生命的肺水肿和/或心原性休克“急性”的含义所谓“急性”是一个时3

ESC-六种临床情况(2008)

慢性心衰恶化或失代偿肺水肿高血压心力衰竭心源性休克孤立性右心衰ACSandHF,各组间的重叠

ESC-六种临床情况(2008)

慢性心衰恶化或失代偿4导致迅速恶化的原因导致逐渐加重的原因导致迅速恶化的原因导致逐渐加重的原因5AHF的基本评估和监测对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）AHF的基本评估和监测对于发生AHF的患者首先要同时评估三个6急性心力衰竭的治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常ZJ急性心力衰竭的治疗治疗目标：①纠正缺O2ZJ7同时评估立即处理同时立即8急性心力衰竭诊治进展课件9急性心力衰竭诊治进展课件10AHFS治疗路线草图AHFS治疗路线草图11抗心力衰竭新药重组人脑利钠肽（rhBNP）奈西立肽（Nesiritide）心活素（国产）

内皮素受体阻滞剂

Tezosentan

血管加压素受体拮抗剂

托伐普坦（Tolvaptan）钙增敏剂左西孟旦（Levosimendan）肾素抑制剂阿利吉仑(Aliskiren)他汀类药物抗心力衰竭新药重组人脑利钠肽（rhBNP）12

BNP的药理作用BNP

后负荷

利尿醛固酮PCWP利钠

前负荷

呼吸困难内皮素ZJBNP的药理作用BNP后负荷13Pharmacokinetics

ofNesiritide

IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time(min)IntravenousSubcutaneousClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;287:67-71ZJPharmacokinetics

ofNesiritide14

左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用–

钾通道开放

特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能

新的正性肌力药-左西孟坦ZJ左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的15LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF

，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p<0.01)围术期低心排(IntAnesResJ,2007):用于CABG术前EF<30%者,比米力侬维持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(IntJClic,2008):用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能新的正性肌力药-左西孟坦ZJLIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DC16导管组用药前后PCWP的变化(n=78)导管组用药前后PCWP的变化(n=78)17导管组用药前后CI的变化(n=78)导管组用药前后CI的变化(n=78)18根据病因-个体化治疗--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性AHF缺血性心脏病急性失代偿慢性心衰缺血发作ZJ根据病因-个体化治疗缺血性心脏病急性失代偿慢性心衰缺血发作19

根据病因-个体化治疗

--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性AHF

男性，74岁。陈旧性心肌梗死7年（下壁和前间壁）。近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA54mm、LV67mm、LVEF38%诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，心脏扩大，心功能IV级。常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。血压120/80mmHg；心率80次/分，律齐ZJ

根据病因-个体化治疗

--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性A20

根据病因-个体化治疗举例

--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性AHF

病情变化：入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；

BP145/65mmHg，HR96次/分；

ECG：V5-V6，I、aVL导联ST段显著下移；胸片示严重肺淤血ZJ

根据病因-个体化治疗举例

--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血21常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg；结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线24小时后胸片示肺淤血明显减轻。之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在60次/分，心衰未加重，病情稳定。

抢救和转归ZJ常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解抢救和转归ZJ22静脉注射β-B抢救缺血性AHF举例图1、缺血发作心衰急性失代偿ZJ静脉注射β-B抢救缺血性AHF举例图1、缺血发作心衰急性失代23静脉注射β-B抢救缺血性AHF举例图2、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解ZJ静脉注射β-B抢救缺血性AHF举例图2、经静脉注射倍他受体阻24急性心力衰竭诊治进展课件25心室辅助装置BVS5000ECMOIABP心室辅助装置BVS5000ECMOIABP26ECMO+IABP优点缺点IABP搏动性血流辅助流量有限ECMO辅助流量充足恒流状态，组织灌注差ECMO+IABP搏动性血流充足辅助流量心脏充分卸负荷理想的组织灌注临床结果满意ECMO+IABP优点缺点IABP搏动性血流辅助流量有限EC27ZJZJ28ZJZJ29thecontinuous-flowHeartMateIIthecontinuous-flowHeartMate30Novacor左心辅助循环示意图ZJNovacor左心辅助循环示意图ZJ31溶血实验台动物试验中检所检验文件FH血泵设计体外实验台阜外医院自主知识产权的心脏辅助泵溶血实验台动物试验中检所检验文件FH血泵设计体外实验台阜外医32FW-II型轴流泵II期临床试验国内首个具有自主知识产权的人工心脏血泵应用于临床应用于急性心肌梗死泵衰竭患者FW-II型轴流泵II期临床试验国内首个具有自主知识产权的人33多学科协作综合治疗理念的建立多学科协作综合治疗理念的建立34Thankyou!Thankyou!35急性心力衰竭诊治进展国家心血管病中心阜外心血管病医院心力衰竭中心HFCU张健急性心力衰竭诊治进展36AHF的定义AHF

指心衰症状和体征突然发作或恶化，需要紧急医疗处置和住院治疗的、危及生命的紧急情况。(ESC2012心衰指南Circulation2005;EurHeartJ2008;JACC,2009)AHF既往HF的恶化，可以是HF-REF或是HF-PEF

AHF首次发作的HF(‘denovo’AHF)既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，常有明显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿剂治疗或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-PEFZJAHF的定义AHF指心衰症状和体征突然发作37“急性”的含义

所谓“急性”是一个时间和症状变化的范畴，可以表示患者在一段时间内如几天甚至1周内的恶化，如：进行性加重的呼吸困难或水肿；也可以是在数小时或数分钟内加重的HF，如：AMI时；患者的症状是一个谱样的变化，从严重呼吸困难、危及生命的肺水肿和/或心原性休克“急性”的含义所谓“急性”是一个时38

ESC-六种临床情况(2008)

慢性心衰恶化或失代偿肺水肿高血压心力衰竭心源性休克孤立性右心衰ACSandHF,各组间的重叠

ESC-六种临床情况(2008)

慢性心衰恶化或失代偿39导致迅速恶化的原因导致逐渐加重的原因导致迅速恶化的原因导致逐渐加重的原因40AHF的基本评估和监测对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题患者是否患有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？如果患者是HF，是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要脏器低灌注（心、脑、肾）AHF的基本评估和监测对于发生AHF的患者首先要同时评估三个41急性心力衰竭的治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：利尿、扩血管、强心、防治心律失常ZJ急性心力衰竭的治疗治疗目标：①纠正缺O2ZJ42同时评估立即处理同时立即43急性心力衰竭诊治进展课件44急性心力衰竭诊治进展课件45AHFS治疗路线草图AHFS治疗路线草图46抗心力衰竭新药重组人脑利钠肽（rhBNP）奈西立肽（Nesiritide）心活素（国产）

内皮素受体阻滞剂

Tezosentan

血管加压素受体拮抗剂

托伐普坦（Tolvaptan）钙增敏剂左西孟旦（Levosimendan）肾素抑制剂阿利吉仑(Aliskiren)他汀类药物抗心力衰竭新药重组人脑利钠肽（rhBNP）47

BNP的药理作用BNP

后负荷

利尿醛固酮PCWP利钠

前负荷

呼吸困难内皮素ZJBNP的药理作用BNP后负荷48Pharmacokinetics

ofNesiritide

IR-hBNP(nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time(min)IntravenousSubcutaneousClemensLE,etal.JPharmacolExpTher1998;287:67-71ZJPharmacokinetics

ofNesiritide49

左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用–

钾通道开放

特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能

新的正性肌力药-左西孟坦ZJ左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的50LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF

，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p<0.01)围术期低心排(IntAnesResJ,2007):用于CABG术前EF<30%者,比米力侬维持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(IntJClic,2008):用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能新的正性肌力药-左西孟坦ZJLIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DC51导管组用药前后PCWP的变化(n=78)导管组用药前后PCWP的变化(n=78)52导管组用药前后CI的变化(n=78)导管组用药前后CI的变化(n=78)53根据病因-个体化治疗--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性AHF缺血性心脏病急性失代偿慢性心衰缺血发作ZJ根据病因-个体化治疗缺血性心脏病急性失代偿慢性心衰缺血发作54

根据病因-个体化治疗

--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性AHF

男性，74岁。陈旧性心肌梗死7年（下壁和前间壁）。近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA54mm、LV67mm、LVEF38%诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，心脏扩大，心功能IV级。常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。血压120/80mmHg；心率80次/分，律齐ZJ

根据病因-个体化治疗

--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性A55

根据病因-个体化治疗举例

--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性AHF

病情变化：入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；

BP145/65mmHg，HR96次/分；

ECG：V5-V6，I、aVL导联ST段显著下移；胸片示严重肺淤血ZJ

根据病因-个体化治疗举例

--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血56常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg；结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线24小时后胸片示肺淤