高血压社区管理规范课件

浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心

唐新华

浙江省高血压社区个体化疾病管理2项目基本结构目标人群筛选标准*不合格人群合格人群拒绝参加同意参加干预组（n=867）杭州市朝晖社区医院包括四个小区:塘南,应家桥,老房地,大木桥对照组（n=943）杭州市文晖社区医院干预组3作为农村的小学生，没有英语语言基础，知识面窄，学生的学习途径和学习条件相对落后，如何培养和提高学生的英语学习兴趣，完成新课程标准的教学目标，成为小学英语教师的首要任务。通过几年来，我对PEP小学英语的教学探索与实践，结合教学的实际情况来谈谈自己的几点感悟。一、明确教学目标，激发学生学习兴趣学生刚接触英语时都会感到新鲜和好奇，学习的劲头比较大，热情也比较高，因而对学习英语有一定兴趣。但是，随着时间的推移和内容的加深，有一部分学生会渐渐对英语产生畏难的情绪，把学习英语看作是沉重的负担，有的干脆放弃。由此可见，一时的好奇，暂时的兴趣是学不好英语的。如果学生缺乏意志和毅力，兴趣容易转移和中断。因而，要想顺利的进行英语教学，教师要做有心人，在传授知识的同时，有针对性的进行学习目的教育，端正学生的学习态度并激发学习兴趣。二、采取多种教学方法，培养学生学习兴趣在现实的教学中若是经常采用固定的教学模式，长此以往，势必会使学生感到枯燥乏味，收不到良好的教学效果。要激发学生的学习兴趣，我在教学中采用以下的教学方法：1、实物教学把实物或情景直接联系，让学生感受到语言的真实性、形象性，易于调动和保持学生的学习兴趣。例如，我在教授文具用品时，用pen、pencil、pencil-box、eraser、ruler、book、bag、等实物来教学，让学生也把自己的这些用品拿出来，做一些游戏，比如“看谁指的快”“登山夺宝”等这样一来既激发了学生的学习兴趣和积极性，更达到课堂教学的最佳效果。我还使用图片，简笔画、通过手势、表情、动作等多种形式来达到直观效果。再说，小学生正处在形象思维阶段，使用直观化教学，不但可以使抽象的文字变成具体的形象，而且能加深他们对词汇的感知和记忆。2、寓教于乐教学小学生正处于多变时期，他们好玩、好动，而且好奇心强。所以教学中我利用儿童好动的心理特点，开展游戏活动，寓教于乐。“游戏是儿童的天地。”游戏，既可以让学生在轻松的气氛中掌握并运用新词汇，又可培养他们对学习英语的兴趣。例如，在词汇教学和巩固阶段，可设置“抢夺阵地”游戏。准备实物或单词卡片置于讲台上，将全班同学分为两组。A组用肢体语言表演图片上的内容，B组猜出相应的单词。当他猜对时，B组同学向前进一步；当他猜错时，对方组前进一步。哪一组先抢夺到黑板上的小红旗，哪一组获胜。当然在游戏过程中教师要本着“玩”是形式，“学”是目的这一原则，使学生在游戏中有所收获。另外我还通过编歌谣游戏，比如学习文具用品，penpen是钢笔，我的学习需要你；rulerruler是尺子，划线请你来帮忙；erasereraser是橡皮，错字见你就远离；crayoncrayon是蜡笔，五颜六色真美丽。把新授词汇放在自编的歌谣中让学生在有节奏的吟唱过程中、在轻松的气氛中熟悉新词，同时增强词汇教学的趣味性，也能培养了学生对学习英语词汇的兴趣。3、多样化教学比如新单词的呈现就有出示实物、画简笔画让学生猜、我做动作让学生猜、从童话故事中引出、利用已学过的句子作替换练习引出新单词等方式。在一堂课中，我可以根据实际需要选择合适的呈现方式，当学生的情绪有所波动的时候，可以另选一种呈现方式。又如在教学生读单词或句子时，可以让男生读女生听，女生读男生听；分小组读；大声读；小声读；和教师对口形读；学生当小老师领读；同桌你读我听；小组竞赛读等形式。巩固单词时，可以让学生传递卡片读、开火车读、蒙上单词看着汉语读、学生抢读等多种方式。形式多样的教学方法既可以调动学生的各种感观使其参与到学习中来，又可以增加课堂效率和学生训练的程度，从而提高了学习效率。三、营造学习气氛，巩固学生学习的兴趣英语学习的目的是为了交际，而英语的交际需要一定的语言环境、语言气氛。气氛的创造不是一节课就可以了，而是贯穿日常生活与学习，使学生觉得整天生活、学习在英语环境之中。学生天天要上英语课，课上的感受直接影响他们学习的积极性。平淡无奇、呆板乏味、一成不变的教学方法会压抑学生的学习兴趣。反之，愉快的课堂气氛、轻松的学习状态、有趣的语言环境、积极的自我意识，能促使学生去获得最大限度的语言信息量。在教学中，我很重视创造愉快、和谐的课堂气氛。在校内、班内张贴或悬挂英文标语、办英语墙报、用英语标出室内各种物品的名称。课后，教师与学生、学生与学生见面打招呼等都用英语。课堂上，教师用英语组织教学、布置作业、表扬学生乃至对学生的评价都在英语的气氛中进行。如此，学生看到的、听到的以及讲到的都是英语，既有输出，也有输入，促使学生运用英语产生学习需要，形成学习动机。为此，小学英语课堂应该创设多种多样的教学形式，并应以活动为载体，挖掘其学习的潜力，培养学生学习的兴趣，才能使课堂教学效果好，从而达到事半功倍的效果。总之，我要把培养学生的学习兴趣贯穿于教学的始终，不断激发、培养和巩固学生的学习兴趣，努力提高学生的学习主动性和积极性，全方位提高英语教学的质量。0、引言冷作专业是培养具有较高职业道德和冷作专业知识和技能的操作者，为企业和社会输送适用人才。该专业的学生们不仅要学好《机械制图》、《工程力学》、《金属材料及热处理》等专业基础知识和《板金展开》、《冷作工艺学》、《焊工工艺学》等专业知识。就其所开设的课程看，实际上是一个冷作工和焊工复合的专业。作为专业教师，我们从实际出发，以学生为本，改变观念，为学生服务。通过实践活动，如现场调研，学生访谈，教师商讨等，逐步摸索出一条适合本专业的教学模式。下面从以下几方面谈一谈具体做法：1、优化教学环节课堂教学是按教学环节进行的，如果教学环节处理不当，照本宣科，内容面面俱到，就会淡化基础知识的教学，不利于学生能力的培养。同时还容易使学生产生厌学情绪。1．1恰当的课堂提问课前要精心设计课堂提问，提问要注意语言的准确性和导向性，有一定的幽默感，要注意做到提问内容面向大多数，不能先提名，后提问；也不能谁走神就提问谁，这样都会浪费时间，甚至引起个别学生扰乱课堂秩序。作为冷作专业课程来讲，我们的提问方式和内容，尽量做到灵活多变，大题化小，言简意赅。充分调动学生的积极性，打开思路，为本次课程的顺利完成打下基础。例如：弯头的计算展开公式，我们采用一人回答一个问题的方式，巩固所学习的知识，效果较好。1．2灵活的知识导入法知识的引入，就如同戏剧的序幕、小说的开端、乐章的第一个音符。引入既要有利于学生学习和掌握新知识，更要注重学生思维的激发和能力的培养。教学活动是教师和学生的双向交流过程，只有当教师与学生密切配合时，才能使学生的感官随着教师的思维而活动，因此，教师应寻找最佳的导入手段，使学生沉浸在美的情景中。1．2．1幽默导入法幽默最本质的一个特点就是“喜剧性”，它能给人带来喜悦。在《板金展开》课程的教学中，把学名叫做“等径带补料的三通管”改成俗名“铁裤衩”，学生们听后笑得前仰后合，这样的导入，激起了学生们的兴趣，它能使学生们愉快地接受课堂所学内容。1．2．2情境导入法情境导入法的基本特点是“情境”，其目的是使学生从接受者、观赏者转换为其中的角色进行直接的体验。例如：在《冷作工艺学》课程中，讲授如何使用顶床矫正型钢？我请来四位同学到讲台前，模拟现场师傅的操作进行体验，收到较好效果。1．2．3悬念导入法这是在新教学内容开始时，教师根据讲授的内容提出问题，创设悬念，引起学生的好奇心和求知欲，从而使学生更加积极地投入到学习中去。例如：在《焊工工艺》课程中，提问同学：焊接到底是怎样把两块钢板连接在一起的？激起学生们的兴趣。1．3生动诙谐的讲解讲授中教师要做到，口齿伶俐，语言幽默诙谐还要注重抑扬顿挫，思路清晰，讲解流畅，举止大方，要注重教学重点和难点的区分，充分利用教具、模型、挂图和现代化的教学手段进行教学，同时还注重新知识、新设备和新技术的学习。不能停留在过去的水平上吃老本。要不断的学习提高教学水平。2、加强学习兴趣的培养要提高学习效率必须促使学生开动脑筋，积极思考。这种积极思考过程，靠外部施加压力是不能实现的，只有当学生自身对学习产生了浓厚的兴趣时，积极思考才能实现。兴趣，不仅可以使学生学习顺利而有效地进行，而且还可以使学生的学习积极性持久不懈。2．1利用工厂的俗语和顺口溜进行教学我们铆焊专业的教师基本上都来自工厂一线，对工厂的环境、设备和一些工艺方法非常了解。一些工艺方法和工作经验现场应用非常广泛，但课本里面没有。因此，我们把一些常用的俗语和顺口溜搜集整理在一起，充实到教案里，丰富教材内容，扩大知识面，可使学生认识到自己知识的缺乏，激起对知识的渴望，增加好奇心和新鲜感，激发他们的学习兴趣。2．2鼓励学生积极思考我们经常利用问题的解决过程，鼓励学生积极思考，一步一步地引导学生观察、思考、判断、推理，直到独立解决问题。在教学过程中，教师应在学生感知教材，获得表象的感性认识的基础上，引导他们进行比较与对照，分析与综合，归纳与演绎。通过一系列的抽象思维活动，从事物的属性中找出某些本质属性，形成概念和理论的系统。如：定义、定理、规则、公式、图表、要领等上升为理性认识在这个阶段特别需要学生自己的独立思考，才能真正理解和领会知识。2．3通过做大量的练习和构件的模型巩固兴趣练习是学习的必要手段，只有通过大量的练习，才能巩固知识。在知识的适用中，学生的灵活、机智、聪明才干会得到充分的表现，学生能更好地评价自己，获得精神上的满足。冷作专业所开设的工艺课，都采用了一个章节一次练习课的方式，练习的内容基本上都是按照国家职业技能鉴定下发的考试习题库中的习题，这也是为了将来的毕业取证考试打下基础。2．4创造融洽的学习气氛。融洽的学习气氛，有利于学生提高学习兴趣。有些教师过分强调纪律，对小声议论问题也不允许，这就会挫伤学生的学习积极性。老师应注意学生的进步，表扬学生所取得的每一点成绩，使学生树立信心。这样，学生的情绪就会高涨起来，兴趣也就越来越浓厚。老师尽量使所学内容引起学生们的兴趣，课上经常提问，使师生间产生互动。另外，还可以采用课上适当休息的方式，在集中精力学习或思考某件事情之后，稍微休息一下，消除疲劳，因为我们的学生每堂课的集中注意时间有限。这样，一松一紧，劳逸结合，就会提高学习效率。2．5建立师生间、同学间的亲密交往师生之间、同学之间的亲密交往，对学习兴趣的间接影响很大。老师和同学的交往本身，就可能有一种强烈的学习动机，有助于巩固学习兴趣。老师要善于在学习过程中形成团结的集体，发挥每个学生的才能，集思广益去补充个人学习的不足。兴趣有直接兴趣和间接兴趣之分。直接兴趣是由事物或活动本身所引起的，它往往是由于有意义的对象引人入胜而使人对其发生兴趣的。如学习《板金展开》课程，有些学生对画图有爱好，而对此课产生了兴趣。间接兴趣是由活动的最终目的或结果而引起的，它是由于意识到后果的重要意义而发生的。如学习《金属学》，本来对钢号和铁碳合金状态图感到枯燥无味，毫无兴趣，但认识到学好了它才能学好《焊工工艺学》，才能当一名合格的技术工人，因而对《金属学》的学习产生了兴趣。我们冷作专业的教师，非常注重与同学间良好关系的建立，做到了处处以身作则，为人师表，既教书又育人，关心学生的学习和生活，经常深入到学生中去，问寒问暖，能将所学的心理学和教育学的知识，运用到教学中。使我们的教学水平和管理水平上了一个新台阶。3、结束语几年来，我们在冷作专业的教学中尝试了一些新教法，有些做法很不成熟，还有待进一步的探索和实践。总之，我们不能停留在过去的老传统、老模式上。要迎合时代的脚步，一切从实际出发，增强服务意识，更好地为职业技术教育贡献力量。■浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华浙江省心脑血管病防治研究中浙江省心脑血管病防治研究中心

唐新华

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浙江省高血压社区2项目基本结构目标人群筛选标准*不合格人群合格人群拒绝参加同意参加干预组（n=867）杭州市朝晖社区医院包括四个小区:塘南,应家桥,老房地,大木桥对照组（n=943）杭州市文晖社区医院Month1七月Month2八月Month3九月Month4十月Month5十一月Month6十二月基线调查六月2006年六月开始入组，进行干预治疗干预组筛选标准：年龄要求在35岁~75岁之间，二/三级高血压患者优先考虑3项目基本结构目标人群筛选标准*不合格人群合格人群拒绝参加同意参加疾病管理项目的四个小区的人群基本情况4参加疾病管理项目的四个小区的人群基本情况4高血压患者患者年龄(N=867)BMI指数(N=867)BMI均值为24.7，超过58%的患者超重或肥胖患者病史(N=867)50:N=2551~60:N=16461~70:N=35571~80:N=322>80:N=1参加本研究的干预组高血压患者平均年龄为66.6，其中78%的患者年龄在60岁以上。BMI24:N=32624<BMI28:N=374BMI>28:N=167入组病人中，97%是有高血压史的患者，还有3%的患者以前并没有高血压史，属于新的高血压患者5高血压患者患者年龄(N=867)BMI指数(N=867)99％知道自身的血压达标值回答自身血压达标值为145-150/90mmHg以下的被访者年龄均为68岁以上(N=80)Source:新华信699％知道自身的血压达标值回答自身血压达标值为145-150对高血压的药物治疗原则有较好的认识研究发现90％以上的被访者认为“血压降到正常时可以停药”和“药物都有副作用，因此没有不舒服的感觉时尽可能不用降压药”的说法是错误的；71.3％的被访者认为“最好选择能一天一次用药的药品”；但对于“查不出原因的高血压患者需要终身服药”和“同时服多种降压药，会使药物副作用叠加，降压药种类尽量减少”这两种说法正确与否，被访者比较难于判断。(N=80)Source:新华信7对高血压的药物治疗原则有较好的认识研究发现(N=80)Sou高血压服药率的变化n=867%8高血压服药率的变化n=867%8新老高血压患者干预前后服用高血压药物情况的变化高血压药物使用比例(N=2)高血压药物使用比例(N=22)干预后(N=26)高血压药物使用比例(N=768)干预后(N=841)新高血压患者(N=26)高血压药物使用比例(N=690)老高血压患者(N=841)9新老高血压患者干预前后服用高血压药物情况的变化高血压药物使用高血压患者服用高血压药物方法的改变干预前后，患者“单用”“联用”高血压药物的卡方检验干预前后，患者使用“长效”“短效”高血压药物的卡方检验高血压患者采用“单用药”和“联用药”对高血压数值的下降差别有统计意义高血压患者使用“长效药物”和“短效药物”对高血压数值的下降差别有统计意义联合用药15.9%长效制剂62.4%10高血压患者服用高血压药物方法的改变干预前后，患者“单用”“联药物服用对高血压患者血压的影响经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况11药物服用对高血压患者血压的影响经过干预治疗，高血压患者的收缩从不同高血压级别病人得变化来看，经过六个月干预治疗后，三级高血压患者的人数总体呈现下降趋势。(N=867)疾病管理后血压达标率从37%提升到77%高血压三级患者基本没有12从不同高血压级别病人得变化来看，经过六个月干预治疗后，三级高患者平均血压的变化SBP7.5mmHgDBP4.2mmHg13患者平均血压的变化SBP7.5mmHg13患者不良生活行为的改变57.8%83.4%94.6%65.3%14患者不良生活行为的改变57.8%83.4%94.6%65.3高血压患者接受健康教育和阅读健康资料高血压患者是否接受健康教育对血压值的变化差别无统计意义六个月干预管理后，接受健康教育的情况(N=867)接受健康教育与否对血压变化的T检验高血压患者是否阅读健康资料对血压值的变化差别有统计意义六个月干预管理后，阅读健康资料的情况(N=867)接受健康教育与否对血压变化的T检验15高血压患者接受健康教育和阅读健康资料高血压患者是否接受健康教社区工作人员认为“疾病管理”提高高血压患者自我管理能力和促进社区工作定期血压测量和健康体检使患者能更好监测和掌握病情的发展“DMaP-Hangzhou”项目对高血压患者疾病管理实际起到的效果健康资料和健康讲座使患者更全面、更深入地了解高血压等慢性疾病防治知识，提高患者的自我管理能力健康管理专员和责任医生的答疑和指导很好地解答了患者的疑问，在患者健康生活方式的建立和治疗配合顺从性方面收到良好的效果，同时健康管理专员专业和耐心的服务态度也赢得患者的好感和信赖提高高血压患者自我管理能力和生活质量增进居民对社区卫生服务的理解和支持患者的健康得到了很好的改善，生活质量也有了显著的提高患者真切地感受到来自社区、医院、社会和政府的关心，对社区卫生服务等各项工作也能给予更多的理解和支持Source:新华信16社区工作人员认为“疾病管理”提高高血压患者自我管理能力和促进社区卫生服务中心工作人员认为“高血压疾病管理”在四个方面效果非常显著“DMaP-Hangzhou”项目对高血压患者疾病管理起到的效果患者高血压“三率”明显提高知晓率：30％→100％服药率：80％→91％达标率：37％→77％提高患者自我管理能力减轻患者经济负担增加了对社区医生和健康管理专员等卫生服务人员的信赖感感受到来自社区、医院、社会和政府的关怀，减少了孤独感患者家属充分地开发和增强了患者家属的家庭支持功能，对患者通过建立健康的生活方式干预和管理疾病起到更好的督促作用减少患者家庭的经济和精神负担健康管理专员和责任医生基础知识、管理能力、沟通技巧有了极大的提升在治疗和保健方面能够给予患者更深入、更全面的指导更好地发挥”责任医生团队“的协同效应社区卫生服务中心极大提升了社区卫生服务中心在患者中的知名度和美誉度增加医院诊疗患者的数量，出现部分患者转入本院治疗的行为极好地改善了医患关系，让患者更加信赖社区医院，使社区医院真正成为患者身边的医院有效地突出和增强社区“五级慢病防治网”的功能Source:新华信Ref:根据2002年卫生部“中国居民营养与健康状况调查”结果，我国人群高血压知晓率仅为30.2%ref17社区卫生服务中心工作人员认为“高血压疾病管理”在四个方面效患者眼中的“高血压社区疾病管理”健康管理专员的随访服务管理后血压的控制医院就诊的改善无明显改善社区高血压管理项目给社区带来的明显变化(N=80)健康教育18患者眼中的“高血压社区疾病管理”健康管理专员的随访服务管理后72.6%到社区卫生服务中心就诊只到自己的社区卫生服务中心只到市内大型综合医院既到社区卫生服务中心又到市内大型综合医院到其他医院从来不去看医生，只到药店买药既到市内大型综合医院又到药房取药既到自己的社区卫生服务中心又到其他医院被访者接受高血压诊疗的方式(N=80)离家近取药方便医生服务态度好病人少，等候时间短诊疗技术与大医院没有太大差别挂号费便宜药价比大医院便宜其他原因1972.6%到社区卫生服务中心就诊只到自己的社区卫生服务中心只选择社区医院就诊的患者更节约时间选择去朝晖人民医院的被访者去医院就诊的平均花费时间为0.9小时，平均花费在1个小时以内的患者比例约为85％选择去市内大型综合医院就诊的被访者去医院就诊的平均花费时间为2小时，患者就诊至少需要花费半小时以上时间Source:新华信20选择社区医院就诊的患者更节约时间选择去朝晖人民医院的被访者去选择社区医院就诊患者的诊疗平均费用更低Source:新华信21选择社区医院就诊患者的诊疗平均费用更低Source:新华信高血压社区疾病管理的实施22高血压社区疾病管理的实施22流程专家论证（2005年12月）制定高血压社区疾病管理计划（项目实施方案、工作手册）社区选择（干预组、对照组设置）健康管理专员招聘（社区医院推荐、社会招聘）患者入选（2006年5月）培训课程设计疾病管理理论培训高血压防治专业知识培训综合干预技能培训信息化管理技能培训建立DMaP团队实施疾病管理满意度调查（2007年1月）项目统计评估（2007年10月）23流程专家论证（2005年12月）制体格检查指标：指标集包括收缩压，舒张压，心率，BMI指数。分别在干预前，后进行了六次检查。服药情况：指标集包括患者用药情况，单用药，联用药。分别在干预前，后进行了两次检查。危险因子：指标集包括吸烟，饮酒，摄盐，脂肪摄入、运动分别在干预前，后进行了两次检查。实验室指标：指标集包括血胆固醇，甘油三酯，血糖。分别在干预前，后进行了两次检查。满意度调查：项目结束后由第三方公司对社区、社区医院、参加管理患者进行调查，所有数据由第三方公司进行统计。

效果评价指标24体格检查指标：指标集包括收缩压，舒张压，心率，BMI指数。高血压社区疾病管理计划

设定目的/目标方法/方式

观察/干预内容(便捷/合理)

(频率、时间、强度)

连续观察/干预纠正偏差

收集信息(及时/有效)

(准确/及时)

实现目的/目标25高血压社区疾病管理计划建立社区高血压疾病管理团队

专家咨询组社区医生三级医院专业防治机构患者公共卫生协理员健康管理专员社区医院26建立社区高血压疾病管理团队

专家咨询组社区医生三级医院专业防目标阶段性目标知晓（个体血压，目标血压，危险因素）服药（药物种类，个体药物种类，副作用）控制（BP达标，自我管理，家庭支持）降低CVD事件发生27目标阶段性目标知晓（个体血压，目标血压，危险

阶段性目标:

时间知晓内容服药率控制率第一个月健康血压水平、个人理想血压值第二个月自身存在的高血压危险因素60%第三个月所服用的药物是否属于降压药所服用降压药的种类，80%20%第四个月能够尝试对自身存在的至少1项危险因素进行行为或生活习惯调整知道所服降压药物的主要副作用90%40%第五个月至少1项危险因素程度正在下降90%60%第六个月至少1项危险因素程度继续下降90%60%

28阶段性目疾病管理后“三率”发生变化服药率21.6%控制率108.1%29疾病管理后“三率”发生变化服药率21.6%29干预社区与对照社区30干预社区与对照社区30谢谢大家31谢谢大家31收缩压数值的差别是有统计意义的血压值正常:基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 第二个月到第六个月与基点差别有统计意义。血压值一级:基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。血压值二级:基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。血压值三级:基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。收缩压正常值(七月)(八月)(九月)(十月)(十一月)(十二月)(N=867)收缩压平均值95%置信区间32收缩压数值的差别是有统计意义的血压值正常:基点和六个月的收基线高血压一级(N=437)收缩压平均值95%置信区间基线高血压二级(N=91)基线正常血压(N=321)基线高血压三级(N=18)不同级别收缩压的变化33基线高血压一级(N=437)收缩压平均值95%舒张压数值的差别是有统计意义的血压值正常:基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 第一，二，四，五月与基点差别有统计意义。血压值一级:基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。血压值二级:基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。血压值三级:基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。舒张压正常值(七月)(八月)(九月)(十月)(十一月)(十二月)舒张压平均值95%置信区间(N=867)34舒张压数值的差别是有统计意义的血压值正常:基点和六个月的舒不同级别舒张压的变化基线高血压一级舒张压平均值95%置信区间(N=437)基线高血压三级(N=18)基线高血压二级(N=91)基线正常血压(N=321)35不同级别舒张压的变化基线高血压一级舒张压平均值95%胆固醇，甘油三酯，血糖没有得到控制胆固醇指数甘油三酯指数血糖指数正常一级二级三级4.96mmol/L4.97mmol/L5.06mmol/L4.82mmol/L5.13mmol/L5.12mmol/L5.35mmol/L5.08mmol/L高血压分级干预前与干预后的配对T检验有统计意义(N=852)(N=789)1.56mmol/L1.70mmol/L1.91mmol/L2.02mmol/L1.83mmol/L1.82mmol/L2.01mmol/L1.85mmol/L正常一级二级三级高血压分级5.40mmol/L5.39mmol/L5.53mmol/L5.72mmol/L5.70mmol/L5.72mmol/L6.04mmol/L6.11mmol/L正常一级二级三级高血压分级干预前与干预后的配对T检验没有统计意义干预前与干预后的配对T检验没有统计意义(N=850)(N=789)(N=855)(N=789)正常一级二级三级正常一级二级三级正常一级二级三级胆固醇正常值甘油三酯正常值血糖正常值36胆固醇，甘油三酯，血糖没有得到控制胆固醇指数甘油三酯指数血糖吸烟率显著下降干预前与干预后高血压患者吸烟率的差别有统计意义干预前干预六个月后显著性检验干预前后，高血压患者吸烟的变化情况(N=867)干预前后，高血压患者吸烟变化情况的卡方检验干预前后，不同类别高血压患者吸烟的变化情况年龄<50(N=25)50<年龄<60(N=164)60<年龄<70(N=355)70<年龄<80(N=322)男(N=356)女(N=511)血压正常(N=321)一级(N=437)二级(N=91)三级(N=18)老高血压患者(N=841)新高血压患者(N=26)4%4%8%9%17%1%6%9%7%11%吸烟率7%0.1%20%10%14%14%30%2%12%14%15%17%吸烟率13%0.3%37吸烟率显著下降干预前与干预后高血压患者吸烟率的差别有统计意义饮酒率显著下降饮酒率16%12%15%17%29%6%13%17%16%22%32%17%24%25%44%9%21%25%21%28%干预前与干预后高血压患者饮酒率的差别有统计意义显著性检验干预前后，高血压患者饮酒的变化情况(N=867)干预前后，高血压患者饮酒变化情况的卡方检验干预前后，不同类别高血压患者饮酒的变化情况15%0.5%23%0.6%年龄<50(N=25)50<年龄<60(N=164)60<年龄<70(N=355)70<年龄<80(N=322)男(N=356)女(N=511)血压正常(N=321)一级(N=437)二级(N=91)三级(N=18)老高血压患者(N=841)新高血压患者(N=26)干预前干预六个月后饮酒率38饮酒率显著下降饮酒率16%29%13%32%44%21%干预摄盐多的比例显著下降吃盐多比例4%4%4%7%4%4%4%5%2%0%20%19%17%15%19%15%16%18%12%11%吃盐多比例干预前与干预后高血压患者吃盐状况的差别有统计意义显著性检验干预前后，高血压患者摄盐的变化情况(N=867)干预前后，高血压患者摄盐变化情况的卡方检验干预前后，不同类别高血压患者摄盐的变化情况4%0.3%16%0.6%年龄<50(N=25)50<年龄<60(N=164)60<年龄<70(N=355)70<年龄<80(N=322)男(N=356)女(N=511)血压正常(N=321)一级(N=437)二级(N=91)三级(N=18)老高血压患者(N=841)新高血压患者(N=26)干预前干预六个月后39摄盐多的比例显著下降吃盐多比例4%4%4%20%19%16%运动变化情况显著40运动变化情况显著40BMI的数值还是高于正常值血压值正常:基点和六个月的BMI数值的差别无统计意义 六个月与基点差别无统计意义。血压值一级:基点和六个月的BMI数值的差别无统计意义 六个月与基点差别无统计意义。血压值二级:基点和六个月的BMI数值的差别无统计意义 六个月与基点差别无统计意义。血压值三级:基点和六个月的BMI数值的差别无统计意义 六个月与基点差别无统计意义。BMI正常值(七月)(八月)(九月)(十月)(十一月)(十二月)BMI平均值95%置信区间(N=867)41BMI的数值还是高于正常值血压值正常:基点和六个月的BMI干预组和对照组，高血压患者危险因子变化干预组和对照组，患者危险因子变化的卡方检验干预组高血压患者吸烟的比例：7%对照组高血压患者吸烟的比例：16%干预前与干预后高血压患者吸烟行为的差别有统计意义干预组高血压患者摄盐多的比例：4%对照组高血压患者摄盐多的比例：13%干预前与干预后高血压患者摄盐行为的差别有统计意义干预组高血压患者运动<=3次/周的比例：16%对照组高血压患者运动<=3次/周的比例：55%干预前与干预后高血压患者运动行为的差别有统计意义干预组高血压患者饮酒的比例：16%对照组高血压患者饮酒的比例：18%干预前与干预后高血压患者饮酒行为的差别无统计意义42干预组和对照组，高血压患者危险因子变化干预组和对照组，患者危干预组和对照组，高血压患者体格状况和实验室指标的变化情况T检验干预子和对照组，患者体格状抗变化的T检验干预组和对照组，患者实验室指标变化的T检验干预组与对照组在收缩压，舒张压，差别有统计意义干预组与对照组在BMI指数、心率指数上差别无统计意义干预组与对照组在甘油三酯指数上差别有统计意义干预组与对照组在胆固醇和血糖指数上差别无统计意义43干预组和对照组，高血压患者体格状况和实验室指标的变化情况T检结论DMaP项目是有效可行的高血压社区疾病管理模式DMaP项目体现健康管理专员在高血压社区疾病管理中的重要作用44结论DMaP项目是有效可行的高血压社区疾病管理模式44问题和挑战健康管理专员角色是否能作为独立的社会职业分工DMaP项目模式如何与现行社区医疗资源整合，尤其是如何更好地发挥责任医生团队、健康管理专员和公共卫生协理员的协同工作效应尚待进一步探索如何宣传和普及现代疾病管理知识和意识，将DMaP模式纳入高血压社区防治的日常工作，将积极的项目效果和先进模式延续下去45问题和挑战健康管理专员角色是否能作为独立的社会职业分工45报告内容目的和目标样本基本情况高血压疾病管理计划高血压疾病管理结果满意度调查结论46报告内容目的和目标46目的提高“三率”

高血压的知晓率、治疗率和控制率，提高二个意识提高社区人群的健康意识和自我管理意识，培养健康生活方式，探索高血压社区疾病管理模式为政府对社区健康及高血压疾病管理政策的推广提供依据47目的提高“三率”47谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德

72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗

73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰

74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原

75、内外相应，言行相称。——韩非谢谢你的阅读知识就是财富71、既然我已经踏上这条道路，那么，浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心

唐新华

浙江省高血压社区个体化疾病管理2项目基本结构目标人群筛选标准*不合格人群合格人群拒绝参加同意参加干预组（n=867）杭州市朝晖社区医院包括四个小区:塘南,应家桥,老房地,大木桥对照组（n=943）杭州市文晖社区医院干预组3作为农村的小学生，没有英语语言基础，知识面窄，学生的学习途径和学习条件相对落后，如何培养和提高学生的英语学习兴趣，完成新课程标准的教学目标，成为小学英语教师的首要任务。通过几年来，我对PEP小学英语的教学探索与实践，结合教学的实际情况来谈谈自己的几点感悟。一、明确教学目标，激发学生学习兴趣学生刚接触英语时都会感到新鲜和好奇，学习的劲头比较大，热情也比较高，因而对学习英语有一定兴趣。但是，随着时间的推移和内容的加深，有一部分学生会渐渐对英语产生畏难的情绪，把学习英语看作是沉重的负担，有的干脆放弃。由此可见，一时的好奇，暂时的兴趣是学不好英语的。如果学生缺乏意志和毅力，兴趣容易转移和中断。因而，要想顺利的进行英语教学，教师要做有心人，在传授知识的同时，有针对性的进行学习目的教育，端正学生的学习态度并激发学习兴趣。二、采取多种教学方法，培养学生学习兴趣在现实的教学中若是经常采用固定的教学模式，长此以往，势必会使学生感到枯燥乏味，收不到良好的教学效果。要激发学生的学习兴趣，我在教学中采用以下的教学方法：1、实物教学把实物或情景直接联系，让学生感受到语言的真实性、形象性，易于调动和保持学生的学习兴趣。例如，我在教授文具用品时，用pen、pencil、pencil-box、eraser、ruler、book、bag、等实物来教学，让学生也把自己的这些用品拿出来，做一些游戏，比如“看谁指的快”“登山夺宝”等这样一来既激发了学生的学习兴趣和积极性，更达到课堂教学的最佳效果。我还使用图片，简笔画、通过手势、表情、动作等多种形式来达到直观效果。再说，小学生正处在形象思维阶段，使用直观化教学，不但可以使抽象的文字变成具体的形象，而且能加深他们对词汇的感知和记忆。2、寓教于乐教学小学生正处于多变时期，他们好玩、好动，而且好奇心强。所以教学中我利用儿童好动的心理特点，开展游戏活动，寓教于乐。“游戏是儿童的天地。”游戏，既可以让学生在轻松的气氛中掌握并运用新词汇，又可培养他们对学习英语的兴趣。例如，在词汇教学和巩固阶段，可设置“抢夺阵地”游戏。准备实物或单词卡片置于讲台上，将全班同学分为两组。A组用肢体语言表演图片上的内容，B组猜出相应的单词。当他猜对时，B组同学向前进一步；当他猜错时，对方组前进一步。哪一组先抢夺到黑板上的小红旗，哪一组获胜。当然在游戏过程中教师要本着“玩”是形式，“学”是目的这一原则，使学生在游戏中有所收获。另外我还通过编歌谣游戏，比如学习文具用品，penpen是钢笔，我的学习需要你；rulerruler是尺子，划线请你来帮忙；erasereraser是橡皮，错字见你就远离；crayoncrayon是蜡笔，五颜六色真美丽。把新授词汇放在自编的歌谣中让学生在有节奏的吟唱过程中、在轻松的气氛中熟悉新词，同时增强词汇教学的趣味性，也能培养了学生对学习英语词汇的兴趣。3、多样化教学比如新单词的呈现就有出示实物、画简笔画让学生猜、我做动作让学生猜、从童话故事中引出、利用已学过的句子作替换练习引出新单词等方式。在一堂课中，我可以根据实际需要选择合适的呈现方式，当学生的情绪有所波动的时候，可以另选一种呈现方式。又如在教学生读单词或句子时，可以让男生读女生听，女生读男生听；分小组读；大声读；小声读；和教师对口形读；学生当小老师领读；同桌你读我听；小组竞赛读等形式。巩固单词时，可以让学生传递卡片读、开火车读、蒙上单词看着汉语读、学生抢读等多种方式。形式多样的教学方法既可以调动学生的各种感观使其参与到学习中来，又可以增加课堂效率和学生训练的程度，从而提高了学习效率。三、营造学习气氛，巩固学生学习的兴趣英语学习的目的是为了交际，而英语的交际需要一定的语言环境、语言气氛。气氛的创造不是一节课就可以了，而是贯穿日常生活与学习，使学生觉得整天生活、学习在英语环境之中。学生天天要上英语课，课上的感受直接影响他们学习的积极性。平淡无奇、呆板乏味、一成不变的教学方法会压抑学生的学习兴趣。反之，愉快的课堂气氛、轻松的学习状态、有趣的语言环境、积极的自我意识，能促使学生去获得最大限度的语言信息量。在教学中，我很重视创造愉快、和谐的课堂气氛。在校内、班内张贴或悬挂英文标语、办英语墙报、用英语标出室内各种物品的名称。课后，教师与学生、学生与学生见面打招呼等都用英语。课堂上，教师用英语组织教学、布置作业、表扬学生乃至对学生的评价都在英语的气氛中进行。如此，学生看到的、听到的以及讲到的都是英语，既有输出，也有输入，促使学生运用英语产生学习需要，形成学习动机。为此，小学英语课堂应该创设多种多样的教学形式，并应以活动为载体，挖掘其学习的潜力，培养学生学习的兴趣，才能使课堂教学效果好，从而达到事半功倍的效果。总之，我要把培养学生的学习兴趣贯穿于教学的始终，不断激发、培养和巩固学生的学习兴趣，努力提高学生的学习主动性和积极性，全方位提高英语教学的质量。0、引言冷作专业是培养具有较高职业道德和冷作专业知识和技能的操作者，为企业和社会输送适用人才。该专业的学生们不仅要学好《机械制图》、《工程力学》、《金属材料及热处理》等专业基础知识和《板金展开》、《冷作工艺学》、《焊工工艺学》等专业知识。就其所开设的课程看，实际上是一个冷作工和焊工复合的专业。作为专业教师，我们从实际出发，以学生为本，改变观念，为学生服务。通过实践活动，如现场调研，学生访谈，教师商讨等，逐步摸索出一条适合本专业的教学模式。下面从以下几方面谈一谈具体做法：1、优化教学环节课堂教学是按教学环节进行的，如果教学环节处理不当，照本宣科，内容面面俱到，就会淡化基础知识的教学，不利于学生能力的培养。同时还容易使学生产生厌学情绪。1．1恰当的课堂提问课前要精心设计课堂提问，提问要注意语言的准确性和导向性，有一定的幽默感，要注意做到提问内容面向大多数，不能先提名，后提问；也不能谁走神就提问谁，这样都会浪费时间，甚至引起个别学生扰乱课堂秩序。作为冷作专业课程来讲，我们的提问方式和内容，尽量做到灵活多变，大题化小，言简意赅。充分调动学生的积极性，打开思路，为本次课程的顺利完成打下基础。例如：弯头的计算展开公式，我们采用一人回答一个问题的方式，巩固所学习的知识，效果较好。1．2灵活的知识导入法知识的引入，就如同戏剧的序幕、小说的开端、乐章的第一个音符。引入既要有利于学生学习和掌握新知识，更要注重学生思维的激发和能力的培养。教学活动是教师和学生的双向交流过程，只有当教师与学生密切配合时，才能使学生的感官随着教师的思维而活动，因此，教师应寻找最佳的导入手段，使学生沉浸在美的情景中。1．2．1幽默导入法幽默最本质的一个特点就是“喜剧性”，它能给人带来喜悦。在《板金展开》课程的教学中，把学名叫做“等径带补料的三通管”改成俗名“铁裤衩”，学生们听后笑得前仰后合，这样的导入，激起了学生们的兴趣，它能使学生们愉快地接受课堂所学内容。1．2．2情境导入法情境导入法的基本特点是“情境”，其目的是使学生从接受者、观赏者转换为其中的角色进行直接的体验。例如：在《冷作工艺学》课程中，讲授如何使用顶床矫正型钢？我请来四位同学到讲台前，模拟现场师傅的操作进行体验，收到较好效果。1．2．3悬念导入法这是在新教学内容开始时，教师根据讲授的内容提出问题，创设悬念，引起学生的好奇心和求知欲，从而使学生更加积极地投入到学习中去。例如：在《焊工工艺》课程中，提问同学：焊接到底是怎样把两块钢板连接在一起的？激起学生们的兴趣。1．3生动诙谐的讲解讲授中教师要做到，口齿伶俐，语言幽默诙谐还要注重抑扬顿挫，思路清晰，讲解流畅，举止大方，要注重教学重点和难点的区分，充分利用教具、模型、挂图和现代化的教学手段进行教学，同时还注重新知识、新设备和新技术的学习。不能停留在过去的水平上吃老本。要不断的学习提高教学水平。2、加强学习兴趣的培养要提高学习效率必须促使学生开动脑筋，积极思考。这种积极思考过程，靠外部施加压力是不能实现的，只有当学生自身对学习产生了浓厚的兴趣时，积极思考才能实现。兴趣，不仅可以使学生学习顺利而有效地进行，而且还可以使学生的学习积极性持久不懈。2．1利用工厂的俗语和顺口溜进行教学我们铆焊专业的教师基本上都来自工厂一线，对工厂的环境、设备和一些工艺方法非常了解。一些工艺方法和工作经验现场应用非常广泛，但课本里面没有。因此，我们把一些常用的俗语和顺口溜搜集整理在一起，充实到教案里，丰富教材内容，扩大知识面，可使学生认识到自己知识的缺乏，激起对知识的渴望，增加好奇心和新鲜感，激发他们的学习兴趣。2．2鼓励学生积极思考我们经常利用问题的解决过程，鼓励学生积极思考，一步一步地引导学生观察、思考、判断、推理，直到独立解决问题。在教学过程中，教师应在学生感知教材，获得表象的感性认识的基础上，引导他们进行比较与对照，分析与综合，归纳与演绎。通过一系列的抽象思维活动，从事物的属性中找出某些本质属性，形成概念和理论的系统。如：定义、定理、规则、公式、图表、要领等上升为理性认识在这个阶段特别需要学生自己的独立思考，才能真正理解和领会知识。2．3通过做大量的练习和构件的模型巩固兴趣练习是学习的必要手段，只有通过大量的练习，才能巩固知识。在知识的适用中，学生的灵活、机智、聪明才干会得到充分的表现，学生能更好地评价自己，获得精神上的满足。冷作专业所开设的工艺课，都采用了一个章节一次练习课的方式，练习的内容基本上都是按照国家职业技能鉴定下发的考试习题库中的习题，这也是为了将来的毕业取证考试打下基础。2．4创造融洽的学习气氛。融洽的学习气氛，有利于学生提高学习兴趣。有些教师过分强调纪律，对小声议论问题也不允许，这就会挫伤学生的学习积极性。老师应注意学生的进步，表扬学生所取得的每一点成绩，使学生树立信心。这样，学生的情绪就会高涨起来，兴趣也就越来越浓厚。老师尽量使所学内容引起学生们的兴趣，课上经常提问，使师生间产生互动。另外，还可以采用课上适当休息的方式，在集中精力学习或思考某件事情之后，稍微休息一下，消除疲劳，因为我们的学生每堂课的集中注意时间有限。这样，一松一紧，劳逸结合，就会提高学习效率。2．5建立师生间、同学间的亲密交往师生之间、同学之间的亲密交往，对学习兴趣的间接影响很大。老师和同学的交往本身，就可能有一种强烈的学习动机，有助于巩固学习兴趣。老师要善于在学习过程中形成团结的集体，发挥每个学生的才能，集思广益去补充个人学习的不足。兴趣有直接兴趣和间接兴趣之分。直接兴趣是由事物或活动本身所引起的，它往往是由于有意义的对象引人入胜而使人对其发生兴趣的。如学习《板金展开》课程，有些学生对画图有爱好，而对此课产生了兴趣。间接兴趣是由活动的最终目的或结果而引起的，它是由于意识到后果的重要意义而发生的。如学习《金属学》，本来对钢号和铁碳合金状态图感到枯燥无味，毫无兴趣，但认识到学好了它才能学好《焊工工艺学》，才能当一名合格的技术工人，因而对《金属学》的学习产生了兴趣。我们冷作专业的教师，非常注重与同学间良好关系的建立，做到了处处以身作则，为人师表，既教书又育人，关心学生的学习和生活，经常深入到学生中去，问寒问暖，能将所学的心理学和教育学的知识，运用到教学中。使我们的教学水平和管理水平上了一个新台阶。3、结束语几年来，我们在冷作专业的教学中尝试了一些新教法，有些做法很不成熟，还有待进一步的探索和实践。总之，我们不能停留在过去的老传统、老模式上。要迎合时代的脚步，一切从实际出发，增强服务意识，更好地为职业技术教育贡献力量。■浙江省心脑血管病防治研究中心唐新华浙江省心脑血管病防治研究中浙江省心脑血管病防治研究中心

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浙江省高血压社区个体化疾病管理50浙江省心脑血管病防治研究中心

唐新华

浙江省高血压社区2项目基本结构目标人群筛选标准*不合格人群合格人群拒绝参加同意参加干预组（n=867）杭州市朝晖社区医院包括四个小区:塘南,应家桥,老房地,大木桥对照组（n=943）杭州市文晖社区医院Month1七月Month2八月Month3九月Month4十月Month5十一月Month6十二月基线调查六月2006年六月开始入组，进行干预治疗干预组筛选标准：年龄要求在35岁~75岁之间，二/三级高血压患者优先考虑51项目基本结构目标人群筛选标准*不合格人群合格人群拒绝参加同意参加疾病管理项目的四个小区的人群基本情况52参加疾病管理项目的四个小区的人群基本情况4高血压患者患者年龄(N=867)BMI指数(N=867)BMI均值为24.7，超过58%的患者超重或肥胖患者病史(N=867)50:N=2551~60:N=16461~70:N=35571~80:N=322>80:N=1参加本研究的干预组高血压患者平均年龄为66.6，其中78%的患者年龄在60岁以上。BMI24:N=32624<BMI28:N=374BMI>28:N=167入组病人中，97%是有高血压史的患者，还有3%的患者以前并没有高血压史，属于新的高血压患者53高血压患者患者年龄(N=867)BMI指数(N=867)99％知道自身的血压达标值回答自身血压达标值为145-150/90mmHg以下的被访者年龄均为68岁以上(N=80)Source:新华信5499％知道自身的血压达标值回答自身血压达标值为145-150对高血压的药物治疗原则有较好的认识研究发现90％以上的被访者认为“血压降到正常时可以停药”和“药物都有副作用，因此没有不舒服的感觉时尽可能不用降压药”的说法是错误的；71.3％的被访者认为“最好选择能一天一次用药的药品”；但对于“查不出原因的高血压患者需要终身服药”和“同时服多种降压药，会使药物副作用叠加，降压药种类尽量减少”这两种说法正确与否，被访者比较难于判断。(N=80)Source:新华信55对高血压的药物治疗原则有较好的认识研究发现(N=80)Sou高血压服药率的变化n=867%56高血压服药率的变化n=867%8新老高血压患者干预前后服用高血压药物情况的变化高血压药物使用比例(N=2)高血压药物使用比例(N=22)干预后(N=26)高血压药物使用比例(N=768)干预后(N=841)新高血压患者(N=26)高血压药物使用比例(N=690)老高血压患者(N=841)57新老高血压患者干预前后服用高血压药物情况的变化高血压药物使用高血压患者服用高血压药物方法的改变干预前后，患者“单用”“联用”高血压药物的卡方检验干预前后，患者使用“长效”“短效”高血压药物的卡方检验高血压患者采用“单用药”和“联用药”对高血压数值的下降差别有统计意义高血压患者使用“长效药物”和“短效药物”对高血压数值的下降差别有统计意义联合用药15.9%长效制剂62.4%58高血压患者服用高血压药物方法的改变干预前后，患者“单用”“联药物服用对高血压患者血压的影响经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况59药物服用对高血压患者血压的影响经过干预治疗，高血压患者的收缩从不同高血压级别病人得变化来看，经过六个月干预治疗后，三级高血压患者的人数总体呈现下降趋势。(N=867)疾病管理后血压达标率从37%提升到77%高血压三级患者基本没有60从不同高血压级别病人得变化来看，经过六个月干预治疗后，三级高患者平均血压的变化SBP7.5mmHgDBP4.2mmHg61患者平均血压的变化SBP7.5mmHg13患者不良生活行为的改变57.8%83.4%94.6%65.3%62患者不良生活行为的改变57.8%83.4%94.6%65.3高血压患者接受健康教育和阅读健康资料高血压患者是否接受健康教育对血压值的变化差别无统计意义六个月干预管理后，接受健康教育的情况(N=867)接受健康教育与否对血压变化的T检验高血压患者是否阅读健康资料对血压值的变化差别有统计意义六个月干预管理后，阅读健康资料的情况(N=867)接受健康教育与否对血压变化的T检验63高血压患者接受健康教育和阅读健康资料高血压患者是否接受健康教社区工作人员认为“疾病管理”提高高血压患者自我管理能力和促进社区工作定期血压测量和健康体检使患者能更好监测和掌握病情的发展“DMaP-Hangzhou”项目对高血压患者疾病管理实际起到的效果健康资料和健康讲座使患者更全面、更深入地了解高血压等慢性疾病防治知识，提高患者的自我管理能力健康管理专员和责任医生的答疑和指导很好地解答了患者的疑问，在患者健康生活方式的建立和治疗配合顺从性方面收到良好的效果，同时健康管理专员专业和耐心的服务态度也赢得患者的好感和信赖提高高血压患者自我管理能力和生活质量增进居民对社区卫生服务的理解和支持患者的健康得到了很好的改善，生活质量也有了显著的提高患者真切地感受到来自社区、医院、社会和政府的关心，对社区卫生服务等各项工作也能给予更多的理解和支持Source:新华信64社区工作人员认为“疾病管理”提高高血压患者自我管理能力和促进社区卫生服务中心工作人员认为“高血压疾病管理”在四个方面效果非常显著“DMaP-Hangzhou”项目对高血压患者疾病管理起到的效果患者高血压“三率”明显提高知晓率：30％→100％服药率：80％→91％达标率：37％→77％提高患者自我管理能力减轻患者经济负担增加了对社区医生和健康管理专员等卫生服务人员的信赖感感受到来自社区、医院、社会和政府的关怀，减少了孤独感患者家属充分地开发和增强了患者家属的家庭支持功能，对患者通过建立健康的生活方式干预和管理疾病起到更好的督促作用减少患者家庭的经济和精神负担健康管理专员和责任医生基础知识、管理能力、沟通技巧有了极大的提升在治疗和保健方面能够给予患者更深入、更全面的指导更好地发挥”责任医生团队“的协同效应社区卫生服务中心极大提升了社区卫生服务中心在患者中的知名度和美誉度增加医院诊疗患者的数量，出现部分患者转入本院治疗的行为极好地改善了医患关系，让患者更加信赖社区医院，使社区医院真正成为患者身边的医院有效地突出和增强社区“五级慢病防治网”的功能Source:新华信Ref:根据2002年卫生部“中国居民营养与健康状况调查”结果，我国人群高血压知晓率仅为30.2%ref65社区卫生服务中心工作人员认为“高血压疾病管理”在四个方面效患者眼中的“高血压社区疾病管理”健康管理专员的随访服务管理后血压的控制医院就诊的改善无明显改善社区高血压管理项目给社区带来的明显变化(N=80)健康教育66患者眼中的“高血压社区疾病管理”健康管理专员的随访服务管理后72.6%到社区卫生服务中心就诊只到自己的社区卫生服务中心只到市内大型综合医院既到社区卫生服务中心又到市内大型综合医院到其他医院从来不去看医生，只到药店买药既到市内大型综合医院又到药房取药既到自己的社区卫生服务中心又到其他医院被访者接受高血压诊疗的方式(N=80)离家近取药方便医生服务态度好病人少，等候时间短诊疗技术与大医院没有太大差别挂号费便宜药价比大医院便宜其他原因6772.6%到社区卫生服务中心就诊只到自己的社区卫生服务中心只选择社区医院就诊的患者更节约时间选择去朝晖人民医院的被访者去医院就诊的平均花费时间为0.9小时，平均花费在1个小时以内的患者比例约为85％选择去市内大型综合医院就诊的被访者去医院就诊的平均花费时间为2小时，患者就诊至少需要花费半小时以上时间Source:新华信68选择社区医院就诊的患者更节约时间选择去朝晖人民医院的被访者去选择社区医院就诊患者的诊疗平均费用更低Source:新华信69选择社区医院就诊患者的诊疗平均费用更低Source:新华信高血压社区疾病管理的实施70高血压社区疾病管理的实施22流程专家论证（2005年12月）制定高血压社区疾病管理计划（项目实施方案、工作手册）社区选择（干预组、对照组设置）健康管理专员招聘（社区医院推荐、社会招聘）患者入选（2006年5月）培训课程设计疾病管理理论培训高血压防治专业知识培训综合干预技能培训信息化管理技能培训建立DMaP团队实施疾病管理满意度调查（2007年1月）项目统计评估（2007年10月）71流程专家论证（2005年12月）制体格检查指标：指标集包括收缩压，舒张压，心率，BMI指数。分别在干预前，后进行了六次检查。服药情况：指标集包括患者用药情况，单用药，联用药。分别在干预前，后进行了两次检查。危险因子：指标集包括吸烟，饮酒，摄盐，脂肪摄入、运动分别在干预前，后进行了两次检查。实验室指标：指标集包括血胆固醇，甘油三酯，血糖。分别在干预前，后进行了两次检查。满意度调查：项目结束后由第三方公司对社区、社区医院、参加管理患者进行调查，所有数据由第三方公司进行统计。

效果评价指标72体格检查指标：指标集包括收缩压，舒张压，心率，BMI指数。高血压社区疾病管理计划

设定目的/目标方法/方式

观察/干预内容(便捷/合理)

(频率、时间、强度)

连续观察/干预纠正偏差

收集信息(及时/有效)

(准确/及时)

实现目的/目标73高血压社区疾病管理计划建立社区高血压疾病管理团队

专家咨询组社区医生三级医院专业防治机构患者公共卫生协理员健康管理专员社区医院74建立社区高血压疾病管理团队

专家咨询组社区医生三级医院专业防目标阶段性目标知晓（个体血压，目标血压，危险因素）服药（药物种类，个体药物种类，副作用）控制（BP达标，自我管理，家庭支持）降低CVD事件发生75目标阶段性目标知晓（个体血压，目标血压，危险

阶段性目标:

时间知晓内容服药率控制率第一个月健康血压水平、个人理想血压值第二个月自身存在的高血压危险因素60%第三个月所服用的药物是否属于降压药所服用降压药的种类，80%20%第四个月能够尝试对自身存在的至少1项危险因素进行行为或生活习惯调整知道所服降压药物的主要副作用90%40%第五个月至少1项危险因素程度正在下降90%60%第六个月至少1项危险因素程度继续下降90%60%

76阶段性目疾病管理后“三率”发生变化服药率21.6%控制率108.1%77疾病管理后“三率”发生变化服药率21.6%29干预社区与对照社区78干预社区与对照社区30谢谢大家79谢谢大家31收缩压数值的差别是有统计意义的血压值正常:基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 第二个月到第六个月与基点差别有统计意义。血压值一级:基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。血压值二级:基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。血压值三级:基点和六个月的收缩压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。收缩压正常值(七月)(八月)(九月)(十月)(十一月)(十二月)(N=867)收缩压平均值95%置信区间80收缩压数值的差别是有统计意义的血压值正常:基点和六个月的收基线高血压一级(N=437)收缩压平均值95%置信区间基线高血压二级(N=91)基线正常血压(N=321)基线高血压三级(N=18)不同级别收缩压的变化81基线高血压一级(N=437)收缩压平均值95%舒张压数值的差别是有统计意义的血压值正常:基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 第一，二，四，五月与基点差别有统计意义。血压值一级:基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。血压值二级:基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。血压值三级:基点和六个月的舒张压数值的差别是有统计意义的。 六个月与基点差别有统计意义。舒张压正常值(