孔源性视网膜脱离诊治课件

哪些人群易患RRD?

格子样变性

发生率6～7%,33%为双侧性

31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔

全部RRD中，21%由格子样变性引起，41%RRD存在格子样变性

格子样变性引起的RRD裂孔30%～45%为圆孔，年龄多数低于40岁。55%～70%为撕裂孔，年龄多数大于50岁。哪些人群易患RRD?1

近视

60岁以上有高度近视：发生RRD2.4%无高度近视：0.06%

RRD中有高度近视占42%

近视好发RRD原因：

格子样变性发生率高

PVD发生率高

网膜薄，易撕裂孔源性视网膜脱离诊治课件2

无晶体眼

ICCE后：发生RRD2~5%若伴玻璃体脱出：7%若有高度近视：6~8%原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷玻璃体活动度增加

ECCE后：0.8%术中切开后囊：2.3%典型的ECCE后RRD：小撕裂孔，有办，沿基底部后部孔源性视网膜脱离诊治课件3先天性白内障吸出或切除1.5%诊断困难,手术成功率低.青光眼缩瞳剂可引起RRD已有120例报告

先天性青光眼眼球大,网膜薄.先天性白内障吸出或切除1.5%4外伤钝挫伤原来健康眼

锯齿缘离断力前后向赤道部扩大玻璃体有弹性,扩张滞后-对基底部牵引(鼻上,颞下多见)

后部裂孔

黄斑裂孔

原有高度近视,格子样变性:作为一种诱因外伤5穿通伤后段穿通伤RRD20%

有玻璃体出血可明显增高裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引穿通伤6先天性疾病

遗传性玻璃体--网膜病变

先天性网膜劈裂

Ehler--Danlos综合症高度近视+RD(全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网)

Marfan综合症先天性疾病7

玻璃体改变浓缩,液化，后脱离(PVD)

年龄增大,HA量减少,分子量变小,液化,PVD

高度近视玻璃体改变类似老年性,发生提早20年.有关发病机理问题有关发病机理问题8网膜变性：形成裂孔撕裂(Tear)在玻--网异常粘连处（变性处），赤道部多马蹄形，孔尖端向后网膜变性：形成裂孔撕裂(Tear)9孔（Hole)变性处，网膜局灶性萎缩全层网膜破裂圆形孔孔（Hole)10相当部分有孔但不发生RRD（多为Hole）解释：

粘多糖酸在二层间，如同生物胶

RPE细胞鞘RPE把网膜机械性吸住

静水压RPE泵功能相当部分有孔但不发生RRD解释：11RRD有那些病理生理改变？RRD早期蛋白合成降低网膜(内核层)水肿多层皱褶感光细胞外节盘的水平定位丧失细胞变大,游离网膜后表面增殖细胞丛(白色小点)一旦全脱,ERG记录不到,EOG明显降低RRD有那些病理生理改变？RRD早期蛋白合成12RRD后期RPE逐渐萎缩和无色素化视蛋白和光感受器外段不断减少三个月以上,在脱离缘有变性RPE细胞增殖,形成Demarcation线RRD后期RPE逐渐萎缩和无色素化13

网膜下液早期:蛋白含量低于血浆,含HA后期:成份接近血浆,蛋白含量增高,粘度高

IOP

多数低非分泌减少房水向后经裂孔RPE细胞和脉络膜吸收

少数高长期病例RPE细胞丛与脱落的光感受器外节前房阻塞小梁网膜下液早期:蛋白含量低于血浆,含HA14脱离网膜复位后的恢复过程RD短于一周复位后恢复很快1小时后蛋白合成增加,外节再生开始,杆>锥

5小时内可记录到ERG

几小时内网膜水肿开始消退,9天内完全恢复

视力恢复需持续相当时间RD超过一个月,形态学恢复差脱离网膜复位后的恢复过程RD短于一周15PVRRPE细胞神经胶质细胞网膜前后表面增殖成纤维细胞PVR16RRD必须有裂孔未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示RRD闪光和飞纹征后进行性视野丧失

眼压低于对侧眼

玻璃体或前房内有色素细胞(烟灰,tobaccodust)

眼球运动时脱离网膜有波动网膜轻度混浊,或波浪状外观

网膜下液清,不移动

常见不规则皱折

有固定皱褶,赤道部牵引和其他PVR征像如何诊断RRD?RRD必须有裂孔如何诊断RRD?17渗出性RD

下液可移动

脱离的网膜平滑,无波浪状

极少固定皱褶

新生物引起的:可见肿块,造影,B超

炎症引起(Harada氏病，后巩膜炎):前房和玻璃体内有炎症细胞,其他炎症改变

RRD的鉴别诊断RRD的鉴别诊断18脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘有牵引条索或膜

牵引性ＲＤ

为外丛状层分离无症状，无烟灰及出血劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁．眼转动时有胶冻样抖动血管常有白鞘视网膜劈裂（Ｒetinoschisis)

脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘牵引性ＲＤ19不跨越12点的脱离

孔在脱离上缘11/2点内如何发现网膜裂孔?跨越12

点的脱离

裂孔在12点两侧11/2点内

常在脱离向下展较多一侧不跨越12点的脱离如何发现网膜裂孔20

下方脱离，二侧高度不等

,孔常在高的一侧

若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧脱离区的上方下方扁平脱离，二侧范围相等

孔常在6点附近

二侧高度不等下方脱离，二侧高度不等二侧高度不等21线与锯齿缘之间

若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方色素病灶有时即存在于很小马蹄孔的办上后极部脱离可能是黄斑孔Ｄemarcation线位于上方像限,裂孔一定在线与锯齿缘之间色素病灶有时即存在于22合并有后葡萄肿的高度近视

孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部无晶体眼:裂孔常位于子午线皱褶的末端（应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）术后再脱离先看原孔是否开放积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点条带后积液，孔多在条带后方．合并有后葡萄肿的高度近视无晶体眼:裂孔常位于子23

电凝：造成巩膜－脉络膜－色素上皮层局灶性坏死粘连

冷凝：破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层和网膜外层粘连．

RPE层和网膜感觉层均要被冷冻

裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而促进RPE细胞播散

先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔

如何封闭网膜裂孔?电凝：造成巩膜－脉络膜－色素上皮层局灶性如24

冷凝优于电凝

巩膜损伤少

再次手术容易,安全

感染机会少

不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤

可在葡萄肿处巩膜冷凝电凝优于冷凝

电凝不需压巩膜,不易引起Bruch氏膜破裂致网膜下出血

使RPE凝固，不引起RPE细胞播散

电凝与冷凝比较冷凝优于电凝电凝与冷凝比较25扣带术目的

使色素上皮层与裂孔接触粘连

松解玻璃体牵引巩膜外加压

放射状：用于大的马蹄孔

加压块大于裂孔2mm

缝线宽大于加压块2mm

后缝线离孔尖后3mm

前缝线在孔前2mm

巩膜扣带术问题扣带术目的巩膜扣带术问题26平行适用于宽的孔，多孔及无孔

加压物宽取决与孔前后长度

要求孔位于嵴上或前坡

后缝线在孔后３mm

前缝线在孔前1.5mm

无孔：扣在基底部后部长度超过脱离区平行适用于宽的孔，多孔及无孔27

环扎术

目的松解牵引

无晶体眼RD

无裂孔RD

要求多数病例环扎带陷入1mm足够

PVR眼陷入2mm

方法基底部后部

1mm小孔直接用2mm宽环扎带封闭

大孔需填入硅胶或海棉

PVR眼，每像限固定二针

无孔RD，基底部冷冻。长度超过脱离区环扎术28

适应症网膜循环差的

有青光眼

长期RD下液吸收差

球状脱离和下方脱离目前多数主张放液

部位选择

内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少

巩膜加压处

最高网膜隆起点

鼻侧即使出血不影响黄斑部

在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿如何排出网膜下液?适应症网膜循环差的如何29

方法

放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜

放液点对侧轻压

放液后缝合切口

不必把下液全放完

放液并发症

脉络膜出血

网膜嵌顿

成形玻璃体脱出

网膜穿孔方法30

适应症：上方240度内裂孔

巨大孔

鱼嘴状孔

黄斑孔

放液后眼压过低

玻璃体腔注气问题

目的：从眼内对裂孔顶压气体选择：马蹄孔或鱼嘴孔：空气

黄斑孔，巨大孔：长效气体方法：30＃针头于扁平部4mm处

注意注气后眼压适应症：上方240度内裂孔玻璃体31青光眼

闭角青光眼

机理：压迫睫状体回流静脉－睫状体充血水肿－虹膜根部前移－房角闭塞

原因：环扎过紧涡静脉阻塞大范围巩膜切开过度电凝或冷凝

处理：不缩瞳Diamox手术并发症及其处理问题早期青光眼手术并发症及其处理问题早期32眼前段缺血原因后长动脉电凝后闭塞

环扎影响后长动脉血流

离断直肌过多，前动脉受损

环扎过紧，影响涡静脉回流

环形加压可影响前段血供注膨胀气体后IOP升高处理：放出部分气体注膨胀气体后IOP升高33

表现早期:条状角膜病变

角膜实质水肿（IOP不高）

结膜明显水肿

前房白色颗粒，或沉于晶体前表面后期:低眼压

曈孔不规则散大

节段性虹膜萎缩，后粘连

白内障处理:大剂量皮质类固醇

必要时松解环扎带表现34虹膜睫状体异常类似于Adie’s朣孔，对匹罗卡品敏感5周左右恢复脉络膜脱离见于：老年人，高度近视，涡静脉高压放液后低眼压时间过长表现：脉脱，低眼压处理：应用皮质类固醇，多能自行吸收虹膜睫状体异常脉络膜脱离35斜视原因：直肌过度牵引，离断及冷冻受损

直肌下加压物过大

肌膜处Tenon氏囊破裂，纤维化

肌肉与巩膜粘连后期屈光改变:眼轴延长

散光斜视后期屈光改变:眼轴延长36哪些人群易患RRD?

格子样变性

发生率6～7%,33%为双侧性

31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔

全部RRD中，21%由格子样变性引起，41%RRD存在格子样变性

格子样变性引起的RRD裂孔30%～45%为圆孔，年龄多数低于40岁。55%～70%为撕裂孔，年龄多数大于50岁。哪些人群易患RRD?37

近视

60岁以上有高度近视：发生RRD2.4%无高度近视：0.06%

RRD中有高度近视占42%

近视好发RRD原因：

格子样变性发生率高

PVD发生率高

网膜薄，易撕裂孔源性视网膜脱离诊治课件38

无晶体眼

ICCE后：发生RRD2~5%若伴玻璃体脱出：7%若有高度近视：6~8%原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷玻璃体活动度增加

ECCE后：0.8%术中切开后囊：2.3%典型的ECCE后RRD：小撕裂孔，有办，沿基底部后部孔源性视网膜脱离诊治课件39先天性白内障吸出或切除1.5%诊断困难,手术成功率低.青光眼缩瞳剂可引起RRD已有120例报告

先天性青光眼眼球大,网膜薄.先天性白内障吸出或切除1.5%40外伤钝挫伤原来健康眼

锯齿缘离断力前后向赤道部扩大玻璃体有弹性,扩张滞后-对基底部牵引(鼻上,颞下多见)

后部裂孔

黄斑裂孔

原有高度近视,格子样变性:作为一种诱因外伤41穿通伤后段穿通伤RRD20%

有玻璃体出血可明显增高裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引穿通伤42先天性疾病

遗传性玻璃体--网膜病变

先天性网膜劈裂

Ehler--Danlos综合症高度近视+RD(全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网)

Marfan综合症先天性疾病43

玻璃体改变浓缩,液化，后脱离(PVD)

年龄增大,HA量减少,分子量变小,液化,PVD

高度近视玻璃体改变类似老年性,发生提早20年.有关发病机理问题有关发病机理问题44网膜变性：形成裂孔撕裂(Tear)在玻--网异常粘连处（变性处），赤道部多马蹄形，孔尖端向后网膜变性：形成裂孔撕裂(Tear)45孔（Hole)变性处，网膜局灶性萎缩全层网膜破裂圆形孔孔（Hole)46相当部分有孔但不发生RRD（多为Hole）解释：

粘多糖酸在二层间，如同生物胶

RPE细胞鞘RPE把网膜机械性吸住

静水压RPE泵功能相当部分有孔但不发生RRD解释：47RRD有那些病理生理改变？RRD早期蛋白合成降低网膜(内核层)水肿多层皱褶感光细胞外节盘的水平定位丧失细胞变大,游离网膜后表面增殖细胞丛(白色小点)一旦全脱,ERG记录不到,EOG明显降低RRD有那些病理生理改变？RRD早期蛋白合成48RRD后期RPE逐渐萎缩和无色素化视蛋白和光感受器外段不断减少三个月以上,在脱离缘有变性RPE细胞增殖,形成Demarcation线RRD后期RPE逐渐萎缩和无色素化49

网膜下液早期:蛋白含量低于血浆,含HA后期:成份接近血浆,蛋白含量增高,粘度高

IOP

多数低非分泌减少房水向后经裂孔RPE细胞和脉络膜吸收

少数高长期病例RPE细胞丛与脱落的光感受器外节前房阻塞小梁网膜下液早期:蛋白含量低于血浆,含HA50脱离网膜复位后的恢复过程RD短于一周复位后恢复很快1小时后蛋白合成增加,外节再生开始,杆>锥

5小时内可记录到ERG

几小时内网膜水肿开始消退,9天内完全恢复

视力恢复需持续相当时间RD超过一个月,形态学恢复差脱离网膜复位后的恢复过程RD短于一周51PVRRPE细胞神经胶质细胞网膜前后表面增殖成纤维细胞PVR52RRD必须有裂孔未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示RRD闪光和飞纹征后进行性视野丧失

眼压低于对侧眼

玻璃体或前房内有色素细胞(烟灰,tobaccodust)

眼球运动时脱离网膜有波动网膜轻度混浊,或波浪状外观

网膜下液清,不移动

常见不规则皱折

有固定皱褶,赤道部牵引和其他PVR征像如何诊断RRD?RRD必须有裂孔如何诊断RRD?53渗出性RD

下液可移动

脱离的网膜平滑,无波浪状

极少固定皱褶

新生物引起的:可见肿块,造影,B超

炎症引起(Harada氏病，后巩膜炎):前房和玻璃体内有炎症细胞,其他炎症改变

RRD的鉴别诊断RRD的鉴别诊断54脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘有牵引条索或膜

牵引性ＲＤ

为外丛状层分离无症状，无烟灰及出血劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁．眼转动时有胶冻样抖动血管常有白鞘视网膜劈裂（Ｒetinoschisis)

脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘牵引性ＲＤ55不跨越12点的脱离

孔在脱离上缘11/2点内如何发现网膜裂孔?跨越12

点的脱离

裂孔在12点两侧11/2点内

常在脱离向下展较多一侧不跨越12点的脱离如何发现网膜裂孔56

下方脱离，二侧高度不等

,孔常在高的一侧

若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧脱离区的上方下方扁平脱离，二侧范围相等

孔常在6点附近

二侧高度不等下方脱离，二侧高度不等二侧高度不等57线与锯齿缘之间

若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方色素病灶有时即存在于很小马蹄孔的办上后极部脱离可能是黄斑孔Ｄemarcation线位于上方像限,裂孔一定在线与锯齿缘之间色素病灶有时即存在于58合并有后葡萄肿的高度近视

孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部无晶体眼:裂孔常位于子午线皱褶的末端（应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）术后再脱离先看原孔是否开放积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点条带后积液，孔多在条带后方．合并有后葡萄肿的高度近视无晶体眼:裂孔常位于子59

电凝：造成巩膜－脉络膜－色素上皮层局灶性坏死粘连

冷凝：破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层和网膜外层粘连．

RPE层和网膜感觉层均要被冷冻

裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而促进RPE细胞播散

先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔

如何封闭网膜裂孔?电凝：造成巩膜－脉络膜－色素上皮层局灶性如60

冷凝优于电凝

巩膜损伤少

再次手术容易,安全

感染机会少

不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤

可在葡萄肿处巩膜冷凝电凝优于冷凝

电凝不需压巩膜,不易引起Bruch氏膜破裂致网膜下出血

使RPE凝固，不引起RPE细胞播散

电凝与冷凝比较冷凝优于电凝电凝与冷凝比较61扣带术目的

使色素上皮层与裂孔接触粘连

松解玻璃体牵引巩膜外加压

放射状：用于大的马蹄孔

加压块大于裂孔2mm

缝线宽大于加压块2mm

后缝线离孔尖后3mm

前缝线在孔前2mm

巩膜扣带术问题扣带术目的巩膜扣带术问题62平行适用于宽的孔，多孔及无孔

加压物宽取决与孔前后长度

要求孔位于嵴上或前坡

后缝线在孔后３mm

前缝线在孔前1.5mm

无孔：扣在基底部后部长度超过脱离区平行适用于宽的孔，多孔及无孔63

环扎术

目的松解牵引

无晶体眼RD

无裂孔RD

要求多数病例环扎带陷入1mm足够

PVR眼陷入2mm

方法基底部后部

1mm小孔直接用2mm宽环扎带封闭

大孔需填入硅胶或海棉

PVR眼，每像限固定二针

无孔RD，基底部冷冻。长度超过脱离区环扎术64

适应症网膜循环差的

有青光眼

长期RD下液吸收差

球状脱离和下方脱离目前多数主张放液

部位选择

内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少

巩膜加压处

最高网膜隆起点

鼻侧即使出血不影响黄斑部

在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿如何排出网膜下液?适应症网膜循环差的如何