中心静脉穿刺术及临床应用课件

中心静脉穿刺术及临床应用26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊中心静脉穿刺术及临床应用中心静脉穿刺术及临床应用26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊中心静脉穿刺术及临床应用

什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）双语教学是用英语进行非母语语言学科教学的一种全新探索，也是在充分关注我国的文化背景与母语交往环境的条件支持下，稳妥地在一定学科及相应内容范围内实施的学科教学，其价值追求是使学生能较为熟练地运用汉语、英语进行学科思维，用双语开展学科学习与交流。一、分子生物学双语教学的意义从国际环境看，当今世界正处在大发展大变革大调整时期，科技进步日新月异，分子生物学技术发展方兴未艾。从国内情况看，教育部在2001年制订的《关于加强高等学校本科教学工作，提高教学质量的若干意见》中，明确要求各高校积极开展双语教学，并且建议本科教育要创造条件使用英语等外语进行公共课和专业课教学。对高新技术领域的生物技术、信息技术等专业，更要先行一步。从我区区情看，随着西部大开发战略深入实施，内陆开放经济试验区的建设等为我区带来重大战略机遇，宁夏作为中阿经贸论坛永久举办地，已成为我国向西开放的重要窗口和桥梁，这对高层次复合人才智力的引进提出了更高的要求。双语教学不仅可以使学生在充分了解基础知识的同时，使其具备国际交流与合作能力，更进一步了解到该学科日新月异的变化，而且通过双语教学，使学生能够掌握大量的专业相关词汇，使他们能够阅读英文文献，从而掌握国外最新信息，拓宽他们的科研思路；积极开展双语教学，其目的就在于传授专业知识的同时，帮助学生提高英文听、说、读、写等能力，从而为培养复合型专业人才打下坚实的基础。二、分子生物学双语教学实践的主要做法（一）注重实效，因材施教在教学中，我们采用朱玉贤主编的《现代分子生物学》作为教材，以吴乃虎主编的《基因工程原理》，PerterPaolell主编的《IntroductiontoMolecularBiology》，LizabethA.Allison主编的《FundamentalMolecularBiology》，JamesD.Watson等主编的《MolecularBiologyoftheGene》作为扩展教材，同时以汉语与英语两种语种穿插进行教学。在讲课过程中，对于分子生物学的难点和重点采用汉语解释清楚，其余尽可能多地使用英语，并且英文运用的多少根据学生的接受程度随时进行调整。（二）培养兴趣，注重创新分子生物学是一门综合性、边缘性学科。其特点是内容新而庞杂，每一个理论的背后都有一系列的科学实验做支撑。所以在授课过程中就要把“提出问题、分析问题、解决问题”贯穿于教学全过程，把知识置于解决特定问题的具体情景和科学发展的背景框架中来理解，从研究问题的角度引导学生进入学习角色，激发学生的学习兴趣，使学生通过自身主动的探究来组建学科知识结构。考虑到实际教学学时的限制和课程内容的繁多，本着在较少的课堂教学时间内，为学生介绍较多的内容，我们制作了图文并茂、信息量大、形象生动的多媒体课件，把书本知识转换为直观形象的、图文并貌的教学课件，把间接兴趣转变为直接兴趣，教师讲解省时，授课信息量增大，提高了课时利用率，解决了内容多而课时少的矛盾。将多媒体技术用于双语教学，一方面促进了教学手段、教学方法的改革，便于生动、形象地表述深奥、抽象的理论知识；另一方面激发了学生学习的积极性、主动性，能够有效地提高分子生物学双语教学的效果。（三）强化记忆，量化考核在课件中间穿插一些国外优秀的分子生物学动画，比如乳糖操纵子，色氨酸操纵子等，上面都有英文字幕，在讲授完该节内容后，让学生再看一遍动画演示，强化记忆，然后课上留取一定时间让学生将英文字幕翻译为中文，作为课堂作业。帮助学生更好地理解课堂内容同时让他们更加重视英语的学习。在考试中增加英语命题的比例，促使学生重视双语教学课程学习，形成良好的学习的氛围。三、分子生物学双语教学存在的问题（一）学生的英语水平有待提高绝大多数学生已经习惯了听母语讲课，在讲课时实施双语教学会使学生觉得不适应。而且很多学生英语基础薄弱，特别是口语和听力较差，用英语授课，多数同学听不懂，影响学习效果，尤其很多重点难点部分，学生用汉语理解都有一定困难，再用英语讲授，就会难上加难。（二）双语教学教师素质有待提升双语教学对师资素质要求很高，教师不仅要掌握两种语言，还要懂得相关的专业知识。部分教师的外语水平不够，阅读专业文献还可以，但真正用英语在课堂表达就存在困难，这样施行双语教学反而会影响教学质量。师资条件的匮乏，成为制约双语教学发展的“瓶颈”[1]。（三）教材选用的范围有待扩展教材选用是否恰当，直接关系到双语教学的成败。但是在双语教学中的一个突出的问题就是缺乏合适的外文教材。国内分子生物学的外文版教材很少，教师选择余地非常有限，即使有，可能也比较过时，不然就是价格比较昂贵，学生难以承受。所以，选用的双语教材既要内容合适，符合课程教学基本要求，又要保证先进性，以适应分子生物学前沿学科的特点。另外，教材还要求规范，简明易读，便于学生接受。由于各高校的专业特色、办学层次、学生能力等因素的差异，在原版教材的选用上，选取真正能适合教学要求的双语教材绝非易事。四、分子生物学双语教学的应对策略（一）建强队伍，提高素质对进行双语教学的教师进行培训，加大培训力度。培训的途径有多种，可以到其他高校学习进修，也可以请双语专家讲学，以提高英语表达能力[2]。所以把进行分子生物学双语教学的教师送到国外进修学习，利用国外优越的科研条件和语言环境同时提高他们专业知识和外语水平非常迫切。同时，教师要精心备课，不断充实自己的外语水平，尽力用英语进行知识讲解，迅速提高自身英语素质。（二）广泛收集，拓展范围学院引进优秀的英文分子生物学教材，学院出钱，学生借用，这样既能使学生接触到国外的优秀教材，又可减少学生的花费，一举两得。同时，还有一个办法是加强教师的国际交流，利用国际互连网、图书馆来收集传递最新分子生物学的信息，下载教学用的各种材料将搜集到的分子生物学专业有关的外文资料，汇集成册发给学生。（三）加强交流，丰富教学一个教研室的老师之间，多交流，对讲课过程中遇到的问题进行讨论，及时找到解决问题的方法；与其他高校的分子生物学教师交流教学心得，汲取经验，以提高分子生物学双语教学水平。另外一方面，教师应该根据教学内容进行认真的分析学习，根据学生的实际情况进行教学，教师在教学中要善于为学生创设学习情景，提供学生拓展思维的空间，从而充分发挥学生的主动性，完成知识体系的建构。在教学实践过程中，教师采用启发式、设问式、讨论式的方法，激发学生的学习兴趣；通过将学科概念、理论等得以产生的起因和研究过程展示给学生，引导学生的发散思维，激发学生自主学习和探究的动机，增强学生参与知识建构的积极性和自觉性。（四）夯实基础，有的放矢首先提高公共英语的水平，在学生中形成良好的英语学习氛围，经常组织英语竞赛、演讲等，大学英语水平提高了，双语教学就会事半功倍，使公共英语和专业英语的学习相得益彰。其次，专业英语词汇的学习不仅是双语教学的切入点，更是开展双语教学的基础，必须贯穿于双语教学的全部过程。所以如果在学习相关学科时能注意对专业词汇的学习，那么在进行分子生物学的双语教学时会有极大的帮助，而且专业英语的学习也非常重要，应该在学习专业课之前就安排专业英语的学习，使学生能较早的接触到很多专业词汇，不至于在学习专业课时遇到繁多的专业词汇就产生畏惧心理。这样，学生在双语教学过程中，不仅学习了分子生物学的专业英语词汇，而且对教学过程中涉及到的其他英语词汇，特别是生物类英语词汇也有所掌握。经过这样的学习，在课程结束时学生可以熟练地掌握500多个常用的分子生物学专业英语词汇，熟悉1000多个生物类英语词汇，基本可以阅读一般的分子生物学类专业文献。总之，推进双语教学是一项持续的工作，必须有全面、长期的规划。分子生物学在实施双语教学的过程中，还存在很多问题。所以，在具体实施过程中，要科学、有计划地进行，随着实践经验的积累、改进教学方法。我们将继续在实践中不断地摸索和积累经验，建设师资队伍及提高学生英语水平，摸索出符合教学实践需要的双语教学方法，使分子生物学的双语教学工作取得良好的教学效果。创新数学课堂,提高教学效率是实现教学效果的重要途径,同时也是提高就业率,培养学生一专多能,适应社会需求的关键。那么,如何创新数学课堂,提高教学效率呢?笔者通过自己多年从事教学工作的经验和体会,总结了一些看法,与大家交流、讨论,共同提高。一、营造良好的课堂教学气氛,提高教学效率同样的一节数学课,有的数学教师上得气氛十分活跃,教学效率比较高,有的教师教学却令人觉得沉闷,学生的思维活跃不起来,课堂死气沉沉,没有一点生气。追根揭底,是因为前者一开始便唤起学生积极的学习欲望,激发师生的互动情感,感受思维活动的快乐,从而为营造课堂气氛提供保证。对于后者来说,他们虽然也专心备课,其教学手段无可挑剔,但是课堂气氛却并不活跃,因为那只是机械式的生搬硬套,教师根本不关心学生的心态。如何才能营造良好的课堂教学气氛,提高教学呢?那就要求教师在教学过程中建立良好的师生关系,并时时刻刻关怀学生,和学生多交流、多探讨。要想使数学教学活灵活现,教师必须把情感作为教学的目的之一,使课堂教学成为品质性格的“刻画场”。例如,教师在讲“圆的周长计算公式”这一课时,可以把绕着线的篮球带进教室。学生看见篮球立刻兴奋不已,教师可以提问:绕住篮球的线我们可以测量出来,要使绕住篮球的线离球表面一米远,这个线需要多长啊。教师随后说,这需要学习“圆的周长计算公式”后,就可以很快算出结果。这样,可以充分调动学生的主动性和积极性,学生在情绪高昂和智力振奋的内心状态下进入新课。二、采用形象、直观、生动的教学方法,激发学生的学习兴趣《小学数学课程标准》指出,数学教学必须注意从学生感兴趣的事物出发,为学生创造成功的机会。这就需要在课堂教学中通过激励、唤醒等形式多样的教学手段来调动学生学习的主动性,激发他们无所顾忌、敢想敢说、求新求异的好奇心。例如,用讲故事、设问、游戏、练习等方法。在讲“求平均数的方法”这一课时,教师可以提出这样的问题:假设水果店运来600个菠萝,其中大的300个,小的300个。水果店老板对售货员说:大一点的一元卖2个,小的卖3个,结果收入250元。第二次同样又运来数量和大小一样的菠萝,价格也是相同的,售货员想:何必这样麻烦,不如不许挑,平均一元钱可以买2.5个,每个4角钱。卖完菠萝,售货员一算,为什么比第一次少卖10元呢?学生思维的积极性被调动起来了,通过讨论、分析,不难知道:两个菠萝价钱的平均数和每元钱卖的菠萝并不是一回事。在这样的情景模式下,学生们的积极性、主动性、创造性、趣味性就被充分调动了。采用灵活多变的教学方法能够激发学生的最大潜能,让每一堂课都是新颖的,从而启发他们的思维能力,学得主动,促使学生形成最佳的心理状态,变被动学习为主动学习,提高教学效率。三、精心设计试题,培养学生的自信心虽然我们面临从“应试教育”向“素质教育”的转变,但当前教育并不等同于应试教育。传统教育的许多方面发挥了和正在发挥着其积极的一面,我们不能否认考试的重要性,它不但是对学科基础知识、基本技能的考查,而且还是教师获取教学成果的反馈。适当运用考试,可以提高学生们的自信心,激励他们积极争取,努力向上,从而达到转化差生的目的。例如,在考试的过程中,小学数学教师可以有意识地出一些难易相当的题目,有助于增强学生的信心,使他们意识到自己的学习成果是被认可的。在考试前,教师应给学生打气、鼓励,不加压。对学习较差的学生,教师应根据他们的实际情况进行个别辅导,使学生经过努力后也有取得好成绩的机会,让他们在数学学习中感受到成就感。这样,就会慢慢地把他们从“比别人差一等”的观念中转到学习中来,从而培养他们的自信心。总之,只有创新课堂教学,提高教学质量,学生才能获取更多的知识,掌握多种学习方法,更重要的是使其树立自信心,体现数学的真正魅力。(责编侯艳星)中心静脉穿刺术及临床应用26、我们像鹰一样，生来就是自由的，1中心静脉穿刺术及临床应用课件2中心静脉穿刺术及临床应用课件3中心静脉穿刺术及临床应用课件4中心静脉穿刺术及临床应用课件5●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成6准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧准备工作谈话签字7如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气8所需材料中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料所需材料中心静脉穿刺套装9中心静脉穿刺术及临床应用课件10

颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术11

●解剖特征

起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉

●解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由S12体表投影河北医科大《人体解剖学》—耳垂至锁骨胸骨端的连线；代冬芳等—（右）下颌角乳突尖连线中点前0.36cm处与胸锁关节中点外侧1.39cm处的连线；陈大燕等—（右）头后仰并左偏45°时，下颌角乳突尖连线中点前0.34cm处与胸锁关节中点外侧1.53cm处的连线；孙华明等—下颌角乳突尖连线中点与胸锁关节中点的连线；体表投影河北医科大《人体解剖学》—耳垂至锁骨胸骨端的连线；13中心静脉穿刺术及临床应用课件14中心静脉穿刺术及临床应用课件15中心静脉穿刺术及临床应用课件16颈部横断面颈内静脉颈总动脉颈部横断面颈内静脉颈总动脉17右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

b.右侧胸膜顶低于左侧

c.右侧无胸导管右侧颈内静脉优于左侧18穿刺法穿刺法19中心静脉穿刺术及临床应用课件20定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头定位21体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

体位22

消毒、铺巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤（seldinger法）穿刺步骤（seldinger法）23穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压

b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高

c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔

d.外套管，捻转前进，扩管有度

e.沿导丝置导管穿刺置管24封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴封管25注意事项

a.进针深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志

c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿

d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁

e.导丝的刻度、弯头注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~426避免空气进入

a.体位不合适，CVP低，深吸气

b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾避免空气进入27置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果中心静脉穿刺术及临床应用课件28并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉29并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：

a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~530并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：

a.突发呼吸困难

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别

b.心尖部可闻及水轮样杂音

c.超声波检查有助于诊断

并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%31处理

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环处理32并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:可能的导管相关性血行性感染:菌血症+非菌血症导管相关性感染导管局部感染并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关33导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,Vil34预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性预防手部清洁35并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧36锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术371）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低特点38中心静脉穿刺术及临床应用课件39锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路锁骨上径路锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路40穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm穿刺方法41中心静脉穿刺术及临床应用课件42先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨

中心静脉穿刺术及临床应用课件43中心静脉穿刺术及临床应用课件44

股静脉穿刺置管术

股静脉穿刺置管术45解剖特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大46中心静脉穿刺术及临床应用课件47操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程操作方法确定腹股沟韧带48PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。PICCperipheralinsertealcen49中心静脉穿刺术及临床应用课件50深静脉置管技术的临床应用深静脉置管技术的临床应用51血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流血液净化52胸腔置管引流基本操作同常规胸穿

穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管注意导丝不要留在胸腔接引流袋

胸腔置管引流基本操作同常规胸穿

穿刺针回抽胸水顺利后，置入导53血液净化置管部位

首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉留置时间

股静脉不超过2周

颈内静脉1-2月血液净化置管部位

首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静54血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）

简易：利用输液管，看液面下降至停止

监护仪：利用压力测定套装

参照面：平卧位腋中线第四肋间

参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义

意义：反映右室前负荷血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）

简易：利用输液管，看551.手测CVP的方法：

输液器，接生理盐水

让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。①选定测压零点--右心房水平。

平卧位时腋中线第四肋间

坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP改变,使得测得的CVP增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。1.手测CVP的方法：

输液器，接生理盐水

让输液管路里液体562.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。

通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。

置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。中心静脉穿刺术及临床应用课件57中心静脉穿刺术及临床应用课件58测压系统的通畅及冲洗为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器测压系统的通畅及冲洗为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗59波形波形60中心静脉压波形

右房/中心静脉压（CVP）-1~7mmHg平均4mmHga=心房收缩c=三尖瓣关闭，向后凸出V=心房充盈，心室中心静脉压波形

右房/中心静脉压（CVP）61病理学意义1.大a波(cannona-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20示血容量不足；CVP>15cmH20提示输液过多或心功能不全。病理学意义62CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液进行性高低心功能不全/心包填塞强心利尿，心包引流高正常容量负荷重或心衰强心利尿正常低CO低，容量相对不足补液实验强心升压CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量63CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排64谢谢！谢谢！6541、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜66中心静脉穿刺术及临床应用26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊中心静脉穿刺术及临床应用中心静脉穿刺术及临床应用26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊中心静脉穿刺术及临床应用

什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）双语教学是用英语进行非母语语言学科教学的一种全新探索，也是在充分关注我国的文化背景与母语交往环境的条件支持下，稳妥地在一定学科及相应内容范围内实施的学科教学，其价值追求是使学生能较为熟练地运用汉语、英语进行学科思维，用双语开展学科学习与交流。一、分子生物学双语教学的意义从国际环境看，当今世界正处在大发展大变革大调整时期，科技进步日新月异，分子生物学技术发展方兴未艾。从国内情况看，教育部在2001年制订的《关于加强高等学校本科教学工作，提高教学质量的若干意见》中，明确要求各高校积极开展双语教学，并且建议本科教育要创造条件使用英语等外语进行公共课和专业课教学。对高新技术领域的生物技术、信息技术等专业，更要先行一步。从我区区情看，随着西部大开发战略深入实施，内陆开放经济试验区的建设等为我区带来重大战略机遇，宁夏作为中阿经贸论坛永久举办地，已成为我国向西开放的重要窗口和桥梁，这对高层次复合人才智力的引进提出了更高的要求。双语教学不仅可以使学生在充分了解基础知识的同时，使其具备国际交流与合作能力，更进一步了解到该学科日新月异的变化，而且通过双语教学，使学生能够掌握大量的专业相关词汇，使他们能够阅读英文文献，从而掌握国外最新信息，拓宽他们的科研思路；积极开展双语教学，其目的就在于传授专业知识的同时，帮助学生提高英文听、说、读、写等能力，从而为培养复合型专业人才打下坚实的基础。二、分子生物学双语教学实践的主要做法（一）注重实效，因材施教在教学中，我们采用朱玉贤主编的《现代分子生物学》作为教材，以吴乃虎主编的《基因工程原理》，PerterPaolell主编的《IntroductiontoMolecularBiology》，LizabethA.Allison主编的《FundamentalMolecularBiology》，JamesD.Watson等主编的《MolecularBiologyoftheGene》作为扩展教材，同时以汉语与英语两种语种穿插进行教学。在讲课过程中，对于分子生物学的难点和重点采用汉语解释清楚，其余尽可能多地使用英语，并且英文运用的多少根据学生的接受程度随时进行调整。（二）培养兴趣，注重创新分子生物学是一门综合性、边缘性学科。其特点是内容新而庞杂，每一个理论的背后都有一系列的科学实验做支撑。所以在授课过程中就要把“提出问题、分析问题、解决问题”贯穿于教学全过程，把知识置于解决特定问题的具体情景和科学发展的背景框架中来理解，从研究问题的角度引导学生进入学习角色，激发学生的学习兴趣，使学生通过自身主动的探究来组建学科知识结构。考虑到实际教学学时的限制和课程内容的繁多，本着在较少的课堂教学时间内，为学生介绍较多的内容，我们制作了图文并茂、信息量大、形象生动的多媒体课件，把书本知识转换为直观形象的、图文并貌的教学课件，把间接兴趣转变为直接兴趣，教师讲解省时，授课信息量增大，提高了课时利用率，解决了内容多而课时少的矛盾。将多媒体技术用于双语教学，一方面促进了教学手段、教学方法的改革，便于生动、形象地表述深奥、抽象的理论知识；另一方面激发了学生学习的积极性、主动性，能够有效地提高分子生物学双语教学的效果。（三）强化记忆，量化考核在课件中间穿插一些国外优秀的分子生物学动画，比如乳糖操纵子，色氨酸操纵子等，上面都有英文字幕，在讲授完该节内容后，让学生再看一遍动画演示，强化记忆，然后课上留取一定时间让学生将英文字幕翻译为中文，作为课堂作业。帮助学生更好地理解课堂内容同时让他们更加重视英语的学习。在考试中增加英语命题的比例，促使学生重视双语教学课程学习，形成良好的学习的氛围。三、分子生物学双语教学存在的问题（一）学生的英语水平有待提高绝大多数学生已经习惯了听母语讲课，在讲课时实施双语教学会使学生觉得不适应。而且很多学生英语基础薄弱，特别是口语和听力较差，用英语授课，多数同学听不懂，影响学习效果，尤其很多重点难点部分，学生用汉语理解都有一定困难，再用英语讲授，就会难上加难。（二）双语教学教师素质有待提升双语教学对师资素质要求很高，教师不仅要掌握两种语言，还要懂得相关的专业知识。部分教师的外语水平不够，阅读专业文献还可以，但真正用英语在课堂表达就存在困难，这样施行双语教学反而会影响教学质量。师资条件的匮乏，成为制约双语教学发展的“瓶颈”[1]。（三）教材选用的范围有待扩展教材选用是否恰当，直接关系到双语教学的成败。但是在双语教学中的一个突出的问题就是缺乏合适的外文教材。国内分子生物学的外文版教材很少，教师选择余地非常有限，即使有，可能也比较过时，不然就是价格比较昂贵，学生难以承受。所以，选用的双语教材既要内容合适，符合课程教学基本要求，又要保证先进性，以适应分子生物学前沿学科的特点。另外，教材还要求规范，简明易读，便于学生接受。由于各高校的专业特色、办学层次、学生能力等因素的差异，在原版教材的选用上，选取真正能适合教学要求的双语教材绝非易事。四、分子生物学双语教学的应对策略（一）建强队伍，提高素质对进行双语教学的教师进行培训，加大培训力度。培训的途径有多种，可以到其他高校学习进修，也可以请双语专家讲学，以提高英语表达能力[2]。所以把进行分子生物学双语教学的教师送到国外进修学习，利用国外优越的科研条件和语言环境同时提高他们专业知识和外语水平非常迫切。同时，教师要精心备课，不断充实自己的外语水平，尽力用英语进行知识讲解，迅速提高自身英语素质。（二）广泛收集，拓展范围学院引进优秀的英文分子生物学教材，学院出钱，学生借用，这样既能使学生接触到国外的优秀教材，又可减少学生的花费，一举两得。同时，还有一个办法是加强教师的国际交流，利用国际互连网、图书馆来收集传递最新分子生物学的信息，下载教学用的各种材料将搜集到的分子生物学专业有关的外文资料，汇集成册发给学生。（三）加强交流，丰富教学一个教研室的老师之间，多交流，对讲课过程中遇到的问题进行讨论，及时找到解决问题的方法；与其他高校的分子生物学教师交流教学心得，汲取经验，以提高分子生物学双语教学水平。另外一方面，教师应该根据教学内容进行认真的分析学习，根据学生的实际情况进行教学，教师在教学中要善于为学生创设学习情景，提供学生拓展思维的空间，从而充分发挥学生的主动性，完成知识体系的建构。在教学实践过程中，教师采用启发式、设问式、讨论式的方法，激发学生的学习兴趣；通过将学科概念、理论等得以产生的起因和研究过程展示给学生，引导学生的发散思维，激发学生自主学习和探究的动机，增强学生参与知识建构的积极性和自觉性。（四）夯实基础，有的放矢首先提高公共英语的水平，在学生中形成良好的英语学习氛围，经常组织英语竞赛、演讲等，大学英语水平提高了，双语教学就会事半功倍，使公共英语和专业英语的学习相得益彰。其次，专业英语词汇的学习不仅是双语教学的切入点，更是开展双语教学的基础，必须贯穿于双语教学的全部过程。所以如果在学习相关学科时能注意对专业词汇的学习，那么在进行分子生物学的双语教学时会有极大的帮助，而且专业英语的学习也非常重要，应该在学习专业课之前就安排专业英语的学习，使学生能较早的接触到很多专业词汇，不至于在学习专业课时遇到繁多的专业词汇就产生畏惧心理。这样，学生在双语教学过程中，不仅学习了分子生物学的专业英语词汇，而且对教学过程中涉及到的其他英语词汇，特别是生物类英语词汇也有所掌握。经过这样的学习，在课程结束时学生可以熟练地掌握500多个常用的分子生物学专业英语词汇，熟悉1000多个生物类英语词汇，基本可以阅读一般的分子生物学类专业文献。总之，推进双语教学是一项持续的工作，必须有全面、长期的规划。分子生物学在实施双语教学的过程中，还存在很多问题。所以，在具体实施过程中，要科学、有计划地进行，随着实践经验的积累、改进教学方法。我们将继续在实践中不断地摸索和积累经验，建设师资队伍及提高学生英语水平，摸索出符合教学实践需要的双语教学方法，使分子生物学的双语教学工作取得良好的教学效果。创新数学课堂,提高教学效率是实现教学效果的重要途径,同时也是提高就业率,培养学生一专多能,适应社会需求的关键。那么,如何创新数学课堂,提高教学效率呢?笔者通过自己多年从事教学工作的经验和体会,总结了一些看法,与大家交流、讨论,共同提高。一、营造良好的课堂教学气氛,提高教学效率同样的一节数学课,有的数学教师上得气氛十分活跃,教学效率比较高,有的教师教学却令人觉得沉闷,学生的思维活跃不起来,课堂死气沉沉,没有一点生气。追根揭底,是因为前者一开始便唤起学生积极的学习欲望,激发师生的互动情感,感受思维活动的快乐,从而为营造课堂气氛提供保证。对于后者来说,他们虽然也专心备课,其教学手段无可挑剔,但是课堂气氛却并不活跃,因为那只是机械式的生搬硬套,教师根本不关心学生的心态。如何才能营造良好的课堂教学气氛,提高教学呢?那就要求教师在教学过程中建立良好的师生关系,并时时刻刻关怀学生,和学生多交流、多探讨。要想使数学教学活灵活现,教师必须把情感作为教学的目的之一,使课堂教学成为品质性格的“刻画场”。例如,教师在讲“圆的周长计算公式”这一课时,可以把绕着线的篮球带进教室。学生看见篮球立刻兴奋不已,教师可以提问:绕住篮球的线我们可以测量出来,要使绕住篮球的线离球表面一米远,这个线需要多长啊。教师随后说,这需要学习“圆的周长计算公式”后,就可以很快算出结果。这样,可以充分调动学生的主动性和积极性,学生在情绪高昂和智力振奋的内心状态下进入新课。二、采用形象、直观、生动的教学方法,激发学生的学习兴趣《小学数学课程标准》指出,数学教学必须注意从学生感兴趣的事物出发,为学生创造成功的机会。这就需要在课堂教学中通过激励、唤醒等形式多样的教学手段来调动学生学习的主动性,激发他们无所顾忌、敢想敢说、求新求异的好奇心。例如,用讲故事、设问、游戏、练习等方法。在讲“求平均数的方法”这一课时,教师可以提出这样的问题:假设水果店运来600个菠萝,其中大的300个,小的300个。水果店老板对售货员说:大一点的一元卖2个,小的卖3个,结果收入250元。第二次同样又运来数量和大小一样的菠萝,价格也是相同的,售货员想:何必这样麻烦,不如不许挑,平均一元钱可以买2.5个,每个4角钱。卖完菠萝,售货员一算,为什么比第一次少卖10元呢?学生思维的积极性被调动起来了,通过讨论、分析,不难知道:两个菠萝价钱的平均数和每元钱卖的菠萝并不是一回事。在这样的情景模式下,学生们的积极性、主动性、创造性、趣味性就被充分调动了。采用灵活多变的教学方法能够激发学生的最大潜能,让每一堂课都是新颖的,从而启发他们的思维能力,学得主动,促使学生形成最佳的心理状态,变被动学习为主动学习,提高教学效率。三、精心设计试题,培养学生的自信心虽然我们面临从“应试教育”向“素质教育”的转变,但当前教育并不等同于应试教育。传统教育的许多方面发挥了和正在发挥着其积极的一面,我们不能否认考试的重要性,它不但是对学科基础知识、基本技能的考查,而且还是教师获取教学成果的反馈。适当运用考试,可以提高学生们的自信心,激励他们积极争取,努力向上,从而达到转化差生的目的。例如,在考试的过程中,小学数学教师可以有意识地出一些难易相当的题目,有助于增强学生的信心,使他们意识到自己的学习成果是被认可的。在考试前,教师应给学生打气、鼓励,不加压。对学习较差的学生,教师应根据他们的实际情况进行个别辅导,使学生经过努力后也有取得好成绩的机会,让他们在数学学习中感受到成就感。这样,就会慢慢地把他们从“比别人差一等”的观念中转到学习中来,从而培养他们的自信心。总之,只有创新课堂教学,提高教学质量,学生才能获取更多的知识,掌握多种学习方法,更重要的是使其树立自信心,体现数学的真正魅力。(责编侯艳星)中心静脉穿刺术及临床应用26、我们像鹰一样，生来就是自由的，67中心静脉穿刺术及临床应用课件68中心静脉穿刺术及临床应用课件69中心静脉穿刺术及临床应用课件70中心静脉穿刺术及临床应用课件71●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成72准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧准备工作谈话签字73如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气74所需材料中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料所需材料中心静脉穿刺套装75中心静脉穿刺术及临床应用课件76

颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术77

●解剖特征

起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉

●解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由S78体表投影河北医科大《人体解剖学》—耳垂至锁骨胸骨端的连线；代冬芳等—（右）下颌角乳突尖连线中点前0.36cm处与胸锁关节中点外侧1.39cm处的连线；陈大燕等—（右）头后仰并左偏45°时，下颌角乳突尖连线中点前0.34cm处与胸锁关节中点外侧1.53cm处的连线；孙华明等—下颌角乳突尖连线中点与胸锁关节中点的连线；体表投影河北医科大《人体解剖学》—耳垂至锁骨胸骨端的连线；79中心静脉穿刺术及临床应用课件80中心静脉穿刺术及临床应用课件81中心静脉穿刺术及临床应用课件82颈部横断面颈内静脉颈总动脉颈部横断面颈内静脉颈总动脉83右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

b.右侧胸膜顶低于左侧

c.右侧无胸导管右侧颈内静脉优于左侧84穿刺法穿刺法85中心静脉穿刺术及临床应用课件86定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头定位87体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

体位88

消毒、铺巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度穿刺步骤（seldinger法）穿刺步骤（seldinger法）89穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压

b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高

c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔

d.外套管，捻转前进，扩管有度

e.沿导丝置导管穿刺置管90封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴封管91注意事项

a.进针深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志

c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿

d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁

e.导丝的刻度、弯头注意事项a.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~492避免空气进入

a.体位不合适，CVP低，深吸气

b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾避免空气进入93置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果中心静脉穿刺术及临床应用课件94并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉95并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：

a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~596并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：

a.突发呼吸困难

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别

b.心尖部可闻及水轮样杂音

c.超声波检查有助于诊断

并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%97处理

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环处理98并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:可能的导管相关性血行性感染:菌血症+非菌血症导管相关性感染导管局部感染并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关99导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,Vil100预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性预防手部清洁101并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧102锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1031）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低特点104中心静脉穿刺术及临床应用课件105锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路锁骨上径路锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路106穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm穿刺方法107中心静脉穿刺术及临床应用课件108先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可