内脏脂肪的测定及临床应用进展

内脏脂肪的测定及临床应用进展徐艺文(综述);朱惠娟(审校)【摘要】Visceraladiposetissue(VAT)isrelatedwithmetabolicdiseasesandcardiovasculardisease,sotheaccuratemeasurementofVATisnecessary.Amongthemethodsofmeasurement,computedtomography(CT)isviewedasthegoldenstandard.Bioelectricalimpedanceanalysis(BIA),asanewtechnique,isaccu-rateandmoreaccessible.MeasurementofVATisappliedinmetabolicdiseases,sometumors,assessmentofweightlossandsurgery.visceralfatarea<100cm2canreducetheriskofmetabolicdiseasesandcardiovas-culardisease,whileincreasedVATseemstobeassociatedwithsometumors.Notonlycanitsmeasurementmonitortheeffectofweightloss,butalsocanbeusedasoneoftheevaluationmethodsofsomeoperations.%内脏脂肪与代谢性疾病种心血管疾病的关系密切，因此有必要进行准确的测量。内脏脂肪的测量方法中，CT被视为金标准，而新兴的生物电阻抗分析法准确性较好且易于推广。内脏脂肪的测定在代谢性疾病、某些癌症、减肥及手术评估方面均有应用。将内脏脂肪面积控制在<100cm2可降低代谢性疾病和心血管疾病的风险，而内脏脂肪的增加似乎与某些癌症的发生相关。内脏脂肪的测量不仅可监测减肥效果，还可作为某些手术的评估方法之一。【期刊名称】《医学综述》【年(卷)，期】2016(022)013【总页数】4页(P2575-2578)【关键词】内脏脂肪组织;生物电阻抗分析法;体质指数【作者】徐艺文(综述);朱惠娟(审校)【作者单位】中国医学科学院北京协和医学院，北京100730;中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院【正文语种】中文【中图分类】R589.2肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病。以体内脂肪细胞的体积和细胞数增加、体脂占体质量的百分比异常增高，并在某些局部过多沉积脂肪为特点。我国现面临着肥胖症带来的巨大挑战，2007-2008年我国成人超重率为31.4%，肥胖率为12.2%，中心性肥胖率为27.1%(n=46024)［1］。肥胖症患者沉积的脂肪按分布模式不同可分为皮下脂肪组织(subcutaneousadiposetissue,SAT)和内脏脂肪组织(visceraladiposetissue,VAT)。研究发现，VAT与代谢性疾病和心血管疾病的关系比SAT更密切，即使是非肥胖人群，VAT沉积也容易导致动脉粥样硬化和代谢紊乱［2-3］。因此，仅仅关注肥胖与否或总脂肪含量是不够的，更需关注的是与疾病相关的VAT含量。现就VAT的测定及临床应用进展进行综述。1.1计算机断层扫描(computedtomography,CT)CT是目前公认的VAT测定的金标准。1982年，Borkan等［4］比较了腹部不同平面单次CT扫描和连续7层扫描的平均值测量内脏脂肪面积(visceralfatarea,VFA)的结果，发现两者相关性强(r=0.89~0.99,P<0.001),证明了单次CT扫描可较好地评估全腹部脂肪分布，并结合其他研究结果推荐使用脐平面单次CT扫描。1990年的一项研究通过直接测量尸体腹部横断面的脂肪组织面积与CT进行比较，发现两者的相关系数约为0.9，从而确立了CT作为腹部脂肪测定的标准方法［5］。此后越来越多的研究使用脐平面单次CT扫描评估VAT,目前脐平面单次CT扫描测量VFA已经成为最理想的VAT测定方法。但CT也有其局限性，如射线暴露、价格较贵、设备及操作复杂，测量数值易受肠道蠕动、呼吸及图形处理解析方法影响以及仪器承重有限不适用于极度肥胖者等。1.2人体测量学指标人体测量学指标(如腰围、体质指数等)评估VAT是一种简单、安全、实用的方法，其中应用最多的是腰围。2002年，日本的一项研究表明，腰围和CT测量VFA的相关系数r=0.65~0.68(P<0.0001),比体质指数、腰围/臀围、腰围/身高等相关性好［6］。但腰围测量的是腹部SAT和VAT的总和，不能精确区分SAT与VAT，在肥胖人群中准确性有所下降［7］,且受年龄、性别影响［8］，主观性强。尽管如此，腰围仍作为中心性肥胖初筛的重要指标广泛应用于门诊、体检和社区。其他人体测量学指标(如体质指数等)与VFA的相关性不佳［6］,已较少用于VAT的评估。磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)MRI没有射线辐射，可直接测量▼入匚虽然MRI测量VFA与CT有较好的相关性(r=0.791~0.98,P<0.01),但MRI的测量值与CT差异有统计学意义(P=0.016)［9-10］。MRI较长的检查时间会带来更多伪影，而这种误差难以避免，且其价格昂贵、设备难以普及以及带金属者不能检查等，均限制了其应用［9］。超声超声通过测量VAT的厚度在评估代谢综合征方面优于腰围［11］。超声测量VAT厚度与CT测量VFA的相关系数为0.71(P<0.01),超声诊断中心性肥胖与CT的一致性为74%［12］。但超声测量选择的测量标志尚不统一，需要严格的体位和探头压力，重复性较差［11-12］。1.5双能X线吸收法双能X线吸收法只能测定全身总脂肪含量，评估VAT准确性不佳。即使联合人体测量学指标，其估算的VFA与CT的相关系数也只有0.61(P<0.05)［13］。1.6生物电阻抗分析(bioelectricalimpedanceanalysis,BIA)法BIA法使微弱的电流通过人体，利用人体不同组织电阻不同(脂肪的电阻大、肌肉的电阻小等)的原理，通过测量人体的生物电阻抗分析得到人体的组分成分。BIA的应用经历了一个逐渐演变的过程。起初，BIA只能测定全身总脂肪含量，其估算VFA超标的灵敏度和特异度分别为66.7%~83.3%和62.5%~79.1%［14］。此后，局部使用BIA使得VAT变得可以测量，通过测量腹部宽度和腹前壁生物电阻抗，计算腹部总脂肪和SAT，两者相减得到VAT的含量，但该方法测定VAT与MRI的相关系数为0.64~0.791(P<0.05)［15-16］。腹部BIA是在脐和后背之间给一个固定电压，利用电阻大的地方等势线密集电压大的原理，测量腹部侧面的电压就可得到VFA占腹部横截面的比值，该方法测得的VFA与CT的相关性较好(r=0.88,P<0.0001)［17］。应用四端电极的多频BIA调整患者的体位为平卧位、电流频率为100kHz、感应和电流电极摆放在较远位置，测量VFA的准确性较腹部BIA更好，与CT的相关系数可达到0.92(P<0.01)［18］。双扫描BIA利用两组不同的电流路径分别测量出非脂肪组织(骨骼、肌肉、脏器)和SAT的生物电阻，计算非脂肪组织和皮下脂肪面积；测量腹部宽、高，计算腹部横截面积；腹部横截面积-非脂肪组织面积-SAT面积=VFA。双扫描BIA在肥胖人群中测得VFA与CT的相关系数为0.743~0.821(P<0.001),比腰围(r=0.596,P<0.001)更准确［7,19］。该方法操作及设备均相对简单，测量只需数分钟，可用于门诊、体检及社区；另外，此方法没有辐射，可重复测量，并且精准、稳定。但人体体位、电极摆放位置、电流频率等对测量结果的影响尚无可靠的研究证实。BIA作为一种新的技术，集合了人体测量学的简便和影像学的准确，且无辐射可动态监测，在VAT的测定方面显示出较大的优势。但CT作为VAT测定的金标准，其准确性仍然无法被替代。在医疗条件允许且价格可以接受的情况下，MRI也可作为一种无辐射的测定方法。腰围等人体测量学指标在一些医疗条件不允许的地区，可用于中心性肥胖的筛选。VAT测定在代谢性疾病中的应用VAT虽然只占总脂肪量的5%~20%,但其有丰富的血供和活跃的代谢［20］。VAT脂解产生的非酯化脂肪酸可通过门静脉直接进入肝脏，增加极低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B-100的合成，造成循环中低密度脂蛋白的堆积，最终导致极低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B-100升高，增加心血管疾病风险；非酯化脂肪酸还可使肝细胞的胰岛素受体内化，减少胰岛素的清除，且非酯化脂肪酸的氧化可刺激肝糖产生，导致糖代谢紊乱［21］。此外，VAT分泌的脂肪因子失调（如瘦素分泌增多、脂联素分泌减少、纤维母细胞生长因子21分泌增加等）同样参与了代谢综合征、糖尿病和骨质疏松的发生［22］。当VFA2100cm2时，肥胖相关疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）的风险明显升高［6］;VFA2150cm2的人群患动脉粥样硬化的风险是VFA<100cm2人群的3.88倍（95%CI1.39~10.85,P=0.01）［23］;VFA<100cm2可减少肥胖相关的心血管危险因素［24］。一项韩国的研究显示，即使体质指数<25kg/m2，痛风仍然与VFA>100cm2有着密切的关系，且痛风患者VFA>100cm2的发生率显著高于正常人群［25］。另外，VAT与骨密度呈负相关［20］,是绝经后2型糖尿病患者骨密度的独立负性预测因子［26］。因此，VAT与代谢性疾病及心血管疾病的发生密切相关，VAT沉积越多，越容易患糖尿病、高血压、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、痛风、骨质疏松等。2002年，日本的研究表明，将脐平面VFA的值界定为100cm2，在肥胖相关疾病的风险评估方面有最佳的敏感性和特异性，故设定脐平面VFA2100cm2为中心性肥胖的诊断标准，控制VFA<100cm2可有效地预防和治疗代谢性疾病及心血管疾病［6］。VAT测定与某些癌症的关系VAT增加与某些癌症的发生相关，如结肠癌、绝经后女性乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌、肾癌、胰腺癌、食管腺癌等［27］。虽然尚无研究明确指出将VFA控制在什么范围内可明显减弱这种关联，但已有研究指出，这种关联的存在可能与中心性肥胖人群代谢紊乱及脂肪因子分泌失调有关［28］。因此，控制VFA<100cm2、改善代谢紊乱和脂肪因子分泌或许在上述癌症的预防方面有一定作用。2.3VAT测定在减肥和手术评估方面的应用能量限制后，VAT比体质量和腰围减少更明显［19］。因此，在减肥早期每周监测VFA，可敏感地反映减肥效果，及时准确地掌握病情变化，灵活调整治疗方案，同时灵敏的早期变化也可增加患者减肥的信心，提高依从性。考虑到价格和安全性，双扫描BIA在实现减肥过程中VAT的动态监测方面有较好的应用前景。另外，VAT测定在减肥手术效果及其他手术风险评估方面也有应用。有研究尝试应用VFA预测减肥手术的效果，但研究结果尚不统一：Yu等［29］认为术前VFA高的2型糖尿病患者行胃旁路手术获益更大；而Kim等［30］却得出了相反的结论。故应用VFA作为减肥手术效果的预测指标需要更多证据。腹部手术患者术前VFA还可用于评估手术的难易及并发症风险，VFA2100cm2或VFA2130cm2的结直肠癌手术患者，比其他结直肠癌手术患者平均住院时间长1.16d(95%CI0.05-2.28d,P=0.04)，手术时间长20.47min(95%CI12.76-28.17min,P<0.00001),手术并发症的发生率高15%(95%CI0.10-0.21,P<0.00001)［31］。因此，可借助该类患者术前的腹部CT计算VFA进行术前评估。VAT测定在代谢性疾病中的应用有比较明确的证据，控制VFA<100cm2可减小代谢性疾病和心血管疾病的风险；而其在某些癌症、减肥及手术评估中的应用尚需要进一步探索。VAT与代谢性疾病有着密切的联系，以CT和BIA为代表的VAT测量方法为其在临床的应用夯实了基础。VAT由腹膜内脂肪组织(大网膜和肠系膜脂肪)和腹膜外脂肪组织组成，但两者在肥胖相关疾病的发生、发展中的作用尚有争议。Liu等［32］认为，肠系膜脂肪厚度是代谢综合征的独立决定因素，而腹膜外脂肪组织不存在这种作用。而Hung等[33]发现腹膜内脂肪组织和腹膜外脂肪组织类似，均与代谢综合征及血浆中脂肪因子水平相关。因此，是否需要对VAT进行更精细的划分和测定，还需更多研究证实。【相关文献】HouX,LuJ,WengJ,etal.ImpactofwaistcircumferenceandbodymassindexonriskofcardiometabolicdisorderandcardiovasculardiseaseinChineseadults:anationaldiabetesandmetabolicdisorderssurvey[J].PLoSOne,2013,8(3):e57319.FoxCS,MassaroJM,HoffmannU,etal.Abdominalvisceralandsubcutaneousadiposetissuecompartments:associationwithmetabolicriskfactorsintheFraminghamHeartStudy[J].Circulation,2007,116(1):39-48.KobayashiH,NakamuraT,MiyaokaK,etal.Visceralfataccumulationcontributestoinsulinresistance,small-sizedlow-densitylipoprotein,andprogressionofcoronaryarterydiseaseinmiddle-agednon-obeseJapanesemen[J].JpnCircJ,2001,65(3):193-199.BorkanGA,GerzofSG,RobbinsAH,etal.Assessmentofabdominalfatcontentbycomputedtomography[J].AmJClinNutr,1982,36(1):172-177.RossnerS,BoWJ,HiltbrandtE,etal.Adiposetissuedeterminationsincadavers--acomparisonbetweencross-sectionalplanimetryandcomputedtomography[J].IntJObes,1990,14(10):893-902.ExaminationCommitteeofCriteriafor'ObesityDisease'inJapan,JapanSocietyfortheStudyofObesity.Newcriteriafor'obesitydisease'inJapan[J].CircJ,2002,66(11):987-992.YamakageH,ItoR,TochiyaM,etal.Theutilityofdualbioelectricalimpedanceanalysisindetectingintra-abdominalfatareainobesepatientsduringweightreductiontherapyincomparisonwithwaistcircumferenceandabdominalCT[J].EndocrJ,2014,61(8):807-819.KukJL,LeeS,HeymsfieldSB,etal.Waistcircumferenceandabdominaladiposetissuedistribution:influenceofageandsex[J].AmJClinNutr,2005,81(6):1330-1334.SeidellJC,BakkerCJ,vanderKooyK.Imagingtechniquesformeasuringadipose-tissuedistribution--acomparisonbetweencomputedtomographyand1.5-Tmagneticresonance[J].AmJClinNutr,1990,51(6):953-957.SobolW,RossnerS,HinsonB,etal.Evaluationofanewmagneticresonanceimagingmethodforquantitatingadiposetissueareas[J].IntJObes,1991,15(9):589-599.StolkRP,MeijerR,MaliWP,etal.Ultrasoundmeasurementsofintraabdominalfatestimatethemetabolicsyndromebetterthandomeasurementsofwaistcircumference[J].AmJClinNutr,2003,77(4):857-860.Ribeiro-FilhoFF,FariaAN,AzjenS,etal.Methodsofestimationofvisceralfat:advantagesofultrasonography[J].ObesRes,2003,11(12):1488-1494.JensenMD,KanaleyJA,ReedJE,etal.Measurementofabdominalandvisceralfatwithcomputedtomographyanddual-energyX-rayabsorptiometry[J].AmJClinNutr,1995,61(2):274-278.EickembergM,OliveiraCC,RorizAK,etal.Bioelectricalimpedanceandvisceralfat:acomparisonwithcomputedtomographyinadultsandelderly[J].ArqBrasEndocrinolMetabol,2013,57(1):27-32.ZamrazilovaH,HlavatP,DusatkovaL,etal.Anewsimplemethodforestimatingtrunkandvisceralfatbybioelectricalimpedance:comparisonwithmagneticresonanceimaginganddualX-rayabsorptiometryinCzechadolescents[J].CasLekCesk,2010,149(9):417-422.BrowningLM,MugridgeO,ChatfieldMD,etal.Validityofanewabdominalbioelectricalimpedancedevicetomeasureabdominalandvisceralfat:comparisonwithMRI[J].Obesity(SilverSpring),2010,18(12):2385-2391.RyoM,MaedaK,OndaT,etal.Anewsimplemethodforthemeasurementofvisceralfataccumulationbybioelectricalimpedance[J].DiabetesCare,2005,28(2):451-453.NagaiM,KomiyaH,MoriY,etal.Developmentofanewmethodforestimatingvisceralfatareawithmulti-frequencybioelectricalimpedance[J].TohokuJExpMed,2008,214(2):105-112.IdaM,HirataM,OdoriS,etal.Earlychangesofabdominaladipositydetectedwithweeklydualbioelectricalimpedanceanalysisduringcalorierestriction[J].Obesity(SilverSpring),2013,21(9):E350-353.杨威,张涛,古安武.骨质疏松症患者内脏脂肪面积与骨密度相关性研究[J].江西中医药,2014,45(377):41-43.BjorntorpP."Portal"adiposetissueasageneratorofriskfactorsforcardiovasculardiseaseanddiabetes[J].Arteriosclerosis,1990,10(4):493-496.Lopez-JaramilloP,Gomez-ArbelaezD,Lopez-LopezJ,etal.Theroleofleptin/adiponectinratioinmetabolicsyndromeanddia-betes[J].HormMolBiolClinInvestig,2014,18(1):37-45.OikeM,YokokawaH,FukudaH,etal.Associationbetweenabdominalfatdistributionandatheroscleroticchangesinthecarotidartery[J].ObesResClinPract,2014,8(5):e448-458.Hiuge-ShimizuA,KishidaK,FunahashiT,etal.Reductionofvisceralfatcorrelateswiththedecreaseinthenumberofobesity-relatedcardiovascularriskfactorsinJapanesewithAbdominalObesity(VACATION-JStudy)[J].JAtherosclerThromb,2012,19(11):1006-1018.LeeJ,LeeJY,LeeJH,etal.Visceralfatobesityishighlyassociatedwithprimarygoutinametabolicallyobesebutnormalweightedpopulation:acasecontrolstudy[J].ArthritisResTher,2015,17:79.邸彩霞,王战建.绝经后2型糖尿病患者腹腔内脏脂肪面积与骨密度的相关性[J].中华老年医学杂志,2