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ABCB1基因多态性对儿童急性淋巴细胞白血病结局和毒性的影响PolymorphismsintheABCB1geneandeffectonoutcomeandtoxicityinchildhoodacutelymphoblasticleukemia分享人：XXABCB1基因多态性对儿童急性淋巴细胞白血病结局和毒性的影响1文献分享ABCB1基因多态性对儿童急性淋巴细胞白血病结局和毒性的影响分析重点课件2CONTENT目录Results04IntroductionMaterialsandMethods03Abstract0102Discussion05CONTENT目录Results04Introduction3AbstractPART01AbstractPART014摘要AbstractABCB1基因膜转运蛋白P-糖蛋白抗癌药物PKABCB1的变体影响儿童ALL的结局和毒性编码影响假设1、受试者研究了522名患有急性淋巴细胞白血病（ALL）丹麦儿童。2、复发危险⑴1199GA比1199GG增加了2.9倍（P=0.001）。⑵3435CT或3435TT比3435CC分别降低了61％和40％（总体P=0.02）。3、毒性⑴多柔比星，长春新碱和泼尼松龙的骨髓毒性：3435TT比3435CT/3435CC更突出（P=0.01/P<0.0001）。⑵使用高剂量甲氨蝶呤后出现肝毒性：3435CC比3435CT/TT更多见（P=0.03）。4、总之⑴在治疗ALL中，ABCB1多态性，功效和毒性之间存在显著的统计学相关性。⑵ABCB11199G>A可能是儿童ALL结局的新的预测标志物。摘要AbstractABCB1基因膜转运蛋白抗癌药物PKAB5IntroductionPART02IntroductionPART026介绍Introduction1.儿童ALL治疗失败的主要原因：白血病复发。2.许多失败治疗反映了：⑴治疗方案中不同抗白血病药物的化学敏感性。⑵基因中的遗传单核苷酸多态性（SNP）会影响药物代谢，转运和结合位点的亲和力。3.单独的SNP对药物处置和治愈率没有可测量的影响。介绍Introduction1.儿童ALL治疗失败的主要原因7介绍Introduction1.P-gp在多种组织中作为功能屏障和流出转运蛋白，且可以影响部分抗癌药物的PK。2.ABCB1基因的变体会改变P-gp的表达和/或功能。3.P-gp在肿瘤细胞中的过表达导致多药耐药。许多抗白血病药物是P-gp的底物。4.MTX单药治疗患者，沉默的ABCB1多态性3435C>T可能影响MTX治疗后的结局和毒性。介绍Introduction1.P-gp在多种组织中作为功能8MaterialsandMethodsPART03MaterialsandMethodsPART039材料和方法MaterialsandMethods（一）患者诊断出患有前B细胞或T细胞ALL的儿童：317名男孩，264名女孩排除不合格受试者，剩余522名患者根据NOPHOALL92方案进行治疗（n=307）根据NOPHOALL2000方案进行治疗（n=215）≧95％患者是北欧高加索人。低危ALL：357例；高危ALL：165例。对200个健康捐献者的血液样品进行基因分型：106名男性，94名女性比较患者和健康志愿者的ABCB1变体频率（表1）对在治疗的233名儿童进行药物毒性研究。材料和方法MaterialsandMethods（一）患10材料和方法MaterialsandMethods（一）患者材料和方法MaterialsandMethods（一）患11材料和方法MaterialsandMethods（二）风险分组和治疗根据NOPHO方案（ALL92和ALL2000），将儿童归类为高风险ALL和低风险ALL。材料和方法MaterialsandMethods（二）风12材料和方法MaterialsandMethods（二）风险分组和治疗材料和方法MaterialsandMethods（二）风13材料和方法MaterialsandMethods（三）基因分型使用焦磷酸测序确定ABCB1的基因型。1199G>A（rs2229109）1236C>T（rs1128503）2677G>T/A（rs2032582）3435C>T（rs1045642）分析514名患者的四个基因型的多态性。分析SLC19A1中的RFC80G>A：编码还原叶酸载体。材料和方法MaterialsandMethods（三）基14材料和方法MaterialsandMethods（四）药代动力学和毒性为了量化骨髓抑制的程度，在诱导治疗的前3周内或在第一次进行HD-MTX治疗后的4周内，采用血红蛋白、血小板和中性粒细胞计数绝对值的最低值。在诱导治疗的前3周内或在第一次进行HD-MTX治疗后4周内，血浆丙氨酸氨基转移酶水平的最大值作为肝毒性的标志物。在给予HD-MTX后20-26小时抽取的样品可代表稳态血浆MTX水平。材料和方法MaterialsandMethods（四）药15材料和方法MaterialsandMethods（五）统计SAS软件（版本9.2，SASInstitute，Cary，NY，USA）用于统计分析。检验水准：双侧P值<0.05，有显著性。使用由诊断日期定义的基本时间尺度进行存活分析。无事件生存（EFS）、复发。追踪缓解的患者直到2008年7月30日。使用Kaplan-Meier方法估计复发概率。使用单因素Cox回归和多因素Cox回归分析，通过风险组分层的逐步向后选择，用于识别事件的潜在风险因素。模型假设（包括比例假设）使用Schoenfeld和mart的残差进行评估。一般线性模型用于HD-MTX毒性和药代动力学分析，具有重复测量的一般线性混合模型用于诱导治疗分析。在统计测试中，所有数据都进行对数转换。在多变量分析中，调整变量是性别，方案（ALL92/ALL2000），风险组（高/低）和免疫表型（前B/T）。在适当时计算具有95％置信区间（CI）的危险比（HR）。χ2检验用于检测ABCB1多态性中ALL的风险。由于ABCB1多态性处于连锁不平衡，因此互相依赖（表2）；没有进行多次测试的校正。材料和方法MaterialsandMethods（五）统16材料和方法MaterialsandMethods（五）统计haplotypes：单倍型，是单倍体基因型的简称，在遗传学上是指在同一染色体上进行共同遗传的多个基因座上等位基因的组合；即若干个决定同一性状的紧密连锁的基因构成的基因型。材料和方法MaterialsandMethods（五）统17ResultsPART04ResultsPART0418结果Results（一）ALL与基因多态性的关系：当比较患者和200名健康献血者时，发现ALL和任何基因多态性之间没有显著的相关性（1199G>T/A，n=518，P=0.38;1236C>T，n=518，P=2677G>T/A，n=520，P=0.51;和3435C>T，n=517，P=0.22）。共74名患者诊断后0.2-8.3年复发（中位数：2.6年）。5例患者发生第二恶性肿瘤，22例在首次使用HD-MTX前死亡，5例在第一次缓解后死亡。结果Results（一）ALL与基因多态性的关系：19结果Results患者基因型患者复发风险其他ABCB11199G>A无1199AA。1199GA≧2倍1199GG①高风险组：1199GA≧4倍1199GG②低风险组：无数据指示1199GA组：死亡0例，第二肿瘤0例；pEFS5y为68％1199GG组：死亡16例，第二肿瘤5例；pEFS5y为83％3435C>T3435C>T多态性与复发风险显著相关与3435CC相比，3435TT↓61％，3435CT↓40％3435CC组：死亡1例，第二肿瘤0例；pEFS5y为78％3435CT组：死亡8例，第二肿瘤4例；pEFS5y为83％3435TT组：死亡6例，第二肿瘤1例；pEFS5y为83％1236C>T没有统计学显著性差异（P=0.37）2677G>A/T没有统计学显著性差异（P=0.98）1199GA+3435CC1199GA和3435CC≧3倍其余变体患者SLC19A1+ABCB1RFC80G>A+1199G>A没有统计学显著性作用（P=0.14）RFC80G>A+3435C>T未测试，因为没有患者复发使用包括RFC80G>A和3435C>T作为协变量的添加模型，两种多态性对结果有影响：①RFC80GA/GG+3435CC复发风险几乎增加5倍；②与RFC80AA和3435TT相比，RFC80GA/GG和3435CT复发风险更高SLC19A180GG/GA+ABCB11199GA/3435CCSLC19A180GG/GA+ABCB11199GA/3435CC复发风险增加近2倍SLC19A180AA+ABCB11199GA/3435CCSLC19A180AA+ABCB11199GA/3435CC≧10倍其他ABCB1变体（二）复发风险：表明ABCB1和SLC19A1基因的协同而非加和效应，且两种基因都对MTX具有影响。因此，MTX可以是P-gp的底物。这得到了显示ABCB13435C>T变体对MTX单一疗法研究中的毒性或疾病评分的影响的研究的支持，表明ABCB1变体影响来自白血病细胞的MTX流出。结果Results患者基因型患者复发风险其他ABCB111920结果Results结果Results21结果Results（三）毒性：在ABCB1变体之间，输注末期的MTX血浆水平无统计学差异（P>0.20）。没有对多柔比星，泼尼松龙和长春新碱进行PK研究。ABCB1多态性在诱导治疗和HD-MTX后显著影响毒性的发生风险，其在3435C>T中最明显：与3435TT相比，3435CT或3435CC出现贫血和血小板减少的患者更少；与3435TT相比，3435CT出现嗜中性粒细胞减少的患者更少。结果Results（三）毒性：22结果Results（三）毒性：给予HD-MTX后，与3435CT或3435TT相比，3435CC的丙氨酸氨基转移酶水平更高。包括输注结束时的血浆MTX水平和模型中的RFC80G>A多态性没有显著改变3435C>T的这种效应。在2677GG/1236CC，2677GT/1236CT和2677TT/1236TT的单倍型中，Hb值没有统计学差异。但诱导治疗期间,与1236CC/2677GG相比，1236TT/2677TT的血小板和嗜中性粒细胞最低值显著降低。结果Results（三）毒性：23DiscussionPART05DiscussionPART0524讨论Discussion据知，这是第一次探讨ABCB11199G>A多态性与儿童ALL复发风险之间的关系。1199GA变体的高风险ALL患者的复发率显著增加，可能反映高风险患者比低风险患者更多地暴露于P-gp底物（糖皮质激素，长春新碱，蒽环霉素和烷化剂）。此外，HEK和LLC-PK1细胞的体外研究显示:与1199GG变体相比，1199GA变体对多柔比星和/或长春新碱的耐药性增加。解释一：1199GG变体患者中长春新碱的较低外排。解释二：具有1199GG变体的患者的较低的肾功能，从而允许药物在生物体中保留更长时间。1199GA患者是否能从高剂量的长春新碱或方案获益，仍有待确定。讨论Discussion据知，这是第一次探讨ABCB11125讨论Discussion用复杂的药物组合治疗儿童ALL时，强调需要测试多种遗传变体，以了解治疗失败的患者方面的原因。MTX可能是P-gp的底物，SLC19A1（RFC）参与编码让MTX流入细胞的蛋白质。ABCB1变体影响MTX从白血病细胞流出。在由于其存在的ABCB1变体而具有良好预后的患者中，未来需要进行相关研究以探究哪些额外的遗传多态性导致这些患者在缓解中死亡或发展第二癌症。这样的遗传变异体可能涉及谷胱甘肽S-转移酶，细胞色素P-450酶，奎宁氧还酶或叶酸途径。尽管在HD-MTX后的MTX血浆水平在ABCB1变体的患者亚组之间没有显著差异，但是在第一次HD-MTX治疗后，3435CC变体与更多的肝毒性相关。在以前的研究中，我们类似地报道了在具有最高复发风险的患者中高水平的丙氨酸氨基转移酶。仍然需要阐明这是否反映了细胞内肝MTX暴露，由于遗传变体或叶酸处置或其他途径的差异。讨论Discussion用复杂的药物组合治疗儿童ALL时，强26讨论Discussion在本研究中，我们发现ABCB1遗传变体1199G>A和3435C>T与儿童ALL的结局相关。总体而言，>29％的1199GA变体患者复发，高危组≥60％；因此，应该更密集地观察1199G>A多态性的患者。为了进一步阐明药物遗传学和所涉及的生物机制的作用，推荐使用细胞内药物水平测量的药代动力学研究。这种基于群体的队列研究强调需要向常规参数中添加药物遗传学数据，包括在生存分析（例如，白血病核型或后缓解最小残留疾病），以改善复发和毒性方面的风险预测。需要进一步的前瞻性研究以确定基于患者药物基因组学的剂量调整是否可以显着改善儿童ALL中的结果，而不会增加让人不可接受的毒性。讨论Discussion在本研究中，我们发现ABCB1遗传变27End！End！28ABCB1基因多态性对儿童急性淋巴细胞白血病结局和毒性的影响PolymorphismsintheABCB1geneandeffectonoutcomeandtoxicityinchildhoodacutelymphoblasticleukemia分享人：XXABCB1基因多态性对儿童急性淋巴细胞白血病结局和毒性的影响29文献分享ABCB1基因多态性对儿童急性淋巴细胞白血病结局和毒性的影响分析重点课件30CONTENT目录Results04IntroductionMaterialsandMethods03Abstract0102Discussion05CONTENT目录Results04Introduction31AbstractPART01AbstractPART0132摘要AbstractABCB1基因膜转运蛋白P-糖蛋白抗癌药物PKABCB1的变体影响儿童ALL的结局和毒性编码影响假设1、受试者研究了522名患有急性淋巴细胞白血病（ALL）丹麦儿童。2、复发危险⑴1199GA比1199GG增加了2.9倍（P=0.001）。⑵3435CT或3435TT比3435CC分别降低了61％和40％（总体P=0.02）。3、毒性⑴多柔比星，长春新碱和泼尼松龙的骨髓毒性：3435TT比3435CT/3435CC更突出（P=0.01/P<0.0001）。⑵使用高剂量甲氨蝶呤后出现肝毒性：3435CC比3435CT/TT更多见（P=0.03）。4、总之⑴在治疗ALL中，ABCB1多态性，功效和毒性之间存在显著的统计学相关性。⑵ABCB11199G>A可能是儿童ALL结局的新的预测标志物。摘要AbstractABCB1基因膜转运蛋白抗癌药物PKAB33IntroductionPART02IntroductionPART0234介绍Introduction1.儿童ALL治疗失败的主要原因：白血病复发。2.许多失败治疗反映了：⑴治疗方案中不同抗白血病药物的化学敏感性。⑵基因中的遗传单核苷酸多态性（SNP）会影响药物代谢，转运和结合位点的亲和力。3.单独的SNP对药物处置和治愈率没有可测量的影响。介绍Introduction1.儿童ALL治疗失败的主要原因35介绍Introduction1.P-gp在多种组织中作为功能屏障和流出转运蛋白，且可以影响部分抗癌药物的PK。2.ABCB1基因的变体会改变P-gp的表达和/或功能。3.P-gp在肿瘤细胞中的过表达导致多药耐药。许多抗白血病药物是P-gp的底物。4.MTX单药治疗患者，沉默的ABCB1多态性3435C>T可能影响MTX治疗后的结局和毒性。介绍Introduction1.P-gp在多种组织中作为功能36MaterialsandMethodsPART03MaterialsandMethodsPART0337材料和方法MaterialsandMethods（一）患者诊断出患有前B细胞或T细胞ALL的儿童：317名男孩，264名女孩排除不合格受试者，剩余522名患者根据NOPHOALL92方案进行治疗（n=307）根据NOPHOALL2000方案进行治疗（n=215）≧95％患者是北欧高加索人。低危ALL：357例；高危ALL：165例。对200个健康捐献者的血液样品进行基因分型：106名男性，94名女性比较患者和健康志愿者的ABCB1变体频率（表1）对在治疗的233名儿童进行药物毒性研究。材料和方法MaterialsandMethods（一）患38材料和方法MaterialsandMethods（一）患者材料和方法MaterialsandMethods（一）患39材料和方法MaterialsandMethods（二）风险分组和治疗根据NOPHO方案（ALL92和ALL2000），将儿童归类为高风险ALL和低风险ALL。材料和方法MaterialsandMethods（二）风40材料和方法MaterialsandMethods（二）风险分组和治疗材料和方法MaterialsandMethods（二）风41材料和方法MaterialsandMethods（三）基因分型使用焦磷酸测序确定ABCB1的基因型。1199G>A（rs2229109）1236C>T（rs1128503）2677G>T/A（rs2032582）3435C>T（rs1045642）分析514名患者的四个基因型的多态性。分析SLC19A1中的RFC80G>A：编码还原叶酸载体。材料和方法MaterialsandMethods（三）基42材料和方法MaterialsandMethods（四）药代动力学和毒性为了量化骨髓抑制的程度，在诱导治疗的前3周内或在第一次进行HD-MTX治疗后的4周内，采用血红蛋白、血小板和中性粒细胞计数绝对值的最低值。在诱导治疗的前3周内或在第一次进行HD-MTX治疗后4周内，血浆丙氨酸氨基转移酶水平的最大值作为肝毒性的标志物。在给予HD-MTX后20-26小时抽取的样品可代表稳态血浆MTX水平。材料和方法MaterialsandMethods（四）药43材料和方法MaterialsandMethods（五）统计SAS软件（版本9.2，SASInstitute，Cary，NY，USA）用于统计分析。检验水准：双侧P值<0.05，有显著性。使用由诊断日期定义的基本时间尺度进行存活分析。无事件生存（EFS）、复发。追踪缓解的患者直到2008年7月30日。使用Kaplan-Meier方法估计复发概率。使用单因素Cox回归和多因素Cox回归分析，通过风险组分层的逐步向后选择，用于识别事件的潜在风险因素。模型假设（包括比例假设）使用Schoenfeld和mart的残差进行评估。一般线性模型用于HD-MTX毒性和药代动力学分析，具有重复测量的一般线性混合模型用于诱导治疗分析。在统计测试中，所有数据都进行对数转换。在多变量分析中，调整变量是性别，方案（ALL92/ALL2000），风险组（高/低）和免疫表型（前B/T）。在适当时计算具有95％置信区间（CI）的危险比（HR）。χ2检验用于检测ABCB1多态性中ALL的风险。由于ABCB1多态性处于连锁不平衡，因此互相依赖（表2）；没有进行多次测试的校正。材料和方法MaterialsandMethods（五）统44材料和方法MaterialsandMethods（五）统计haplotypes：单倍型，是单倍体基因型的简称，在遗传学上是指在同一染色体上进行共同遗传的多个基因座上等位基因的组合；即若干个决定同一性状的紧密连锁的基因构成的基因型。材料和方法MaterialsandMethods（五）统45ResultsPART04ResultsPART0446结果Results（一）ALL与基因多态性的关系：当比较患者和200名健康献血者时，发现ALL和任何基因多态性之间没有显著的相关性（1199G>T/A，n=518，P=0.38;1236C>T，n=518，P=2677G>T/A，n=520，P=0.51;和3435C>T，n=517，P=0.22）。共74名患者诊断后0.2-8.3年复发（中位数：2.6年）。5例患者发生第二恶性肿瘤，22例在首次使用HD-MTX前死亡，5例在第一次缓解后死亡。结果Results（一）ALL与基因多态性的关系：47结果Results患者基因型患者复发风险其他ABCB11199G>A无1199AA。1199GA≧2倍1199GG①高风险组：1199GA≧4倍1199GG②低风险组：无数据指示1199GA组：死亡0例，第二肿瘤0例；pEFS5y为68％1199GG组：死亡16例，第二肿瘤5例；pEFS5y为83％3435C>T3435C>T多态性与复发风险显著相关与3435CC相比，3435TT↓61％，3435CT↓40％3435CC组：死亡1例，第二肿瘤0例；pEFS5y为78％3435CT组：死亡8例，第二肿瘤4例；pEFS5y为83％3435TT组：死亡6例，第二肿瘤1例；pEFS5y为83％1236C>T没有统计学显著性差异（P=0.37）2677G>A/T没有统计学显著性差异（P=0.98）1199GA+3435CC1199GA和3435CC≧3倍其余变体患者SLC19A1+ABCB1RFC80G>A+1199G>A没有统计学显著性作用（P=0.14）RFC80G>A+3435C>T未测试，因为没有患者复发使用包括RFC80G>A和3435C>T作为协变量的添加模型，两种多态性对结果有影响：①RFC80GA/GG+3435CC复发风险几乎增加5倍；②与RFC80AA和3435TT相比，RFC80GA/GG和3435CT复发风险更高SLC19A180GG/GA+ABCB11199GA/3435CCSLC19A180GG/GA+ABCB11199GA/3435CC复发风险增加近2倍SLC19A180AA+ABCB11199GA/3435CCSLC19A180AA+ABCB11199GA/3435CC≧10倍其他ABCB1变体（二）复发风险：表明ABCB1和SLC19A1基因的协同而非加和效应，且两种基因都对MTX具有影响。因此，MTX可以是P-gp的底物。这得到了显示ABCB13435C>T变体对MTX单一疗法研究中的毒性或疾病评分的影响的研究的支持，表明ABCB1变体影响来自白血病细胞的MTX流出。结果Results患者基因型患者复发风险其他ABCB111948结果Results结果Results49结果Results（三）毒性：在ABCB1变体之间，输注末期的MTX血浆水平无统计学差异（P>0.20）。没有对多柔比星，泼尼松龙和长春新碱进行PK研究。ABCB1多态性在诱导治疗和HD-MTX后显著影响毒性的发生风险，其在3435C>T中最明显：与3435TT相比，3435CT或3435CC出现贫血和血小板减少的患者更少；与3435TT相比，3435CT出现嗜中性粒细胞减少的患者更少。结果Results（三）毒性：50结果Results（三）毒性：给予HD-MTX后，与3435CT或3435TT相比，3435CC的丙氨酸氨基转移酶水平更高。包括输注结束时的血浆MTX水平和模型中的RFC80G>A多态性没有显著改变3435C>T的这种效应。在2677GG/1236CC，2677GT/1236CT和2677TT/1236TT的单倍型中，Hb值没有统计学差异。但诱导治疗期间,与1236CC/2677GG相比，1236TT/2677TT的血小板和嗜中性粒细胞最低