手术科室医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进(手术科室部分)石全广西科技大学第一附属医院引言关于医疗质量的慨念关于PDCA质量管理与持续改进关于三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)关于手术治疗管理与持续改进关于麻醉管理与持续改进关于手术科室质量管理指标与持续改进活动的记录一、医疗质量的慨念传统的医疗质量含义包括第一，诊断是否及时、正确、全面；第二，治疗是否及时、有效、彻底；第三，疗程是长还是短；第四，有无院内感染或诊疗过失造成的伤害和痛苦。现代的医疗质量含义包括第一，涵盖上述传统医疗质量的内容；第二，医疗费用是否合理（投入、产出关系）；第三，对医疗服务是否满意（强调满意度）。

即医疗服务质量!二、PDCA质量管理与持续改进W·爱德华·戴明

PDCA就在我们的生活、工作中，并不神秘；重要的是：把“无意识使用”变为“有计划应用”P-计划阶段：找出问题,分析原因,制定措施。切忌“没有问题、质量很好”的自满情绪。D-执行阶段：按制定措施去执行。执行中发现新问题应及时修改措施。C-检查阶段：检查验证是否达到预期效果。实事求是，不夸大、不缩小。A-行动阶段：对成功经验加以肯定；经验和教训都可纳入或制定行业标准、规程、制度。这一循环未解决的遗留问题或产生的新问题，转到下一PDCA循环第一步去做。PCDAPCDAPCDA原有水平改进新目标改进更新目标改进PDCA管理有何特点?持续性改进APCDPCDAPCDAPCDA大环套小环，协同促进

PDCA循环是实施行政管理，特别是质量管理的一种科学方法。适用于整个组织中各层面的管理工作。整个组织就是一个大的PDCA循环，各部门又有各自小的PDCA循环，直至具体落实到每个人。上一级的PDCA循环是下一级PDCA循环的根据，下一级的PDCA循环又是上一级PDCA循环的贯彻落实和具体化。相互联系，彼此协同，互相促进。PDCA管理有何特点?三、综合医院评审标准实施细则(2011年版)名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648医疗质量安全管理与持续改进1.质量与安全管理组织

15.药事和药物使用管理与持续改进2.医疗质量管理与持续改进

16.临床检验管理与持续改进3.医疗技术管理

17.病理管理与持续改进4.临床路径与单病种质量管理与持续改进

18.医学影像管理与持续改进5.住院诊疗管理与持续改进

19.输血管理与持续改进6.手术治疗管理与持续改进

20.医院感染管理与持续改进7.麻醉管理与持续改进

21.介入诊疗管理与持续改进8.急诊科管理与持续改进22.血液净化管理与持续改进9.重症医学科管理与持续改进

23.临床营养管理与持续改进10.感染性疾病管理与持续改进

24.医用氧舱管理与持续改进(可选)11.中医管理与持续改进

25.放射治疗管理与持续改进(可选)12.康复治疗管理与持续改进

26.其他特殊诊疗管理与持续改进13.疼痛治疗管理与持续改进

27.病历(案)管理与持续改进14.精神科疾病的管理与持续改进(可选)评审方法

对照636款评审标准，运用PDCA管理原理追踪检查判断，采用五档方式表达评定结果A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目评审结论项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%评审结论分分为：甲等、乙等等、不合格格。四、手术治治疗管理与与持续改进进共8条15款（一）实行行手术医师师资格准入入和分级管管理1、有手术医医师资格分分级授权管管理制度与与规范文件件C：医院有手术术医师资格格分级授权权管理制度度与程序。。①手术分级级授权管理理落实到每每一位手术术医师。②手术医师师的手术权权限与其资资格、能力力相符。③手术医师师知晓率100%。B：C＋职能部门履履行监管职职责，根据据监管情况况，对授权权情况实施动态态管理。A：B＋手术医师资资格分级授授权管理执执行良好，，无越级手手术或未经授权权擅自开展展手术的案案例。医务科、手手术科室2、有定期手手术医师能能力评价与与再授权机机制C：1.医院有手术术医师能力力评价与再再授权制度度与程序，，并落实。。2.手术医师知知晓率100%。B：C+有手术医师师定期业务务能力评价价与再授权权的档案资资料。A：B+公开手术医医师权限，，及时更新新相关信息息。医务科、手手术科室（二）实行行患者病情情评估与术术前讨论1、有患者病病情评估与与术前讨论论制度C：1.有患者病情情评估，在在术前完成成病史、体体检、影像像与实验室资料等综综合评估。。2.有术前讨论论制度，按按手术分级级和病情确确定参加讨讨论人员，，内容包括：：术前病情情评估，术术前准备，，临床诊断断、拟行术术式、手术风风险与利弊弊，是否需需要分次完完成手术。。3.对术前讨论论有明确的的时限要求求并记录在在病历中。。4.对相关岗位位人员进行行培训。B：C+职能部门对对制度落实实定期检查查，并有分分析、反馈馈和整改措施。。A：B+术前讨论规规范、记录录完整，有有讨论质量量持续改进进成效。医务科、手手术科室2、根据临床床诊断、病病情评估、、术前讨论论，制订手手术治疗计划或或方案C：1.为每位手术术患者制订订手术治疗疗计划或方方案。2.手术治疗计计划记录于于病历中，，包括术前前诊断、拟拟施行手术名称、、可能出现现的问题与与对策。3.根据手术治治疗计划或或方案进行行术前各项项准备。B：C+职能部门履履行监管职职责,并有分析、、反馈和整整改措施。。A：B+手术方案完完善,术前准备充充分,有质量持续续改进成效效。医务科、手手术科室（三）落实实患者术前前知情同意意C：1.有落实患者者知情同意意的管理制制度与程序序。①术前谈话由由手术医师师进行，知知情同意结结果记录于于病历中。。②术前向患者者或近亲、、授权委托托人充分说说明手术指指征、风险险与利弊、高高值耗材、、可能并发发症及其他他可选诊疗疗方法。③肿瘤手术应应以病理诊诊断为决定定术式的依依据。需术术中病检调调整术式的，，应术前向向患方说明明，并签知知情同意书书。④术前向患方方充分说明明用血必要要性、利弊弊及其他可可选方法。。2.术前履行知知情同意有有时限要求求，并记录录。3.知情同意书书应由手术术医师先签签署，后由由患方签署署。B：C+对不同患者者，采取通通俗易懂的的方式确保保知情同意意；职能部门监管，，并有分析析、反馈和和整改措施施。A：B+患方对知情情同意内容容充分理解解；知情同同意书签署署规范、完整，合格格率100%。医务科、手手术科室（四）重大大手术报告告审批和急急诊手术管管理1、有重大手手术报告审审批制度C：1.有重大手术术（含急诊诊）报告审审批管理制制度与流程程。2.明确需报告告审批的手手术目录。。3.对手术医师师进行相关关教育与培培训。4.相关人员知知晓上述制制度与流程程。B：C+职能部门履履行监管，，必要时参参加术前讨讨论。A：B+审批资料完完整，无违违规案例。。医务科、手手术科室2、有急诊手手术管理措措施C：1.有急诊手术术管理的相相关制度与与流程。2.对相关人员员进行教育育与培训。。3.相关人员知知晓上述制制度和流程程。B：C+有急诊手术术绿色通道道的保障措措施和协调调机制；职职能部门履行监监管职责，，并有分析析、反馈和和整改措施施。A：B+多部门协调调机制有效效，保障急急诊手术及及时与安全全。医务科、护护理部、医医技科、药药剂科、手手术科室（五）预防防性抗菌药药物的应用用符合规范范Ｃ：1.按《抗菌药物临临床应用指指导原则》,结合本院实实际,制定手术预防性性抗菌药物物临床应用用的管理制度、规范范。2.对相关人员进进行培训。3.相关人员知晓晓并执行上述述制度与规范范。Ｂ：C+Ⅰ类切口（手术术时间≤2小时）手术，，预防性抗菌菌药使用比例≤30%；主管部门履履行监管，并并有分析、反反馈和整改措施。。Ａ：Ｂ+手术预防性抗抗菌药使用符符合相关规范范。医务科、药剂剂科、手术科科室（六）手术过过程和术后事事项及时记录录在病历中1、按《病历书写基本本规范》完成手术记录录与术后首程程C：1.主刀医师在术术后24小时内完成手手术记录；特特殊情况下由一助书写，，主刀签名。。2.参加手术医师师即时完成术术后首次病程程记录。3.相关人员知晓晓上述规定。。B：C+职能部门履行行监管，并有有分析、反馈馈和整改措施施。A：B+手术记录和病病程记录及时时、完整，合合格率100%。医务科、手术术科室2、手术离体组组织应做病理理学检查，明明确术后诊断断C：1.对术后标本的的病理学检查查有明确的规规定与流程。。2.手术室有具体体措施保障规规定的执行。。3.相关人员知晓晓上述制度及及流程。B：C+对病理报告与与术中快速切切片检查及术术后诊断不一一致时，有追踪与与讨论的规定定和程序，其其结果有记录录；职能部门履行监监管，并有分分析、反馈和和整改措施；；肿瘤手术切除组织织送检率100%。A：B+手术离体组织织送检率100%。医务科、手术术科室（七）做好术术后治疗、观观察与护理工工作1、制定患者术术后医疗、护护理和其他服服务计划C：1.有术后患者管管理相关制度度与流程①术后医嘱必必须由手术医医师或术者授授权委托医师师开具。②每位患者术术后的生命指指标监测结果果记录在病历历中。③在术后适当当时间，依照照患者术后病病情再评估结结果，拟定术后康复、或或再手术或放放化疗方案。。④对特殊治疗疗、抗菌药和和麻醉镇痛药药按国家有关关规定执行。。2.相关人员知晓晓上述制度与与流程。B：C+职能部门履行行监管，并有有分析、反馈馈和整改措施施。A：B+术后有医疗、、护理、转送送等多部门协协调服务计划划，内容完整、统一、、连续。医务科、护理理部、手术科科室2、术后并发症症的风险评估估和预防措施施到位C：1.医务人员熟悉悉手术后常见见并发症。2.术后并发症的的预防措施落落实到位。3.对骨关节与脊脊柱等大型手手术、高危手手术患者有风风险评估，有预防““深静脉栓塞塞”、“肺栓栓塞”的常规规与措施。B：C+职能部门履行行监管，并有有分析、反馈馈和整改措施施。A：B+有重大手术并并发症的案例例分析报告，，持续改进术术后质量管理，术后后并发症预防防有效，并发发症降低。医务科、护理理部、质控科科、手术科室室（八）组成质质量与安全管管理团队1、组成质量与与安全管理小小组，并有开开展工作的记记录C：1.由科主任、护护士长、具备备资质人员组组成质量管理理小组，负责本科室室医疗质量和和安全管理。。2.有适用的各项项规章制度、、岗位职责和和相关技术规规范、操作规程、诊疗疗规范。3.有质量与安全全管理小组工工作职责、计计划、记录。。4.定期开展手术术质量评价。。5.将手术并发症症的预防措施施与控制指标标，作为评价价科室质量与安全管理理的重点内容容。6.进行质量与安安全管理培训训与教育。B：C+质量与安全管管理小组定期期自查、评估估、分析,有整改措施；职能部门门履行监管,定期进行评价价、分析和反反馈。A：B+有完整的质量量管理资料体体现持续改进进成效。医务科、护理理部、手术科科室2、医院对科室有有明确的质量量与安全指标标，医院与科科室能定期评价，，有能显示持持续改进效果果的记录（★）C：1.有明确的质量量与安全指标标，建立手术术质量管理数数据库①重点手术总总例数、死亡亡例数、术后后非计划再手手术例数。②术后并发症症例数。③术后感染例例数（按“手手术风险评估估表”的要求求分类）。④围术期预防防性抗菌药的的使用。⑤单病种过程程（核心）质质量管理的病病种。2.定期分析科室室手术质量与与安全指标的的变化趋势，，衡量科室的手术治疗能能力与质量水水平。B：C+根据数据分析析，采取有针针对性的改进进措施。A：B+各项质量与安安全指标呈正正向变化趋势势。医务科、质控控科、手术科科室3、有“非计划划再手术”的的监测、原因因分析、反馈馈、整改和控制体系系（★）C：1.有“非计划再再手术”相关关管理制度与与流程。2.将控制“非计计划再手术””作为对手术术科室质量评评价的重要指标。3.把“非计划再再手术”指标标作为对手术术医师资格评评价、再授权的重要依据据。4.对手术科室医医师与护士培培训。B：C+职能部门对““非计划再手手术”有监测测、原因分析析、反馈及整改。A：B+有效控制非计计划再手术，，持续改进有有成效。医务科、质控控科、手术科科室五、麻醉管理理与持续改进进共8条18款（一）实行麻麻醉师资格分分级授权管理理1、实行麻醉医医师资格分级级授权管理，，有明确的制制度Ｃ：1.有麻醉医师资资格分级授权权管理制度与与程序。2.麻醉分级授权权管理落实到到每位麻醉医医师，权限设设置与其资格、能力力相符。3.独立实施麻醉醉的医师须具具备中级以上上专业技术资资格。4.麻醉医师知晓晓率100%。B：C+主管部门对授授权情况实施施动态管理。。有监督检查查、反馈、处理。。A：B+麻醉医师资格格分级授权管管理执行良好好，无超权限限操作情况。医务科、手麻麻科2、对麻醉医师师有定期执业业能力评价和和再授权制度度C：1.有定期对麻醉醉医师执业能能力评价与再再授权的制度度，并落实。2.麻醉医师均能能知晓。B：C+有麻醉师定期期执业能力评评价与再授权权的档案资料料。A：B+公开麻醉医师师权限，及时时更新相关信信息。医务科、手麻麻科3、麻醉师经过过严格的专业业理论和技能能培训，完成成继续教育C：1.麻醉医师经过过严格的专业业理论和技能能培训,考核合格。2.每一位麻醉医医师均经心肺肺复苏高级教教程培训，能能熟练掌握。跟踪最最新指南，及及时更新心肺肺复苏流程。。B：C+麻醉医师定期期（至少每年年）接受继续续教育知识更更新。A：B+麻醉医师继续续教育达标率率≥90%。医务科、手麻麻科4、手术麻醉人人员配置合理理Ｃ：1.人员配置合理理，基本满足足临床需要。。2.岗位职责明确确，相关人员员知晓本岗位位的履职要求求。Ｂ：Ｃ+麻醉科主任有有副高级及以以上专业技术术资格；护士士长应当有中级及及以上专业技技术资格。Ａ：Ｂ+麻醉医师人数数与手术台比比例应不低于于2∶1；手术室护理人员人数数与手术台比比例应不低于于2.5∶1；每张手术台配备一名麻麻醉住院医师师及一名主治治以上的麻醉醉医师。医务科、护理理部、手麻科科（二）实行麻麻醉前病情评评估制度1、有患者麻醉醉前病情评估估和麻醉前讨讨论制度Ｃ：1.有患者麻醉前前病情评估制制度，内容包包括：①明确患者麻麻醉前病情评评估的重点范范围。②手术风险评评估。③术前麻醉准准备。④对临床诊断断、拟施行手手术、麻醉方方式与麻醉风风险、利弊进行综合评评估。2.有术前讨论制制度，对高风风险择期手术术、新开展手手术或麻醉方法，进进行麻醉前讨讨论。Ｂ：Ｃ+主管部门履行行监管,有检查、反馈馈、改进措施施。Ａ：Ｂ+评估与讨论的的病历记录完完整性100%。医务科、手麻麻科2、由有资质和和授权的麻醉醉医师进行麻麻醉风险评估估，制定麻醉计划Ｃ：1.由有资质和授授权的麻醉师师为每位手术术患者制订麻麻醉计划。2.麻醉计划记录录于病历中，，包括拟行麻麻醉名称、可可能出现的问题与对策策。3.根据麻醉计划划进行麻醉前前各项准备。。4.按计划实施麻麻醉，变更麻麻醉方法要有有明确理由，，并获得上级医师指导和和同意，家属属知情，记录录于病历/麻醉单中。Ｂ：Ｃ+科室对变更麻麻醉方案病例例进行定期回回顾、总结、、分析；主管部门履行行监管,有定期检查、、分析、反馈馈,有改进措施。。Ａ：Ｂ+对措施落实情情况进行追踪踪评价，有持持续改进。医务科、手麻麻科（三）患者麻麻醉前的知情情同意1、履行麻醉知知情同意Ｃ：1.有麻醉前由麻麻醉医师向患患者、近亲属属或授权委托托人进行知情同意的的相关制度。。2.向患方说明所所选的麻醉方方案及术后镇镇痛风险、益益处和其他可供选择择的方案。3.签署麻醉知情情同意书并存存放在病历中中。Ｂ：Ｃ+对不同患者采采取通俗易懂懂的方式，确确保知情同意意的效果。Ａ：Ｂ+患者对知情同同意内容充分分理解；知情情同意书内容容完整性100%。医务科、手麻麻科（四）执行手手术安全核查查1、执行手术安安全核查Ｃ：1.按照规定，执执行手术安全全核查。2.按规定内容书书写麻醉单。。3.麻醉的全过程程在病历/麻醉单上得到到充分体现Ｂ：Ｃ+科室有专门质质控人员负责责定期检查、、反馈；主管管部门有检查、反反馈、总结，，有改进措施施。Ａ：Ｂ+麻醉师参加手手术安全核查查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实实、准确、完完整，符合规规范，合格率率100%。医务科、手麻麻科2、有麻醉过程程中的意外与与并发症处理理规范Ｃ：1.有麻醉过程中中的意外与并并发症处理规规范与流程①有及时报告告的流程。②处理过程应应该得到上级级医师的指导导。③处理过程记记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规规范和流程的的知晓率100%。3.各项麻醉意外外与并发症的的预防措施落落实到位。Ｂ：Ｃ+主管部门有检检查、反馈、、总结，有改改进措施；对对麻醉意外和并发发症专题讨论论，定期自查查、分析、整整改。Ａ：Ｂ+有效预防麻醉醉意外与并发发症，持续改改进有成效。。医务科、手麻麻科3、有麻醉效果果评定Ｃ：有麻醉效果评评定的规范与与流程。Ｂ：Ｃ+科室能定期对对麻醉效果资资料进行分析析、评价、总总结，有改进措施。。Ａ：Ｂ+麻醉效果优良良率高。医务科、手麻麻科（五）麻醉后后复苏室合理理配置，措施施到位1、麻醉后复苏苏室合理配置置，管理措施施到位（★）Ｃ：1.麻醉后复苏室室床位与手术术台比不低于于1∶3。2.麻醉复苏室配配备医护人员员满足临床需需要，至少有有一位能独立实施麻麻醉的麻醉师师。3.复苏室每床配配备吸氧设备备，包括无创创血压血氧饱饱和度在内的监护设设备，复苏室室配备足够的的呼吸机、抢抢救用药及必需设备。。Ｂ：Ｃ+对麻醉复苏室室的医护人员员进行定期培培训与考核；；对设施设备进行行定期维护。。Ａ：Ｂ+配置符合规定定要求，管理理措施到位。。医务科、装备备科、手麻科科2、有麻醉复苏苏室患者转入入转出标准与与流程（★）Ｃ：1.有麻醉复苏室室患者转入、、转出标准与与流程。2.患者在复苏室室内的监护结结果和处理均均有记录。3.转出患者有评评价标准（全全身麻醉患者者Steward评分），评价结果记录录在病历中。。4.有患者转入、、转出麻醉复复苏室交接流流程与内容规规定。5.准确记录患者者进、出麻醉醉术后复苏室室的时间。Ｂ：Ｃ+科室定期自查查、分析、整整改；主管部部门进行检查查、反馈，有改进措措施。Ａ：Ｂ+患者的监护和和处理记录真真实、准确、、完整，病历历记录完整率100%。医务科、手麻麻科（六）建立镇镇痛治疗管理理的规范与流流程1、建立术后、、慢性疼痛、、癌痛患者镇镇痛治疗管理理的规范与流程，，能有效执行行Ｃ：1.有术后、慢性性疼痛、癌痛痛患者的镇痛痛治疗规范。。2.对参与疼痛治治疗的医护人人员进行定期期培训与考核核。3.麻醉医师掌握握操作规范与与流程，并能能在镇痛治疗疗中认真执行，镇痛痛治疗效果正正确评价，有有记录。4.相关器材与药药品使用合理理。Ｂ：Ｃ+科室定期自查查、分析、整整改；主管部部门进行检查查、反馈，有改进进措施。Ａ：Ｂ+持续改进有成成效。医务科、手麻麻科（七）建立麻麻醉科与手术术科室、输血血科有效沟通通1、建立麻醉醉科与手术术科室和输输血科的有有效沟通，，严格掌握术中输输血适应症症，合理安安全输血Ｃ：1.有术中用血血的制度与与流程，手手术用血有有严格的指指征。2.有麻醉科与与输血科沟沟通的流程程。3.积极开展自自体输血。。4.有手术用血血前评估和和用血疗效效评估。5.相关人员知知晓术中用用血制度与与流程，并并严格执行行。Ｂ：Ｃ+麻醉科与手手术科室和和输血科等等人员能有有效沟通，，保障术中输血及时时、合理、、安全；定定期对术中中用血进行行总结、分分析、整改；；主管部门门进行检查查、反馈，，对问题及及时整改。。Ａ：Ｂ+符合条件的的自体输血血率不断提提高，术中中合理用血血率达≥95%。医务科、手手麻科、手手术科室、、输血科1、由科主任任、护士长长与有资质质人员组成成质量与安安全管理小组，，开展质量量与安全管管理Ｃ：1.由科主任、、护士长与与有资质人人员组成质质量与安全全管理小组组，负责科科室质量与安安全管理。。2.有完善的规规章制度、、岗位职责责、诊疗规规范、操作作常规。3.有工作职责责、工作计计划和工作作记录。Ｂ：Ｃ+1.质量与安全全管理小组组履行职责责，定期按按制度(术后随访制制度、麻醉醉不良事件无责责上报制度度、手术安安全核查与与风险评估估制度、麻麻醉药品管管理制度)进行自查、、评估、分分析，有整整改措施。。2.主管部门履履行监管，，定期进行行评价、分分析、反馈馈。Ａ：Ｂ+持续改进有有成效。（八）组成成质量与安安全管理团团队医务科、护护理部、手手麻科2、开展质量量与安全管管理培训Ｃ：1.依据医院质质量与安全全管理计划划，制定本本科室质量量与安全培训计划划并实施。。2.相关人员知知晓培训内内容，掌握握并执行核核心制度、、岗位职责、诊疗疗规范、技技术操作常常规并严格格遵循。Ｂ：Ｃ+对质量与安安全管理制制度、诊疗疗规范、操操作常规等等进行检查落实实；对质量量与安