酸碱失衡四步判断法课件

RadiometerMedicalApS,Åkandevej21,DK-2700Brønshøj,Tel:+4538273827,血气酸碱失衡的四步判断法第一步：根据PaCO2与HCO3-的实测值校正常值高还是低，而确定属于图表一内的（A),(B),(C),(D)中的哪一组。PaCO2正常值为35-45mmHg,HCO3-正常值为22-27mmol/L本判断法PaCO2用mmHg做单位。酸碱失衡四步判断法（一）酸碱失衡（A)高HCO3-高PaCO2（或一高一正常）PaCO2х0.6>HCO3-或Ph<7.40

呼酸合并代碱（HCO3->ΔΔ)代偿性呼酸（HCO3-=N)失代偿性呼酸（HCO3-<Δ)呼酸合并代酸（HCO3-<Δ)（2）PaCO2х0.6≈HCO3-或Ph=7.40（3）PaCO2х0.6<HCO3-或Ph>7.40

代碱合并呼酸（PaCO2>ΔΔ)代偿性代碱（PaCO2=N)失代偿性代碱（PaCO2<Δ)代碱合并呼碱（PaCO2<Δ)(B)高HCO3-低PaCO2呼酸合并代碱代碱合并呼酸(C)高HCO3-高PaCO2（或一低一正常）PaCO2х0.6>HCO3-或Ph<7.40（2）PaCO2х0.6≈HCO3-或Ph=7.40（3）PaCO2х0.6<HCO3-或Ph>7.40

代酸合并呼酸（PaCO2>ΔΔ)代偿性代酸（PaCO2=N)失代偿性代酸（PaCO2>ΔΔ)代酸合并呼碱（PaCO2<Δ)(D)低HCO3-高PaCO2呼酸合并代酸代酸合并呼酸

呼碱合并代碱（HCO3->ΔΔ)代偿性呼碱（HCO3-=N)失代偿性呼碱（HCO3->ΔΔ)呼碱合并代酸（HCO3-<Δ)代碱合并呼酸呼酸代碱呼酸合并代碱呼碱合并代酸代酸呼碱代酸合并呼碱图表1酸碱失衡四步判断法（一）第三步：若第二步确定是单纯性失衡，则用图表２的相应公式计算出PaCO2或HCO3-

的预计代偿值的高值与低值。如果实测时在此高值与低值之间，则应判断为代偿性（包括充分代偿性与完全代偿性）单纯性酸碱失衡。如果高于所预计的高值，或低于所预计的低值，则可根据表格１右侧的括号内的提示，判断为失代偿性（包括部分代偿性和未代偿性）单纯性失衡或复合型失衡，并根据病史等资料来确定符合病情的的判断。图表２

代偿值预计公式代偿时间代偿限值代酸PaCO2＝40-(24-HCO3-)х1.2±212-24h10mmHg代碱PaCO2＝40-(HCO3--24)х0.9±512-24h55mmHg急性呼酸HCO3-＝24+(PaCO2-40)х0.07±1.5几分钟30mmol/L慢性呼酸HCO3-＝24+(PaCO2-40)х0.4±33-5天45mmol/L急性呼碱HCO3-＝24-(40-PaCO2)х0.2±2.5几分钟18mmol/L慢性呼碱HCO3-＝24-(40-PaCO2)х0.5±2.52-3天12-15mmol/L１，表内公式系Ｃａｒｒｏｌｌ等所提出。除此表内公式外，亦可选用其它合适公式２，表内代偿限值指人体对各种单纯型失衡的代偿极限值，若代偿指标实测值高于或者低于相应的代偿值，常表明有复合型失衡存在。３，表内代偿时间指达到充分代偿所需时间。酸碱失衡四步判断法（一）第四步：按AG=Na+-(cl-+HCO3-)的公式计算出AG值，若ＡＧ＞１６ｍｍｏｌ／Ｌ，且病史，临床表现及有关化验（包括氯，钾，尿素氮，肌酐及乳酸和丙酮酸等生化测定）结果亦提示代酸存在的可能性，并排除了技术错误与其他引起ＡＧ增高的原因时，则可判断为代酸。然后将前三步判断所得的失衡类型结合ＡＧ增高（＞１５ｍｍｏｌ／Ｌ）按下面介绍的方法确定最后诊断。若ＡＧ≤１４ｍｍｏｌ／Ｌ，则前三步判断的类型就是最后诊断的酸碱失衡类型。酸碱失衡四步判断法（二）阴离子间隙增高时，酸碱失衡的判断法１．求出假定无代酸影响的ＰａＣＯ２（ＰａＣＯ２（ＮＡ））：ＰａＣＯ２（ＮＡ）=（AG-12)×1.2+ＰａＣＯ２２．求出ＰａＣＯ２（ＮＡ）的ＨＣＯ３－预计代偿值ＨＣＯ３－（ＰＮＡ）PaCO2(NA)≥40(提示呼酸或正常）用下式求：

HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)х0.4+3(A)式

(2)PaCO2(NA)<40(提示呼碱）用下式求：

HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA))х0.5+2.5(B)式3.求出假定无代酸影响的HCO3-值（HCO3-(NA)):HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-4.比较HCO3-(NA)与HCO3-(PNA):若HCO3-(NA)<HCO3-(PNA),提示无代碱，故最后诊断为呼酸+代酸或呼碱+代酸若HCO3-(NA)>HCO3-(PNA),则提示两种可能性，应根据病史资料来确定：①合并代碱②呼碱为失代偿性。如果是①则最后诊断为呼酸型或呼碱型三重失衡；如果是②则最后诊断为呼碱+代酸病例分析1慢性梗阻性肺疾病（ＣＯＰＤ）患者，急性感染４天住院。查血气结果：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.2586+9355.313590判断步骤：第一步：因PaCO2与HCO3-均升高，属（A)组。第二步：因PaCO2×0.6>HCO3-，或Ph<7.4，属（1）组。根据（A）（1）组右侧的提示，可能为呼酸或代碱合并呼酸，但根据病史应判断为呼酸。第三步：因急性发作已４天，按图表２慢性呼酸的公式计算出的ＨＣＯ３－预计代偿值为39.4-54.4mmol/L.HCO3-实测值低于预计值的低值，按图表１右侧括号内的提示，可能为失代偿性呼酸或呼酸合并代酸，但病史中无引起代酸的明显诱因，故应判断为失代偿性呼酸。第四步：按AG公式计算得AG值为10mmol/L,<16mmol/L,表明无代酸，故最后诊断为失代偿性呼酸。病例分析3肺心病呼衰并发肺心脑病患者，入院后第二天出现上消化道出现和心律紊乱，经抢救（包括人工呼吸机）无效死亡。死前一天曾作血气分析：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.46851+11373.413873判断步骤：第一步：因PaCO2与HCO3-均升高，属（Ａ）组第二步：因PaCO2×0.6<HCO3-，或Ph>7.4，属（3）组。按（Ａ）（３）组右侧提示可能为代碱或呼酸合并代碱，但根据病史应判断为呼酸合并代碱。第三步：省略，因第二步已明确判断。第四步：计算出ＡＧ值为２8，＞１６，表明有代酸，故最后诊断为呼酸合并代碱与代酸的呼酸型三重失衡。病例分析４男，６７岁，十二指肠溃疡患者，行胃，脾切除术后发生肾衰和肝衰。入院时，血气报告如下：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.5212.5没测104.612988判断步骤：第一步：因PaCO2与HCO3-均减低，属(C)组。第二步：因PaCO2х0.6<HCO3-，或Ph>7.40属（3）组，按(C)(3)组右侧所示可能为呼碱或代酸合并呼碱。根据病史应判断为代酸合并呼碱。第三步：省略，因第二步已明确诊断。第四步：计算出AG值为31mmol/L,>16mmol/L，支持代酸的诊断。再按酸碱失衡判断法（二）判断是否为三重失衡；①ＰａＣＯ２（ＮＡ）=（AG-12)×1.2+ＰａＣＯ２=（31-12）×1.2+12.5=35.3mmHg②HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA))х0.5+2.5=24-(40-35.3(NA))х0.5+2.5=24.15mmHg③HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-=31-12+10=29mmol/L④因为HCO3-(NA)>HCO3-(PNA)提示有代碱，故最后诊断为：代酸合并呼碱与代碱的呼碱型三重失衡[此病因PaCO2(NA)<40mmHg,故用（B)式计算HCO3-(NA)].

病例分析5女，65岁，肺心病心衰并发肺炎3天入院。入院后第二天病情加重。出现精神症状，当天血气分析：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.3560没测343.714287判断步骤：第一步：因PaCO2与HCO3-均升高，属（A)组。第二步：因PaCO2×0.6>HCO3-，或Ph<7.4，属(A)（1）组。根据（A）（1）组右侧的提示，可能为呼酸或代碱合并呼酸，但根据病史应判断为呼酸。第三步：按慢性呼酸代偿预计值公式计得ＨＣＯ３－预计代偿值为29-35mmol/L.因实测HCO3-值在预计值范围内，应判断为代偿性呼酸。第四步：按AG公式计算得AG值为21mmol/L,>16mmol/L,提示有代酸存在，故判断为呼酸合并代酸。病例分析5

再按酸碱失衡判断法（二）判断是否为三重失衡；①ＰａＣＯ２（ＮＡ）=（AG-12)×1.2+ＰａＣＯ２=（21-12）×1.2+60=70.8mmHg②HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)х0.4+3=24+(70.8-40)х0.4+3=39.32mmHg③HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-=(21-12)+34=43mmol/L④因为HCO3-(NA)>HCO3-(PNA)提示有代碱，故最后诊断为：呼酸合并代酸与代碱的呼酸型三重失衡[此病因PaCO2(NA)>40mmol/L,故用（A)