本科妊娠滋养细胞疾病课件

妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病1

来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病

葡萄胎:完全性；部分性侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病2妊娠滋养细胞肿瘤特点characteristics继发于妊娠后，病程可追溯secondarytopregnancy组织来源于胚胎的滋养层trophoblasticlayer

产生特殊的激素HCGhumanchorionicgonadotropin细胞生殖周期短，分裂活跃（约48-72h）

对化疗药物有特殊敏感性sensitivity妊娠滋养细胞肿瘤特点characteristics继发于3葡萄胎hydatidiformmoleHM

妊娠后滋养细胞增生，绒毛间质水肿,成水泡状，水泡间相连成串，形如葡萄。

病变局限于子宫宫腔

完全性complete

部分性partial

葡萄胎hydatidiformmoleHM

妊4发病率日本和东南亚500-600次妊娠：1美国1500-2000次妊娠：1中国1238次妊娠：1发病率日本和东南亚500-600次妊娠：15

大体所见

葡萄大小不一，水泡壁薄、透亮内含黏液性液体，水泡连成串。大小不一水泡空隙充满血液及凝血块大体所见6

病理▽滋养细胞增生活跃▽绒毛间质水肿▽间质内血管消失或极少病理7临床表现停经早孕反应阴道出血下腹痛子宫异常增大妊高征卵巢黄素化囊肿甲亢临床表现停经早孕反应阴道出血8卵巢黄素化囊肿Thecaluteinovariancyst

卵巢黄素化囊肿Thecaluteinovarianc9诊断症状体征排出血中有葡萄状组织辅助检查：HCG超声波检查

诊断症状10辅助检查（二）Ｂ超正常妊娠：4-5周胎囊(+)，6-7周胎心(+)葡萄胎：落雪状图像snowstorm，无胎囊，无胎心，无胎芽

超声多普勒正常妊娠：６周胎心(+)，12周100%(+)葡萄胎：无胎心，仅及血管杂音。辅助检查（二）11落雪状图像落雪状图像12鉴别诊断

流产双胎羊水过多葡萄胎

阴道流血（+）（-）（-）（+）子宫大小=停经>停经>停经>停经胎心(+)(+)二个(+)弱,遥远(-)胎体(+)(+)二个(+)触不清(-)B超胎心(+)胎心二个胎体一个无胎体图像胎囊(+)胎体二个羊水多落雪状鉴别诊断13治疗清宫随访2年（工具避孕查HCG）高危因素时预防性化疗--单药一疗程1)5-FU2)KSM3)MTX治疗清宫14高危因素

.年龄＞40岁；

.子宫明显＞停经月份，宫底达脐水平以上者；

.血或尿HCG异常增高；

.有滋养细胞肺栓塞史；合并妊高征或甲亢；无条件随访者；刮宫后HCG仍不下降；第二次刮宫仍有活跃的滋养细胞。高危因素.年龄＞40岁；15预防性化疗

5FU28mg/kg.日静滴×8天MTX1mg/Kg.日im1.3.5.7日CF(四氢叶酸钙)6mgim2.4.6.8日

KSM10ug/kg.日静滴×5天预防性化疗5FU28mg/kg.日16

随访血HCG每周一次，3个月每2周一次，3个月每月一次，半年每3个月一次,1年随访17随访中注意

阴道出血，咳嗽，咳血妇科检查盆腔B超胸片避孕：工具随访中注意阴道出血，咳嗽，咳血18

侵蚀性葡萄胎和绒癌

InvasivemoleandChoriocarcinoma

19侵蚀性葡萄胎的病理特点

大体：葡萄胎组织侵及子宫肌层、甚至穿破浆膜层。或转移到其他器官侵蚀性葡萄胎的病理特点20侵蚀性葡萄胎的临床表现葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。葡萄胎清宫术后4-6周子宫仍大，黄素化囊肿持续存在。肿瘤组织穿破子宫时有腹痛、腹腔内出血可触及宫旁转移性包块。常见肺转移：有咳嗽、咳血，胸片示肺内有圆形阴影。阴道转移时：阴道大出血，阴道有紫蓝色结节。脑转移：少见，有头痛，呕吐，抽搐，偏瘫，昏迷等侵蚀性葡萄胎的临床表现葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。21侵蚀性葡萄胎的病理特点镜检有绒毛结构滋养细胞增生组织有出血坏死子宫肌层和血窦受侵

侵蚀性葡萄胎的病理特点镜检22诊断Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年内不规则阴道出血或转移灶症状，血HCG：清宫后8-12周,HCG仍（+）或清宫后血HCG正常后又升高(注意排除妊娠物残留和再次妊娠)B超：子宫肌层受侵，局部血窦形成或局灶性蜂窝样改变肺片：肺内小圆形阴影--X线CT临床：其他转移灶诊断Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年内不规则23刮宫后不能诊断恶性葡萄胎1）看不见葡萄侵入子宫肌层或血管。2）不能反映子宫肌层的改变。3）深入肌层的葡萄刮不到。在子宫肌层或转移部位的切片中见到绒毛结或绒毛退变痕迹（鬼影）即可诊断。诊断（Diagnosis）刮宫后不能诊断恶性葡萄胎诊断（Diagnosis）24来源：绒癌来源：绒癌25病理大体：子宫不规则增大，软，肿瘤切面呈紫蓝色结节，剖面见瘤组织呈暗红色，有出血，坏死及感染，肿瘤组织软而脆。病理大体：26病理镜下：增生的滋养细胞和含体细胞侵犯子宫肌层及血管，有大量出血、坏死。癌灶中央见不到肿瘤细胞，可见滋养细胞、血凝块及坏死组织，见不到绒毛结构。病理镜下：27临床表现阴道流血最主要症状腹痛盆腔肿块转移灶表现*肺转移*阴道转移*脑转移

*其它脏器转移临床表现阴道流血最主要症状28绒癌转移灶绒癌转移灶29诊断（Diagnosis）临床特点：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎血HCG：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎后后血HCG不下降或正常后又升高影像学：子宫-超声肺肝脑组织学诊断诊断（Diagnosis）临床特点：流产、分娩、异位30本科妊娠滋养细胞疾病课件31临床分期（国内分期）I期：病变局限在子宫II期：病变转移至盆腔,阴道IIa病变转移至宫旁或附件IIb病变转移至阴道III期:病变转移至肺IIIa单个病灶直径＜３ＣＭ或片状阴影不超过一侧肺的一半．IIIb肺转移超过IIIa的范围IV期：病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）临床分期（国内分期）I期：病变局限在子宫32侵葡和绒癌的鉴别（一）发生来源侵葡

葡萄胎绒癌50%葡萄胎25%流产25%足月产相互关系妊娠足月（或早产）分娩流产宫外孕葡萄胎 侵蚀性葡萄胎绒癌侵葡和绒癌的鉴别（一）发生来源侵葡葡萄胎绒33侵葡和绒癌的鉴别（二）距前次妊娠时间侵葡：葡萄胎刮宫后半年内绒癌：流产、足月产后或葡萄胎刮宫后一年以上临床表现

相类似侵葡和绒癌的鉴别（二）距前次妊娠时间34侵葡和绒癌的鉴别（三）

病理

侵葡

绒癌

绒毛结构有无

侵入子宫肌层葡萄胎滋养细胞

转移＋＋伴有绒毛水肿出血坏死侵葡和绒癌的鉴别（三）病理35侵葡和绒癌的鉴别（四）治疗相类似预后侵葡绒癌好较好死亡25%降为0%90%降为20%侵葡和绒癌的鉴别（四）治疗36CASE21岁，停经两个半月HM行清宫术，复查B超宫内无残留。术后20天HCG5500miu/ml，其后未定期复查。术后60天HCG4500miu/ml，未避孕。？B超宫内未见妊娠术后65天肺部X线和CT,出现病灶,HCG7500miu/mlCASE21岁，停经两个半月HM行清宫术，复查B超宫内无残留37

侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗大剂量化疗--根治，且有可能保留生育功能治愈率可达90%以上晚期高危也可达80%

侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗以化疗为主，手术和放38无转移病例

(单药化疗)1.5FU.28mg/kg.日 静滴×10天5%GS500ml 8h滴完2.KSM.10ug/kg.日静滴×5天~10天5%GS500ml 2-4h滴完3.MTX.1mg/kg.日im1.3.5.7日CF(四氢叶酸钙).0.1mg/kg.日im2.4.6.8日无转移病例

(单药化疗)1.5FU.28mg/kg.日39有转移病例

(联合化疗)1.5FU+更生霉素2.更生霉素+环磷酰胺+氨甲喋呤

3.足叶乙甙+氨甲喋呤+更生霉素+环磷酰胺+长春新碱

4.顺铂+足叶已甙5.顺铂+足叶已甙+博莱霉素6.顺铂+足叶已甙+长春新碱

有转移病例

(联合化疗)1.5FU+更生霉素40化疗的毒副反应及其并发症的处理造血功能障碍消化道反应药物中毒性肝炎肾功能损伤皮疹和脱发化疗的毒副反应及其并发症的处理41痊愈标准HCG每周检测一次，连续3次正常临床症状消失转移灶消失痊愈标准42疗效观察HCGB超其它影像学疗效观察43停药指征HCG持续正常、转移灶消失、临床症状消失,

再加1-3个巩固疗程停药指征44转移灶处理

以综合化疗为基础阴道转移:阴道添塞血管栓塞肺转移:肺叶切除脑转移:鞘内注射MTX

转移灶处理以综合化疗为基础45动脉栓塞(ARTERIALEMBOLOSM)及灌注治疗(PERFUSIONTHERAPY)控制肿瘤破裂所致腹腔内出血阻断肿瘤的血运致肿瘤坏死向肿瘤供血的营养动脉灌注混有抗癌药物的栓剂使化疗药物在局部保持高浓度，并缓慢释放，以提高疗效动脉栓塞(ARTERIALEMBOLOSM)及46随访FOLLOW-UP第1年每月一次1年后每3月一次至第3年4年后每年一次至5年以后每2年一次随访FOLLOW-UP47思考题葡萄胎的病理特点葡萄胎的临床表现葡萄胎的预防性化疗指征侵蚀性葡萄胎和绒癌的鉴别诊断侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗原则思考题葡萄胎的病理特点48谢谢!谢谢!49妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病50

来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病

葡萄胎:完全性；部分性侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病51妊娠滋养细胞肿瘤特点characteristics继发于妊娠后，病程可追溯secondarytopregnancy组织来源于胚胎的滋养层trophoblasticlayer

产生特殊的激素HCGhumanchorionicgonadotropin细胞生殖周期短，分裂活跃（约48-72h）

对化疗药物有特殊敏感性sensitivity妊娠滋养细胞肿瘤特点characteristics继发于52葡萄胎hydatidiformmoleHM

妊娠后滋养细胞增生，绒毛间质水肿,成水泡状，水泡间相连成串，形如葡萄。

病变局限于子宫宫腔

完全性complete

部分性partial

葡萄胎hydatidiformmoleHM

妊53发病率日本和东南亚500-600次妊娠：1美国1500-2000次妊娠：1中国1238次妊娠：1发病率日本和东南亚500-600次妊娠：154

大体所见

葡萄大小不一，水泡壁薄、透亮内含黏液性液体，水泡连成串。大小不一水泡空隙充满血液及凝血块大体所见55

病理▽滋养细胞增生活跃▽绒毛间质水肿▽间质内血管消失或极少病理56临床表现停经早孕反应阴道出血下腹痛子宫异常增大妊高征卵巢黄素化囊肿甲亢临床表现停经早孕反应阴道出血57卵巢黄素化囊肿Thecaluteinovariancyst

卵巢黄素化囊肿Thecaluteinovarianc58诊断症状体征排出血中有葡萄状组织辅助检查：HCG超声波检查

诊断症状59辅助检查（二）Ｂ超正常妊娠：4-5周胎囊(+)，6-7周胎心(+)葡萄胎：落雪状图像snowstorm，无胎囊，无胎心，无胎芽

超声多普勒正常妊娠：６周胎心(+)，12周100%(+)葡萄胎：无胎心，仅及血管杂音。辅助检查（二）60落雪状图像落雪状图像61鉴别诊断

流产双胎羊水过多葡萄胎

阴道流血（+）（-）（-）（+）子宫大小=停经>停经>停经>停经胎心(+)(+)二个(+)弱,遥远(-)胎体(+)(+)二个(+)触不清(-)B超胎心(+)胎心二个胎体一个无胎体图像胎囊(+)胎体二个羊水多落雪状鉴别诊断62治疗清宫随访2年（工具避孕查HCG）高危因素时预防性化疗--单药一疗程1)5-FU2)KSM3)MTX治疗清宫63高危因素

.年龄＞40岁；

.子宫明显＞停经月份，宫底达脐水平以上者；

.血或尿HCG异常增高；

.有滋养细胞肺栓塞史；合并妊高征或甲亢；无条件随访者；刮宫后HCG仍不下降；第二次刮宫仍有活跃的滋养细胞。高危因素.年龄＞40岁；64预防性化疗

5FU28mg/kg.日静滴×8天MTX1mg/Kg.日im1.3.5.7日CF(四氢叶酸钙)6mgim2.4.6.8日

KSM10ug/kg.日静滴×5天预防性化疗5FU28mg/kg.日65

随访血HCG每周一次，3个月每2周一次，3个月每月一次，半年每3个月一次,1年随访66随访中注意

阴道出血，咳嗽，咳血妇科检查盆腔B超胸片避孕：工具随访中注意阴道出血，咳嗽，咳血67

侵蚀性葡萄胎和绒癌

InvasivemoleandChoriocarcinoma

68侵蚀性葡萄胎的病理特点

大体：葡萄胎组织侵及子宫肌层、甚至穿破浆膜层。或转移到其他器官侵蚀性葡萄胎的病理特点69侵蚀性葡萄胎的临床表现葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。葡萄胎清宫术后4-6周子宫仍大，黄素化囊肿持续存在。肿瘤组织穿破子宫时有腹痛、腹腔内出血可触及宫旁转移性包块。常见肺转移：有咳嗽、咳血，胸片示肺内有圆形阴影。阴道转移时：阴道大出血，阴道有紫蓝色结节。脑转移：少见，有头痛，呕吐，抽搐，偏瘫，昏迷等侵蚀性葡萄胎的临床表现葡萄胎排出后阴道持续不规则出血。70侵蚀性葡萄胎的病理特点镜检有绒毛结构滋养细胞增生组织有出血坏死子宫肌层和血窦受侵

侵蚀性葡萄胎的病理特点镜检71诊断Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年内不规则阴道出血或转移灶症状，血HCG：清宫后8-12周,HCG仍（+）或清宫后血HCG正常后又升高(注意排除妊娠物残留和再次妊娠)B超：子宫肌层受侵，局部血窦形成或局灶性蜂窝样改变肺片：肺内小圆形阴影--X线CT临床：其他转移灶诊断Diagnosis病史：葡萄胎清除后半年内不规则72刮宫后不能诊断恶性葡萄胎1）看不见葡萄侵入子宫肌层或血管。2）不能反映子宫肌层的改变。3）深入肌层的葡萄刮不到。在子宫肌层或转移部位的切片中见到绒毛结或绒毛退变痕迹（鬼影）即可诊断。诊断（Diagnosis）刮宫后不能诊断恶性葡萄胎诊断（Diagnosis）73来源：绒癌来源：绒癌74病理大体：子宫不规则增大，软，肿瘤切面呈紫蓝色结节，剖面见瘤组织呈暗红色，有出血，坏死及感染，肿瘤组织软而脆。病理大体：75病理镜下：增生的滋养细胞和含体细胞侵犯子宫肌层及血管，有大量出血、坏死。癌灶中央见不到肿瘤细胞，可见滋养细胞、血凝块及坏死组织，见不到绒毛结构。病理镜下：76临床表现阴道流血最主要症状腹痛盆腔肿块转移灶表现*肺转移*阴道转移*脑转移

*其它脏器转移临床表现阴道流血最主要症状77绒癌转移灶绒癌转移灶78诊断（Diagnosis）临床特点：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎血HCG：流产、分娩、异位妊娠及葡萄胎后后血HCG不下降或正常后又升高影像学：子宫-超声肺肝脑组织学诊断诊断（Diagnosis）临床特点：流产、分娩、异位79本科妊娠滋养细胞疾病课件80临床分期（国内分期）I期：病变局限在子宫II期：病变转移至盆腔,阴道IIa病变转移至宫旁或附件IIb病变转移至阴道III期:病变转移至肺IIIa单个病灶直径＜３ＣＭ或片状阴影不超过一侧肺的一半．IIIb肺转移超过IIIa的范围IV期：病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）临床分期（国内分期）I期：病变局限在子宫81侵葡和绒癌的鉴别（一）发生来源侵葡

葡萄胎绒癌50%葡萄胎25%流产25%足月产相互关系妊娠足月（或早产）分娩流产宫外孕葡萄胎 侵蚀性葡萄胎绒癌侵葡和绒癌的鉴别（一）发生来源侵葡葡萄胎绒82侵葡和绒癌的鉴别（二）距前次妊娠时间侵葡：葡萄胎刮宫后半年内绒癌：流产、足月产后或葡萄胎刮宫后一年以上临床表现

相类似侵葡和绒癌的鉴别（二）距前次妊娠时间83侵葡和绒癌的鉴别（三）

病理

侵葡

绒癌

绒毛结构有无

侵入子宫肌层葡萄胎滋养细胞

转移＋＋伴有绒毛水肿出血坏死侵葡和绒癌的鉴别（三）病理84侵葡和绒癌的鉴别（四）治疗相类似预后侵葡绒癌好较好死亡25%降为0%90%降为20%侵葡和绒癌的鉴别（四）治疗85CASE21岁，停经两个半月HM行清宫术，复查B超宫内无残留。术后20天HCG5500miu/ml，其后未定期复查。术后60天HCG4500miu/ml，未避孕。？B超宫内未见妊娠术后65天肺部X线和CT,出现病灶,HCG7500miu/mlCASE21岁，停经两个半月HM行清宫术，复查B超宫内无残留86

侵蚀性葡萄胎和绒癌的治疗以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗大剂量化疗--根治，且有可能