真菌感染性疾病的诊断与治疗课件

真菌感染性疾病的诊断与治疗课件1真菌感染性疾病的诊断与治疗课件2诊断标准宿主因素；肺部感染的临床特征；病原菌检测微生物学检查依据(临床诊断);组织病理学依据(确诊);诊断标准宿主因素；3(1)外周血中性粒细胞减少，计数<0.5×109／L，且持续>10d；(2)体温>38℃或<36℃，并伴有以下情况之一：

①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d)；

②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；

③有侵袭性真菌感染病史；

④患有艾滋病；

⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；

⑥持续应用类固醇激素3周以上；

⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。宿主因素(1)外周血中性粒细胞减少，计数<0.5×109／L，且持续4主要特征：特征性胸部影像学表现，例如：

(1)侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；

(2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变，伴有低氧血症。次要特征：非特征性临床表现，例如

(1)肺部感染的症状和体征；

(2)影像学出现新的肺部浸润影;(3)持续发热96h，常规抗菌治疗无效。临床特征主要特征：特征性胸部影像学表现，例如：临床特征5微生物学检查依据：

(1)经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。

(2)痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu／ml。

(3)血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

(4)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu／ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu／ml；或经防污染标本(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu／ml。

(5)痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。组织病理学依据：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出病原体或培养阳性。（确诊金标准）病原菌检测微生物学检查依据：病原菌检测6真菌学B临床特征宿主因素++临床诊断(Probable)==确诊(Proven)真菌学A临床特征宿主因素++组织学真菌学+宿主因素NegativeorNotdone临床特征+宿主因素NegativeorNotdone==拟诊(Possible)侵袭性真菌感染的分级诊断注：临床特征：包括影像学真菌学A：肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性；真菌学B：除确诊标准外，也包括特异性真菌抗原检测阳性及合格的深部痰标本连续≥2次分离到同种真菌2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识：排除了有危险因素、微生物学检查阳性、但无临床表现的患者，提高了拟诊标准的特异性2002年EORTC标准真菌学B临床特征宿主因素++临床诊断(Probable)==7侵袭性真菌病确诊(proven)诊断标准正常无菌部位并不包括所有与外界相通的器官，即呼吸道、泌尿生殖道、消化道等，因为上述器官是念珠菌属常见的定植部位。念珠菌病诊断与治疗：专家共识.中国感染与化疗杂志.2011；11（2）：81-95侵袭性真菌病确诊(proven)诊断标准正常无菌部位并不包括8侵袭性肺真菌病的治疗策略高危患者拟诊临床诊断确诊预防性治疗经验性治疗先发性治疗目标性治疗感染病程对尚无真菌感染高危患者为预防感染而进行抗真菌治疗在高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎时，为尽早控制感染根据临床常见致病菌和经验给予广谱、有效、安全和效价比好的抗真菌药高危患者除临床表现和影像学外已具备微生物学阳性证据(分泌物或体液真菌培养和/或血液真菌抗原及其他血清免疫学检测)但尚无组织病理学确诊证据，即符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征；即靶向/病原治疗，按已获得的不同真菌选择用药，针对性抗真菌药治疗。一般预防：医院感染控制技术措施：抗真菌药物预防：指造血干细胞和实体器官移植的围手术期预防用药靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染，如AIDS患者应用CoSMZ预防PCP侵袭性肺真菌病的治疗策略高危患者拟诊临床诊断确诊预防性治疗经91.免疫抑制治疗:2.免疫功能低下疾病:3.体内留置导管:4.创伤、烧伤、腹部手术5.长期住ICU的危重病人。6.长期使用广谱抗生素:7.高APACHEII评分:8.真菌寄殖:9.暴露于污染真菌孢子的空气、水和食物。诱发深部真菌感染的高危因素免疫抑制剂皮质类激素器官移植化疗、放疗PMN减少AIDS患者糖尿病恶性肿瘤血液透析低体重婴儿新生儿营养不良、酗酒、吸毒多次输血腹泻、肾衰慢性肉芽肿病中心静脉插管肠外营养气管插管放置尿管机械通气气管切开发热病人伴多部位真菌定殖有一定临床的意义。除血液外的体液标本,同一部位2次或以上发现同一真菌,或在多部位发现真菌寄殖,发生真菌血症的危险性约是30～50%。这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–1631.免疫抑制治疗:诱发深部真菌感染的高危因素免疫抑制剂P10侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的定义IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感分为原发和继发2种类型引起IPFI常见的真菌：

曲霉属、念珠菌属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）、肺孢子菌中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志;2006;45(8);697-700.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的定义IPFI是不包括真菌寄生11主要致病性下呼吸道真菌分类肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志2007;30(11):821-34主要致病性下呼吸道真菌分类肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华12深部真菌感染的常见病原菌曲霉菌属毛霉菌念珠菌属隐球菌属深部真菌感染的常见病原菌曲霉菌属毛霉菌念珠菌属隐球菌属13深部真菌感染的常见病原菌肺孢子菌：六胺银（GMS）染色显示“碎乒乓球”囊壁-支气管肺泡灌洗液标本。深部真菌感染的常见病原菌肺孢子菌：六胺银（GMS）染色显示14真菌定植与感染的关系对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展为侵袭性真菌感染多处定植意义大真菌定植与感染的关系对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常15侵袭性真菌病的常见原因

CommonFactorsThatPredisposePatientstoInvasiveFungalDiseases隐球菌侵袭性念珠菌病－定植＋屏障破坏侵袭性霉菌病－细胞免疫缺陷侵袭性霉菌(曲霉菌及其它）原发性免疫缺陷AIDS长时间严重粒缺皮质激素移植受者营养不良广谱抗菌药物

-念珠菌定植屏障功能丧失

-皮肤屏障

-消化道屏障

-呼吸道屏障

-泌尿道屏障粒缺侵袭性真菌病的常见原因

CommonFactorsTha16

念珠菌和曲霉感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院时间延长糖尿病肾功能衰竭血液透析使用广谱抗生素中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下实体器官移植入住ICU血液肿瘤骨髓移植长期应用激素治疗慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.念珠菌和曲霉感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠17侵入性念珠菌感染的危险因素1-71.DeanDA,BurchardKW.WorldJSurg.1998;22:127-134.2.EdwardsJEJr,BodeyGP,BowdenRA,etal.ClinInfectDis.1997;25:43-59.3.FassRJ,GoffDA,SierawskiSJ.JAntimicrobChemother.1996;38:915-916.4.CornwellEE,BelzbergH,BerneTV,etal.AmSurg.1995;61:847-8505.BodeyG,WingardJR.CurrentOncology.1996;3(suppl2):S4-S106.BowEJ,LoewenR,CheangMS,SchacterB.ClinInfectDis.1995;21:361-369.7.SamonisG,SkordilisP,MarakiS,etal.ClinInfectDis.1998;27:283-286.广谱抗生素的应用>4天念珠菌尿(菌落计数>105/ml)应用抗生素>3种念珠菌寄植>

2

处入住ICU>4天全胃肠外营养(TPN)机械通气>48小时粒细胞减少APCHEII评分>10分中央静脉插管腹腔外科手术皮质类固醇使用免疫功能低下组织损伤或坏死化疗糖尿病放疗器官移植癌症（特别是血液恶性肿瘤）侵入性念珠菌感染的危险因素1-71.DeanDA,Bur18何时出手？困惑的焦点Possible

拟诊过度使用？可能性，概率问题，远期后果Probable

临床诊断用的不足或延迟？肯定性，生死问题，眼前事件要哪一个？取与舍是复杂的哲学知识，科学，直觉，艺术，决策：黑/白/灰临床医生：更注重个例的临床结果RationalpeopleknowthatdecisionsinlifearerarelyblackandwhitebutusuallyinvoleshadesofGREY.何时出手？困惑的焦点Possible拟诊19真菌感染性疾病的诊断与治疗课件20侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病：指由念珠菌属病原菌引起的系统性真菌感染,包括:念珠菌血症播散性念珠菌病累及深部器官如心内膜和脑膜的念珠菌病不包括比较表浅或较轻的皮肤和黏膜感染(如口咽和食管的念珠菌病)陈良安，解放军医学杂志，2010，35（7）：759-62侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病：指由念珠菌属病原菌引起的系统性21念珠菌血症的高危因素...

可能疑及念珠菌感染的临床征象...

念珠菌感染的早期经验性治疗指征...依念珠菌证据的频度，强度和困扰度肺，尿路，血流，导管，腹腔，颅内...

再细化再关注1.

危险因素!2.

临床表现3.微生物学4.

组织病理5.

血清学念珠菌血症的高危因素...

可能疑及念珠菌感染的临床征象..22肺部念珠菌感染的定义及其临床分类病变部位感染途径支气管类型肺炎型原发（吸入）性念珠菌肺炎继发性念珠菌肺炎主要累及支气管及其周围组织，为侵袭肺实变念珠菌入侵肺泡，引起肺实质急性，亚急性或慢性炎症病变发生并局限于肺部的侵袭性念珠菌感染，少见念珠菌血源性播散（主要感染途径）引起的肺部病变其他如先天型，过敏型，肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型，均很少见肺部念珠菌感染的定义及其临床分类病变部位感染途径支气管类型肺23肺部念珠菌感染的诊断----影像学表现支气管类型：肺纹理增粗而模糊，可以伴肺门淋巴结增大；肺炎型：两肺中及下部斑点状，不规则片状，融合而广泛的实变阴影，肺尖部病变少见，偶尔有空洞或胸腔积液，可以伴肺门淋巴结增大；继发性念珠菌肺炎：胸部X线检查可以阴性，特别是使用免疫抑制剂的患者；少数患者表现为肺间质病变，亦可呈粟粒状阴影或趋于融合，CT检查可以提高敏感性，但同样没有特异性。应有尽有，应有没有，无特征性肺部念珠菌感染的诊断----影像学表现支气管类型：肺纹理增粗24念珠菌感染的临床表现虽不明显，但并非无迹可循*下列临床症状和体征，可为早期诊断提供线索:抗菌治疗无效的发热病原体未能证实的持续发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮不典型的肺部浸润原因不明的肝功能障碍脓毒症或菌血症的不典型症状干咳发热皮疹和肌肉触痛腹泻*XIIISHAMCongress,March1994,Australia.念珠菌感染的临床表现虽不明显，但并非无迹可循*下列临床症状和25侵袭性念珠菌感染的特征特征不明显发热：各种抗菌治疗无效，或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热发热伴皮疹和肌肉触痛，干咳肝脾多发小脓肿脉络膜视网膜炎鹅口疮非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍临床表现无特异性侵袭性念珠菌感染的特征特征不明显临床表现无特异性26抗菌治疗无效的发热--不能有效控制的体温抗生素治疗有效后再度发热僵持状态的体温粒细胞减少患者的发热侵袭性念珠菌感染的临床特征抗菌治疗无效的发热--不能有效控制的体温侵袭性念珠菌感染的临27肛周白斑：念珠菌疹：疹特点为密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.5～2mm，不融合，刮诊检查真菌阴性，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退。危重病患者侵袭性念珠菌感染多数临床表现缺乏特征，但念珠菌疹具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40％左右）。侵袭性念珠菌感染的临床特征发热伴皮疹和肌肉触痛：肛周白斑：念珠菌疹：侵袭性念珠菌感染的临床特征发热伴皮疹和肌28抗生素相关性腹泻（antibiotic-associateddiarrhoea)：球菌、杆菌失衡；艰难梭菌感染；念珠菌，大量菌丝，量可大。侵袭性念珠菌感染的临床特征抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated29侵袭性念珠菌感染临床特征出血：§气道出血，伴哮喘样发作；§尿道出血，尿浑浊，多泡沫，存放后表面有膜状物；§消化道出血，呕血、黑便；§引流管内出血。与DIC鉴别：①器官水平出血，无皮肤瘀斑、针孔渗血；②PT、APTT、TT正常或略延长；③D-二聚体正常或略增高；④血小板下降速度较慢。侵袭性念珠菌感染临床特征出血：30侵袭性念珠菌感染的临床特征念珠菌肺炎影像：1-2%，非典型浸润。高分辨CT--支气管肺炎型，大叶肺炎型，间质病型，小结节型（转移播散型）。棉团样，暴风雪样，满天星样改变。白而粘可拉丝的痰侵袭性念珠菌感染的临床特征念珠菌肺炎影像：1-2%，非典型浸31侵袭性念珠菌感染的临床特征肝脾多发小脓肿，低密度灶侵袭性念珠菌感染的临床特征肝脾多发小脓肿，低密度灶32真菌感染性疾病的诊断与治疗课件33侵袭性念珠菌感染的临床特征鹅口疮，口腔溃疡，白膜或口臭，黑毛舌。侵袭性念珠菌感染的临床特征鹅口疮，口腔溃疡，白膜或口臭，黑毛34真菌感染性疾病的诊断与治疗课件35脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎36侵袭性真菌感染临床特征脑：呈点状或脓肿样低密度区，区域中央为环状对照加强像，周围是低密度水肿区。侵袭性真菌感染临床特征脑：呈点状或脓肿样低密度区，区域中央为37

侵袭性真菌感染临床特征：器官功能异常

不能解释的精神状态或意识改变不明原因的肝功能障碍无器质性心脏病的患者出现不能解释的心力衰竭无哮喘病史的患者出现哮喘样发作无明显诱因出现胃肠功能衰竭

侵袭性真菌感染临床特征：器官功能异常

不能解释的精神状态或38念珠菌感染特点：二高、二低、一快高院内感染率:

—

院内血流感染第4位病原体

—

院内感染发病率—7.5%

—

肿瘤病人发病率—为8%

—

血液恶性肿瘤发病率—29%1

—

严重创伤、烧伤病人发病率—高达16%

—ICU患者发生念珠菌感染的比例较内科及外科病房高10倍21.SrivastavaVMetal.TransRSocTropMedHyg.1996;90:406-508.2.Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.念珠菌感染特点：二高、二低、一快高院内感染率:1.Sriva39高死亡率：死亡率——达55%-70%—白念珠菌----49%—热带念珠菌----44%—光滑念珠菌----44%—近平滑念珠菌----26%加拿大1992年3月-1994年2月14家医疗中心统计结果49%44%44%26%高死亡率：加拿大1992年3月-1994年2月14家医疗中40低临床诊断率：

—约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，以及适当的抗真菌药物治疗。CarlsonR.OncologyTimesJan,1992;16,17,45HolmbergK.RavenPress1989:36-46低临床诊断率：CarlsonR.OncologyTim41低实验室诊断率：

—约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。CarlsonR.OncologyTimesJan,1992;16,17,45HolmbergK.RavenPress1989:36-46低实验室诊断率：CarlsonR.OncologyTi42病情进展迅速---变化快：

Nolla-SalasJ,Sitges-SerraA,Leon-GilC,etal.IntensiveCareMed1997;23:23-3040%78%63%念珠菌血症患者在作出诊断后48小时的死亡率140%78%患念珠菌血症两天以上患者的死亡率163%未接受治疗的“低危”真菌血症患者的死亡率2病情进展迅速---变化快：Nolla-SalasJ,Si43真菌感染性疾病的诊断与治疗课件44真菌感染性疾病的诊断与治疗课件45真菌感染性疾病的诊断与治疗课件46真菌感染性疾病的诊断与治疗课件47真菌感染性疾病的诊断与治疗课件48念珠菌感染的早期经验性治疗

英国抗微生物化疗工作组推荐的适应症不稳定早产儿有念珠菌尿症和皮肤菌落形成高危病人病情恶化并伴念珠菌尿症高危病人单次血念珠菌培养阳性无菌部位分离念珠菌（尿除外）无菌标本中酵母菌镜检阳性高危病人组织中有酵母或菌丝形成迹象念珠菌感染的早期经验性治疗

英国抗微生物化疗工作组推荐的适应49真菌感染性疾病的诊断与治疗课件50肺念珠菌病“罕见”的原因单纯依靠一种检测方法可能低估肺念珠菌病的发病率尸检0例肺穿刺活检9例肺切除或胸腔镜活检9例纤支镜活检36例血培养或胸腔积液培养阳性115例（其中7例同时有组织学依据）肺念珠菌病的活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率合并严重基础疾病的患者较多，无法实施活检81.5%合并慢性基础疾病40.1%住ICU30.9%接受机械通气治疗30.2%留置中心静脉插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%临床治疗中药物选择相对容易，临床医生进行活检的主动性差刘又宁.佘丹阳.中华结核和呼吸杂志:2011年2月,第34卷第2期肺念珠菌病“罕见”的原因刘又宁.佘丹阳.中华结核和呼吸杂志51有关取和舍的更多思考宿主状态分层更直接（核心和外围）血液与恶性肿瘤，应用免疫抑制剂；糖皮质激素，广谱抗生素，TPN，侵入性操作；肠功能丢失：血管活性药物，胰腺炎，普外大手术，抑制厌氧菌药物状态差、病程久的DM，营养状态非常差，极重僵持状态的念珠菌“定植”多部位，多次定植证据，越多越有力血清学：G试验，阴性预测价值，重复诊断性治疗？很有价值（正确足量时机）有关取和舍的更多思考宿主状态分层更直接（核心和外围）52

定植不是感染定植不是与感染没有一点关系定植≠感染污染：外来物质或能量的作用，导致生物体或环境产生不良效应的现象。定植：各种微生物经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“定植”。感染：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。定植不是感染定植≠感染污染：外来物质或能量的作用，导致生物53多部位念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌感染的独立危险因素。念珠菌定植后导致侵袭性感染的途径可能有：破坏胃肠道黏膜屏障入血；从中心静脉导管入血，从局部感染蔓延至全身。定植与感染的关系LipsettPA．Surgicalcriticalcare=fungalinfectionsinsurgicalpatients．CritCareMed，2006，34(9Suppl)：S215-224．约有50％～86％的重症患者发生念珠菌定植，但临床有5％～30％发展成严重侵袭性念珠菌感染。多部位念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌感染的独立危险因素。定植与54

ColonizationwithCandidahasbeenidentifiedasanimportantriskfactorwithhighpredictivevaluefordevelopmentofinvasivedisease(particularlywithincreasingnumbersofcolonizedsites).

念珠菌定植

侵袭性念珠菌感染定植菌争议的焦点Invasivecandidiasisintheintensivecareunit.CritCareMed2006.34(3):857-863EggimannP，GarbinoJ，PittetD．EpidemiologyofCandidaspeciesinfectionsincriticallyillnon-immunosuppressedpatients．LancetInfectDis，2003，3(11)：685-702．PKColonizationwithCandida55

念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状

需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染酵母相菌丝相念珠菌多为假菌丝念珠菌镜检假菌丝或菌丝念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相酵母相菌丝56肺曲霉病分类1.侵袭性肺曲霉病（IA）：肺组织破坏严重，病死率高；多发的楔形、结节、肿块或空洞；晕轮征、新月体征。2.半侵袭性肺曲霉病（慢性坏死性CPA）：肺部空洞性病变。3.曲霉肿（曲霉球）：继发于原有空洞病变。4.ABPA：哮喘发作为其突出的临床表现，一般解痉平喘药难以奏效；嗜酸粒细胞增多；中央性支气管扩张和一过性肺浸润。5.气管支气管曲霉病：病变主要局限于大气道，常见症状为频繁咳嗽、胸痛、发热和咯血，支气管镜确诊，可见气道壁假膜、溃疡、结节等。肺曲霉病分类1.侵袭性肺曲霉病（IA）：57曲霉菌和宿主之间的相互作用曲霉菌和宿主之间的相互作用58不同肺曲霉菌病的病例特点不同肺曲霉菌病的病例特点59侵袭性肺曲霉病（IA）诊断患者：重症免疫功能低下的患者中性粒细胞减少：造血干细胞移植（HSCT）化疗日益增加的非中性粒细胞减少患者如实体器官移植，特别是肺移植和心肺移植AIDSICU如COPD、激素使用、多种抗生素治疗、肾功能衰竭、肝功能衰竭和糖尿病等慢性肉芽肿性病变患者健康成人大量接触曲霉菌孢子时（如：发霉的干草、树皮碎片、溺水或吸入蘑菇种植厂的粉尘）侵袭性肺曲霉病（IA）诊断患者：60侵袭性肺曲霉病（IA）诊断影像学：缺乏典型改变中性粒细胞减少患者：晕轮征、新月体征。非中性粒细胞减少患者：往往是非特异性的，表现为实变、斑片样浸润、空洞或结节；常和肺不张、胸腔积液或成人呼吸窘迫综合征（ARDS）同时发生。只有部分患者的病变会累及气管和支气管，几乎所有的患者都会伴随肺实质病变。支气管镜检查可能有助于发现假膜的存在。血β-D-1、3葡聚糖检查；真菌培养、半乳甘露聚糖（GM）或PCR，呼吸样本（BAL）均优于血液样本。侵袭性肺曲霉病（IA）诊断影像学：缺乏典型改变61HRCT分类Airwayinvasiveaspergillosis

气道侵袭性曲霉病Aspergillusbronchiolitis（“tree-in-bud”pattern）Aspergillusbronchopneumonia（air-spaceconsolidation）angioinvasiveaspergillosis

血管侵袭性曲霉病“halo”ofground-glass“air-crescentsign”LoganPM,PrimackSL,MillerRR,MullerNL.Invasiveaspergillosisoftheairways:radiographic,CT,andpathologicfindings.Radiology1994;193:383–8.2.FranquetT,MullerNL,Gim´enezA,GuembeP,delaTorreJ,Bagu´eS.Spectrumofpulmonaryaspergillosis:histologic,clinical,andradiologicsigns.Radiographics2001;21:825–37.HRCT分类Airwayinvasiveaspergi62气道侵袭性曲霉病A.Hidalgoetal./EuropeanJournalofRadiology71(2009)55–60GM:0.7~0.9GM:0.6~1.0气道侵袭性曲霉病A.Hidalgoetal./Eu63血管侵袭性曲霉病A.Hidalgoetal./EuropeanJournalofRadiology71(2009)55–60GM:2.2GM:1.7~2.0血管侵袭性曲霉病A.Hidalgoetal./Eu64中性粒细胞减少症患者，CT示两肺上叶多发大小不等结节影、实变影，伴有典型“空气半月征”。血管侵袭性曲霉病中性粒细胞减少症患者，CT示两肺上叶多发大小不等结节影、实变65血管侵袭性曲霉病晕轮征血管侵袭性曲霉病晕轮征66慢性曲霉菌病（CPA）诊断几乎所有的CPA患者都会存在某种程度的呼吸系统病理改变，最终均会导致肺部空洞形成。危险因素：结核感染，非典型分枝杆菌感染、COPD、支气管扩张症、结节病、既往肺癌病史、ABPA和气胸。许多患者往往同时存在数个危险因素。具有诊断意义的实验室检查：曲霉菌特异性IgG（或抗体）检测、痰培养/PCR/活检曲霉菌阳性。慢性曲霉菌病（CPA）诊断几乎所有的CPA患者都会存在某67慢性曲霉菌病（CPA）诊断慢性空洞性肺曲霉菌病（CCPA）常见CPA的临床特点表现为病情进展缓慢、有单个或多个厚壁空洞、伴或不伴真菌球（曲霉肿）、合并胸膜纤维化。往往发生于不存在明显免疫缺陷的患者中。曲霉肿（曲霉球）圆形，由真菌菌丝、纤维蛋白、粘液和细胞碎片凝集而成，常继发于肺空洞中。对于一个直径>2厘米的肺空洞，出现曲霉肿的风险约为15-20%。对于单个孤立病变、无明显临床症状、病情稳定达数月之久，可诊断为单纯曲霉肿。复杂曲霉肿实际上就是CCPA，在条件许可的情况下应该进行治疗。曲霉肿最严重的并发症是威胁生命的大咯血。曲霉结节往往是在行CT扫描时被偶然发现的。曲霉结节和肺部恶性病变在影像学上很相似。因此，往往需行切除活检后才能明确诊断曲霉结节。慢性曲霉菌病（CPA）诊断慢性空洞性肺曲霉菌病（CCPA）68各种慢性肺曲霉菌病的CT表现A：单纯曲霉肿。B：慢性空洞型肺曲霉菌病。C：慢性纤维化性肺曲霉菌病。D：曲霉结节。各种慢性肺曲霉菌病的CT表现A：单纯曲霉肿。B：慢性空洞69

气管支气管曲霉菌病

曲霉菌支气管炎常见于免疫功能正常、无肺实质累及的曲霉菌感染者（微生物学或血清学证实）。患者常有反复出现的肺部感染，使用抗生素治疗无效，反复痰找曲霉菌或

PCR

阳性。抗真菌治疗有效，但是往往会伴随复发。对于部分患者，支气管镜显示存在局部菌丝侵袭。气管支气管曲霉菌病也见于肺移植和

ICU

患者中。

气管支气管曲霉菌病

曲霉菌支气管炎常见于免疫功能正常、无肺70气管支气管炎型气管支气管炎型71急性白血病患者，诊断为气道侵袭性曲霉病。细支气管炎型急性白血病患者，诊断为气道侵袭性曲霉病。细支气管炎型72过敏性曲霉菌病过敏性支气管性肺曲霉菌病（ABPA）最常见的过敏性支气管肺真菌病合并哮喘的过敏性真菌病的分类：ABPA-B：支气管扩张型ABPAABPA-S：血清学阳性的

ABPAABPM：过敏性支气管性肺真菌病SAFS：真菌致敏性重症哮喘ABPA的影像学表现：一过性浸润、结节、粘液堵塞和中央型支气管扩张。外源性过敏性肺泡炎（EAA）接触了发霉的干草、麦芽和挖井后导致曲霉菌EAA发生过敏性曲霉菌病过敏性支气管性肺曲霉菌病（ABPA）73过敏性支气管性肺曲霉菌病（ABPA）过敏性支气管性肺曲霉菌病（ABPA）74曲霉感染诊断方法的评估

组织病理学检查仍是曲霉感染诊断的金标准，但时效性不佳。

CT的特征性改变对诊断十分重要：如早期胸膜下密度增高的结节实变影、光晕征、新月形空气征、实变区域内出现空腔等；但大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型影像学表现。

分子学水平的无创诊断逐渐发展：有报道GM试验可在临床症状出现数天前发现曲霉感染的存在，但实验对环境及试剂要求高，且在ICU经预防性抗真菌治疗的人群中表现不佳。Zilberberg.InfectiousDiseaseClinicsofNorthAmerica.2009曲霉感染诊断方法的评估组织病理学检查仍是曲霉感染诊断的金标75肺孢子菌肺炎的高危因素和发病率细胞免疫功能受抑制：CD4+<200/pL，是PCP发病的主要独立危险因素。获得性免疫缺陷综合征（AIDS,爱滋病）发生率为60%-90%，作为AIDS“诊断性”先兆症状；肿瘤化疗患者发生率10%-30%、白血病患者为20%；机械通气>6个月者发生率为14%；移植患者通常在术后2-6个月高发：肾移植为2-11%，心肺移植为60-88%，骨髓移植为20-50%，肝移植为3%-20%；长期应用糖皮质激素（3周以上）及免疫抑制剂患者。肺孢子菌肺炎的高危因素和发病率细胞免疫功能受抑制：CD4+<76肺孢子菌肺炎-临床表现症状：发热、干咳、渐进性呼吸困难。轻重缓急不一。体征：乏氧、呼吸急促、心动过速；肺部体征常很少，也可在肺底部闻及湿罗音。潜伏期：HIV：2-6周逐渐发病Non-HIV：4-10天后突然发病，可以与皮质类固醇剂量增加有关急性重症患者呼吸空气时PaO2≤70mmHg，（1mmHg=0.133kPa)。肺孢子菌肺炎-临床表现症状：发热、干咳、渐进性呼吸困77临床特征主要特征:肺孢子菌肺炎的影像学特征:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。次要特征:①肺部感染的症状和体征;②影像学出现新的肺部浸润影;③持续发热96h,经积极的抗菌治疗无效。临床特征主要特征:78肺孢子菌肺炎-肺部影像早期呈弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，迅速融合而成为广泛实变影，可见支气管充气征，一般不累及肺尖、肺底和肺外带。少有局限性结节状阴影、空洞形成、胸腔积液、肺门淋巴结肿大。1025%的患者X线胸片可无异常发现，但胸部CT可能显示广泛的磨玻璃影或囊状病变。肺孢子菌肺炎-肺部影像早期呈弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，79CT作为“PCP”拟诊的特征毛玻璃型斑片型间质型CT作为“PCP”拟诊的特征毛玻璃型80毛玻璃型Eur.Radiol.2002,13,1179–84毛玻璃型Eur.Radiol.2002,13,1179–81

斑片型

毛玻璃状加网状

斑片型

毛玻璃状加网状82影像学鉴别诊断非心源性肺水肿弥漫性肺出血韦格纳肉芽肿，Goodpasture征等巨细胞病毒性肺炎过敏性肺炎肺泡蛋白沉积症影像学鉴别诊断非心源性肺水肿83治疗治疗84IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗人群预防性抗真菌治疗推荐实体器官移植受者肝(A-I)、胰腺(B-II)、小肠(B-III)移植受者术后预防性抗真菌治疗推荐氟康唑200~400mg(3~6mg/kg/d)L-AmB1~2mg/kg/d疗程7-14d成人ICU高危患者氟康唑400mg(6mg/kg/d)(B-I)化疗诱导中性粒细胞减少患者在中性粒细胞减少期间预防性抗真菌治疗推荐氟康唑400mg(6mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200mg，3次/d(A-I)卡泊芬净50mg/d(B-II)干细胞移植受者合并中性粒细胞减少氟康唑400mg(6mg/kg/d)(A-I)泊沙康唑200mg，3次/d(A-I)米卡芬净50mg/d(A-I)念珠菌病管理指南--念珠菌病高危患者的预防性抗真菌治疗ClinicalInfectiousDiseases2009;48:000–000IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗人群预防性抗真菌治疗推荐实85IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗人群预防性抗真菌治疗推荐低危人群预计中性粒细胞减少时间<7天的患者，不推荐常规进行预防性抗真菌治疗(C-III)高危人群

急性粒细胞白血病诱导治疗泊沙康唑(针对霉菌感染高危患者)(A-I)伊曲康唑、氟康唑(C-I)异体造血干细胞移植(HSCT)氟康唑(A-I)伊曲康唑、米卡芬净(B-I)没有关于泊沙康唑、伏立康唑在异体造血干细胞移植前患者中的数据中性粒细胞减少>14天均接受有抗霉菌活性的药物的预防性治疗异体HSCT如果预计患者将发生严重的黏膜炎，则给与氟康唑(B-I)中性粒细胞减少伴发热治疗指南IDSA三大指南：预防性抗真菌治疗人群预防性抗真菌治疗推荐低86抗真菌药物的研发速度1950196019802000AmBisomefluconazoleAmphocilAbelcetitraconazoleketoconazolemiconazole5-flucytosineterbinafineAmphotericinBNystatinGriseofulvin

isavuconazolecaspofunginanidulafungin

micafunginvoriconazoleposaconazole抗真菌药物的研发速度195087分类—结构氟嘧啶类棘白菌素类氮唑类丙烯胺类多烯类两性霉素B制霉菌素萘替芬、特比萘芬、布替萘芬5-氟胞嘧啶卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑植物中的抗真菌成分：醛类、酮类、萜类、生物碱类咪唑类：益康唑、咪康唑、酮康唑等分类—结构氟嘧啶类棘白菌素类氮唑类丙烯胺类多烯类两性霉素B萘88抗真菌药物分类—按作用机理分类作用机理分类代表类别代表品种杀菌性抗真菌药物作用于细胞膜麦角固醇结合剂多烯类两性霉素B作用于细胞壁β-1,3葡聚糖合成酶抑制剂棘白菌素类卡泊芬净米卡芬净阿尼芬净抑菌性抗真菌药物作用于细胞膜P450-14α-去甲基酶抑制剂唑类氟康唑伏立康唑伊曲康唑作用于细胞核抑制RNA、DNA合成氟胞嘧啶类5-氟胞嘧啶抗真菌药物分类—按作用机理分类作用机理分类代表类别代表品种麦89选抗真菌药物的作用位点核苷类似物氟胞嘧啶类-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯氮唑类真菌细胞膜磷脂双分子层真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂棘白菌素细胞核选抗真菌药物的作用位点核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦90真菌感染性疾病的诊断与治疗课件91几种抗真菌药物的抗菌谱伏立康唑两性霉素B伊曲康唑卡泊芬净烟曲霉土曲霉黄曲霉组织胞浆菌属足放线病菌属白色念珠菌黑曲霉光滑念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌新型隐球菌皮炎芽生菌粗球孢子菌镰刀菌属曲霉菌属念珠菌属8.汪复张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004。92几种抗真菌药物的抗菌谱伏立康唑两性霉素B伊曲康唑卡泊芬净烟曲92总结早期诊断是核心问题早期，足量，足疗程治疗生死关键点：宿主状态和干预时机机体，病情，诊断，真菌，药物药物：分层，准确，不过度优化早期诊治的紧凑性和充分性，拒绝僵持总结早期诊断是核心问题93谢谢！94谢谢！9494真菌感染性疾病的诊断与治疗课件95真菌感染性疾病的诊断与治疗课件96诊断标准宿主因素；肺部感染的临床特征；病原菌检测微生物学检查依据(临床诊断);组织病理学依据(确诊);诊断标准宿主因素；97(1)外周血中性粒细胞减少，计数<0.5×109／L，且持续>10d；(2)体温>38℃或<36℃，并伴有以下情况之一：

①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d)；

②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；

③有侵袭性真菌感染病史；

④患有艾滋病；

⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征；

⑥持续应用类固醇激素3周以上；

⑦有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。宿主因素(1)外周血中性粒细胞减少，计数<0.5×109／L，且持续98主要特征：特征性胸部影像学表现，例如：

(1)侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现晕轮征，约10～15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；

(2)肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：两肺出现毛玻璃样肺间质病变，伴有低氧血症。次要特征：非特征性临床表现，例如

(1)肺部感染的症状和体征；

(2)影像学出现新的肺部浸润影;(3)持续发热96h，常规抗菌治疗无效。临床特征主要特征：特征性胸部影像学表现，例如：临床特征99微生物学检查依据：

(1)经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。

(2)痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu／ml。

(3)血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

(4)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu／ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu／ml；或经防污染标本(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu／ml。

(5)痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。组织病理学依据：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出病原体或培养阳性。（确诊金标准）病原菌检测微生物学检查依据：病原菌检测100真菌学B临床特征宿主因素++临床诊断(Probable)==确诊(Proven)真菌学A临床特征宿主因素++组织学真菌学+宿主因素NegativeorNotdone临床特征+宿主因素NegativeorNotdone==拟诊(Possible)侵袭性真菌感染的分级诊断注：临床特征：包括影像学真菌学A：肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性；真菌学B：除确诊标准外，也包括特异性真菌抗原检测阳性及合格的深部痰标本连续≥2次分离到同种真菌2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识：排除了有危险因素、微生物学检查阳性、但无临床表现的患者，提高了拟诊标准的特异性2002年EORTC标准真菌学B临床特征宿主因素++临床诊断(Probable)==101侵袭性真菌病确诊(proven)诊断标准正常无菌部位并不包括所有与外界相通的器官，即呼吸道、泌尿生殖道、消化道等，因为上述器官是念珠菌属常见的定植部位。念珠菌病诊断与治疗：专家共识.中国感染与化疗杂志.2011；11（2）：81-95侵袭性真菌病确诊(proven)诊断标准正常无菌部位并不包括102侵袭性肺真菌病的治疗策略高危患者拟诊临床诊断确诊预防性治疗经验性治疗先发性治疗目标性治疗感染病程对尚无真菌感染高危患者为预防感染而进行抗真菌治疗在高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎时，为尽早控制感染根据临床常见致病菌和经验给予广谱、有效、安全和效价比好的抗真菌药高危患者除临床表现和影像学外已具备微生物学阳性证据(分泌物或体液真菌培养和/或血液真菌抗原及其他血清免疫学检测)但尚无组织病理学确诊证据，即符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征；即靶向/病原治疗，按已获得的不同真菌选择用药，针对性抗真菌药治疗。一般预防：医院感染控制技术措施：抗真菌药物预防：指造血干细胞和实体器官移植的围手术期预防用药靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染，如AIDS患者应用CoSMZ预防PCP侵袭性肺真菌病的治疗策略高危患者拟诊临床诊断确诊预防性治疗经1031.免疫抑制治疗:2.免疫功能低下疾病:3.体内留置导管:4.创伤、烧伤、腹部手术5.长期住ICU的危重病人。6.长期使用广谱抗生素:7.高APACHEII评分:8.真菌寄殖:9.暴露于污染真菌孢子的空气、水和食物。诱发深部真菌感染的高危因素免疫抑制剂皮质类激素器官移植化疗、放疗PMN减少AIDS患者糖尿病恶性肿瘤血液透析低体重婴儿新生儿营养不良、酗酒、吸毒多次输血腹泻、肾衰慢性肉芽肿病中心静脉插管肠外营养气管插管放置尿管机械通气气管切开发热病人伴多部位真菌定殖有一定临床的意义。除血液外的体液标本,同一部位2次或以上发现同一真菌,或在多部位发现真菌寄殖,发生真菌血症的危险性约是30～50%。这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,2007,20(1):133–1631.免疫抑制治疗:诱发深部真菌感染的高危因素免疫抑制剂P104侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的定义IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感分为原发和继发2种类型引起IPFI常见的真菌：

曲霉属、念珠菌属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）、肺孢子菌中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志;2006;45(8);697-700.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的定义IPFI是不包括真菌寄生105主要致病性下呼吸道真菌分类肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华结核和呼吸杂志2007;30(11):821-34主要致病性下呼吸道真菌分类肺真菌病诊断和治疗专家共识.中华106深部真菌感染的常见病原菌曲霉菌属毛霉菌念珠菌属隐球菌属深部真菌感染的常见病原菌曲霉菌属毛霉菌念珠菌属隐球菌属107深部真菌感染的常见病原菌肺孢子菌：六胺银（GMS）染色显示“碎乒乓球”囊壁-支气管肺泡灌洗液标本。深部真菌感染的常见病原菌肺孢子菌：六胺银（GMS）染色显示108真菌定植与感染的关系对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染在没有真菌寄植的病人中，则很少发生真菌感染如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展为侵袭性真菌感染多处定植意义大真菌定植与感染的关系对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常109侵袭性真菌病的常见原因

CommonFactorsThatPredisposePatientstoInvasiveFungalDiseases隐球菌侵袭性念珠菌病－定植＋屏障破坏侵袭性霉菌病－细胞免疫缺陷侵袭性霉菌(曲霉菌及其它）原发性免疫缺陷AIDS长时间严重粒缺皮质激素移植受者营养不良广谱抗菌药物

-念珠菌定植屏障功能丧失

-皮肤屏障

-消化道屏障

-呼吸道屏障

-泌尿道屏障粒缺侵袭性真菌病的常见原因

CommonFactorsTha110

念珠菌和曲霉感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺乏免疫功能低下移植入住ICU住院时间延长糖尿病肾功能衰竭血液透析使用广谱抗生素中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功能低下实体器官移植入住ICU血液肿瘤骨髓移植长期应用激素治疗慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:205-16.念珠菌和曲霉感染的高危人群侵袭性真菌感染高危因素念珠111侵入性念珠菌感染的危险因素1-71.DeanDA,BurchardKW.WorldJSurg.1998;22:127-134.2.EdwardsJEJr,BodeyGP,BowdenRA,etal.ClinInfectDis.1997;25:43-59.3.FassRJ,GoffDA,SierawskiSJ.JAntimicrobChemother.1996;38:915-916.4.CornwellEE,BelzbergH,BerneTV,etal.AmSurg.1995;61:847-8505.BodeyG,WingardJR.CurrentOncology.1996;3(suppl2):S4-S106.BowEJ,LoewenR,CheangMS,SchacterB.ClinInfectDis.1995;21:361-369.7.SamonisG,SkordilisP,MarakiS,etal.ClinInfectDis.1998;27:283-286.广谱抗生素的应用>4天念珠菌尿(菌落计数>105/ml)应用抗生素>3种念珠菌寄植>

2

处入住ICU>4天全胃肠外营养(TPN)机械通气>48小时粒细胞减少APCHEII评分>10分中央静脉插管腹腔外科手术皮质类固醇使用免疫功能低下组织损伤或坏死化疗糖尿病放疗器官移植癌症（特别是血液恶性肿瘤）侵入性念珠菌感染的危险因素1-71.DeanDA,Bur112何时出手？困惑的焦点Possible

拟诊过度使用？可能性，概率问题，远期后果Probable

临床诊断用的不足或延迟？肯定性，生死问题，眼前事件要哪一个？取与舍是复杂的哲学知识，科学，直觉，艺术，决策：黑/白/灰临床医生：更注重个例的临床结果RationalpeopleknowthatdecisionsinlifearerarelyblackandwhitebutusuallyinvoleshadesofGREY.何时出手？困惑的焦点Possible拟诊113真菌感染性疾病的诊断与治疗课件114侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病：指由念珠菌属病原菌引起的系统性真菌感染,包括:念珠菌血症播散性念珠菌病累及深部器官如心内膜和脑膜的念珠菌病不包括比较表浅或较轻的皮肤和黏膜感染(如口咽和食管的念珠菌病)陈良安，解放军医学杂志，2010，35（7）：759-62侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病：指由念珠菌属病原菌引起的系统性115念珠菌血症的高危因素...

可能疑及念珠菌感染的临床征象...

念珠菌感染的早期经验性治疗指征...依念珠菌证据的频度，强度和困扰度肺，尿路，血流，导管，腹腔，颅内...

再细化再关注1.

危险因素!2.

临床表现3.微生物学4.

组织病理5.

血清学念珠菌血症的高危因素...

可能疑及念珠菌感染的临床征象..116肺部念珠菌感染的定义及其临床分类病变部位感染途径支气管类型肺炎型原发（吸入）性念珠菌肺炎继发性念珠菌肺炎主要累及支气管及其周围组织，为侵袭肺实变念珠菌入侵肺泡，引起肺实质急性，亚急性或慢性炎症病变发生并局限于肺部的侵袭性念珠菌感染，少见念珠菌血源性播散（主要感染途径）引起的肺部病变其他如先天型，过敏型，肺念珠菌球和念珠菌肺空洞等特殊类型，均很少见肺部念珠菌感染的定义及其临床分类病变部位感染途径支气管类型肺117肺部念珠菌感染的诊断----影像学表现支气管类型：肺纹理增粗而模糊，可以伴肺门淋巴结增大；肺炎型：两肺中及下部斑点状，不规则片状，融合而广泛的实变阴影，肺尖部病变少见，偶尔有空洞或胸腔积液，可以伴肺门淋巴结增大；继发性念珠菌肺炎：胸部X线检查可以阴性，特别是使用免疫抑制剂的患者；少数患者表现为肺间质病变，亦可呈粟粒状阴影或趋于融合，CT检查可以提高敏感性，但同样没有特异性。应有尽有，应有没有，无特征性肺部念珠菌感染的诊断----影像学表现支气管类型：肺纹理增粗118念珠菌感染的临床表现虽不明显，但并非无迹可循*下列临床症状和体征，可为早期诊断提供线索:抗菌治疗无效的发热病原体未能证实的持续发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮不典型的肺部浸润原因不明的肝功能障碍脓毒症或菌血症的不典型症状干咳发热皮疹和肌肉触痛腹泻*XIIISHAMCongress,March1994,Australia.念珠菌感染的临床表现虽不明显，但并非无迹可循*下列临床症状和119侵袭性念珠菌感染的特征特征不明显发热：各种抗菌治疗无效，或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热发热伴皮疹和肌肉触痛，干咳肝脾多发小脓肿脉络膜视网膜炎鹅口疮非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍临床表现无特异性侵袭性念珠菌感染的特征特征不明显临床表现无特异性120抗菌治疗无效的发热--不能有效控制的体温抗生素治疗有效后再度发热僵持状态的体温粒细胞减少患者的发热侵袭性念珠菌感染的临床特征抗菌治疗无效的发热--不能有效控制的体温侵袭性念珠菌感染的临121肛周白斑：念珠菌疹：疹特点为密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹，尤多见于胸腹部、大腿和上臂前面，半透明状，直径约0.5～2mm，不融合，刮诊检查真菌阴性，可反复出现，念珠菌感染控制后皮疹即脱屑、消退。危重病患者侵袭性念珠菌感染多数临床表现缺乏特征，但念珠菌疹具有早期诊断价值，特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值（发生率在40％左右）。侵袭性念珠菌感染的临床特征发热伴皮疹和肌肉触痛：肛周白斑：念珠菌疹：侵袭性念珠菌感染的临床特征发热伴皮疹和肌122抗生素相关性腹泻（antibiotic-associateddiarrhoea)：球菌、杆菌失衡；艰难梭菌感染；念珠菌，大量菌丝，量可大。侵袭性念珠菌感染的临床特征抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated123侵袭性念珠菌感染临床特征出血：§气道出血，伴哮喘样发作；§尿道出血，尿浑浊，多泡沫，存放后表面有膜状物；§消化道出血，呕血、黑便；§引流管内出血。与DIC鉴别：①器官水平出血，无皮肤瘀斑、针孔渗血；②PT、APTT、TT正常或略延长；③D-二聚体正常或略增高；④血小板下降速度较慢。侵袭性念珠菌感染临床特征出血：124侵袭性念珠菌感染的临床特征念珠菌肺炎影像：1-2%，非典型浸润。高分辨CT--支气管肺炎型，大叶肺炎型，间质病型，小结节型（转移播散型）。棉团样，暴风雪样，满天星样改变。白而粘可拉丝的痰侵袭性念珠菌感染的临床特征念珠菌肺炎影像：1-2%，非典型浸125侵袭性念珠菌感染的临床特征肝脾多发小脓肿，低密度灶侵袭性念珠菌感染的临床特征肝脾多发小脓肿，低密度灶126真菌感染性疾病的诊断与治疗课件127侵袭性念珠菌感染的临床特征鹅口疮，口腔溃疡，白膜或口臭，黑毛舌。侵袭性念珠菌感染的临床特征鹅口疮，口腔溃疡，白膜或口臭，黑毛128真菌感染性疾病的诊断与治疗课件129脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎130侵袭性真菌感染临床特征脑：呈点状或脓肿样低密度区，区域中央为环状对照加强像，周围是低密度水肿区。侵袭性真菌感染临床特征脑：呈点状或脓肿样低密度区，区域中央为131

侵袭性真菌感染临床特征：器官功能异常

不能解释的精神状态或意识改变不明原因的肝功能障碍无器质性心脏病的患者出现不能解释的心力衰竭无哮喘病史的患者出现哮喘样发作无明显诱因出现胃肠功能衰竭

侵袭性真菌感染临床特征：器官功能异常

不能解释的精神状态或132念珠菌感染特点：二高、二低、一快高院内感染率:

—

院内血流感染第4位病原体

—

院内感染发病率—7.5%

—

肿瘤病人发病率—为8%

—

血液恶性肿瘤发病率—29%1

—

严重创伤、烧伤病人发病率—高达16%

—ICU患者发生念珠菌感染的比例较内科及外科病房高10倍21.SrivastavaVMetal.TransRSocTropMedHyg.1996;90:406-508.2.Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.念珠菌感染特点：二高、二低、一快高院内感染率:1.Sriva133高死亡率：死亡率——达55%-70%—白念珠菌----49%—热带念珠菌----44%—光滑念珠菌----44%—近平滑念珠菌----26%加拿大1992年3月-1994年2月14家医疗中心统计结果49%44%44%26%高死亡率：加拿大1992年3月-1994年2月14家医疗中134低临床诊断率：

—约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，以及适当的抗真菌药物治疗。CarlsonR.OncologyTimesJan,1992;16,17,45HolmbergK.RavenPress1989:36-46低临床诊断率：CarlsonR.OncologyTim135低实验室诊断率：

—约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。CarlsonR.OncologyTimesJan,1992;16,17,45HolmbergK.RavenPress1989:36-46低实验室诊断率：CarlsonR.OncologyTi136病情进展迅速---变化快：

Nolla-SalasJ,Sitges-SerraA,Leon-GilC,etal.IntensiveCareMed1997;23:23-3040%78%63%念珠菌血症患者在作出诊断后48小时的死亡率140%78%患念珠菌血症两天以上患者的死亡率163%未接受治疗的“低危”真菌血症患者的死亡率2病情进展迅速---变化快：Nolla-SalasJ,Si137真菌感染性疾病的诊断与治疗课件138真菌感染性疾病的诊断与治疗课件139真菌感染性疾病的诊断与治疗课件140真菌感染性疾病的诊断与治疗课件141真菌感染性疾病的诊断与治疗课件142念珠菌感染的早期经验性治疗

英国抗微生物化疗工作组推荐的适应症不稳定早产儿有念珠菌尿症和皮肤菌落形成高危病人病情恶化并伴念珠菌尿症高危病人单次血念珠菌培养阳性无菌部位分离念珠菌（尿除外）无菌标本中酵母菌镜检阳性高危病人组织中有酵母或菌丝形成迹象念珠菌感染的早期经验性治疗

英国抗微生物化疗工作组推荐的适应143真菌感染性疾病的诊断与治疗课件144肺念珠菌病“罕见”的原因单纯依靠一种检测方法可能低估肺念珠菌病的发病率尸检0例肺穿刺活检9例肺切除或胸腔镜活检9例纤支镜活检36例血培养或胸腔积液培养阳性115例（其中7例同时有组织学依据）肺念珠菌病的活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率合并严重基础疾病的患者较多，无法实施活检81.5%合并慢性基础疾病40.1%住ICU30.9%接受机械通气治疗30.2%留置中心静脉插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%临床治疗中药物选择相对容易，临床医生进行活检的主动性差刘又宁.佘丹阳.中华结核和呼吸杂志:2011年2月,第34卷第2期肺念珠菌病“罕见”的原因刘又宁.佘丹阳.中华结核和呼吸杂志145有关取和舍的更多思考宿主状态分层更直接（核心和外围）血液与恶性肿瘤，应用免疫抑制剂；糖皮质激素，广谱抗生素，TPN，侵入性操作；肠功能丢失：血管活性药物，胰腺炎，普外大手术，抑制厌氧菌药物状态差、病程久的DM，营养状态非常差，极重僵持状态的念珠菌“定植”多部位，多次定植证据，越多越有力血清学：G试验，阴性预测价值，重复诊断性治疗？很有价值（正确足量时机）有关取和舍的更多思考宿主状态分层更直接（核心和外围）146

定植不是感染定植不是与感染没有一点关系定植≠感染污染：外来物质或能量的作用，导致生物体或环境产生不良效应的现象。定植：