可以诊断为支气管哮喘课件

哮喘的概况患病率：世界有3亿人口患哮喘中国成人1～4％，儿童3～5％沈阳1.24％（1999）GINA：GlobalInitiativeforAsthma全球哮喘防治创议（1994,1998,2002,2006,2010）哮喘诊治指南：中华医学会(1993,1997,2003,2008）哮喘的概况患病率：世界有3亿人口患哮喘哮喘的定义慢性气道变应性炎症(airwayallergicinflammation,AAI)气道高反应性(airwayhyperresponsiveness,AHR)可逆性气流受限

(reversibleairflowlimitation)哮喘的定义慢性气道变应性炎症哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等呼吸道感染：病毒感染、支原体感染气候与理化因素：冷空气、大气污染药物：解热镇痛剂(aspirininducedasthma,AIA)、β-受体阻滞剂胃-食管反流精神因素、内分泌、运动等哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及神经调急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质哮喘急慢性炎症的不同机制急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收缩气道狭窄气道高反应性降哮喘的临床表现症状：

反复发作性喘息呼气性呼吸困难发作性胸闷或咳嗽夜间或凌晨发作或加重可自行缓解或用支气管扩张药缓解体征：

发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长哮喘的临床表现症状：肺功能检查项目：1.支气管舒张试验

2.24h峰呼气流速(PEF)变异率

3.支气管激发试验意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、预后及治疗反应等肺功能检查项目：1.支气管舒张试验哮喘的肺功能检查1.支气管舒张试验阳性

FEV1<预计值80%,FEV1/FVC%<70%

FEV1改善率＝

×100%

判定标准：用药后FEV1改善率≥12％为阳性

用药后FEV1增加值≥200mlPostFEV1-PreFEV1PreFEV1哮喘的肺功能检查1.支气管舒张试验阳性PostFEV1哮喘的肺功能检查2.PEF和24小时PEF日变率

PEF<预计值或个人最佳值80％，吸入支气管扩张剂后升高60L/min（或较吸入前增加≥20％），或日变率≥20%

PEF日变率＝×100%

判定标准：24小时PEF日变率≥20%诊断哮喘PEFmax–PEFmin1/2(PEFmax+PEFmin)哮喘的肺功能检查2.PEF和24小时PEF日变率PEFmax哮喘的肺功能检查

3.

支气管激发试验阳性

适应征：可疑哮喘病史，症状不典型肺功能正常，FEV1>预计值80％哮喘缓解期，停用支气管扩张剂禁忌征：心肺功能不全、高血压、甲亢等肺功能异常，FEV1<预计值80％哮喘发作期实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验判定标准：潮气法：PC20-FEV1<8mg/ml

计量法：HisPD20-FEV1<7.8umol/LMchPD20-FEV1<12.8umol/L

哮喘的肺功能检查3.支气管激发试验阳性如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目其它实验室辅助检查外周血Eos升高血清总IgE水平升高特异性变应原检测（SPT、特异性IgE）诱导痰Eos升高胸部X线：过度充气状态，鉴别诊断重要性血气分析：哮喘急性发作的严重程度判断其它实验室辅助检查外周血Eos升高诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)哮喘合并胃食道反流（Asthmawithgastro-esphgealreflux)运动型哮喘（Exerciseinducedasthma,EIA）药物性哮喘（Druginducedasthma,DIA）职业性哮喘（Occupationalasthma,OA）不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(Coughvariant哮喘诊断的分期

急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难肺功能以呼气流速降低为特征慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上哮喘诊断的分期急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,31(.3):177-185哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志

分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次，短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,31(.3):177-185分级临床特点间歇状态症状<每周1次，短暂哮喘控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185.哮喘控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，GINA2011:哮喘控制评估任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标A.哮喘控制水平临床特征控制(满足以下所有条件)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常<正常预计值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011:哮喘控制评估任何急性加重出现均应重哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘的药物治疗控制或预防哮喘发作药物1.糖皮质激素类－最强有力的抗炎药2.白三烯调节剂

3.炎症细胞膜稳定药物及组胺受体阻断药缓解哮喘发作的药物1.β2-激动剂

2.抗胆碱能类

3.茶碱类哮喘的药物治疗控制或预防哮喘发作药物糖皮质激素剂型：吸入（定量气雾剂、干粉剂、雾化吸入剂）全身（口服、注射）应用：吸入激素是哮喘长期治疗的首选方法，规律使用。全身激素用于哮喘急性发作或重度持续哮喘副作用：吸入型激素在口咽部，音哑，局部念珠菌感染全身型有骨质疏松、肾上腺皮质抑制、高血糖消化道出血等全身不良反应糖皮质激素剂型：吸入（定量气雾剂、干粉剂、雾化吸入剂）全身应用的皮质激素甲强龙4045012-3618040～300(美卓乐) 448～24氢化可的松1002012＋8-1290100～1000地塞米松50.7530036-546010～30强的松(龙)553.51＋12-36100-30010～30激素剂量等效抗炎盐皮质药理半血浆半剂量/日

mg剂量作用激素衰期(h)衰期(min)mg

效应全身应用的皮质激素甲强龙4045吸入的糖皮质激素必可酮气雾剂(二丙酸倍氯米松,BDP)50ug×200必酮碟（二丙酸倍氯米松干粉剂）100ug×8×15普米克气雾剂(布地奈德,BUD)100ug×100普米克都保（布地奈德干粉剂）100ug×200普米克令舒(布地奈德雾化悬液)1mg/2ml辅舒酮气雾剂(丙酸氟替卡松,FP)125ug×60舒利迭(氟替卡松＋沙美特罗)100/50ug×60

250/50ug×60

500/50ug×60信必可(布地奈德＋福莫特罗)80/4.5ug×60

160/4.5ug×60

吸入的糖皮质激素必可酮气雾剂(二丙酸倍氯米松,BDP)50吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量中剂量200–500µg200–400µg100–250µg高剂量500–1000µg400–800µg250–500µg>1000－2000µg>800－1600µg>500－1000

µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA2006年)吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松低剂量中白三烯调节剂适应症：激素不能控制的哮喘阿司匹林哮喘上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘运动性哮喘药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特（顺尔宁）10mg、4mg白三烯调节剂适应症：其它药物炎症细胞膜稳定药对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防色甘酸钠或奈多克罗米吸入组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪其它药物炎症细胞膜稳定药β2-受体激动剂应用:控制哮喘急性发作首选的治疗药物剂型：吸入、口服、注射作用时间：短效、长效副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等β2-受体激动剂应用:控制哮喘急性发作首选的治疗药物吸入型β2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI）200ug×200喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）200ug×8×15万托林雾化溶液0.05%20ml喘康速气雾剂（特布他林，MDI）250ug×200博利康尼都保（特布他林干粉剂）250ug×100博利康尼雾化溶液5mg/2ml施立稳气雾剂（沙美特罗，MDI）50ug×200施立碟（沙美特罗干粉剂）50ug×4×15奥克斯都保(福莫特罗干粉剂)4.5ug×60吸入型β2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI）20抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液短效制剂起效稍慢于β2-激动剂，副作用少，与β2-激动剂联合作用更好副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品)气雾剂:20ug×200水溶液(0.025%):0.5mg/2ml可必特(溴化异丙托品＋沙丁胺醇)气雾剂:20ug×200、20ug×100水溶液：2ml/支思力华(噻托溴铵干粉剂)

干粉剂:18ug×10抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品)茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作

氨茶碱0.25/支，

多索茶碱(安塞玛)0.1/支口服：

短效：氨茶碱、复方茶碱片、阿斯美、AEA

适于轻中度哮喘

长效：舒氟美0.1/片、安塞玛0.2/片血药浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等联用使茶碱血药浓度增加

茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作哮喘的治疗药物分类：控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身) 茶碱白三烯调节剂 色甘酸类药物长效β2激动剂（吸入、全身） IgE抗体缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用速效β2激动剂吸入制剂、口服制剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径：吸入、口服、注射GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘的治疗药物分类：GlobalInitiativefoGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制升级直到控制对恶化的治疗治疗需采取的步骤降低增加治疗步骤哮喘治疗方案GlobalInitiativeforAsthma:哮喘教育环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激动剂低剂量ICS加长效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂

按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低剂量ICS加缓释茶碱哮喘教育环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS抗

哮喘长期管理的途径GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘长期管理的途径GlobalInitiative哮喘的预防脱离过敏原避免诱发因素免疫疗法（脱敏治疗）哮喘的预防脱离过敏原哮喘急性发作的诊断和处理哮喘急性发作的诊断和处理哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时间长不缓解严重的呼吸困难哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失意识障碍紫绀明显,常规氧疗不能缓解奇脉,颈静脉怒张,BP↓,心率>120次/分血气分析PaO2

进行性下降,PaCO2↑并发肺不张、气胸、纵膈气肿哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时间长不缓解临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性发作时病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可哮喘急性发作的治疗治疗目的尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作处理原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.哮喘急性发作的治疗治疗目的支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸

重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗方法：氧疗建立静脉通道，纠正脱水2

受体激动剂/联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI＋储雾罐（spacer)氨茶碱/多索茶碱糖皮质激素：首选甲强龙和琥珀酸氢考早期、足量、静脉、短程重症哮喘发作的治疗-哮喘急性发作时的支气管扩张治疗短效β2-激动剂：4～8喷/2～4小时1次在医生指导下水溶液5mg/20min1次×3雾化吸入抗胆碱制剂：4～6喷/6h1次或在急诊室1次/20min×3

雾化吸入水溶液500ug1次/20min

然后隔2～4小时1次GINA2006哮喘急性发作时的支气管扩张治疗短效β2-激动剂：4～8喷/2茶碱类药物静脉应用氨茶碱负荷剂量：4-6mg/kg缓慢静脉注射滴注速度≦0.25mg/kg/分钟维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg的速率静滴有效,安全的血药浓度范围:6-15mg/L支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.茶碱类药物静脉应用氨茶碱支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂全身性糖皮质激素

在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:泼尼松龙30～50mg/日或等效的其他激素严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射甲基泼尼松龙80～160mg/d，或氢化可的松400～1000mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185全身性糖皮质激素

在哮喘急性发作中的指南推荐轻中度哮喘发作:重症哮喘发作的治疗-常规治疗纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用重症哮喘发作的治疗-常规治疗纠正酸碱平衡重症哮喘机械通气的适应征严重的呼吸困难甚至呼吸停止昏迷、严重的意识障碍充分氧疗基础上PaO2<60mmHgPaCO2迅速上升>50mmHg,出现呼吸性酸中毒pH<7.25,有呼酸或合并代酸用其它原因不能解释的低血压,心率>140次/分并发气胸、纵膈气肿行胸腔闭式引流后重症哮喘机械通气的适应征严重的呼吸困难甚至呼吸停止哮喘的概况患病率：世界有3亿人口患哮喘中国成人1～4％，儿童3～5％沈阳1.24％（1999）GINA：GlobalInitiativeforAsthma全球哮喘防治创议（1994,1998,2002,2006,2010）哮喘诊治指南：中华医学会(1993,1997,2003,2008）哮喘的概况患病率：世界有3亿人口患哮喘哮喘的定义慢性气道变应性炎症(airwayallergicinflammation,AAI)气道高反应性(airwayhyperresponsiveness,AHR)可逆性气流受限

(reversibleairflowlimitation)哮喘的定义慢性气道变应性炎症哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等呼吸道感染：病毒感染、支原体感染气候与理化因素：冷空气、大气污染药物：解热镇痛剂(aspirininducedasthma,AIA)、β-受体阻滞剂胃-食管反流精神因素、内分泌、运动等哮喘的诱发因素过敏原：花粉、屋尘、螨虫、真菌等哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘哮喘的发病机制环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及神经调急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质哮喘急慢性炎症的不同机制急性慢性气道增加炎症细胞数量支气管收缩气道狭窄气道高反应性降哮喘的临床表现症状：

反复发作性喘息呼气性呼吸困难发作性胸闷或咳嗽夜间或凌晨发作或加重可自行缓解或用支气管扩张药缓解体征：

发作时双肺闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长哮喘的临床表现症状：肺功能检查项目：1.支气管舒张试验

2.24h峰呼气流速(PEF)变异率

3.支气管激发试验意义：哮喘的诊断、病情评估、疾病进展、预后及治疗反应等肺功能检查项目：1.支气管舒张试验哮喘的肺功能检查1.支气管舒张试验阳性

FEV1<预计值80%,FEV1/FVC%<70%

FEV1改善率＝

×100%

判定标准：用药后FEV1改善率≥12％为阳性

用药后FEV1增加值≥200mlPostFEV1-PreFEV1PreFEV1哮喘的肺功能检查1.支气管舒张试验阳性PostFEV1哮喘的肺功能检查2.PEF和24小时PEF日变率

PEF<预计值或个人最佳值80％，吸入支气管扩张剂后升高60L/min（或较吸入前增加≥20％），或日变率≥20%

PEF日变率＝×100%

判定标准：24小时PEF日变率≥20%诊断哮喘PEFmax–PEFmin1/2(PEFmax+PEFmin)哮喘的肺功能检查2.PEF和24小时PEF日变率PEFmax哮喘的肺功能检查

3.

支气管激发试验阳性

适应征：可疑哮喘病史，症状不典型肺功能正常，FEV1>预计值80％哮喘缓解期，停用支气管扩张剂禁忌征：心肺功能不全、高血压、甲亢等肺功能异常，FEV1<预计值80％哮喘发作期实验方法：药物吸入激发试验，运动激发试验判定标准：潮气法：PC20-FEV1<8mg/ml

计量法：HisPD20-FEV1<7.8umol/LMchPD20-FEV1<12.8umol/L

哮喘的肺功能检查3.支气管激发试验阳性如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目其它实验室辅助检查外周血Eos升高血清总IgE水平升高特异性变应原检测（SPT、特异性IgE）诱导痰Eos升高胸部X线：过度充气状态，鉴别诊断重要性血气分析：哮喘急性发作的严重程度判断其它实验室辅助检查外周血Eos升高诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(Coughvariantasthma,CVA)哮喘合并胃食道反流（Asthmawithgastro-esphgealreflux)运动型哮喘（Exerciseinducedasthma,EIA）药物性哮喘（Druginducedasthma,DIA）职业性哮喘（Occupationalasthma,OA）不典型哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(Coughvariant哮喘诊断的分期

急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状急剧加重，常有呼吸困难肺功能以呼气流速降低为特征慢性持续期：在相当长的时间内，每周均不同频度和不同程度地出现症状缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上哮喘诊断的分期急性发作期：喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,31(.3):177-185哮喘的分级哮喘的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志

分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次，短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但<每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志2008,31(.3):177-185分级临床特点间歇状态症状<每周1次，短暂哮喘控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标临床特征控制（包括以下各项）控制（满足以下所有条件）部分控制（任何1周内出现以下1-2项特征）未控制(在任何1周内)日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常或≧正常预计值/本人最佳值的80%<正常预计值(或本人最佳值)的80%急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185.哮喘控制水平的分级任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，GINA2011:哮喘控制评估任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标A.哮喘控制水平临床特征控制(满足以下所有条件)部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)未控制日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周出现≥3项的部分控制特征活动受限无有夜间症状/觉醒无有需要使用缓解药物的次数无(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常<正常预计值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：临床控制不佳；过去一年频繁急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011:哮喘控制评估任何急性加重出现均应重哮喘的鉴别诊断哮喘的鉴别诊断哮喘的药物治疗控制或预防哮喘发作药物1.糖皮质激素类－最强有力的抗炎药2.白三烯调节剂

3.炎症细胞膜稳定药物及组胺受体阻断药缓解哮喘发作的药物1.β2-激动剂

2.抗胆碱能类

3.茶碱类哮喘的药物治疗控制或预防哮喘发作药物糖皮质激素剂型：吸入（定量气雾剂、干粉剂、雾化吸入剂）全身（口服、注射）应用：吸入激素是哮喘长期治疗的首选方法，规律使用。全身激素用于哮喘急性发作或重度持续哮喘副作用：吸入型激素在口咽部，音哑，局部念珠菌感染全身型有骨质疏松、肾上腺皮质抑制、高血糖消化道出血等全身不良反应糖皮质激素剂型：吸入（定量气雾剂、干粉剂、雾化吸入剂）全身应用的皮质激素甲强龙4045012-3618040～300(美卓乐) 448～24氢化可的松1002012＋8-1290100～1000地塞米松50.7530036-546010～30强的松(龙)553.51＋12-36100-30010～30激素剂量等效抗炎盐皮质药理半血浆半剂量/日

mg剂量作用激素衰期(h)衰期(min)mg

效应全身应用的皮质激素甲强龙4045吸入的糖皮质激素必可酮气雾剂(二丙酸倍氯米松,BDP)50ug×200必酮碟（二丙酸倍氯米松干粉剂）100ug×8×15普米克气雾剂(布地奈德,BUD)100ug×100普米克都保（布地奈德干粉剂）100ug×200普米克令舒(布地奈德雾化悬液)1mg/2ml辅舒酮气雾剂(丙酸氟替卡松,FP)125ug×60舒利迭(氟替卡松＋沙美特罗)100/50ug×60

250/50ug×60

500/50ug×60信必可(布地奈德＋福莫特罗)80/4.5ug×60

160/4.5ug×60

吸入的糖皮质激素必可酮气雾剂(二丙酸倍氯米松,BDP)50吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量中剂量200–500µg200–400µg100–250µg高剂量500–1000µg400–800µg250–500µg>1000－2000µg>800－1600µg>500－1000

µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA2006年)吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松低剂量中白三烯调节剂适应症：激素不能控制的哮喘阿司匹林哮喘上气道疾病（过敏性鼻炎、鼻息肉）伴发的哮喘运动性哮喘药物：白三烯受体拮抗剂孟鲁司特（顺尔宁）10mg、4mg白三烯调节剂适应症：其它药物炎症细胞膜稳定药对季节、运动、过敏因素有关哮喘的预防色甘酸钠或奈多克罗米吸入组胺受体阻断药：慢性轻症、季节性、过敏性哮喘的预防酮替芬、氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪其它药物炎症细胞膜稳定药β2-受体激动剂应用:控制哮喘急性发作首选的治疗药物剂型：吸入、口服、注射作用时间：短效、长效副作用：口服制剂心悸、骨骼肌震颤等β2-受体激动剂应用:控制哮喘急性发作首选的治疗药物吸入型β2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI）200ug×200喘宁碟（沙丁胺醇干粉剂）200ug×8×15万托林雾化溶液0.05%20ml喘康速气雾剂（特布他林，MDI）250ug×200博利康尼都保（特布他林干粉剂）250ug×100博利康尼雾化溶液5mg/2ml施立稳气雾剂（沙美特罗，MDI）50ug×200施立碟（沙美特罗干粉剂）50ug×4×15奥克斯都保(福莫特罗干粉剂)4.5ug×60吸入型β2-受体激动剂万托林气雾剂（沙丁胺醇，MDI）20抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张支气管平滑肌，减少痰液分泌剂型：气雾剂（短效）、干粉剂（长效）雾化吸入溶液短效制剂起效稍慢于β2-激动剂，副作用少，与β2-激动剂联合作用更好副作用：重度前列腺肥大、闭角性青光眼等禁用抗胆碱药作用机制：胆碱能受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性，舒张抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品)气雾剂:20ug×200水溶液(0.025%):0.5mg/2ml可必特(溴化异丙托品＋沙丁胺醇)气雾剂:20ug×200、20ug×100水溶液：2ml/支思力华(噻托溴铵干粉剂)

干粉剂:18ug×10抗胆碱制剂爱全乐(溴化异丙托品)茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作

氨茶碱0.25/支，

多索茶碱(安塞玛)0.1/支口服：

短效：氨茶碱、复方茶碱片、阿斯美、AEA

适于轻中度哮喘

长效：舒氟美0.1/片、安塞玛0.2/片血药浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作注意：与大环内酯类、喹诺酮类抗生素、西咪替丁等联用使茶碱血药浓度增加

茶碱制剂静脉：用于哮喘急性发作哮喘的治疗药物分类：控制性药物：通过抗炎效应达到临床控制，需长期每日用药糖皮质激素（吸入、全身) 茶碱白三烯调节剂 色甘酸类药物长效β2激动剂（吸入、全身） IgE抗体缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用速效β2激动剂吸入制剂、口服制剂全身用糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱使用途径：吸入、口服、注射GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006哮喘的治疗药物分类：GlobalInitiativefoGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006降低增加第一步第二步第三步第四步第五步控制部分控制未控制哮喘恶化控制水平维持并找到最低的治疗步骤考虑升级治疗达到控制升级直到控制对恶化的治疗治疗需采取的步骤降低增加治疗步骤哮喘治疗方案GlobalInitiativeforAsthma:哮喘教育环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激动剂低剂量ICS加长效2激动剂低剂量吸入性糖皮质激素(ICS)加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用速效2-激动剂

按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低剂量ICS加缓释茶碱哮喘教育环境控制哮喘五步治疗方案缓释茶碱低剂量ICS抗

哮喘长期管理的途径GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘长期管理的途径GlobalInitiative哮喘的预防脱离过敏原避免诱发因素免疫疗法（脱敏治疗）哮喘的预防脱离过敏原哮喘急性发作的诊断和处理哮喘急性发作的诊断和处理哮喘急性重度发作的诊断严重发作持续时间长不缓解严重的呼吸困难哮鸣音消失,呼吸音减弱甚至消失意识障碍紫绀明显,常规氧疗不能缓解奇脉,颈静脉怒张,BP↓,心率>120次/分血气分析PaO2

进行性下降,PaCO2↑并发肺不张、气胸、纵膈气肿哮喘急性重度发作的诊断严重发作