医生执业环境及应对策略参考课件

医生执业环境及应对策略参考吉林市口腔医院宋殿华20093医生执业环境及应对策略参考吉林市口腔医院1特别案例医生护士戴钢盔上班：荒诞背后的严肃话题

太原新闻网

2006-12-2909:24

来源：南方日报医务人员全套武装2006年特别案例医生护士戴钢盔上班：荒诞背后的严肃话题2特别案例深圳山厦医院医护人员头戴钢盔上班的新闻，以其强烈的视觉冲击和讽刺意味，在即将翻完的2006年日历上狠狠划上一笔，令人哭笑不得，众口评弹，为日益激烈的医患矛盾“浇了一瓢热油”。护士戴头盔特别案例深圳山厦医院医护人员头戴钢盔上班的新闻，以其强烈的视3特别案例天使的两面与“医闹”的出现救死扶伤的天职，和当前体制下的市场属性，使医生形象变得陌生

保安牵狗巡逻特别案例天使的两面与“医闹”的出现4特别案例曾几何时，人们把最美好的词语献给医务人员：杏林春色、悬壶济世、仁心仁术、白衣天使……这既是他们职业特点的形象描述，也寄托着公众对他们的美好期许，容不得他们的白大褂上沾染污点。特别案例曾几何时，人们把最美好的词语献给医务人员：杏林春色、5特别案例曾几何时，人们把最美好的词语献给医务人员：杏林春色、悬壶济世、仁心仁术、白衣天使……特别案例曾几何时，人们把最美好的词语献给医务人员：杏林春色、6特别案例这既是他们职业特点的形象描述，也寄托着公众对他们的美好期许，容不得他们的白大褂上沾染污点。特别案例这既是他们职业特点的形象描述，也寄托着公众对他们的美7特别案例抗击非典一役，以钟南山、邓练贤、陈洪光、叶欣为代表的医务人员，舍生忘死、守护生命，将医护人员的高大形象深深扎根在人们心底。在同仇敌忾共战疫魔的悲壮史诗中，上世纪90年代以来日益暴露的医患冲突暂时得以消解，医患关系走过了一个短暂的“蜜月期”。

特别案例抗击非典一役，以钟南山、邓练贤、陈洪光、叶欣为代表8特别案例但随着近几年“天价医疗”事件、各种医疗事故纠纷的接连发生，原本没有得到真正解决的深层次问题和医患矛盾，再次浮出水面并激化，成为社会热点。比如今年，我省就发生了广州华侨医院副院长遭围堵26小时、东莞患者家属封堵公路、廉江铁锁封医院大门等事件。特别案例但随着近几年“天价医疗”事件、各种医疗事故纠纷的接连9特别案例在纠纷中，患方采取越来越激烈的方式去“讨说法”。“医闹”作为一个新兴职业也因此引起了人们的重视和警觉。这些所谓的“医闹”，整天在医院游荡，一旦发现有死亡或者纠纷，就主动上前“接洽”病人家属，拉横幅、停尸体、大闹医院，逼医院“私了”，事成后与家属“分成”。“医闹”这一看似荒诞的职业，凸现了医患纠纷偏离法制、诉诸冲动暴力的不良苗头。头戴钢盔的迎宾人员特别案例10特别案例今年6月，成都护士长张德丽的离职，引起全国关注。她的身上集中了当前医护人员的双重重负。一方面，救死扶伤的天职造就了他们对自己职业崇高感的认同；另一方面，当前医疗体制下医院的市场属性，给他们创收的压力。再加上少数医院个别医生的过度逐利，给患者造成沉重的负担。于是，他们自己在遭受双重身份拷问的同时，也使他们的形象“撕裂”开来。特别案例今年6月，成都护士长张德丽的离职，引起全国关注。她的11特别案例医患之和，是社会之福；医患失和，则两败俱伤。医生戴头盔办公特别案例12特别案例一家大医院的资深专家忧心忡忡地说：医疗行业本来是个高风险、高技术含量的行业，现在由于“怕惹官司”，很多年轻医生没把握，只能搞“大包围”给患者多做检查、多开药，自然要加重患者看病的经济负担，“现在做个阑尾手术也要大检查，万一出现并发症，医生就要负责”。特别案例一家大医院的资深专家忧心忡忡地说：医疗行业本来是个高13特别案例钟南山院士等纷纷指出，医患两伤的后果已经显现出来，必须得到重视和解决。特别案例14特别案例不少医生吐苦水说，这两年社会舆论把“看病难、看病贵”的责任和矛头都指向医院，而一些害群之马，更让医务人员的形象一落千丈。南方医院一位外科专家说：“现在病人看我们的眼神，都是怪怪的，老提防我们‘坑’他。现在好多医生心身疲惫，都想转行。”特别案例不少医生吐苦水说，这两年社会舆论把“看病难、看病贵15第一部分医生执业环境第一部分医生执业环境16医患关系现状

医生执业环境日益恶化，又一名医生被杀

东方今报新乡讯认为大夫手术下了“黑刀”新乡男子捅死主刀医生

始终觉得5年前那场手术医生下了“黑刀”，新乡一27岁男子一念之差，将利刃捅向主刀大夫。6月13日晚7时许，新乡市第二人民医院，耳鼻喉科的代医生，在给病人取鱼刺的时候，突然被冲进的一个男人连来捅11刀，（胸部7刀，腹部3刀，胳膊1刀）经过4个多小时急救，因伤势过重，女大夫最终抢救无效逝世，没能挽留住生命。

据了解，当天下午4时许，新乡市第二人民医院耳鼻喉科大夫代文红正在治疗室，突然一名男子冲进来叫代文红。听见有人喊自己的名字，代文红下意识地扭过头来，没料到该男子突然从背后搂住她的脖子，一刀捅了下去。案发后，现场的两名护士和一名患者家属合力将凶手擒下。据交代，该男子姓刘，27岁。2002年曾经在代文红主刀下做过鼻息肉手术。由于近段时间鼻子总是感觉不舒服，晚上不能呼吸，刘某感觉自己“被骗”，所以决定寻仇。目前知道这个凶手，是某个部队现役连级干部。

医改呀医改，成就了医务人员的血泪史。

不在沉默中爆发，就在沉默中被杀。医患关系现状17医患关系现状《再见了，我心爱的职业——医生！》小雨医生的BLOG2006-09-29

医患关系现状《再见了，我心爱的职业——医生！》18医患关系现状

再见了，医生！小雨要离开医院到卫生局上班了，或许要和医生永别了。最近一段时间，面对人生的一次重大选择，小雨的思想就像一批野马，在激烈的斗争中驰骋，各种想法就像雨后的春笋般的在大脑里涌现，此消彼长。父母、领导、主任、朋友和同事给了我很大的帮助，为我拨开云雾。最终面对选择，我割舍了心爱的职业，选择了公务员。这一段时间，想写一点东西，可是心里却一直很乱！现在决心已定，终于可以安下心来表白自己的内心。医患关系现状

再见了，医生！小雨要离开医院到卫生局上班19医患关系现状中国医生的执业环境为何一年不如一年？

自1999年以来，中国医生的执业环境每况日下，其职业前途恰如“王小二过年”一年不如一年了。

医患关系现状中国医生的执业环境为何一年不如一年？

20医患关系现状多数医生对执业环境不满意文章来源：健康报

文章作者：阎红

发表时间：2006-06-1911:27:00沈阳市医师协会不久前完成了“沈阳市医师队伍现状调研”工作。调研采取了召开座谈会及发放调查问卷两种形式，回收有效调查问卷6200份。包括省属、部队、市属、区属、民营，共178家医疗机构参加了调研。调查中发现，大多数医生对医疗执业环境不满意，71％的医生认为“执业环境一般”，15％的医师认为“很不好”，只有14％的医师选择“执业环境非常好”。医患关系现状多数医生对执业环境不满意21医患关系现状近八成医生产生职业倦怠原因更多和大环境有关

2008-3-119:53:20【龙虎网报道】“当一名医生究竟是为了什么？”这是南京某三甲医院重症ICU医生陆华这段日子经常问自己的一句话。当了几年的医生，他感觉越来越忙、越来越累、越来越没有激情。有这种感觉的不止陆华一人，南京脑科医院的张宁副院长带领研究生王慧用将近两年的时间来调查医生的职业倦怠问题，结果发现在740名被调查的医生中，完全没有职业倦怠的医生仅仅只占23%。医患关系现状近八成医生产生职业倦怠原因更多和大环境有关ne22医患关系现状医疗执业环境：医生满腔苦水向谁倾吐农工民主党省委会

由于不同收入人群之间享受到的医疗卫生服务存在着巨大差距，医院自身建设也面临着一些急待解决的问题，当前我省医患矛盾有进一步扩大的趋势。按照构建社会主义和谐社会的要求，现阶段我省必须尽快改善医疗执业环境，构建和谐医患关系。

医患关系现状医疗执业环境：医生满腔苦水向谁倾吐23医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐病征

法律法规不健全，造成医疗执法困难;医患纠纷频繁发生，危及正常医疗秩序;涉医报道不够全面客观，对医患关系产生负面影响;政府财政投入不足，医疗救助制度建设滞后。

医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐24医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐处方

优化医疗执业环境，根本是稳步推进医疗卫生体制改革、确保卫生事业健康发展、不断满足广大群众的医疗需求。政府必须明确卫生事业的公益性质，在优化医疗执业环境中切实发挥主导作用。

医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐25医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐处方

健全医疗卫生法制环境。首先，呼吁国家尽快制定、颁布《卫生法》，以明确医疗卫生事业的定位。其次，修改《医疗事故处理条例》，明确医疗事故纠纷适用的法律对象，明确当事人责任程度的大小与承担赔偿额度的比例，使之与《民法通则》中的有关规定相协调，以解决司法实践中法律适用的冲突问题，进而废除“二元化”的鉴定体制和赔偿机制。第三，对《执业医师法》等现行医疗法律法规存在的问题进行专题调研，尽早修订完善，如，将“非法行医收入”、“非法行医被取缔次数”等作为打击非法行医的量化标准，并在此基础上加大执法力度，严厉打击非法行医。

医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐26医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐处方

完善医疗损害纠纷处理机制

维护医疗机构正常工作秩序加强医务人员职业道德建设加大对卫生事业的财政保障力度，扩大我省医保覆盖面，提高医保资金扶持水平，将医保费用后付制改为预付制，重点解决特殊困难人群和特殊病种的医疗问题。要完善“医疗救助制度”，设立解决医疗欠费的专项资金并制定相应的使用、管理、调控、审计办法，重点制约恶意拖欠行为。

医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐27医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐处方

健全医疗卫生法制环境。首先，呼吁国家尽快制定、颁布《卫生法》，以明确医疗卫生事业的定位。其次，修改《医疗事故处理条例》，明确医疗事故纠纷适用的法律对象，明确当事人责任程度的大小与承担赔偿额度的比例，使之与《民法通则》中的有关规定相协调，以解决司法实践中法律适用的冲突问题，进而废除“二元化”的鉴定体制和赔偿机制。第三，对《执业医师法》等现行医疗法律法规存在的问题进行专题调研，尽早修订完善，如，将“非法行医收入”、“非法行医被取缔次数”等作为打击非法行医的量化标准，并在此基础上加大执法力度，严厉打击非法行医。

医患关系现状医生满腔苦水向谁倾吐28原因那么中国医生的执业环境为什么会变得越来越差了呢？是某些法制建设过于超前（脱离中国国情），没能平衡好各方利益（总是“一边倒”）所致原因那么中国医生的执业环境为什么会变得越来越差了呢？29原因

1、1997年3月14日修改、10月1日生效的《中华人民共和国刑法》增加了医疗事故罪。

2、1999年5月1日生效的《执业医师法》，对医生的执业范围、执业地点等等作出了严格的规定和限制......

《执业医师法》实施后，跨专业行医、跨执业地点行医等等行为均属于非法行医范畴，兼职行医（跨医院行医-“走穴”）被严格限制。因此，《执业医师法》的实施，使医务人员在公共场所救治病人的行为，也陷入了“只许成功不许失败”的高风险境地。原因1、1997年3月14日修改、10月1日生效的《中30原因

江西中医学院民盟主委、药学院院长、全国政协委员罗永明教授，在全国政协十届十五次会上积极建言献策，提交了《净化医疗执业环境，构建和谐医患关系》的提案。

原因江西中医学院民盟主委、药学院院长、全国政协委员罗永31原因罗永明教授认为导致问题的原因有三：一是一些人对医院和医生“神化”。认为进了医院就是进了“保险箱”，对医学科学的特殊性和高风险性、医学发展水平缺乏足够的认识；二是对医院和医生“妖化”。社会舆论过分报道医院的负面形象，使患者对医务人员缺乏信任；三是相关法律不够健全与完善，执法力度不够。公安部、卫生部虽联合下发了有关维护医疗机构正常诊疗秩序的通知，但在执行过程中很少能有效地制止“医闹”事件。

原因罗永明教授认为导致问题的原因有三：32医患关系紧张原因何在？

深圳市卫生局局长江捍平：从7个方面来谈谈看法。一是解决医患纠纷的有关法律法规不完善。二是医院是各种矛盾的聚集地。失业、没钱、天灾人祸等都反映到医院里，患者心情不好容易向医院发泄。三是深圳市对医疗的投入绝对数是不少的，但是由于深圳人口增长过快，现有医疗资源严重不足。四是医护人员编制严重不足。医患关系紧张原因何在？深圳市卫生局局长江捍平：33医患关系紧张原因何在？深圳市卫生局局长江捍平：五是一些医院本身存在一些问题。由于投入不足，一些医院设备不够、老是满负荷运转。个别医生的个别失误、个别医生的不负责任等给患者带来损害。医生因为怕出差错，于是就多检查，这也容易导致患者不满。医院的服务流程还可以改进。六是患者对医学科学的认识存在局限性。有些人总认为医生必须治好每一个病例、救活每一个人，这背离了生命医学科学规律。医生有其局限性，不同的医生水平也不一样。七是社会上、个别媒体对个别医疗差错或者乱收费等现象的态度误导了市民。一些媒体为获得读者群，对个别医疗纠纷夸大事实，甚至捏造事实地进行失实报道。好事情，没人说；坏事请，就大讲，这样掩盖了整个医疗系统的本相真实。医患关系紧张原因何在？深圳市卫生局局长江捍平：34原因政协委员：媒体失实报道激化了医患关系2007年03月10日13:21来源：搜狐健康

原因政协委员：媒体失实报道激化了医患关系35钟南山：医患关系紧张的最主要责任在政府2008年10月15日

羊城晚报

钟南山：医患关系紧张的最主要责任在政府2008年10月15日36钟南山：医患关系紧张的最主要责任在政府昨天，新医改方案公开征集意见，引起了钟南山院士的关注。钟南山表达了自己的观点。政府大投入是医改核心保证人才培养建议设全科医学系公立医院改革不应是当前重点医患紧张最主要责任在政府钟南山：医患关系紧张的最主要责任在政府昨天，新医改方案公开征37新医改方案漫画新医改方案漫画38盼望着，盼望着，东风来了，春天的脚步近了………盼望着，盼望着，东风来了，春天的脚步近了………39院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系问：谢教授您好，目前医患关系仍处于一种紧张的状态，您认为，这种紧张的医患关系是由哪些因素导致的呢？

谢教授：医患关系的问题成为近年来社会关注的热点，我认为主要反映的还是老百姓“看病难、看病贵”的问题。医患矛盾、医患纠纷、甚至医患冲突成为医患关系中不和谐的表现，这是由很多因素造成的。

院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系40院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系第一，医疗资源分配严重不均衡，有限的医疗资源过度集中在大医院、大城市和经济发达地区，客观上造成了医患供需的极大失衡，在这种大背景下医患关系的不和谐不可避免。院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系41院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系第二，医疗机构运行体制直接决定了医患的利益冲突。由于政府的投入有限，无论是公立医院还是民营医院都面临着激烈的竞争和严峻的生存问题，患者的医疗费用是维系医院生存和发展的主要来源，医院设备购置、规模扩大靠收入的增加，医疗服务收入由医院自行支配。这种机制的直接后果是医院的利益与患者利益不能得到很好的兼顾。院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系42院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系第三，医患双方缺乏有效的理解和沟通。医患双方如果不能换位思考，医生不理解、不体谅患者最关心、最直接、最现实的利益问题，不能与患者进行有效沟通；而患者缺乏对医学复杂性应有的认识，期望过高，不容忍风险和失败，这很容易造成双方的误解。院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系43院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系第四，医患双方缺乏法律的保护和制约。医疗纠纷是医患关系不和谐中较突出的表现，然而无论是哪一方的责任和原因，医患双方权益都没有法律层面的制约和保障。处理医疗纠纷，目前行政手段仍是主要解决办法。实践证明，行政手段解决医疗纠纷一般存在很多弊端。

院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系44院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系问：从大众媒体宣传来看，多数人认为“患者属于弱势群体”，您认为是这样吗？谢教授：“弱势群体”这个词，主要是一个用来分析现代社会经济利益和社会权力分配不公平、社会结构不协调不合理的概念。把所有患者说成是弱势群体的表达是不准确的。

院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系45院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系问：您觉得构建良好的医患关系最重要的是什么？谢教授：构建良好的医患关系，根本措施是大力发展卫生事业，加大公共医疗的政府投入，彻底解决患者“看病难、看病贵”的问题。院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系46院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系问：您如何看待自律和维权的关系？谢教授：自律是维权的基础和前提，自律在当前尤为重要。现阶段维权是医疗人员和机构面临的重要课题。但是维权不是掩饰错误和责任，任何时候都不允许有对病人不负责的事情发生。为了确保医院合法权益不受侵犯和损失，保障医疗服务工作健康有序地进行，必须把维护医院合法权益纳入法律轨道。

院士谈医患关系谢立信院士谈医患和谐关系47院士谈医患关系问：作为一名医生该如何维权？谢教授：做为医生在做到自律的前提下，要重视运用法律武器来保障自身的合法权益。一是应提高学法、守法、用法的意识和能力。二是树立用法律武器解决医疗纠纷的信心。三是适时适事地考虑“法、理、情”的因素。现实生活中，合法的事情未必合理，合理的事情有时是违法的。院士谈医患关系问：作为一名医生该如何维权？48院士谈医患关系吴孟超院士观点：医患关系紧张不能全怪医生院士谈医患关系吴孟超院士观点：49原卫生部高官谈医患关系

称：不愿医生被妖魔化

“医生和病人的共同敌人是疾病，大家都是战友，打架了怎么行？”原卫生部副部长殷大奎谈到中国医患关系，他认为目前社会上老是把矛头指向医院和医生，“没有哪个国家像我们具有这么紧张的医患关系”。他提出，医务人员在改善医患关系方面应更主动，加强专业知识和人文知识，“不希望喊我们‘最可爱的人’”，也不希望把我们当成‘妖魔鬼怪’。”原卫生部高官谈医患关系

称：不愿医生被妖魔化“医生和50医患关系紧张后果一殷大奎：医患关系紧张对社会公众不利2006/8/14/8:4

来源：人民网

作者：阮煜琳卫生部原副部长、中国医师协会会长殷大奎十二日在北京召开的“第三届中国百名医学家峰会”上说:

“近些年来，中国医患关系比较紧张，社会上一部分人把‘看病难、看病贵’的责任都归结到医院和医务人员，出现了对医务人员不信任、歧视，甚至丑化的现象。这样发展的后果，必将使人民的健康受到损害，必将对政府的形象产生负面影响。”

医患关系紧张后果一殷大奎：医患关系紧张对社会公众不利200651医患关系紧张后果二医患关系紧张牵动医学教育变革中青在线－中国青年报2008-10-24

医患关系变了，医学模式变了，医学教育不能不变

“医患关系日趋紧张，正在给医学教育带来困难。”

10月19日，在天津医科大学举办的第11届海峡两岸暨香港地区医学教育研讨会上，西安交通大学医学中心副主任马兆明的话引来与会来宾的一片赞同。医患关系紧张后果二医患关系紧张牵动医学教育变革52医患关系紧张后果二研讨会聚集了56位大学校长在内的近200名医学教育专家。会上，医患关系引起的教改反思的呼声不绝于耳。

马兆明指出，医患双方的互不信任，使得患者拒绝担任为教学服务的角色，各医院也要最大限度减少医患纠纷，致使实习学生失去了直接接触患者的机会，成为临床医学教育的新难点。医患关系紧张后果二研讨会聚集了56位大学校长在内的近200名53医患关系紧张后果三从全局来看，目前和谐的医患关系是主要的，不和谐是次要的，但我们绝对不能忽视存在的问题。目前，每年全国医疗机构提供医疗服务的人次达20多亿，即使我们做到99%和谐，只有1%不和谐，也会有2000余万人次不和谐。医患关系紧张后果三从全局来看，目前和谐的医患关系是主要的，不54医患关系紧张后果三党的十七大把构建社会主义和谐社会的目标提高到一个新的高度，而医疗服务事关广大人民群众的切身利益，处理不好将会影响社会的和谐稳定，可以说医患关系已成为社会主义和谐社会建设的重要组成部分，我们必须予以高度重视。医患关系紧张后果三党的十七大把构建社会主义和谐社会的目标提高55第二部分应对策略参考第二部分应对策略参考56应对策略参考:美国美国如何寻找医患利益平衡点

医疗疏失在美国是个严重的问题。据权威机构的统计，美国每年有4．4万至9．8万名患者死于医疗疏失，近3％的患者是医疗错误的受害者。在美国加利福尼亚州，处理医疗疏失的关键是寻找患者和医生双方利益的平衡点。

应对策略参考:美国美国如何寻找医患利益平衡点57应对策略参考:美国加州有关医疗疏失的法律中指出，医疗疏失有故意和无意两种。其中无意的医疗疏失有四种情况，一是误诊，二是忘记向患者通知治疗风险，三是手术疏忽，四是用药错误。加州法院出庭律师、留美法学博士邓洪对此指出，美国政府对医生的监管主要通过两种手段：一是直接管理；二是通过诉讼制度等的间接管理。应对策略参考:美国加州有关医疗疏失的法律中指出，医疗疏失有故58应对策略参考:美国在美国，律师接手医疗疏失案件，不预收律师费医疗疏失案进入法庭后，是否存在医疗疏失就由陪审团决定在保证患者有机会控告医院的同时，加州法律也在多方面保护医生的利益:如加州规定了精神痛苦赔偿费的上限，规定此项不得超过25万美元。应对策略参考:美国在美国，律师接手医疗疏失案件，不预收律师费59应对策略参考:美国科学关爱伦理——一位美国医师对医患关系的感悟美国医学会会长JohnC.Nelson博士曾经是一名妇产科医师,Nelson博士强调,一定要把患者这个词置于医师这个词的前面。在医学这个特殊领域内,患者和医师应该互相信任,互相尊重。

应对策略参考:美国科学关爱伦理——一位美国医师对医患关系60应对策略参考:美国Nelson博士常把医学看作3个重叠的圆,第一个圆是循证医学,或称作科学;第二个圆比第一个圆大一些,它是关爱,不仅仅是照顾患者,而且还关心患者的境况;第三个圆也比第一个圆大,包含前两个圆,它是伦理,即无论何时,医师总是把患者的利益放在第一位。这三个圆──科学、关爱和伦理,在医疗这个非常特殊的领域,就体现为“患者-医师关系”。应对策略参考:美国Nelson博士常把医学看作3个重叠的圆,61应对策略参考:美国Nelson博士认为,为了维持良好的患者-医师关系,医师必须克服和患者沟通时存在的障碍。患者和医师之间的沟通存在3种障碍,第一是语言障碍。患者和医师如果说不同的语言就难以沟通;（学习好语文和外语对医生尤其重要？尤其是口语和听力？？）应对策略参考:美国Nelson博士认为,为了维持良好的患者-62应对策略参考:美国第二是文化障碍。Nelson博士说,在美国,人们非常开放,如果患者患了危及生命的疾病,例如糖尿病或癌症,他会直接告诉患者患了糖尿病或癌症,医师和患者一起讨论什么是最好的选择。然而在一些国家的文化中,情况并非如此,医师并不把真实的情况告诉患者,或患者的家属不想让患者知道他的病情,因而患者不能做出适当的决定。医师了解这些文化方面的差异非常重要,既给患者提供足够的信息,同时又不冒犯他们的文化应对策略参考:美国第二是文化障碍。Nelson博士说,在美国63应对策略参考:美国第三个障碍是资源,也就是金钱。美国有2亿人口,其中4500万人没有医疗保险,这些患者患病后也到急诊室就诊,但他们常拖延到疾病的晚期才去就诊,那时医师往往难以帮助他们。所以想办法让这些人拥有医疗保险是非常重要的。应对策略参考:美国第三个障碍是资源,也就是金钱。美国有2亿人64应对策略参考:美国相互配合效果好美国医生更注重医患沟通2007-09-22-08:54:56来源：东北网旅美华人血液和肿瘤专科医师学会会长袁瑞荣来哈参加第十届全国临床肿瘤大会。在接受记者采访时，袁瑞荣表示，与中国相比，美国更注重医患之间的沟通。(黑龙江晨报)应对策略参考:美国相互配合效果好美国医生更注重医患沟通265应对策略参考:美国袁瑞荣说，美国医生为患者治病的一个重要环节就是沟通，这往往要花费很多时间。但美国医生仍然坚持，他们认为只有沟通好了，患者才能有更充分的思想准备和心理准备配合医生的治疗，对治病有积极的作用。应对策略参考:美国袁瑞荣说，美国医生为患者治病的一个重要环节66应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼金羊网2007-07-2414:49:32

文/田穗荣(美国)人无完人，医生也会犯错误，美国人民是如何处理医疗意外的呢？医疗意外发生后，医生/医院和病人/家属首先进行交涉，如果双方的看法差异太大，这件医疗纠纷将成为法律诉讼。根据报道，不是每一件医疗意外都会成为法律诉讼。有许多病人/家属在医疗意外发生后，仍然和该医生保持良好的关系，这是怎么一回事呢？应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼67应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼经过八年教育，美国医学博士接受三年到九年的规范化培训才能成为独当一面的主治医生。这时他们年近三十，负债累累。他们可以到医院工作，成为雇员，但是大多数医生选择自己开诊所来行医。开诊所要租房子，装修，购置检查床和其它必要的医疗设备，医生只好再次向银行贷款。应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼68应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼在美国当医生大概应该算是计件工资制，看一个病人/做一个手术等等医疗服务就有一份收入。自行开业的医生和病人往往有长久的关系，在这里，我主要是指内、妇、儿科而言，这些科目的病人长期到某医生的诊所看病，十年或几十年，整个家庭几代人都去看这个医生。因此医生对这些病人的身体情况，性格，对治疗的看法，财政情况都有一定了解。应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼69应对策略参考:美国这种长期的关系是建立在彼此信任的基础上。刚移居到某地的人会“Shoppingforadoctor”，就是寻找合适可靠的家庭医生。这种shopping涉及到朋友介绍，自己亲自到医生诊所和医生谈话，那劲头和找一份工作相差无几。应对策略参考:美国这种长期的关系是建立在彼此信任的基础上。刚70应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼朱医生在纽约当内科医生，他告诉我，当新病人走进诊所时，他可以看得出来这病人是来看病的还是来“shoppingforadoctor”。如果大家交谈愉快投契，这病人将成为他的长期顾客。尽管病人是医生的米饭班主，他从来没有试图挽留病人。他认为在疾病的诊治方面，医生和患者应在信任的基础上共同承担医疗风险。缺乏这种信任，医生和患者彼此都会很辛苦，也为将来医疗诉讼埋下根源，毫无价值。应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼71应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼对病人的了解对决定治疗方案是很重要的，一次朱医生的同事去度假，该同事的病人感觉不适来看他，由于此病人年纪大，又有多种疾病，朱医生决定让这病人入院观察。他对我说：“如果我熟悉他的病情，心中有底，也许他不必住院。可是这是我首次给他看病，让他住院只是为了保险起见而已。”应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼72应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼广州的医院里也有这种医患之间的关系模式。何主任在广州的一家三甲医院工作，每周都有他的专家门诊时间。他基本上有固定的病人，由于口碑好，这些病人也给他带来新的病人。何主任对他的病人了如指掌（病情和某种程度的经济状况），精心诊治。他们之间不需要红包，也不会有开贵药的事情发生。唯一需要指出的是，你想看何主任，你得付专家门诊费7元人民币。用7元人民币就能获得专家的精湛服务，真是物有所值啦！（口腔医院主任们的门诊费也是早就应该有人给啊!）应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼73应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼由于病人和医生有长期的关系，大家都建立了感情，当医疗意外发生时，医生所受到的打击也和病人家属相差无几，有时病人/家属还会安慰心情难过的医生。在这种情况下，彼此的信任，理解，关心占了上风。根据调查，各种医疗诉讼中，内科医生被病人告上法庭的可能性相对比较少，而麻醉师则比较容易被告，因为麻醉师只是在术前和病人见面谈话，彼此间没有任何感情。显然，在医疗诉讼方面，医患之间的信任、理解和感情是一个很重要的因素。

应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼74应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼由于有完善的法律，美国是不允许有“医闹”存在的。医院/诊所内的空间是私人财产，不容许外人强占。如果病人家属在医院吵闹，医院的保安会介入和劝解。如果病人家属不听劝告，医院会报警，警察会根据法律对其进行处理，包括逮捕。应对策略参考:美国言无不尽：美国医患关系和法律诉讼75应对策略参考:香港执业医生环境香港执业医生环境根据《医师注册条例》规定，香港大学和香港中文大学医学院毕业的学生，在完成规定的12个月住院医师培训后，即可成为正式的注册医师。而在香港本土以外完成5年以上医学训练的人员，必须通过专业知识、医学英语技能及临床等三方面内容的执业医师资格考试，再完成为期12个月的住院医师培训，方可成为正式的香港注册医师（相当于国内的住院医师）。（整整晚六年呀！所以要想去香港当医生，不如直接去考香港大学和香港中文大学好了…………）

应对策略参考:香港执业医生环境香港执业医生环境76应对策略参考:香港执业医生环境

初级医师大约经过六年的系统培训、通过两次综合考核即可申请成为高级医师（相当于国内的主治医师）。具有六年以上高级医师经历、能负责亚专科者可申请为香港最高级别的医师——顾问医师（相当国内副教授以上的医师）。

应对策略参考:香港执业医生环境初级医师大约经过六年的系统77应对策略参考:香港执业医生环境香港在医师的注册和晋升过程中，特别注重职业道德、临床实际工作能力和医学继续教育经历。而对提出申请的医师在学历、科研能力、课题数量、基金多少及论文发表数量等方面，不作特别要求，有些甚至不纳入参考指标。这样一方面可有效减少医师的综合压力，另一方面则倡导医师将有限的精力关注自己医疗水平和实际工作能力的提高。多么真实、务实、踏实啊。（看来还真是应该去香港做医生。）

应对策略参考:香港执业医生环境香港在医师的注册和晋升过程中78应对策略参考:香港执业医生环境心无旁骛

专注诊疗

香港医院管理局专栏标语写道：患者是人，医师护士也是人。强调医院不但要对患者关怀体贴，而且亦应关心医护人员的冷暖。医院将患者放在首位，将与患者直接打交道的医师、护士称为前线人员，总务后勤人员主要为患者及前线人员提供支持服务，行政人员及医院总监则置于最低位。

应对策略参考:香港执业医生环境心无旁骛

专注诊疗

香港79应对策略参考:香港执业医生环境后勤工作基本社会化，通过签订合同，作到及时准确、保质保量提供服务，并定期深入病房对各种医疗设施进行安全保养，常用物品都是直接送到前线人员的手中，公立医院98%的医疗为免费服务，医师更不会为诸如患者欠费、逃费等事情操心，从而使医师的心思和精力完全放在患者身上及医疗诊治活动中。（心动了！看来真得上前线了！）

应对策略参考:香港执业医生环境后勤工作基本社会化，通过签订合80应对策略参考:香港执业医生环境预约诊疗

避免疲劳

香港公立医院对患者的就医方式进行了明确规定，除符合严格标准的急诊患者可随时接受诊治外，非病情紧急的患者就诊、检查及手术均采用预约，未经预约的患者要么预约等待、要么到私立医院自费就医。从而使医师能主动合理安排工作量，避免加班加点、超时劳动和疲劳工作。他们认为，医师疲劳执业是医疗安全的最大隐患。（决心已下，必须到香港公立医院去做前线人员了！）

应对策略参考:香港执业医生环境预约诊疗

避免疲劳

香港81应对策略参考:香港执业医生环境合理薪酬

廉洁执业

香港社会普遍认为，医师从事的是高技术、高强度、高风险的劳动，因此给予的薪酬标准较高。医师入职收入约4万港元/月（马上就得走啊，啊，去香港做医生呀！）应对策略参考:香港执业医生环境合理薪酬

廉洁执业

香港82应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)报刊文摘上说什么国外的医生给病人穿鞋。。。。。，言下之意，似乎我们中国医生态度过于傲慢，那么真实是怎样的呢？应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)83应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)我亲耳听到我的导师有时候在看完病人之后也说谢谢，但是我并不知道他谢对方什么，也许是对他的信任吧？我常常看到导师花一个多小时宽慰病人，曾有一次为了说服一个精神有问题的小女孩，他竟然坐在地上和她谈了二个小时。给年纪大的病人穿鞋，穿衣是经常的事情。。。。。。（咋一看，法国医生还不错？真有点像白求恩啊。）

应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)84应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)可是这只是事情的一面，……国外的病人是怎样看病的呢？随便举一些例子，大家自己比较吧。

在看病或者查房的时候，如果医生的电话响，医生可以接也可以不接，但是病人电话响，我从来没有看到一个病人是接电话的，哪怕是拿起来说一声我在看病；

应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)85应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)法国看病都是要预约的，病人通常都等在候诊室，有时病人等候的时间超过预定的时间一二个小时，有的病人还是坐火车从其他地方来的，但是从来没有任何人抱怨，哪怕他明明看到医生在和别人聊天，在喝咖啡；（早就听说法国人不守时，看来确有其事啊！）

应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)86应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)有次，我的导师遇到一个生气的急诊病人，导师和他打了两次招呼，他都毫不理会，自顾在朝救护车送他来的人生气，结果你猜怎样，导师二话没说，一个电话叫来了医院的保安，然后开了一张运输证明，（法国病人急诊看病的车钱也是可以报销的，只要医生开单子），拒绝看这个病人，将他送到其他医院去。（想想我们遇到无礼取闹的病人时的情景吧）。

应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)87应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)说这些只是想说明，政府或者媒体只是断章取义地宣传国外的某些事情，或者给医生硬性规定一些教条，既愚蠢也无效。一个负责任的政府，善良的媒体应该身体力行地消除国内医患关系的彼此信任缺失，……而不是推波助澜地挑唆，或者唱着高调而毫无作为。应对策略参考:法国国外真正的医患关系(张旭焰)88应对策略参考:加拿大在加拿大,当上了医生，其收入相当可观，专家（specialist）的年收入达40-50万。我的邀请教授年薪达100万以上(加元,和美元相差无几)这些在一定程度上造成了医生的优越感和对病人的怠慢。医生被神仙化了,对医生可谓言听计从.我们访问学者摔伤后骨折看急诊，催了几次得到的回答是：这样的病是不会死人的,从我们到急诊,等了近5个小时才看到医生,这在国内很难想象。（访问学者的待遇如此，加拿大人的境遇能好哪里去呢？可见在加拿大看病可是太难了！）

应对策略参考:加拿大在加拿大,当上了医生，其收入相当可观，专89应对策略参考:加拿大在加国，所谓家庭医生，不是你生病了，他上家里来看病，而是你得先预约，然后到诊所去看，通常当天是看不上的。如果你想今天得病今天看，那就只能去看要等六个多小时的急诊。（加国人一向很懒，医生更是懒啊！可不是白求恩大夫那个时代了呀………）应对策略参考:加拿大在加国，所谓家庭医生，不是你生病了，他上90应对策略参考:加拿大化验检查，一个极普通的血或尿检，当天也绝出不了结果，片子拍好要3天甚至15天。约专科医生，快的几周，慢的恐怕要等上半年或一年。至于手术，如胆结石要等半年，乳腺癌18周.（加拿大医生能看好病吗？）应对策略参考:加拿大化验检查，一个极普通的血或尿检，当天也绝91应对策略参考:加拿大最重要的是，一些早期诊断也要长时间推后，使病人耽误了病情，本来可以治好的病，却给拖坏了。这就不单是麻烦不麻烦的问题，而是事关人的生死了。

发达国家的医疗体制并非想象的那么好，国内的医疗状况也并非全不如人意。（加拿大虽然传说是人间天堂，看来还是不怎么样呀！）应对策略参考:加拿大最重要的是，一些早期诊断也要长时间推后，92应对策略参考:日本日本全民医保制度保证医患关系融洽日本建立的是“国民皆保险”的医疗保险制度，完善的医保制度不仅使绝大多数人能看得起病，也使医院无后顾之忧，接收病人后一切以诊治为先。

应对策略参考:日本日本全民医保制度保证医患关系融洽93应对策略参考:日本公营医疗保险包括国民健康保险、船员保险、共济组合等，民间医疗保险有生命保险、伤害保险、癌症保险等，每个公民至少参加一种医疗保险。拿适用范围较广的国民健康保险来说，投保者负担医药费的30％，另外70％由保险基金支付。患者负担的额度还设定有上限，像国民健康保险是8．01万日元（约5180元人民币），超出部分由保险基金承担。应对策略参考:日本公营医疗保险包括国民健康保险、船员保险、共94应对策略参考:日本医生不会开高价药方

记者在住所附近的东京都立广尾医院就医时，医生开完处方说，凭处方到医院隔壁的几家医保药店就能拿药。医生还特意解释说，到医院药房拿药也可以，就是要排20多分钟的队，药店多走几步路而已，人少，片刻就可以拿到药。

应对策略参考:日本医生不会开高价药方95应对策略参考:日本像广尾医院这样的公立医院，医生、药剂师、护士都属于公务员，拿统一的薪水，接诊数量和开药多少与本人收入并不挂钩，这决定了医生无须开高价药方。而对私营医院、诊所来说，接诊病人多少和药价的高低与医院的收益及医生的收入存在一定关系，但日本私营医院、诊所间竞争激烈，为一时的小利败坏声誉、失去顾客，只能是得不偿失。应对策略参考:日本像广尾医院这样的公立医院，医生、药剂师、护96应对策略参考:日本

严格执业审查制度

按照日本《医疗法》规定，住院床位不超过19个的医疗机构称作诊所，20个及以上床位的称作医院。日本人患一些常见病后习惯先去就近的诊所，如果医生认为本诊所医疗条件或本人水平不足以医治患者，会开具介绍信介绍患者去医院就诊。在全日本近17．5万家医疗机构中，一般诊所超过9．8万家，牙科诊所近6．8万家。日本的一般诊所和牙科诊所多半由执业医师私人经营。应对策略参考:日本严格执业审查制度97应对策略参考:日本

手续齐全就能行医

由此看来，在日本，符合条件的医生履行法定手续后都能执业行医，所以，私营医院、诊所竞争激烈程度可想而知。患者看病后，其诊疗费、药费除去自我负担的份额后，剩余部分由医疗机构和医保部门结算。届时，医保部门会组织专业人士严格审查，医疗机构一旦被发现有违规和腐败行为，立即会被取消医保定点的资格，医疗机构也就失去了重要的经济来源。应对策略参考:日本手续齐全就能行医98谢谢光临祝您好运谢谢光临祝您好运99常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称100○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎101○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎102第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病103第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论104

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1051.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结106后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，107表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性108

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调109

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应110表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA111[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎112[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]113表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中1142.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、115

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤116

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）117

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学]118[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]119

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统120

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting121表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机122风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一123一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？124(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？125（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？126(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？1275.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？128ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类129疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是130疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科131统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础132国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法133疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类134疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法135疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心136疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的137国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式138国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容139ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点140疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名141主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：142国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础143为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几144一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病2章肿瘤5章精神和行为障碍17章先天畸形、变性和染色体异常