DSM-5解读(江西省精神病院郭中孟2014-04-15)课件

DSM-5解读：兼论DSM-5与ICD-11的区别12省级继教专题讲座提纲DSM-5被《自然》杂志预测为

2013年度科学届的重大事件

诊断学争议

美国精神病学会将在2013年5月18日出版其第五版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5）这是这一诊断标准指南在十九年来首次重大更新。Nature

493,，11(03January2013)doi:10.1038/493011a1999年启动，提出四点指导原则1）改进临床使用的效用（首要目标）2）修改应基于研究证据3）DSM-5应尽可能与以前的诊断标准保持延续性4）修改建议的范畴不应有事先的限制DSM-5领域内研究，分为两类研究大型学术机构：大样本，测试不同人群中各类诊断的信度日常临床实践：提供不同使用者在临床实践中运用的表现公众及专业人士评审自2010年起APA将DSM-5修订草案放在，由公众及专业人士评审，共收到13000多条在线反馈专家评审成立13个工作小组，成员来自相关领域的专家2012.12月，APA批准通过了DSM-55DSM-5发展历程DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM真面目6DSM-5全书的结构第一部分：DSM-5基础第二部分：诊断标准和编码病种157种第三部分：新出现的测量方法与模型附录索引第一部分：精神障碍基础分类结构分类反映了疾病间神经科学交叉研究的最新证据，如遗传易感性和家族风险迄今为止精神疾病领域最大的全基因组研究（lancet，28/2/2013），发现5中精神疾病（孤独症谱系障碍、ADHD、精神分裂症、双相障碍和抑郁症之间存在共同的遗传危险因素第三部分：新出现的测量方法与模型评估方法文化构成DSM-5中可选的人格障碍模型进一步研究的状况：AttenuatedPsychosisSyndrome（轻微精神病综合征）DepressiveEpisodesWithShortDurationHypomaniaPersistentComplexBereavementDisorderCaffeineUseDisorderInternetGamingDisorder（网络游戏障碍）NeurobehavioralDisorderDuetoPrenatalAlcoholExposureSuicidalBehaviorDisorderNon-suicidalSelf-Injury12DSM-5诊断改变部分章节解读目录14神经发育障碍神经认知障碍心理障碍分出到症状章节其他精神疾病精神分裂症谱及……双相和抑郁两个专门章节叉15PD-GAD强迫、应激分出成章躯体症状及相关障碍睡眠-醒觉障碍叉进入应激成节成两章进入应激成节16DSM-IVDSM-51通常初诊断于於婴儿期、儿童期、或青春期的疾患2譫妄、痴呆、失忆性疾患、及其他认知疾患3另一种医学状况造成的精神疾患4物质关联疾患5精神分裂病及其他精神病性疾患6情感性疾患7焦虑性疾患8身体型疾患9人为疾患10解离性疾患11性疾患及性别认同疾患12饮食性疾患13睡眠性疾患14他处未分类之衝动控制疾患15适应性疾患16人格疾患17可能为临床注意点的其他状况

神经发育障碍精神分裂症谱系和其他精神病性障碍双相及相关障碍抑郁障碍焦虑障碍强迫及相关障碍创伤和应激相关障碍分离障碍躯体症状及相关障碍喂食与进食障碍排泄障碍睡眠-觉醒障碍性功能障碍性别烦恼破坏性冲动控制和品行障碍物质相关和成瘾障碍神经认知障碍人格障碍性欲倒错障碍其他精神障碍药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应可能引起重点临床关注的其他精神障碍17DSM-5取消了五轴诊断DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-4诊断标准A特征性症状（注意）B社会/职业功能障碍C总病程D排除条款分型纵向病程分类记录步骤、或记码须知大部分疾病的诊断构成18DSM-5诊断标准诊断要素ABCD诊断特征：对每条标准进行解释支持诊断的相关特征：相关进展（如症状，神经影像、生理、病理研究进展）患病率疾病发展和病程危险因素及预后因素文化相关的诊断问题性别相关的诊断问题自杀危险功能结局鉴别诊断标注内容：亚型、纵向病程、共病、当前严重度、紧张症、或其他精神发展迟滞(MentalRetardation)改名为“智力残疾（intellectualdisability）（智力发育障碍，intellectualdevelopmentaldisorder)”。20神经发育障碍智力残疾的诊断标准强调了对认知能力（IQ）与适应功能两者都要评估的必要。严重性建立在适应功能而非智商分数上。DSM-4所用的术语为精神发育迟滞，而智力残疾在过去20年来被医学，教育，其他专业人士，一般公众与宣传组织更广泛采用；Rosa法律也用它取代了精神发育迟滞的说法。除了名字的改变，认知能力的缺陷开始于发育阶段，连同其诊断标准，被考虑构成一个精神障碍。智力发育障碍被放在括号内，反映的是国际疾病分类系统所有疾病都是以“障碍”列举（ICD;ICD-11将在2015年出台）并且把所有残疾建立在功能、残疾与健康国际分类（ICF）基础之上。孤独症谱系障碍孤独症谱系障碍是DSM-5的新名词，它反映了这样的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学状况。孤独症谱系障碍现在包含以前DSM-4的孤独症，亚斯伯格症，儿童瓦解性障碍，以及广泛性发育障碍NOS。DSM-5最著名的诊断标准改变为亚斯伯格症不再独立诊断出来。21中文原文23取消ＤＳＭ－４中精神分裂症亚型（偏执型，紊乱型，紧张型，未分化型以及残留型）。因为这些亚型诊断的稳定性、信度、效度等都很差。而且这些亚型也没有显示在治疗反应或长期病程中的显著的不同。取而代之的是，在ＤＳＭ－５第三部分增加了一个评估精神分裂症核心症状严重性的纬度，以获得精神病性障碍个体表达症状类型的异质性以及严重性两方面的特征24具有明显的应激（在相同的文化、环境中任何人都是应激性的）没有明显的应激产后发作：（孕期或产后4周内）伴紧张症当前严重程度（0-4）短暂性精神障碍26具有预后良好的特征：1日常行为或功能最初可觉察的改变的4周内及出现明显的精神病性症状2精神病性发作的高潮时出现混乱或困惑3病前社会功能和职业功能良好4不存在情感迟钝或平淡。不具有预后良好的特征伴紧张症当前严重程度（0-4）精神分裂样障碍（基本不变）27双相及相关障碍28双相I型障碍双相II型障碍环性情感性障碍物质/药物引起的双相及相关障碍由于其他医疗条件所致的双相及相关障碍其他特定的双相及相关障碍未特定的双相及相关障碍其他特定的双相和相关障碍DSM-5对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了不能连续4天以外，完全符合轻躁狂标准的个体情况；以及那些虽然连续4天或以上存在轻躁狂症状，但症状过少不足以满足双相2型诊断标注的个体情况，给予了“其他特定的双相和相关障碍”的分类。

“受焦虑困扰”的标注在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标注“受焦虑困扰”的情况得到说明。这一说明用来指那些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍的标准的一部分。30新的抑郁障碍，包括“破坏性情绪失调障碍”(DMDD)，和经前期心境恶劣障碍。考虑到对儿童双相障碍过度诊断与过度治疗的可能性，一种新的诊断分类，破坏性心境失调节障碍被用来针对那些从儿童到18岁之间，表现为持续的易激惹和频繁的极端行为失控发作的患者。基于有力的科学证据，经前期恶劣心境障碍从DSM-4附录B：“标准设定和轴的分类有待进一步研究的”部分转移到DSM-5诊断主体的部分。最后，DSM-5从一定程度上概念化了抑郁的慢性化形式。DSM-4中被称为心境恶劣的诊断现在归于“持续性抑郁障碍”分类之下，这一分类既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障碍。从科学意义上区分这两种情况是不可能的，这就导致了两者的合并，但为了与DSM-4保持一定的延续性，可以给予特别标注以反映其诊断路径。31抑郁障碍无论是核心的症状学标准和还是至少2周的病程标准相对于DSM-4都没有变化。DSM-5标准A与DSM-4完全一样，但是症状造成临床显著的痛苦体验或者社会、职业以及其他重要生活领域的损害，现在作为诊断标准B，而DSM-4是作为标准C。对于在重性抑郁发作中共存至少三个躁狂症状（不足以满足躁狂发作）现在被纳入“伴有混合性特征”的标注之中。重性抑郁“混合性特征”的呈现增加了该障碍存在于双相谱系的可能性，但是，如果个体从未满足躁狂或者轻躁狂的标准，则重性抑郁障碍的诊断就要保留。32重性抑郁障碍关于排除居丧反应

在DSM-4中抑郁障碍的E部分，重性抑郁有一个排除标准，即丧失亲人以后抑郁症状持续不足2个月（即排除居丧反应）。在DSM-5中该排除标准被移除。原因：首先，该排除标准暗示居丧反应仅持续2个月，而医生和居丧咨询者都认为持续1到2年的居丧反应是很常见的；其次居丧被认为是重大社会心理应激，可以诱发重性抑郁发作，通常在丧亲不久以后就出现。如果重性抑郁出现在居丧的背景上，则患者无用感、自杀观念、躯体健康不良、人际关系或工作能力恶化的体验会加深，并增加持续性、复杂性居丧障碍的可能性，该障碍在DSM-5第三部分“有待于将来研究的障碍”中有简明的标准。第三，居丧相关的重性抑郁障碍最有可能出现在过去有重性抑郁发作个人史或家族史的个体中。它与非居丧相关的重性抑郁发作有着相同的遗传易感性，相关人格特征，合并症类型以及慢性化和复发风险因素也是相同的。最后，居丧相关与非居丧相关的抑郁症状对心理社会和药物治疗的反应也是一致的。与DSM-4简单的排除不同，DSM-5在重性抑郁障碍的标准下有一个非常详细的脚注，帮助医生区分居丧的特征性症状与重性抑郁发作的症状。尽管大部分有丧亲体验的人居丧却并不发展出重性抑郁，证据证明居丧并不比其他应激源更能诱发重性抑郁发作，也不说明居丧的抑郁症状会自发缓解。33抑郁障碍的特殊标注自杀在精神科代表着严重关切。因此，临床医生需要给予指导评价患者的自杀观念，自杀计划以及其他自杀风险因素，以便在治疗计划中做出自杀预防的相关决策。在双相和抑郁障碍中呈现混合性症状的情况被特殊标注，这样诊断单相抑郁的个体就允许躁狂特征的出现。过去二十年大量研究提示焦虑与预后和治疗决策相关。“受焦虑困扰”的标注让医生有机会评价所有双相或者抑郁障碍的个体受焦虑困扰的严重程度。标记附加混合性症状、焦虑症状，提示患者有自杀倾向。34DSM-4焦虑障碍DSM-5焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍分离焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍选择性缄默症广场恐惧症，无惊恐障碍史特定恐怖症特定恐怖症社交焦虑障碍（社交恐怖症）社交恐怖症惊恐障碍强迫障碍惊恐发作（标注说明）创伤后应激障碍广场恐怖症急性应激障碍广泛性焦虑发作广泛性焦虑障碍物质/药物导致的焦虑障碍由（一般躯体问题）引发的焦虑障碍由其他躯体问题引发的焦虑障碍物质导致的焦虑障碍其他特定的焦虑障碍其他未注明的焦虑障碍非特定的焦虑障碍35DSM-5焦虑障碍章节不再包括强迫障碍（后者单独成章出现在强迫以及相关障碍）或创伤后应激障碍与急性应激障碍（后者包括在创伤和应急源相关的障碍）。不过，这些章节在DSM-5中安排的顺序还是反映了它们之间的紧密关系。36焦虑障碍越来越多的证据证明这些都是彼此相关的诊断实体的反映，也是从临床实用的角度做出的一种调整。DSM-4在冲动控制障碍下的拔毛癖(拔毛障碍)在DSM-5被归类在强迫以及相关障碍。37强迫以及相关障碍1强迫性障碍2躯体变形障碍3囤积（

hoarding）障碍4拔毛症（拔头发障碍）5掐皮障碍6物质/药物引起的强迫及相关障碍7由于其他医疗条件所致的强迫及相关障碍8其他特定的强迫和相关障碍9未特定的强迫和相关障碍 强迫以及相关障碍的特殊标注DSM-5对强迫以及相关障碍增加了“自知力不良”的特殊标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括自知力完好、部分自知力、缺乏自知力/妄想性的确信等。这一改变也强调自知力缺乏/妄想性确信的强迫观念更符合强迫以及相关障碍而不是精神分裂症谱系与其它精神病性障碍。38增加躯体变形障碍诊断标准指的是对身体外貌有缺陷的超价观念以及作为对此观念反应的重复的行为或主观的行动。这一变化体现了对该症状流行病学和重要性的临床证据。对躯体变形障碍的“妄想性的”不再标注为“妄想性障碍，躯体型”，“躯体变形障碍，妄想型”，代之以“缺乏自知力/妄想性确信”的特殊标注。39新增贮藏（囤积）障碍诊断DSM-4把贮藏（囤积）行为列举为强迫性人格障碍的症状之一，并且说明极端的贮藏（囤积）行为可以出现在强迫障碍。然而，现有的数据不能说明贮藏（囤积）行为是强迫障碍或者其它精神障碍的变异。相反，有证据证明贮藏（囤积）障碍是一个独立的诊断实体，而且作为一个独立的贮藏（囤积）障碍也具有临床实用意义，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼。贮藏（囤积）障碍具有某些神经生物学的相关性而且临床干预可能是有效的。40拔毛癖(拔毛障碍)拔毛癖也出现在DSM－4中从“其它未分类型冲动控制障碍”，移出而列入强迫症。而在DSM－5中被以括号加上了拔毛障碍这个名称。

掐皮障碍掐皮障碍因为其强有力的诊断效度与临床实用性而新加入DSM-5。41物质/药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍DSM-4在诊断一般医学情况引起的焦虑障碍诊断与物质引起的焦虑障碍诊断中包含了一个特殊标注“伴有强迫症状”。由于强迫以及相关障碍成为一个独立的分类体系，因此DSM-5包括了新的分类：物质/药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍。这一改变反映这样的认识，即物质／药物以及医学情况可以引起类似于原发的强迫以及相关障碍。提供了病因与诱因的区分思维。42创伤以及应激相关障碍431反应性依恋障碍（儿童）2创伤和应激相关的障碍3脱抑制性社会交往障碍（儿童）4创伤后应激障碍5急性应激障碍6适应障碍7其他特定的创伤和应激相关障碍8未特定的创伤和应激相关障碍DSM-4躯体症状相关问题（两章内容）DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍（somatoformdisorders）躯体化障碍（somatizationdisorder）躯体症状障碍（SomaticSymptomDisorder）未分化型躯体化障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换性障碍（功能神经性症状障碍）疼痛障碍疑病障碍疾病焦虑障碍躯体变形障碍其他未注明的躯体障碍做作性障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状做作性障碍合并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体化症状及其他相关障碍44“躯体形式障碍”在DSM-5中，更名为“躯体症状与相关障碍”。在DSM-4躯体形式障碍之间有明显的重叠并且缺乏明确的界限。这些障碍主要见于医疗背景并且非精神科医生发现躯体形式障碍的诊断问题很多。DSM-5分类减少了该类障碍的数目并避免了成问题的重叠。躯体化障碍，疑病症，疼痛障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊断分类被移除或替换名称。45躯体症状与相关障碍新增躯体症状障碍DSM-5更好地认识到精神病学与普通医学之间的复杂性。拥有躯体症状的个体，加上异常的思维，情感和行为可以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病。过去诊断为躯体化障碍的患者通常会满足DSM-5躯体症状障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不良的思维、情感、和行为等定义该障碍的症状，而不仅仅是他们的躯体症状。46疑病症与疾病焦虑障碍疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个名称带有贬义，也无助于有效的治疗关系的建立。大多数过去诊断为疑病症的个体除了具有显著的躯体症状以外，对于健康的焦虑程度也比较高，现在将被诊断为躯体症状障碍。在DSM-5中，个体如果对健康过度担忧却没有躯体症状将被诊断为疾病焦虑障碍（除非他们对健康的焦虑可以更好地以某个原发的焦虑障碍解释，比如广泛性焦虑障碍）47由于DSM-5要求对共病的情况给予现况的特别注明（医学与精神），与另外一种精神障碍相关的睡眠障碍以及与一般医学情况相关的睡眠障碍被从DSM-5移除，并且对每一个睡眠-觉醒障碍都提供了更为特定的共病情况的说明。这个变化既强调了个体除了所呈现的医学和精神的障碍之外，罹患睡眠障碍本身就足以引起独立的临床关注，同时也认识到睡眠障碍与共存的医学的和精神障碍之间双向的相互影响。48睡眠－觉醒障碍A睡眠－觉醒障碍失眠障碍 嗜睡障碍发作性嗜睡症B与呼吸相关的睡眠障碍阻塞性睡眠呼吸暂停低通气症中央性睡眠呼吸暂停症睡眠相关的通气不足昼夜节律睡眠觉醒障碍C异睡症非快速眼动睡眠觉醒障碍梦游症夜惊症梦魇障碍快速眼动睡眠行为障碍多动腿综合征物质/药物诱导睡眠的障碍其他特定的失眠障碍未特定的失眠障碍其他特定嗜睡障碍未特定的嗜睡障碍其他特定的睡眠-觉醒障碍未特定的睡眠-觉醒障碍破坏性，冲动控制，及品行障碍49对立违抗性障碍 间歇性爆发性障碍品行障碍反社会人格障碍（伴冲动控制障碍）纵火狂盗窃狂其他特定的破坏性，冲动控制和行为障碍未特定的破坏性，冲动控制和行为障碍DSM-5将合并物质滥用和物质依赖的分类APA指出，以前的物质滥用中毒标准仅需要1种症状，而DSM-5的轻度物质使用障碍要求2~3种症状。如酒精中毒C标准中6项中1项改为2-3项。物质相关及成瘾障碍 50物质相关障碍使用物质所致的障碍物质诱发的障碍物质中毒和戒断物质/药物诱发的精神障碍酒精相关障碍饮酒障碍酒精中毒酒精戒断其他酒精诱发的障碍未特定的酒精相关障碍……….非物质的相关障碍赌博障碍神经认知障碍51谵妄其他特定的谵妄未特定的谵妄重度和轻度的神经认知障碍重度的神经认知障碍轻度的神经认知障碍由于阿尔茨海默氏病导致的重度或轻度的神经认知障碍重度或轻度的额颞叶神经认知障碍重度或轻度的路易氏体型神经认知障碍重度或轻度血管性神经认知障碍由于脑损伤导致的重度或轻度的神经认知障碍物质/药物诱发的重度或轻度神经认知障碍由于艾滋病毒HIV感染导致的重度或轻度神经认知障碍由于朊病毒病导致的重度或轻度神经认知障碍由于帕金森氏病导致的重度或轻度神经认知障碍由于亨廷顿氏病导致的重度或轻度神经认知障碍由于其他医疗条件导致的重度或轻度神经认知障碍由于多种病因导致的重度或轻度神经认知障碍未特定的神经认知障碍 人格障碍52一般的人格障碍人格障碍A群偏执型人格障碍分裂样人格障碍分裂型人格障碍人格障碍B群反社会型人格障碍边缘型人格障碍表演型人格障碍自恋型人格障碍人格障碍C群回避型人格障碍依赖型人格障碍强迫性人格障碍其他人格障碍由于其他医疗条件所致的人格障碍其他特定人格障碍未特定的人格障碍疾病分类数目DSM-5与DMS-IV相比：新增：15种删除：2种合并：28种53DSM-IV与DSM-5疾病分类的差异DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,201354DSM-5新增及删除的疾病分类DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,201355DSM-5合并的疾病分类(1)DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,201356DSM-5合并的疾病分类（2）DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013DSM-5强调精神疾病的评估与监测57提高精神疾病的评估是DSM-5工作目标之一DavidJ.Kupfer,，JAMA,PublishedonlineFebruary25,20131）DSM-5将于之后的ICD诊断系统保持高度一致2）DSM-5的对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生3）DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5提供了相应的模式（注：如PHQ-9、GAD-7量表）DavidJ.KupferDSM-5工作组主席

59DSM-5提供的在线评估系统1）横断面症状评估（Cross-cuttingsymptommeasures）第一级（Level1）：简单的筛查问题，其中成人版涉及13个领域，儿童青少年版涉及12个第二级（Level2）：针对特定领域的进一步评估2）疾病严重程度评估（Severitymeasures）与诊断标准密切相关可以自评(如抑郁症的PHQ-9问卷)，也可以他评（如精神病性症状的他评严重程度问卷）3）世界卫生组织残疾评定量表(WHODAS2.0)自评问卷，全面评估健康相关功能障碍水平涉及沟通理解、四处走动、自我照顾、与他人相处、生活活动、社会参与等6个方面4）DSM-5人格问卷（ThePersonalityInventoriesforDSM-5）评估负性情绪（negativeaffect）、分离

（detachment）、敌对（antagonism）、解离（disinhibition）

、精神病性（psychoticism），等5个方面人格特质60DSM-5提供四方面评估工具具体评估工具可以在SectionIII及DSM-5网站找到DSM-5与DSM-IV及ICD-11的异同61DSM-5工作小组与ICD-11工作小组已经通过NIMHResearchDomainCriteria（RDoC）项目达成疾病分类结构的基本一致DSM-5疾病按照“发育及生命周期（DevelopmentalandLifespan）”进行排序，与ICD-11基本一致62DSM-5疾病分类将与后续的ICD-11基本一致DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,201363ICD-11草案精神疾病的基本分类与DSM-5基本一致DSM-5与ICD-11的异同2012捷克首都布拉格举行的世界精神病学协会（WPA）国际大会（IC）上，参与相关诊断标准制定的专家们，对修订中的DSM-5和ICD-11进行了介绍。德国海因里希-海涅（Heinrich-Heine）大学的贾贝尔（Gaebel）教授首先就DSM-5和ICD-11的修订过程进行了介绍，并对现行诊断标准与DSM-5和ICD-11草案进行了比较。64DSM-5

精神分裂症谱系及其他精神障碍ICD-11

精神分裂症及其他原发精神障碍B00

分裂样人格障碍B00

精神分裂症B01

妄想障碍B01

分裂情感障碍B02

短暂精神障碍B02

急性短暂性精神障碍B03

物质滥用所致精神障碍B03

分裂型障碍B04

因其他医学原因所致精神障碍B04

妄想障