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文档简介

ICU病例讨论病例资料患者一般资料简要病情诊疗经过实验室检查已采取的护理措施患者一般资料床号：xx床姓名：蒋xx年龄：67岁性别：男住院号：xxxxx职业：退休职工既往史：无

简要病情主诉车祸致头部以及全身多处受伤伴神志不清1+小时，于20xx-3-1917:30急诊平车入院。现病史：入我院急诊科时查患者神志中昏迷，GCS评分为3分，予以气管插管术，脱水利尿降颅压，行CT检查后送入我科。简要病情入院情况

体格检查：T36.2℃P73次/分R17次/分BP161/105mmHg，神志深昏迷，GCS计分E1+V1+M1=3分；双侧瞳孔等大等圆，直径约5mm，对光反射消失。左外耳道流血，保留气管插管。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，四肢肌张力不高，双侧巴氏征（-)。辅助检查：20xx年3月19日头部，胸部，腹部CT(本院)：右侧额颞顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨，顶骨，左侧颞骨，枕骨骨折，头皮血肿，双下肺挫伤；左肾结石。简要病情诊疗经过：

入院后予呼吸机辅助通气，患者18:00在全麻插管下行右侧额颞顶区硬膜下血肿清除加去骨板减压术，术毕于22:00返回我科。查T36.0°C

P116次/分

R12次/分

BP123/74mmHg，神志呈深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射消失，予以脱水，降颅压、止血、护脑、护胃、抗感染，维持水电解质平衡等对症支持治疗。简要病情3-204:30T41.0℃、心率161次/分，予冰毯冰帽降温，力月西组、芬太尼组、冬眠组

、维库溴胺组持续泵入行亚低温治疗，

患者经上述积极疗，8:00T37.5℃、心率134次/分BP90/61mmHg予停用镇静、镇痛、肌松药、冰毯冰帽。8:20患者自主呼吸消失,BP78/50mmHg,持续机械通气，多巴胺升压,11:00T35.5℃。实验室检查

项目

日期WBC109/LPLT109/LK+

mmol/LCrumol/L3-197.662483.6454.83-2013.27↑87↓3.1↓

3-2120.02↑79↓2.9↓57.03-2228.06↑71↓4.40

3-2426.58↑42↓4.55152.3↑3-2618.36↑23↓5.6↑

护理措施密切监

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