院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理

图手术期血糖管理图手术期血糖管理1住院患者中已诊断糖尿病美国12-25%01的患者比例中国15.1%26090住院患者中高血糖的患者比例409046%31.7%20%26.309o美国126家医院美国126家医院美国2030名内上海2631名内科非IcUIcU患者FPG≥7mmol/LFPG>10mmol/L3>10mmol/L3或随机血糖或随机血糖≥11mmol/L4≥11mmol/L5Cements,etal.DiabetesCare.2004;27:553-91.2.广东省糖尿病防治中心,中华医学杂志2006.5(12):815-818-E14.4.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002:87:住院患者中已诊断糖尿病美国250%的糖尿病患者一生要接受1次外科手术5%的外科手术病人合并糖尿病,老年组可达10%有文献报道:急诊和择期手术病人23%合并糖尿病。·因糖尿病并发症导致的白內障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高。·创伤和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症会增加围手术期的死亡率。50%的糖尿病患者一生要接受1次外科手术3日有糖尿病史无糖尿病史35.3%8凵99%8.5%5.78.2≤7.071-7.87.9-10.0>10.0血糖(mmo/L)n=2168,ICU住院患者与血糖≤70mmo/L组相比,*P<0.05;**P<001胡耀敏等.中华内分泌代谢杂志.2010:26:448-451日有糖尿病史4创伤后引起血糖增高的主要原因是应激反应。创伤→应急状态→升糖激素↑→肝糖产生↑、葡萄糖利用↓→胰岛素抵抗↑→血糖↑。机体应激时产生的糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。一定量的受体数目减少或受体结合率的降低将导致胰岛素敏感性降低,从而使胰岛素剂量效应曲线右移。(此时须增加胰岛素的量或浓度方能发挥相应的效应)应激反应过程中产生的一些细胞因子及糖原合成下降也是机体发生胰岛素抵抗的原因之创伤后引起血糖增高的主要原因是应激反应。5创伤与应激正重创伤特别是合并有严重颅脑伤时,由于大量蛋白质丢失,能量消耗迅速增加,以及耗能途径异常,身体多处于负氮平衡,为了满足身体需要,下丘脑一肾上腺髓质系统被激活,血中儿茶酚胺(CA)等介质大量释放,它们在导致胰高血糖素分泌增加的同时又抑制了胰岛素的分泌,前者使肝糖原大量分解,而后者又使血糖的利用降低,两者相互影响的结果是血糖增高。创伤与应激6创伤与应激口血糖升高后加重脑的继发性损害,导致不良后果:创伤后的缺血、缺氧状态,使脑细胞内呼吸链电子传递紊乱,自由基产生增加,促进生成脂质过氧化物,加重脑细胞损害口缺氧状态下的糖转化为无氧糖酵解,造成脑细胞内代谢性酸中毒,导致脑微循环障碍。口高血糖常加重免疫功能障碍,相应感染的发生率升高,感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖从而造成恶性循环。创伤与应激7增加患者围手术期的死亡率2.增加术后感染机会;3增加术后伤口愈合的难度。增加患者围手术期的死亡率8外科危重患者:胰岛素强化治疗内科危重症患者:胰岛素强化治疗显著减少并发症1显著改善预后ICU住院>3天急性肾ICU住者住院期问死ICU住院>3天败血症透析者比例损伤院时间者90天死亡率l山27%0N=1548,外科ICU高血糖患者N=1200,内科ICU高血糖患者andenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359-13672.vandenBergheG,etal.NEnglMed2006:354:449-61外科危重患者:胰岛素强化治疗9IntensiveGlucoseManagementinRCTsShowingNoBenefitPrimaryOddsratioTNSettingOutcomeARRRRR(95%CI)P-valueNICE-SUGAR1.142009CU3-mo-2.6%10.6rtality(1.02-1.28)notsignificantAACEInpatientGlycemicControlResourceCenteIntensiveGlucoseManagementi10院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理11院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理12院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理13院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理14院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理15院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理16院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理17院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理18院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理19院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理20院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理21院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理22院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理23院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理24院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理25院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理26院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理27院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理28院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理29院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理30院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理31院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理32院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理33院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理34院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理35院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理36院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理37院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理38院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理39院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理40院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理41院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理42院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理43院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理44院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理45院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理46院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理47院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理48院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理49院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理50院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理51院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理52院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理53院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理54院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理55院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理56图手术期血糖管理图手术期血糖管理57住院患者中已诊断糖尿病美国12-25%01的患者比例中国15.1%26090住院患者中高血糖的患者比例409046%31.7%20%26.309o美国126家医院美国126家医院美国2030名内上海2631名内科非IcUIcU患者FPG≥7mmol/LFPG>10mmol/L3>10mmol/L3或随机血糖或随机血糖≥11mmol/L4≥11mmol/L5Cements,etal.DiabetesCare.2004;27:553-91.2.广东省糖尿病防治中心,中华医学杂志2006.5(12):815-818-E14.4.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002:87:住院患者中已诊断糖尿病美国5850%的糖尿病患者一生要接受1次外科手术5%的外科手术病人合并糖尿病,老年组可达10%有文献报道:急诊和择期手术病人23%合并糖尿病。·因糖尿病并发症导致的白內障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高。·创伤和手术会加重糖代谢紊乱、糖尿病及其并发症会增加围手术期的死亡率。50%的糖尿病患者一生要接受1次外科手术59日有糖尿病史无糖尿病史35.3%8凵99%8.5%5.78.2≤7.071-7.87.9-10.0>10.0血糖(mmo/L)n=2168,ICU住院患者与血糖≤70mmo/L组相比,*P<0.05;**P<001胡耀敏等.中华内分泌代谢杂志.2010:26:448-451日有糖尿病史60创伤后引起血糖增高的主要原因是应激反应。创伤→应急状态→升糖激素↑→肝糖产生↑、葡萄糖利用↓→胰岛素抵抗↑→血糖↑。机体应激时产生的糖皮质激素、生长激素和胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。一定量的受体数目减少或受体结合率的降低将导致胰岛素敏感性降低,从而使胰岛素剂量效应曲线右移。(此时须增加胰岛素的量或浓度方能发挥相应的效应)应激反应过程中产生的一些细胞因子及糖原合成下降也是机体发生胰岛素抵抗的原因之创伤后引起血糖增高的主要原因是应激反应。61创伤与应激正重创伤特别是合并有严重颅脑伤时,由于大量蛋白质丢失,能量消耗迅速增加,以及耗能途径异常,身体多处于负氮平衡,为了满足身体需要,下丘脑一肾上腺髓质系统被激活,血中儿茶酚胺(CA)等介质大量释放,它们在导致胰高血糖素分泌增加的同时又抑制了胰岛素的分泌,前者使肝糖原大量分解,而后者又使血糖的利用降低,两者相互影响的结果是血糖增高。创伤与应激62创伤与应激口血糖升高后加重脑的继发性损害,导致不良后果:创伤后的缺血、缺氧状态,使脑细胞内呼吸链电子传递紊乱,自由基产生增加,促进生成脂质过氧化物,加重脑细胞损害口缺氧状态下的糖转化为无氧糖酵解,造成脑细胞内代谢性酸中毒,导致脑微循环障碍。口高血糖常加重免疫功能障碍,相应感染的发生率升高,感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖从而造成恶性循环。创伤与应激63增加患者围手术期的死亡率2.增加术后感染机会;3增加术后伤口愈合的难度。增加患者围手术期的死亡率64外科危重患者:胰岛素强化治疗内科危重症患者:胰岛素强化治疗显著减少并发症1显著改善预后ICU住院>3天急性肾ICU住者住院期问死ICU住院>3天败血症透析者比例损伤院时间者90天死亡率l山27%0N=1548,外科ICU高血糖患者N=1200,内科ICU高血糖患者andenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359-13672.vandenBergheG,etal.NEnglMed2006:354:449-61外科危重患者:胰岛素强化治疗65IntensiveGlucoseManagementinRCTsShowingNoBenefitPrimaryOddsratioTNSettingOutcomeARRRRR(95%CI)P-valueNICE-SUGAR1.142009CU3-mo-2.6%10.6rtality(1.02-1.28)notsignificantAACEInpatientGlycemicControlResourceCenteIntensiveGlucoseManagementi66院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理67院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理68院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理69院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理70院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理71院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理72院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理73院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理74院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理75院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理76院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理77院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理78院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理79院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理80院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理81院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理82院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理83院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理84院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理85院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理86院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理87院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理88院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理89院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理90院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理91院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理92院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理93院内血糖管理之围手术期高血糖课件整理94院内血糖管理之围手术期高血糖课件整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