从骨关节炎指南变迁看NSAIDs在OA治疗中意义课件

嘉兴一院风湿科张斌2015.6从骨关节炎指南的变迁

看NSAIDs在OA治疗中的意义嘉兴一院风湿科张斌从骨关节炎指南的变迁

看NSAID1症状关节疼痛及压痛关节肿大晨僵关节摩擦音（感）关节活动受限骨关节炎是一种常见的关节疾病。以关节软骨的变性、破坏和骨质增生为特征的慢性关节病。与衰老、炎症等有关。骨关节炎炎症实验室检查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X线：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成痛骨关节炎诊断及治疗指南.中华医学会风湿病学会2010.IL-1在OA发病机制中起重要作用症状骨关节炎是一种常见的关节疾病。以关节软骨的变性、破坏和骨2骨关节炎治疗目标：减轻疼痛，改善功能。大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和医患关系。骨关节炎治疗目标：减轻疼痛，改善功能。3骨关节炎(膝)指南在不断更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSEULARACREULAR中华医学会风湿病学分会中华医学会骨科学分会骨关节炎(膝)指南在不断更新20142013201220104从骨关节炎指南变迁看NSAIDs在OA治疗中意义课件52013年5月，美国骨科医师学会（AAOS）基于现有科研和临床研究的系统性评价，在综合多方意见基础上，对膝关节骨关节炎（OA）指南进行了更新。本次更新是继2008年AAOS的OA第一版指南发布后的首次更新，其中提出了颇多颠覆临床观念的建议，成为2年来临床医生讨论和争议的热点。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）OA治疗指南在2008年发布后，于2014年进行了更新。NICE指南在很多观点上与AAOS不谋而合。62013年5月，美国骨科医师学会（AAOS）基于现有科研和临美国骨科医师学会（AAOS）

发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南美国骨科医师学会（AAOS）成立于1933年，会员分布于世界各地，均为骨科医生。AAOS年会开办学术活动和教学课程，涉及范围极为广泛，是世界上规模最大的骨科会议《AAOS杂志》为美国骨科医师学会官方杂志2013年5月18由AAOS董事会审议通过：AAOS继2008年发表第一版膝关节治疗指南后，于2013年9月在《AAOS杂志》线发表第二版指南JAmAcadOrthopSurg.2013Sep;21(9):577-9.doi:10.5435/JAAOS-21-09-577.膝关节骨关节炎治疗询证指南第二版美国骨科医师学会（AAOS）

发布第二版膝关节骨关节炎治疗指7指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA备受争议的氨基葡萄糖指南中术语含义的变化8AAOS版第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推荐”和“不建议”仅是暗示该条款临床有效性的证据不足。AAOS版第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能9本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高“中等”指该治疗带来的益处超过潜在的损害如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐“专家共识”指尽管没有相关符合本指南的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量10“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”对于BMI≥25的症状性膝关节炎患者建议减肥推荐等级为中等“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”对于BMI≥25的症11AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli12AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli13AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli14AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli15AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli16AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli17AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli18AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli19AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli20AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli21AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli22AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli23AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli24AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli25AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli26AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli27AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli28AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli29指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化

为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA备受争议的氨基葡萄糖指南中术语含义的变化30所有版本中均强调改变生活

和锻炼方式的重要性

新版中放在首要位置

所有版本中均强调改变生活

和锻炼方式的重要性

新版中放在首要312003EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐推荐内容（针对膝骨关节炎患者）对乙酰氨基酚是首先尝试使用的口服镇痛药物，如果成功的话，首选长期口服镇痛药物对乙酰氨基酚治疗无反应的患者应当考虑NSAIDs。对于胃肠道风险增加的患者，应当应用非选择性NSAIDs和有效的胃保护剂，或选择性COX-2抑制剂应用NSAIDs，包括COX-2选择性抑制剂存在禁忌症，无效和/或耐受差的患者，阿片类药物联合或不联合对乙酰氨基酚是有用的选择SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸盐，硫酸软骨素，ASU，双醋瑞因和透明质酸）有改善症状的作用，可能调节结构关节腔内注射长效皮质类固醇的适用于膝关节疼痛突然加剧，尤其是伴有积液的患者JordanKM,etal.AnnRheumDis.2003Dec;62(12):1145-55.2003EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐推荐内容（32中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10药物治疗推荐药物控制症状的药物口服药对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片类药物注射药糖皮质激素、透明质酸、NSAIDs局部外用药NSAIDs、辣椒碱骨关节炎慢作用药及软骨保护剂氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素、双磷酸盐、维生素A、C、E、D中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.2010;14(6):416-419.中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版).中华骨科杂志.2007;27(10):793-796.中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10药物治疗332012ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐有条件的推荐应用对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部应用NSAIDs、曲马多、关节注射糖皮质激素硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药有条件的推荐不能应用无推荐HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.2012ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐有条件的推荐应342013AAOS对OA患者药物治疗的推荐推荐内容（针对症状性膝关节骨关节炎患者）推荐等级不建议使用氨基葡萄糖和软骨素强烈推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多强烈既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理不确定既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素不确定不建议使用透明质酸强烈既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆不确定TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.2013AAOS对OA患者药物治疗的推荐推荐内容（针对症状352014NICE对OA药物治疗的推荐（1）治疗类别推荐内容营养药品OA的治疗不能使用氨基葡(萄)糖或软骨素产品口服镇痛药除核心治疗外，医疗人员应当给予对乙酰氨基酚缓解疼痛；可能需要规律的服用。在应用口服NSAID、COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑对乙酰氨基酚和/或局部NSAID。如果对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不足以缓解OA患者的疼痛，应当考虑加用阿片类镇痛药。应当考虑评估风险和获益，尤其是在老年患者中局部治疗对膝或手骨关节炎患者而言，除核心治疗外，考虑应用局部NSAIDs缓解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑应用局部NSAIDs和/或乙酰氨基酚局部应用辣椒素应被视为膝或手骨关节炎核心治疗的一种辅助不能使用发红剂治疗骨关节炎NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE对OA药物治疗的推荐（1）治疗类别推荐内容362014NICE对OA药物治疗的推荐（2）治疗类别推荐内容NSAIDs和高选择性COX-2抑制剂对乙酰氨基酚或局部应用NSAIDs缓解OA患者的疼痛无效时，应当考虑应用口服NSAID/COX-2抑制剂替代对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不能完全缓解OA患者的疼痛时，应当在对乙酰氨基酚基础上加用口服NSAID/COX-2抑制剂应用最低有效剂量的口服NSAID/COX-2抑制剂治疗尽可能短的时间当采用口服NSAID/COX-2抑制剂治疗时，首选标准NSAID或COX-2抑制剂（不是依托考昔60mg）。在每个病例中，需要共同处方PPI（质子泵抑制剂），选择一个最低成本的PPI关节内注射治疗对缓解骨关节炎患者的中重度疼痛而言，关节内注射皮质类固醇应被视为核心治疗的一种辅助不能应用关节内注射透明质酸治疗OANICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE对OA药物治疗的推荐（2）治疗类别推荐内容37

指南的不完全一致皮质类固醇膝部注射ACR——条件性推荐；AAOS——折中；OARSI——无合并症时使用透明质酸的应用ACR、OARSI——不明确；AAOS——反对NSAIDs的应用ACR、OARSI——条件性推荐；AAOS——强烈推荐软骨素的应用ACR——不推荐；AAOS——不建议使用；OARSI——不确定

指南的不完全一致皮质类固醇膝部注射透明质酸38指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁2003EULAR中国指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√对乙酰氨基酚√√√○√√曲马多√*√√√-○*阿片类药物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素√√××××关节腔内注射糖皮质激素√√√○√√透明质酸√√×××○*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁2003中国指南2012239OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中国指南2003EULAR√√××××√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及？为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素？OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐2014201440氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的疼痛安慰剂氨基葡萄糖硫酸软骨素氨基葡萄糖+硫酸软骨素塞来昔布WOMAC疼痛评分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的41氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能安慰剂氨基葡萄糖硫酸软骨素氨基葡萄糖+硫酸软骨素塞来昔布WOMAC功能评分和基线相比的变化CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能42指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA备受争议的氨基葡萄糖指南中术语含义的变化43OA指南对NSAIDs的推荐2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中国指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及？为什么指南一致推荐NSAIDs？OA指南对NSAIDs的推荐201420142013244AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据研究终点指标19项安慰剂对照研究3个高质量（strong）14个中质量（moderate）202个终点指标171个有利于NSAIDsTheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据研究终点指标1945Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛The46AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据支持证据126个终点指标（和安慰剂对照）114个有利于COX-2抑制剂TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据支持证据1247荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效LeeC,etal.ArthritisRheum.2005Aug15;53(4):510-8.注：研究纳入了其他COX-2抑制剂，在此只列举了celecoxib的meta分析图荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效Le48每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持续应用22周塞来昔布

显著减少骨关节炎每月复发次数达42%研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42%

。StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-1049每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P<0.0001StrNSAIDs相关胃肠道危险因素1年龄>60岁2有症状的消化道溃疡史3消化不良史4使用高剂量NSAID*5使用2种NSAIDs**6使用低剂量阿司匹林7使用糖皮质激素LOGICA研究对3293名需要使用NSAIDs治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，将NSAIDs相关的胃肠道风险分为3级胃肠道风险分级：高风险：有胃肠道出血史、使用抗凝剂†或存在3种右表中的危险因素中等风险：具备右表中任何1项危险因素低风险：不具备右表中任何危险因素AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:1453-1458.*高剂量NSAID：NSAID用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸≥150mg/d，醋氯芬酸≥100mg/d；美洛昔康≥15mg/d；奈普生≥1000mg/d；吡罗昔康≥20mg/d；布洛芬>1800mg/d*使用2种NSAIDs：可包括低剂量阿司匹林†

抗凝剂：为华法林或双香豆素使用NSAIDs前应先评估胃肠道风险NSAIDs相关胃肠道危险因素1年龄>60岁2有症状的消化道50指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化

为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA

备受争议的氨基葡萄糖指南中术语含义的变化511促合成作用软骨基质生物合成的底物，促进软骨细胞的生物合成和细胞外沉淀[1,2]；提高人软骨细胞合成蛋白聚糖的基因表达[3,4]；2抗分解作用抑制软骨基质分解酶活性(基质降解酶、胶原酶、磷脂酶A2、软骨蛋白聚糖酶)[5-6]；增加软骨细胞对纤维连接蛋白的亲和力[7]；3抗炎作用降低关节滑液内IL-1β水平[8]抑制前列腺素类物质合成[9-10]抑制氧自由基生成[9-10]抑制溶酶体酶活性[9-10]抑制NO合成[11]Source:[1]PharmacolResCommun,1978;10:557–569;[2]OsteoarthritisCartilage,1998;6:427–434[3]OsteoarthritisCartilage,2000;8:207–212[4]OsteoarthritisCartilage,1997;5:72[5]ArthritisRheum,1999;42:S253[6]BiochemJ,1998;335:59-66[7]OsteoarthritisCartilage;1998;6:393–399[8]XIVEuropeanLeagueagainstRheumatismCongress,Glasgow,June1999[9]Arzneimittelforschung,1991;41:157–161[10]Arzneimittelforschung,1991;41:542–545[11]OsteoarthritisCartilage;1998;6:393–399硫酸氨基葡萄糖药理作用1促合成作用2抗分解作用3抗炎作用Source:[1]P52BRUYEREO,PAVELKAK,ROVATILC,etal,Glucosaminesulfatereducesosteoarthritisprogressioninpostmenopausalwomenwithkneeosteoarthritis：evidencefrontwo3-yearstudies[J].Menopause,2004,11(2)：138-143.THIENM,PRASADNG,MAJORPW,Evaluationofglucosaminesulfatecomparedtoibuprofenforthetreatmentoftemporomandjointosteoarthritis:arandomizeddoubleblindcontrolled3monthclinical[J].JRheumatol,2001,28(6):1347-1355.OIUGX,GAOSN,GIACOVELLG,etal.Efficacyandsafetyofglucosamsulfateversusibuprofeninpatientswithkneeosteoarthritis[J].Arzneimittelforshung,1998,48(5):469-474.LOPESVA.Double-blindclinicalevaluationoftherelationefficacyofibuprofenandglucosaninesulphateinthemanagementofosteoarthrosisofthekneeinout-patients[J].CurrMedResOpin,1982,8(3):145-149.NOACKW,FISCHERM,FORSTERKK,etal.Glucosaminesulfateinosteoarthritisoftheknee[J].OsteoarthritisCartilage,1994,2(1):51-59.REGNSTERJY,DEROISYR,ROVATILC,etal.Long-termeffectsofglucosaminesulphateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-contrlledclinicaltrial[J],Lancet,2001,357(9252):251-256.FoxBA,SchmitzED,WallaceR,etal.Glucosamineandchondroitinforosteoarthritis.AmFamPhysician,2006,73:1245-1246.支持硫酸氨基葡萄糖文献BRUYEREO,PAVELKAK,ROVATILC,53硫酸氨基葡萄糖的经典文献

（膝关节）

国外2001年的研究结果提示，连续服用硫酸氨基葡萄糖3年后，与对照组的病人相比，氨基葡萄糖能够维持患病关节的关节间隙保持不变，而对照组病人的患病关节间隙显著狭窄。该研究结果表明硫酸氨基葡萄糖能够阻断骨关节炎的进展。1.ReginsterY-Jetal，Long-termeffectsofGlucosaminesulfateonosteoarthritisprogression:arandomized,placebo-controlled,clinicaltrial，TheLancet,Vol357,Jan27,2001,P251-2562.A3-yearRandomized,Placebo-controlled,Double-blindStudy，ArchInternMed.2002:162:2113-2123硫酸氨基葡萄糖的经典文献

（膝关节）国外2001年的54不支持硫酸氨基葡萄糖的文献BIGGEEBA,BLNNCM,MCALNDONTE,etal,Lowlevelsofhumanserumglucosamineafteringestionofglucosaminesulphaterelativetocapabilityforperipheraleffectiveness[J].AnnRheumDis,2006,65(2):222-226.CLEGGDO,REDADJ,HARRISHCL,Glucosamine,chondroitinsulfate,andthetwoinbinationforpainfulkneeosteosrthritis[J].NEnglJMed,2006,354(8):795-808.MCALNDONT,FORMICAM,LAVALLEYM,etal,Effectivenessofglucosam-basedrandomizeddouble-blindcontrolledtrial[J],AmJMed,2004,117(9):643-649.MULLER-FASSBENDERH,BACHGL,HAASEW,etal.Glucosaminesulfatecomparedtoibuprofeninosteoarthritisoftheknee[J].OsteoarthritisCartilage,1994,2(1):61-69.CIBEREJ,KOPECJA,THORNEA,etal,Randomized,double-blind,placebo-controlledglucosaminediscontinuationtrialinkneeosteoarthritis[J].ArthritisRheum,2004,51(5):738-745.HUGHESR,CARRA,Arandomized,double-blind,placebo-controlledtrialofglucosaminesulphateasananalgesicinosteoarthritisoftheknee[J].Rheumatology(Oxford),2002,41(3):279-284.TOWHEEDTE,MAXWELL,ANASTASSIADESTP,etal,Glucosaminetherapyfortreatingosteoarthritis[DB/OL].CochraneDatabaseSystRev,2005,18(2):CD002946.BRUYEREO,HONOREA,ROVATILC,etal,Radilologicfeaturespoorlypredictclinicaloutcomesinkneeosreoarthritis[J],ScandRheumatol,2003,31(1):13-16.PavelkaK,GatterovaJ,OlejarovaM,etal.Glucosaminesulfateuseanddelayofprogressionofkneeosteoarthritis:a3-year,randomized,placebo-controlled,doubleblindstudy.ArchInternMed,2002,162:2113-2123.不支持硫酸氨基葡萄糖的文献BIGGEEBA,BLNNCM,55硫酸氨基葡萄糖的经典文献

（髋关节）Rozendaaletal.(2009)进行的硫酸氨基葡萄糖在髋关节的临床实验，为期2年，共计222名患者参与，安慰剂组和硫酸氨基葡萄糖组未见统计学差异。硫酸氨基葡萄糖的经典文献

（髋关节）Rozendaa56支持盐酸氨基葡萄糖文献HOUPTJB,MCMLLANR,WENC,etal,Effectofglucosaminehydrochlorideinthetreatmentofpainofosteoarthritisoftheknee[J],JRheumatol,1999,26(11):2423-2430.QILGX,WENGXS,ZHANGK,etal,Amulti-central,randomized,controlledclinicaltrialofglucosaminehydrochloride/sulfateinthetreatmentofkneeosteoarthritis[J].NatlMedJChina(中华医学杂志)，2005,85(43):3067-3070.CattiJC.GlucosamineTreatmentforOsteoarthritis.AmFamphysician,2006,73:1189-1191.邱贵兴，翁习生，张克，等.盐酸/硫酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的平行对照临床研究.中华医学杂志，2005,85:3067-3070.张伟滨，庄澄宇，李建民，等.盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价.中华外科杂志2007，45（14）：998-1001.黄云台，娄广亮，冯福海，等，奥泰灵胶囊治疗骨性关节炎的临床疗效和安全性评价，中国医药指南2008,24：203-206.李晓宏，赵伟成，杨承祥，奥泰灵用于治疗膝骨关节炎的临床观察，中国疼痛医学杂志，2005,11，（6）：365-366.徐海霞，李祥，除痹汤外敷联合盐酸氨基葡萄糖胶囊口服治疗膝骨关节炎，内蒙古中医药，2010,21：85-86.杨南萍，李江涛，陈永涛，等，多中心随机双盲双模拟阳性药平行对照临床研究：评价国产盐酸氨基葡萄糖片在治疗骨关节炎中的有效性和安全性，2005,04:668-670.王丽华，王利民，风湿骨痛胶囊联合盐酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎临床体会，中国中医急症，2009-18（1）：132-133.杨南萍，李江涛，王玲，等，国产盐酸氨基葡萄糖片治疗膝骨性关节炎临床观察，WESTCHINAMEDICALJOURNAL2004，19（4）544-545.王文峰，口服盐酸氨基葡萄糖胶囊加中药外敷治疗膝关节骨性关节炎125例，光明中医，2010,25（1）：45-46.皮俊杰，吕志伟，闫志荣，等，前交叉韧带切断诱导兔膝骨性关节炎模型：阿仑膦酸钠与盐酸氨基葡萄糖对其关节软骨和软骨下骨的保护作用，中国组织工程研究与临床康复，2010，14（28）：5151-5154.韩宝芹，刘成圣，王绪敏，等，羧甲基壳聚糖、盐酸氨基葡萄糖及N-乙酰氨基葡萄糖对大鼠胰岛细胞生长及胰岛素分泌量的影响，中国生物医学工程学报，2004,23，（2）187-191.谢秋玲，戴云，孙奋勇，等，盐酸氨基葡萄糖胺诱导黑素瘤细胞分化的形态学观察，安徽中医学院学报，2002,21（3）：42-44.卢锋，郭红卫，盐酸氨基葡萄糖对骨关节炎作用机制的初步探讨，卫生研究，2003,32（6）：594-597.司学军，宓士军，孙敬宇，等，盐酸氨基葡萄糖胶囊联合超短波治疗椎间盘源性腰痛疗效观察，河北中医，2009,31（8）：1272-1273.冷艳霞，孙璐，邸欣，等，盐酸氨基葡萄糖片的相对生物利用度及其生物等效性评价，沈阳药科大学学报，2006,23(1):6-9.张国华，李桃，盐酸氨基葡萄糖与双氯芬酸钠缓释片治疗骨性关节炎疗效对比，广东医学，2006,27（12）：1907-1908.崔红霞，王卫卫，孟丽华，等，盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床观察，中国实用医药，2008，34（3）：163-164.张伟滨，庄澄宇，李建民，等，盐酸氨基葡萄糖治疗骨性关节炎有效性与安全性评价，中华外科杂志，2007,45（14）：998-1001.徐江平，盐酸氨基葡萄糖治疗膝关节骨性关节炎的临床应用，湘南学院学报，2009,11（2）：42-44.江相保，高李侠，盐酸氨基葡萄糖治疗膝退行性骨性关节炎的临床观察，中国修复重建外科杂志2008,22（1）：29-31.支持盐酸氨基葡萄糖文献HOUPTJB,MCMLLAN57不支持盐酸氨基葡萄糖文献HofferLJ,etal，Sulfatecouldmediatethetherapeuticeffectofglucosaminesulfate，Metabolism2001Jul;50(7):767-70LadyDavisInstituteforMedicalResearchandDivisionofRheumatology,SirMortimerB.JewishGeneral，Hospital,Montreal,Quebec,Canada.ZhangW,NukiGMoskuwitzRW,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis:partⅢ:ChangesinevidencefollowingsystematiccumulativeupdateofresearchpublishedthroughJanuary2009.OsteoarthritisCartilage2010;18:476-99.ReginsterJY,DeroisyR,RovatiLC,etal,Long-termeffectsofglucosaminesulphateonosteoarthritisprogression:arandomised,placebo-controlledclinicaltrial.Lancet2001;357:251-256.BruyereO,Pavelkak,RovatiLC,etal.Totaljointreplacementafterglucosaminesulphatetreatmentinkneeosteoarthritis:resultsofamean8-yearobservationofpatientsfromtwoprevious3-year,randomised,placebo-controlledtrials.OsteoarthritisCartilage2008;16:254-60.BijlsmaJW,LafeberFP.Glucosaminesulfateinosteoarthritis:thejuryisstillout.AnnInternMed2008;148:315-16.JohannesWJBijlsma,FrancisBerenbaum,FlorisPJGLafeber,Osteoarthritis:anupdatewithrelevanceforclinicalpractice.TheLancet.2011,377(18):2115-2126.不支持盐酸氨基葡萄糖文献HofferLJ,etal，S58Vlad等对氨基葡萄糖的各种临床试验进行了meta分析，以期弄清为何不同试验得出的结论会有如此大的差别。结果发现，那些证实氨基葡萄糖疗效优于安慰剂的临床试验用的都是硫酸氨基葡萄糖，而非盐酸氨基葡萄糖。荟萃分析发现:氨基葡萄糖和软骨素无论单用还是联用都不能减轻关节疼痛,也不能改善关节间隙狭窄。Vlad等对氨基葡萄糖的各种临床试验进行了meta分析，以期59GAIT研究证明：

无论是单用盐酸氨基葡萄糖，还是联合硫酸软骨素，都是无效的。GAIT研究证明：

无论是单用盐酸氨基葡萄糖，还是联60《柳叶刀》

Lancet2011;377:2115–26硫酸氨基葡萄糖充满争议，而盐酸氨基葡萄糖是被否定的。《柳叶刀》

Lancet2011;377:2115–261硫酸氨基葡萄糖中硫酸根是具有生理活性的物质,硫酸氨基葡萄糖是一种天然的、生理状态的氨基单糖，在硫酸根的介导下，相互连接构成硫酸软骨素、硫酸角质素和透明质酸等聚多糖，进一步构成蛋白多糖聚合体，参与软骨代谢，因此硫酸氨基葡萄糖是软骨代谢中最基本的生理物质。盐酸氨基葡萄糖是硫酸氨基葡萄糖的前体，需要在体内代谢成硫酸氨基葡萄糖后，才能发挥治疗骨性关节炎的作用。而在转换的过程中，盐酸根的生物利用度仅为11%。常以钠盐或钾盐为稳定剂。“硫酸氨基葡萄糖”与“盐酸氨基葡萄糖”62硫酸氨基葡萄糖中硫酸根是具有生理活性的物质,硫酸氨基葡萄糖总结指南一致推荐口服或局部应用NSAIDs对乙酰氨基酚的作用还需进一步研究不能确定阿片类药物的应用除AAOS指南外，其余均有条件推荐关节腔内注射糖皮质激素对于早期及中期患者，个人推荐软骨素产品、硫酸氨基葡萄糖和透明质酸的应用总结指南一致推荐口服或局部应用NSAIDs63嘉兴一院风湿科张斌2015.6从骨关节炎指南的变迁

看NSAIDs在OA治疗中的意义嘉兴一院风湿科张斌从骨关节炎指南的变迁

看NSAID64症状关节疼痛及压痛关节肿大晨僵关节摩擦音（感）关节活动受限骨关节炎是一种常见的关节疾病。以关节软骨的变性、破坏和骨质增生为特征的慢性关节病。与衰老、炎症等有关。骨关节炎炎症实验室检查：伴滑膜炎者CRP、ESR升高X线：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成痛骨关节炎诊断及治疗指南.中华医学会风湿病学会2010.IL-1在OA发病机制中起重要作用症状骨关节炎是一种常见的关节疾病。以关节软骨的变性、破坏和骨65骨关节炎治疗目标：减轻疼痛，改善功能。大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和医患关系。骨关节炎治疗目标：减轻疼痛，改善功能。66骨关节炎(膝)指南在不断更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSEULARACREULAR中华医学会风湿病学分会中华医学会骨科学分会骨关节炎(膝)指南在不断更新201420132012201067从骨关节炎指南变迁看NSAIDs在OA治疗中意义课件682013年5月，美国骨科医师学会（AAOS）基于现有科研和临床研究的系统性评价，在综合多方意见基础上，对膝关节骨关节炎（OA）指南进行了更新。本次更新是继2008年AAOS的OA第一版指南发布后的首次更新，其中提出了颇多颠覆临床观念的建议，成为2年来临床医生讨论和争议的热点。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）OA治疗指南在2008年发布后，于2014年进行了更新。NICE指南在很多观点上与AAOS不谋而合。692013年5月，美国骨科医师学会（AAOS）基于现有科研和临美国骨科医师学会（AAOS）

发布第二版膝关节骨关节炎治疗指南美国骨科医师学会（AAOS）成立于1933年，会员分布于世界各地，均为骨科医生。AAOS年会开办学术活动和教学课程，涉及范围极为广泛，是世界上规模最大的骨科会议《AAOS杂志》为美国骨科医师学会官方杂志2013年5月18由AAOS董事会审议通过：AAOS继2008年发表第一版膝关节治疗指南后，于2013年9月在《AAOS杂志》线发表第二版指南JAmAcadOrthopSurg.2013Sep;21(9):577-9.doi:10.5435/JAAOS-21-09-577.膝关节骨关节炎治疗询证指南第二版美国骨科医师学会（AAOS）

发布第二版膝关节骨关节炎治疗指70指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA备受争议的氨基葡萄糖指南中术语含义的变化71AAOS版第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能“有害”。新版指南中的“不推荐”和“不建议”仅是暗示该条款临床有效性的证据不足。AAOS版第一版指南中某些治疗意见为“不推荐”时是暗示其可能72本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高“中等”指该治疗带来的益处超过潜在的损害如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐“专家共识”指尽管没有相关符合本指南的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定”指目前没有相关证据本指南中推荐级别为“强”的条款指支持该治疗的循证医学证据质量73“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”对于BMI≥25的症状性膝关节炎患者建议减肥推荐等级为中等“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”对于BMI≥25的症74AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli75AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli76AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli77AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli78AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli79AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli80AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli81AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli82AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli83AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli84AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli85AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli86AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli87AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli88AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli89AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli90AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli91AAOSClinicalPracticeGuidelineSummaryAAOSClinicalPracticeGuideli92指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化

为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA备受争议的氨基葡萄糖指南中术语含义的变化93所有版本中均强调改变生活

和锻炼方式的重要性

新版中放在首要位置

所有版本中均强调改变生活

和锻炼方式的重要性

新版中放在首要942003EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐推荐内容（针对膝骨关节炎患者）对乙酰氨基酚是首先尝试使用的口服镇痛药物，如果成功的话，首选长期口服镇痛药物对乙酰氨基酚治疗无反应的患者应当考虑NSAIDs。对于胃肠道风险增加的患者，应当应用非选择性NSAIDs和有效的胃保护剂，或选择性COX-2抑制剂应用NSAIDs，包括COX-2选择性抑制剂存在禁忌症，无效和/或耐受差的患者，阿片类药物联合或不联合对乙酰氨基酚是有用的选择SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸盐，硫酸软骨素，ASU，双醋瑞因和透明质酸）有改善症状的作用，可能调节结构关节腔内注射长效皮质类固醇的适用于膝关节疼痛突然加剧，尤其是伴有积液的患者JordanKM,etal.AnnRheumDis.2003Dec;62(12):1145-55.2003EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐推荐内容（95中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10药物治疗推荐药物控制症状的药物口服药对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片类药物注射药糖皮质激素、透明质酸、NSAIDs局部外用药NSAIDs、辣椒碱骨关节炎慢作用药及软骨保护剂氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素、双磷酸盐、维生素A、C、E、D中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.2010;14(6):416-419.中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版).中华骨科杂志.2007;27(10):793-796.中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10药物治疗962012ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐有条件的推荐应用对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部应用NSAIDs、曲马多、关节注射糖皮质激素硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药有条件的推荐不能应用无推荐HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.2012ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐有条件的推荐应972013AAOS对OA患者药物治疗的推荐推荐内容（针对症状性膝关节骨关节炎患者）推荐等级不建议使用氨基葡萄糖和软骨素强烈推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多强烈既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理不确定既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素不确定不建议使用透明质酸强烈既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆不确定TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.2013AAOS对OA患者药物治疗的推荐推荐内容（针对症状982014NICE对OA药物治疗的推荐（1）治疗类别推荐内容营养药品OA的治疗不能使用氨基葡(萄)糖或软骨素产品口服镇痛药除核心治疗外，医疗人员应当给予对乙酰氨基酚缓解疼痛；可能需要规律的服用。在应用口服NSAID、COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑对乙酰氨基酚和/或局部NSAID。如果对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不足以缓解OA患者的疼痛，应当考虑加用阿片类镇痛药。应当考虑评估风险和获益，尤其是在老年患者中局部治疗对膝或手骨关节炎患者而言，除核心治疗外，考虑应用局部NSAIDs缓解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑应用局部NSAIDs和/或乙酰氨基酚局部应用辣椒素应被视为膝或手骨关节炎核心治疗的一种辅助不能使用发红剂治疗骨关节炎NICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE对OA药物治疗的推荐（1）治疗类别推荐内容992014NICE对OA药物治疗的推荐（2）治疗类别推荐内容NSAIDs和高选择性COX-2抑制剂对乙酰氨基酚或局部应用NSAIDs缓解OA患者的疼痛无效时，应当考虑应用口服NSAID/COX-2抑制剂替代对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不能完全缓解OA患者的疼痛时，应当在对乙酰氨基酚基础上加用口服NSAID/COX-2抑制剂应用最低有效剂量的口服NSAID/COX-2抑制剂治疗尽可能短的时间当采用口服NSAID/COX-2抑制剂治疗时，首选标准NSAID或COX-2抑制剂（不是依托考昔60mg）。在每个病例中，需要共同处方PPI（质子泵抑制剂），选择一个最低成本的PPI关节内注射治疗对缓解骨关节炎患者的中重度疼痛而言，关节内注射皮质类固醇应被视为核心治疗的一种辅助不能应用关节内注射透明质酸治疗OANICE（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence)：OsteoarthritisCareandmanagementinadults（Issued:February2014）2014NICE对OA药物治疗的推荐（2）治疗类别推荐内容100

指南的不完全一致皮质类固醇膝部注射ACR——条件性推荐；AAOS——折中；OARSI——无合并症时使用透明质酸的应用ACR、OARSI——不明确；AAOS——反对NSAIDs的应用ACR、OARSI——条件性推荐；AAOS——强烈推荐软骨素的应用ACR——不推荐；AAOS——不建议使用；OARSI——不确定

指南的不完全一致皮质类固醇膝部注射透明质酸101指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁2003EULAR中国指南2012ACR2013AAOS2014NICE2014OARSI口服或局部使用NSAIDs√√√√√√对乙酰氨基酚√√√○√√曲马多√*√√√-○*阿片类药物√√○○√○氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素√√××××关节腔内注射糖皮质激素√√√○√√透明质酸√√×××○*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁2003中国指南20122102OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中国指南2003EULAR√√××××√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及？为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素？OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐20142014103氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的疼痛安慰剂氨基葡萄糖硫酸软骨素氨基葡萄糖+硫酸软骨素塞来昔布WOMAC疼痛评分下降20%的患者比例（%）70.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的104氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能安慰剂氨基葡萄糖硫酸软骨素氨基葡萄糖+硫酸软骨素塞来昔布WOMAC功能评分和基线相比的变化CleggDO,etal.NEnglJMed.2006Feb23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者。氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能105指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA备受争议的氨基葡萄糖指南中术语含义的变化106OA指南对NSAIDs的推荐2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中国指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√√：推荐；×：不推荐；○：不确定；-：未提及？为什么指南一致推荐NSAIDs？OA指南对NSAIDs的推荐2014201420132107AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据研究终点指标19项安慰剂对照研究3个高质量（strong）14个中质量（moderate）202个终点指标171个有利于NSAIDsTheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据研究终点指标19108Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛The109AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据支持证据126个终点指标（和安慰剂对照）114个有利于COX-2抑制剂TheAmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.TreatmentofOsteoarthritisoftheKnee,evidence-basedguideline.2ndedition.AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据支持证据12110荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效LeeC,etal.ArthritisRheum.2005Aug15;53(4):510-8.注：研究纳入了其他COX-2抑制剂，在此只列举了celecoxib的meta分析图荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效Le111每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P<0.0001StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10.持续应用22周塞来昔布

显著减少骨关节炎每月复发次数达42%研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42%

。StrandV,etal.JRheumatol.2011;1:1-10112每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%P<0.0001StrNSAIDs相关胃肠道危险因素1年龄>60岁2有症状的消化道溃疡史3消化不良史4使用高剂量NSAID*5使用2种NSAIDs**6使用低剂量阿司匹林7使用糖皮质激素LOGICA研究对3293名需要使用NSAIDs治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，将NSAIDs相关的胃肠道风险分为3级胃肠道风险分级：高风险：有胃肠道出血史、使用抗凝剂†或存在3种右表中的危险因素中等风险：具备右表中任何1项危险因素低风险：不具备右表中任何危险因素AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:1453-1458.*高剂量NSAID：NSAID用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸≥150mg/d，醋氯芬酸≥100mg/d；美洛昔康≥15mg/d；奈普生≥1000mg/d；吡罗昔康≥20mg/d；布洛芬>1800mg/d*使用2种NSAIDs：可包括低剂量阿司匹林†

抗凝剂：为华法林或双香豆素使用NSAIDs前应先评估胃肠道风险NSAIDs相关胃肠道危险因素1年龄>60岁2有症状的消化道113指南中术语含义的变化指南中膝OA药物治疗建议的变化

为什么强烈推荐使用NSAIDs治疗膝OA

备受争议的氨基葡萄糖指南中术语含义的变化1141促合成作用软骨基质生物合成的底物，促进软骨细胞的生物合成和细胞外沉淀[1,2]；提高人